Fibromyalgi/widespread pain; Hvordan forstå og behandle fibromyalgi og kroniske muskelsmerter Hilde Berner Hammer Ass. avd.overlege, dr.med, Revmatologisk avd, Diakonhjemmet sykehus
Smerte (def. IASP): Ubehagelig og emosjonell opplevelse forenet med virkelig eller mulig vevsskade, eller beskrives som slik skade Figuren viser andelen som angir langvarige/kroniske smerter, av minst 6 måneders varighet
Smerteopplevelse og smerteadferd: Individuelt forskjellig Påvirkes av en rekke faktorer: Psykisk tilstand angst, depresjon, robusthet, katastrofetenker Fysisk tilstand smerteterskel, smerte-toleranse, tidligere skader Sosial situasjon utdannelse, økonomisk trygghet, familiær støtte, sosialt miljø
Smerter i Norge 30% av nordmenn med moderate til sterke smerter Type smerter; Leddsmerter (40%) Muskel -og skjelettsmerter (30%) Smerter etter skader el operasjon (20%) Hyppig hodepine (10%) Smerter etter nerveskade (4%) Kreftsmerter (1%) Breivik H et al: Eur J Pain 2006
http://www.nature.com/nrneurol/journal/v5/n4/fig_tab/nrneurol.2009.28_f1. html Opplevd smerte er et resultat av et komplekst samspill mellom - innkomne signaler fra perifere smertefibre og - aktivitet i en rekke sentre i hjernen
Modell av hvordan skade kan bli til opplevd smerte
De tre grunnleggende former for smerte: Nociceptiv (eks. artritt, artrose) Sensitivisering av perifere smertefibre Nevropatisk (eks. isjias, carpal tunnel syndrom) Skade/sykdom i perifere eller sentrale nervesystem Nociplastisk/idiopatisk (eks. fibromyalgi) Multifaktoriell årsak, utvikling av økt smertefølsomhet hos disponerte individer
Nociceptiv smerte
Nevropatisk smerte Definisjon: Smerte pga. skade av nerve/nervevev perifert eller i CNS Symptomene følger nervens innervasjonsområde
Nociplastisk/idiopatisk/wide spread smerte Multifaktoriell årsak, utvikling av økt smertefølsomhet hos disponerte individer Langvarige smerter (>3-6 mnd) Kan være invalidiserende Påviser ingen patologi ved vanlige lege-undersøkelser
Opplevd smerte er en sum av oppadstigende impulser, nedadgående modulering og et komplekst samspill mellom hjernesentrene
Nociplastisk/idiopatisk/wide-spread smerte
ACR definisjon av FM (1990): Sykehistorie med generalisert smerte som må ha vært tilstede i minimum 3 måneder. Smerter både på høyre og venstre side av kroppen, over og under beltestedet, samt i ryggen. Palpasjonsutløste smerter på minst 11 av 18 definerte tenderpunkter (TP). Palpasjonskraften skal være 4 kg/cm 2 Positive TP skal skal være smertefullt (ømhet er ikke tilstrekkelig).
Nye klassifikasjonskriterier 2010
Nyere diagnostiske kriterier - Å utvikle enkle praktiske kriterier for klinisk diagnose av FM som passer i allmennpraksis og også spesialisthelsetjenesten - Som ikke inneholder tender punkter - Som kan gi informasjon om graden av FM
Fibromyalgia diagnostiske kriterier Kriterier Fibromyalgi hvis 3 tilstander: 1) En viss grad av generaliserte smerter og noen spesielle symptomer 2) Symptomer i minst 3 mnd. 3) Pasienten har ikke en annen tilstand som kan forklare smerten.
FM diagnose basert på selvrapportering
Forekomst Forekomst 2-4% av den voksne befolkning 7-9 ganger hyppigere hos kvinner enn menn
Smertebeskrivelse ved fibromyalgi Kronisk, diffus Dyp, verkende Ofte beskrives smerten som svært sterk Ved smertekart : Utbredt skravering for å beskrive smerter i store deler av kroppen
Pasient-rapporterte symptomer ved diagnosetidspunktet Leddsmerter Hodepine Restless legs (urolige ben) Nummenhet og ilinger Legg-kramper Nervøsitet Depresjon
Øvrige symptomer som ofte finnes hos pasienter med FM Langvarig morgenstivhet Bakhodepine (relatert til stram nakke-muskulatur), svimmelhet Irritabel tykktarm med vekslende diarre/forstoppelse, evt. også magesmerter Hyppig vannlatning, ofte opp om natten Tørrhet i øyne og munn Diffus hevelse i bla. fingre (ringer passer ikke lenger)
Sannsynlig årsak til utvikling av FM; Sentral sensitisering Langvarige smerter (over flere måneder) Medfører en endring i ryggmargens bakhorn Dette gir økt følsomhet i smerte- og føle-fibrene Resultat: Smerter oppleves mye sterkere og er lettere utløsbart
CNShemming Smerteimpulser FM pasienter har betydelig redusert evne til å modulere smerten
FM pasienter har to typiske smertetyper Hyperalgesi: Økte smerter ved stimulering som normalt kun er lett smertefullt Allodyni: Smerter ved stimulering som normalt ikke er smertefullt
To objektive funn ved FM Typiske forandringer på funksjonell MR ved forskjellige smertetilstander (akutte vs kroniske, og FM vs andre smertetilstander) Økt mengde substans P i spinalvæsken
Hjerneaktiviteten sett ved fmr har sterk korrelasjon med både intensitet av smerten og varigheten av smerten hos pasienter med kroniske smerter.
Vond sirkel, smerte gir økt smerte. Det er påvist redusert styrke og utholdenhet hos FM pas Når det er smertefullt å drive fysisk aktivitet, vil pasienter redusere aktiviteten Økte smerte pga. sentral sensitisering Nervefibrene som signaliserer smerte og muskelbruk har blitt unormalt aktivert Dermed utøves ofte mindre fysisk aktivitet, som igjen forverrer tilstanden Fysisk styrke hos FM pasienter er på Jeløya vist å være som 80-åringer!
Egenskaper som disponerer for fibromyalgi En skade i muskler/ledd/bløtdeler som tilheler langsomt, eller som ikke tilheler Eks. lumbago, whiplash, skulder/nakke-smerter Degenerative forandringer i rygg/ledd Resttilstand etter tidligere skader Det er vist økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid
Aktivering av stress-systemet (sympatikus) Stress gir ytterligere smerteøkning ved å øke følsomheten i smertefibrene
Verstefalls-tenkning Angst forbundet med ledd/muskelplagene Funksjonell MR har vist økt aktivitet i de hjerneområdene som bearbeider følelsene forbundet med smerten
Phillip J Quartana et al. Expert Rev Neurother. 2009
Fordeling av verstefallstenkning - Verstefallstenkning synes å være en normal-fordelt egenskap hos friske og pasienter - Høy grad av verstefallstenkning predikerer fremtidig utvikling av kroniske smerter og smerte-relatert bruk av helsetjenesten Edwards RR et al. Arthr Rheum 2006
Studie ved vår avdeling av pasienter med RA (Hammer et al. Arthr Care & Res 2018) Baseline (n=209); Betydning av nivået av katastrofe-tenkning på pasient-rapporterte mål, kliniske score, hovne ledd og Ulralyd-funn Leddsmerte Pasientens sykd.vurdering Ultralyd grad av leddbetennelse Antall hovne ledd
Arvelig tendens til økt smertefølsomhet Smertefølsomhet og smerte-hemmende kapasitet er normalfordelt med et bredt spekter Utvikling av kroniske smerter: Økt smertefølsomhet Lavere smerte-hemmende aktivitet Manglende hensyn til egne symptomer ( rovkjør på kroppen) som ikke gir mulighet til normal tilheling av den primære skaden Redusert søvn/søvkvalitet
Angst Depresjon Psyko-sosio-kulturelle forhold
Øvrige egenskaper som disponerer for fibromyalgi Sårbarhet Mange FM pasienter har forut for symptomene hatt et fysisk og/eller psykisk traume Mange har hatt en periode hvor de ikke har hatt følelse av mestring
Linn Getz, foredrag NOSF kurs
Linn Getz, foredrag NOSF kurs
Fatigue = Slitenhet Ofte en viktig plage hos FM pasienter Mental fatigue: Redusert kapasitet for oppmerksomhet, konsentrasjon, læring og forstyrrelse av kort-tids minnet En persisterende, subjektiv følelse av tretthet som interfererer med vanlige funksjoner Karakteriseres ved følelse av tretthet, svakhet og mangel på energi Den lindres ikke av hvile eller søvn Uavhengig av graden av fysisk aktivitet Redusert motivasjon
Fastlegens utredning for fibromyalgi Grundig utspørring om symptomer og tidligere hendelser Grundig klinisk undersøkelse Adekvate tilleggsundersøkelser Laboratorieprøver (normale ved FM) Bildediagnostikk (rtg, MR, Ultralyd) Normale forhold ved FM, men evt. påvisning av skader som har hatt betydning for FM utvikling
Medikamentell behandling av FM Lavdose tricycliske antidepressiva For eksempel Sarotex 10-20mg, evt. økende til 50mg, tatt 3 timer før sengetid Low Dose Naltrexone (LDN) Nyere antidepressive medikamenter, der økning av serotonin er en viktig mekanisme Cymbalta
Antiepileptisk medikament, med spesiell effekt på nevropatiske smerter, men også på FM smerter Neurontin Lyrica Hvis i tillegg nociceptive smerter; analgetika og NSAID OBS! Generelt ingen/lav effekt av medikamentell behandling av FM
Øvrig behandling av FM Ikke ta på seg mange oppgaver Pasientutdanning Smerteskoler Fysisk trening Lav intensitet Hyppig Opptreningsinstitusjoner Jeløya, Vikersund, Lillehammer mfl. Kognitiv terapi Forskjellige metoder
Trening FM pasienter anbefales fysisk aktivitet på nivå med hjertetrim : Aerob trening på lavt/moderat nivå har vist kort- og langtidseffekt i en rekke studier Reduksjon i smerte og/eller tender punkter Trening i varmt vann Reduserer FM smerte på kort og lang sikt Opphold i varmt vann har også gitt redusert smerte uten samtidig trening Unngå høy treningsaktivitet Aktiverer smertefibrene i muskulaturen Forsterker smerten og sympatikus-aktiveringen Flere studier har hos FM pas vist økt smerte ved slik trening over tid
Terskel for utslåtthet ; liggende utslått i sengen dagen etter anstrengelsen Pasienter må unngå å overstige terskelen!
Intensitet Terskel for når pas. er utslått Tid
Intensitet Terskel for når pas. er utslått Tid
Trening for sjel og legeme Meditasjon Autogen trening Yoga Tai chi Mindfullness (aktiv tilstedeværelse) ACT Med mer
Frisk og kronisk syk på samme tid Psykolog Elin Fjerstad Gi sykdommen akkurat nok oppmerksomhet til at en får mest mulig ut av livet Unngå å la sykdom og symptomer ta all oppmerksomhet Balansere etter å kjenne etter og ikke å kjenne etter Unngå å legge livet på hylla, men leve det Uten støttetanken på at dette går over. 58
Fastlegens bidrag til pasienter med FM Stille diagnosen Være opmerksom på nytilkommede symptomer/plager; utelukke annen årsak (i fornuftig grad) Henvise til FM kurs/opptreningssteder Være en støttespiller FM symptomer/plager kan ikke kureres av leger Pasienten må selv ta grep på en rekke områder i livet for å bedre tilstanden
Konklusjon Behandling av FM Liten effekt av medikamentell behandling Viktig at pasienten har god forståelse sykdommen og dens symptomer Pasientens egeninnsats er avgjørende for å leve best mulig med denne sykdommen: Regelmessig trening med gradvis økende intensitet Legge opp dagene slik at belastninger fordeles (ikke bruk opp kreftene ) Regelmessig hvile for å ta seg inn igjen Unngå å ta på seg for mange oppgaver «Sjel og legeme» behandling
Takk for oppmerksomheten!