Rapport publisert august 2014. Dokumentasjon Helsehjelp

Rapport publisert august 2014 Dokumentasjon Helsehjelp

Prosjekt gjennomført I Tromsø kommune 2012-2013 «All resultat av god sykepleie kan ødelegges eller sterkt forringes av dårlige arbeidsrutiner eller ved at du ikke klarer å innrette deg slik at det som blir gjort når du er tilstede også blir gjort når du ikke er der» Nightingale 1858/ 1946

Prosjektperiode: 2012-2013 Prosjektansvarlig: Utviklingssentrene for sykehjem og for hjemmetjenester i Troms (USHT) Styringsgruppe: Elisabet Sausjord, Fagleder Utviklingssenter for hjemmetjenester i Troms (UHT) Kirsti Hagen, Fagutviklingssykepleier Utviklingssenter for sykehjem i Troms (USH) Ingebjørg Riise, Rådgiver IKT-pleie/omsorg, Tromsø kommune Jan Erik Risvik, Enhetsleder Kroken sykehjem Bodil Eldnes Skotnes, Enhetsleder Nordøya hjemmetjeneste Trond Brattland, Kommuneoverlege Tromsø kommune 1 Prosjektgruppe: Lisbeth Remlo Abelsen, Prosjektleder Birgitte Forsaa Åbotsvik, sykepleier Nordøya hjemmetjeneste Hege Elstad, helsefaglig IT konsulent Kroken sykehjem 2 Jack Solvang, helsefaglig IT konsulent Nordøya hjemmetjeneste Lokale arbeidsgrupper: Faglig referansegruppe: Veileder prosjektrapport: Bestående av avdelingsleder, en sykepleier/vernepleier og en helsefagarbeider på hver deltagende avdeling/ sone. Fagutviklingskonsulentene ved alle deltagende enheter, samt Nina Wihuri, jurist ved Byrådsavdeling for helse og omsorg, Tromsø kommune Anne Serine Fottland, master i helsefag/ daglig leder Senter for omsorgsforskning Nord, UiT Norges arktiske universitet. Kontaktperson: Lisbeth Remlo Abelsen, tlf 77 79 13 49 lisbeth.remlo.abelsen@tromso.kommune.no 1 Tiltrådte gruppa høsten 2012 2 Endret stilling til systemansvarlig for Profil (Tromsø kommune) i løpet av prosjektperioden

Innhold Sammendrag... 5 1. Innledning... 6 Bakgrunn... 6 Bruken av Profil i Tromsø kommune... 6 Hensikt med prosjektet... 7 2. Organisering... 8 3. Definisjoner og begrensninger... 9 Dokumentasjon av helsehjelp... 9 Helsehjelp... 9 Helsepersonell... 10 Pasient, bruker, beboer... 10 Enhet, avdeling og soner.... 10 4. Dokumentasjon av helsehjelp teoretisk grunnlag... 10 Overordnede føringer og juridiske krav... 11 Struktur... 12 Etterkontroll og opplæring... 13 Tidsbruk... 13 5. Deltagere i prosjektet... 14 6. Gjennomføring... 14 Gjennomgang av dokumentasjonssystem på enhetene... 15 Gjennomgang av dokumentasjonsstrukturen... 16 Utarbeidelse av opplæringsplan og gjennomføring av opplæring... 17 Utarbeidelse av plan for ivaretakelse av rutiner og kompetanse etter prosjektslutt... 18 7. Evalueringer fra de deltagende avdelinger... 18 Generelt:... 19 Opplæring:... 19 Veien videre... 20 8. Øvrige prosjekterfaringer og sideeffekter... 20 Økning av deltagerantallet... 20 Ureglementert pålogging... 20 Medikamenthåndtering... 21 Språk... 22 Bruk av storskjerm... 22 9. Resultat... 23 Enhetlig struktur i Profil... 23 Oppdaterte tiltaksplaner i pasientjournal... 24 Kunnskap om dokumentasjon og bruk av Profil... 24 Prosedyrer og plan for videre opplæring... 25 10. Oppsummering... 26 11. Avsluttende anbefalinger... 28 Forankring... 28 Ledelse og prioritering... 28 Ressurser... 28 Mappestruktur... 28 Opplæring... 29 Kilder... 30

Sammendrag Utviklingssentrene for sykehjem og for hjemmetjeneste i Troms (USHT) har gjennomført et prosjekt med sikte på å bedre strukturen og kvaliteten på dokumentasjon av helsehjelp i pleie- og omsorgstjenesten i Tromsø kommune. Prosjektet ble gjennomført fra januar 2012 til juni 2013, og deltagerne var totalt 43 avdelinger og soner fra ni enheter innen helse- og omsorgstjenesten i kommunen. I prosjektet ble det gjort en gjennomgang av dokumentasjonsstrukturen på de deltagende enhetene, og det ble laget en opplæringsplan og gjennomført opplæring innen juss, faginnhold og etikk knyttet til pasientjournal, samt bruk av programvaren Profil. Det ble også utarbeidet plan og prosedyrer for videre bruk både sentralt og lokalt i kommunen. Resultatene av aktivitetene i prosjektet var entydig positive, og de danner et godt grunnlag for videre jobbing med problemstillingen. Dokumentasjon av helsehjelp er et tema man sjeldent kan anse som «ferdig», og prosjektresultatene kan derfor kun sees på som steg i riktig retning. Konklusjonen gir noen klare føringer for hva som bør videreføres etter prosjektperioden. Det gjelder først og fremst den nye strukturen i Profil samt fokuset på bruk av tiltaksplaner i hver enkelt pasientjournal. Behovet for generell kunnskap om dokumentasjon, i tillegg til datakompetanse, blir også fremhevet. Dette betinger i sin tur gode opplæringsrutiner, men også nødvendige ressurser og prioritering av deltagelse. Rapporten avsluttes med en rekke konkrete anbefalinger til Tromsø kommune i forhold til å fortsette det positive arbeidet som er igangsatt på mange avdelinger. Men disse anbefalingene er av en slik art at de sannsynligvis vil være til nytte for svært mange av landets kommune. Vår erfaring, både under og etter prosjektperioden, er at dokumentasjon av helsehjelp er et forsømt kapittel i mange kommuner, og at problemstillingene knyttet til temaet, er forbausende like. Det kan fritt kopieres fra denne rapporten hvis kilden oppgis. Brukeren oppfordres til å oppgi rapportens navn, publiseringsdato, samt at den er utgitt av Utviklingssentrene for sykehjem og for hjemmetjeneste i Troms, og at rapporten i sin helhet er tilgjengelig på www.utviklingssenter.no 2014 Utviklingssentrene for sykehjem og for hjemmetjeneste i Troms (USHT)

1.0 Innledning Bakgrunn Bakgrunnen for prosjektet var erfaringer fra ernæringsprosjektet som sentrene gjennomførte i 2011/2012 og som blant annet avdekket at bruken av tiltaksplaner i journalsystemet Profil var svært mangelfull. Ofte mangler det tiltaksplaner (pleieplaner) og det praktisertes også såkalt «flat rapport», noe som gjorde at informasjonen var tilnærmet umulig å finne tilbake til i ettertid. For å gjenfinne informasjonen måtte man huske at den var skrevet og omtrent når den var skrevet i forhold til dato og delvis også i forhold til tid på døgnet. Dette ga i sin tur behov for ulike «støtte- og huskesystemer» for å holde oversikten, men usikkerheten og muligheten for mulig feil, var uansett stor. Flere studier i Norge de siste 15 årene har vist at sykepleiernes dokumentasjon ofte ikke holder mål. Det er kun en del av pasientens problem/behov for helsehjelp som blir dokumentert, eller så er dokumentasjonen ikke hensiktsmessig. Titler som omhandler sykepleiedokumentasjon som problematisk, har vært gjengangere og konklusjonene har ofte vært at sykepleiere ønsker at dokumentene skulle være mindre i omfang, mer oversiktlig og hjelpe til å bevisstgjøre sykepleiekunnskap. Det fokuseres også på behovet for bruk av pleieplaner basert på sykepleieprosessen (Dahl, 2001; Drange, 2002; Rykkje, Brattestad og Hansen, 2007, Naustdal og Netteland, (2012). Naustdal et al. (2012) peker også på behovet for en sterkere styring nasjonalt og lokalt både av innhold, struktur og prosess knyttet til dokumentasjon. En av deres konklusjoner er at omfanget av individuelle og lokale praksiser kan reduseres dersom det legges tydelige føringer fra overordnet nivå. Bruken av Profil i Tromsø kommune Dataprogrammet Profil er et av tre store systemer som brukes av den kommunale pleie- og omsorgstjenesten og var i utgangspunktet et pasientadministrativt system (PAS) der hovedhensikten er å holde styr på pasientflyten og økonomi knyttet til behandling/opphold. Etter hvert ble det også lagt inn mulighet for dokumentasjon av gitte tjenester, og man gikk over til å klassifisere det som et elektronisk pasientjournal (EPJ) system. I Tromsø kommune ble systemet innkjøpt i 1998/99, og den første delen som ble tatt i bruk var pasientregistrering, saksbehandling og fakturering av tjenester. Delen for dokumentasjon av helsehjelp (kalt Plan- og rapport) ble ikke tatt i bruk før i 2007/2008. Profil består i dag av fem moduler (i tillegg til Personell- og Systemadministrasjon) hvorav fire benyttes i Tromsø. Hver av disse modulene inneholder igjen en eller flere underdeler og systemet er også delt hierarkisk på ulike nivå. Dette gjør at man kan styre hvem som har tilgang til pasientopplysninger ut fra tjenestebehovet til den ansatte. Det betyr også at man kan gradere tilgangen ut fra kompetansenivå (leger, sykepleiere, helsefagarbeidere osv), ut fra tjenestetype (hjemmetjeneste, sykehjem, psykiatri, tjeneste til utviklingshemmede osv) og ut fra geografisk

område jfr. sonegrenser på hjemmetjenestedistrikter. I Tromsø brukes alle disse typene tilgangsstyring, og i de tilfeller der man har behov for tilgang på tvers av en eller flere av tilgangsgrensene, gis det enkelttilganger. Som nevnt over, blir helsehjelp dokumentert under Plan- og rapportdelen i systemet. Den er bygd opp med et eget kodeverk som styrer hvordan dokumentasjonen blir strukturert. Dette kodeverket styres sentralt av kommunens systemansvarlige. Øverste nivå er plankategorier som brukes til å skille ulike tjenestetyper. For Tromsøs del brukes det fem kategorier: Tverrfaglig dokumentasjon (som omfatter hjemmetjeneste og sykehjem), Boligtjeneste/dagsenter PU, Legenotat, Rehabilitering og Rus og psykisk helse. Under hver plankategori er det lagt inn et varierende antall planområder. Disse benevnes ofte som mapper, og antallet som brukes for hver pasient skal varierer ut fra hvilke problem og behov vedkommende har. Under hvert planområde er det lagt ulike tiltakskoder og det er under disse tiltaksplanene og rapportene skrives. Igjen er det pasientens behov som skal styrer bruken. Profil fungerer i praksis som et tilnærmet rent journalsystem og er blant annet ikke godkjent i henhold til arkivstandard for lagring av saksdokumenter. Det inneholder kodeverk for diagnoser (ICPC2 3 ), men ikke standard behandlingsplaner eller annen type beslutningsstøtte for pleierne. Programmet kan ta imot og sende standardiserte elektroniske meldinger til sykehus, men det har for eksempel ingen direkte «laboratorieark» som automatisk kan ta imot og systematisere prøvesvar. Systemet er åpent for en kobling mot PPS 4, og dette krevde at kommunen kjøpte inn systemet og koblet det opp mot Profil. Det er blant annet er mulig å søke opp standardprosedyrer i PPS og lagre direkte link til disse i pasientens journal, eller å søke faglig støtte til omsorg og behandling. I programvaren er det også lagt inn mulighet for en avkryssing av utførte tjenester som er knyttet opp mot tiltak, men dette er en funksjon systemansvarlige i kommunen bevisst har valgt ikke å ta i bruk. Dette er begrunnet i utformingen av funksjonen og i at tjenesten per i dag ikke har den nødvendige kunnskap og refleksjon om dokumentasjon generelt og bruk av tiltaksplaner spesielt, til at det ansees som forsvarlig. Hensikt med prosjektet Prosjektets hovedmål var at dokumentasjon av helsehjelp knyttet til pleie- og omsorgstjenester i Tromsø kommune skal foregå i Profil. Dokumentasjonen skal følge lover og regler både i forhold til struktur, utførelse og faglig innhold. 3 ICPC2 = International Classification of Primary Care (www.kith.no) 4 PPS = Praktiske Prosedyrer i Sykepleietjenesten utarbeidet av Norsk Sykepleierforbund og Akribe Forlag

Delmål Prosjektet hadde følgende delmål: Dokumentasjonen i Profil skal ha en enhetlig struktur. Kommunen er én juridisk enhet og har felles brukere/pasienter som flytter seg mellom tjenester. Det må avspeiles i et felles oppsett for dokumentasjonen. Alle brukere/pasienter skal ha journaler med oppdaterte tiltaksplaner som gir grunnlag for korrekt og effektiv rapportering både muntlig og skriftlig. Alle ansatte som yter selvstendig helsehjelp skal ha tilstrekkelig kunnskap om dokumentasjon generelt og bruk av Profil til å kunne ivareta sitt dokumentasjonsansvar. Alle enheter skal ha oppdaterte prosedyrer og plan for opplæring i forhold til dokumentasjon. 1. Organisering I forbindelse med invitasjonen til å delta i prosjektet ble det satt krav til alle deltagende enheter om at de skulle opprette ei lokal arbeidsgruppe. Denne gruppa skulle bestå av avdelingsleder, en sykepleier eller tilsvarende og en helsefagarbeider eller tilsvarende. Dette var et bevisst valg i forhold til lokal forankring og ansvarliggjøring. I tillegg ble alle de lokale fagutviklingssykepleierne invitert til å delta i referansegruppa sammen med en jurist. Til å drifte prosjektet ble det ansatt en prosjektleder i 50 % stilling, samt at det ble etablert ei prosjektgruppe bestående av en sykepleier med erfaring fra hjemmetjenesten og to it-ansvarlige som begge har helsefaglig bakgrunn. Dette var et bevisst valg ut fra posisjon, og personlige kvalifikasjoner. Styringsgruppa for prosjektet besto av en enhetsleder fra hjemmetjenesten og en enhetsleder fra sykehjem i tillegg til systemansvarlig for Profil og en representant for hvert av utviklingssentrene. Omtrent midt i prosjektperioden ble kommuneoverlegen med i gruppa ut fra et behov for også å ha Byrådsavdeling for helse og omsorg representert.

2. Definisjoner og begrensninger Dokumentasjon av helsehjelp Å dokumentere betyr egentlig å skriftliggjøre, eller på annen måte bevare, det man observerer og gjør, og dokumentasjonen skal bestå av observasjoner, vurderinger, beslutninger og iverksatte tiltak (Gjertsen, Solvoll og Gjernes 2012) Dette er ikke enkelt å skille fra rapportering, som betyr å formidle informasjon eller opplysninger om en hendelse videre til andre enten skriftlig eller muntlig (Gjertsen et al. 2012) I praksis blandes disse begrepene og vi har derfor valgt å ta med begge forståelsene når vi definerer dokumentasjon til tross for at hovedfokuset vårt bare er den skriftlige delen. I stedet har prosjektet satt begrensningen ved innholdet, og at det skulle være helsehjelp (se definisjon nedenfor). Med denne begrensingen ville det vært naturlig også å se på dokumentasjon av medikamenter og medikamenthåndtering knyttet til pasienter som en del av prosjektet. Dette ble likevel utelatt fordi det parallelt med vår oppstart, ble satt i gang en prosess i kommunen der alle enheter ble pålagt at alle medikamenter utelukkende skulle skrives i Profil. Dette utløste i sin tur behovet for en lang rekke avklaringer knyttet til fastleger, apotek, ordinasjoner, ulike datasystemer, ansvar for overføring av informasjon, bruk av multidose med mere. Vi valgte derfor å holde medikamenter utenfor, men med en målsetning om å kunne integrere det i den videre oppfølgingen/ implementeringen når ansvarsforhold og rutiner var avklart. I tråd med fokuset på dokumentasjon av helsehjelp har prosjektet valgt ikke å inkludere saksbehandling og vedtak, selv om disse kan sees på som en dokumentasjon på oppfyllelse av brukeres behov, lovkrav og/ eller rettigheter. Det samme gjelder IPLOS 5 og dokumentasjon på oppfyllelse av Forskrift om kvalitet i pleie- og omsorgstjenesten for tjenesteyting (av 27.6.2003) selv om sistnevnte stiller en del minimumskrav til kvaliteten på pleie- og omsorgstjenesten. Helsehjelp Helsehjelp er i Lov om helsepersonell m.v. 3, 3.ledd (1999, sist endret 1.7.2013) definert som følger: «Med helsehjelp menes enhver handling som har forebyggende, diagnostisk, behandlende, helsebevarende, rehabiliterende eller pleie- og omsorgsformål og som utføres av helsepersonell». I prosjektet valgte vi å følge denne definisjonen, selv om dokumentasjon knyttet til medisinering og medikamenthåndtering var holdt utenfor (se over). 5 IPLOS - er et nasjonalt helseregister som danner grunnlag for nasjonal statistikk for pleie- og omsorgssektoren (www.helsedirektoratet.no).

Helsepersonell Lov om helsepersonell m.v. 3 (1999, sist endret 1.7.2013) gir en definisjon av hvem som er helsepersonell, og den ble også lagt til grunn i prosjektet. Som en ytterligere presisering i forhold til benevnelse og omtale av ansatte med utdannelse på VGS 6 - nivå, ble det lagt til grunn den samme definisjon som ble brukt av Gjertsen et al. (2012). De velger å bruke begrepet «helsefagarbeider» som en fellesbetegnelse som også inkluderer hjelpepleiere og omsorgsarbeidere. Pasient, bruker, beboer Ettersom prosjektet hadde deltagende enheter fra ulike deler av tjenesten, ble det naturlig å sidestille begrepene pasient, bruker og beboer både under prosjektperioden og i denne rapporten. Utgangspunktet var dokumentasjon av den helsehjelp som gis, uavhengig av vilkår og lovgrunnlag for de tildelte tjenester, og vi bruker derfor begrepene synonymt. Enhet, avdeling og soner. Tromsø kommune benevner både sine sykehjem, boliger for utviklingshemmede og hjemmetjenestedistrikt som (resultat)enheter, mens deler av de enkelte enhetene benevnes avdeling på sykehjemmene og boligene, og soner i hjemmetjenesten. For å gjøre rapporten mer oversiktlig har vi valgt å bare bruke begrepet avdeling uavhengig av hvilken type enhet de tilhører. 3. Dokumentasjon av helsehjelp teoretisk grunnlag Norsk Sykepleierforbund ga i 2007 ut en veileder om dokumentasjon av helsehjelp. Her hevdes det at dokumentasjonen må inneholde et minimum av informasjon for å innfri de faglige og juridiske krav som stilles, og at dette ikke alltid ivaretas ved dagens dokumentasjonspraksis. Dokumentasjon skal dessuten synliggjøre god pasientsentrert og etisk forsvarlig omsorg og pleie. Helsepersonellet skal vurdere om handlingen er effektiv, og om pasientens problemer er redusert, lindret eller fjernet (NSFID, 2007). Hensiktsmessig journalføring er en forutsetning for sikring av kontinuitet og kvalitet i behandlingen, men verdien av informasjonen er avhengig av hvordan den er strukturert/ systematisert. Muntlig rapport er derfor ikke å anse som en del av journalen med mindre den er lagret som lydopptak. Strukturen i dokumentasjonen kan ha ulike grader. Man skiller ofte mellom sammenhengende tekst uten definert struktur i fortellende og ikke-kodet form 7, sammenhengende, fortellende og ikke-kodet 6 VGS = Videregående skole 7 Refereres ofte til som «flat struktur»

tekst som er strukturert etter tema/områder 8, og dokumentasjon med fast struktur der det også benyttes faste koder og/ eller klassifikasjonssystemer (Moen Hellesø og Berger 2008). Den litteratur som det refereres til i rapporten, er valgt fordi den belyser de tema prosjektet omfatter, og er anvendbar for praksis fordi den tar sitt utgangspunkt i tilnærmet samme virkelighetsforståelse som ansatte i tjenesten. Overordnede føringer og juridiske krav I regjeringens melding «Én innbygger én journal» (Meld.St.9, 2012) bemerkes det at de fleste kommuner har innført elektroniske pleie- og omsorgssystemer, men uten å ta i bruk pasientjournalen eller medikamentmoduler. Fokuset har vært å understøtte saksbehandling og administrative funksjoner, og ikke på helseinformasjon. Som ett av flere mulige strategiske grep for å endre på dette, ønsker regjeringen å satse på en sterkere nasjonal styring og koordinering av IKT-utviklingen i helse- og omsorgssektoren (Meld.St.9, 2012 s.10). I stortingsmeldingen «God kvalitet trygge tjenester» (Meld.St.10, 2012) presiseres det blant annet at kvalitetsforbedring er et lederansvar, og at kvalitetsarbeid må bygge på systematisk dokumentasjon av tjenesten for å forbygge og lære av feil. Myndighetene har gitt helsepersonell plikt til journalføring med begrunnelse i hensynet til kontinuitet og kvalitet i behandlingen, og til etterprøvbarhet for pasienten selv eller tilsynsmyndighetene. Det som skal dokumenteres er pasientrettede tiltak som er relevant for fremtidig behandling, pleie og oppfølging av pasienten. Pleiernes journalføring skal være en beskrivelse av de observasjoner, vurderinger, planer, gjennomføring og evalueringer som er gjort i samhandling med pasienten (Moen et al. 2008). Helsepersonells dokumentasjon av helsehjelp er styrt av Lov om helsepersonell og dokumentasjon gjort av pleiere går inn som en integrert del av en helhetlig pasientjournal. I henhold til lovens 40 skal innholdet være etterrettelig, forsvarlig og i samsvar med god yrkesskikk. Journalen skal inneholde beskrivelser av faktiske forhold og hendelser, og den skal i utgangspunktet være skrevet på norsk 9 og være skrevet slik at den er lett å forstå for annet helsepersonell. Da loven kom i 2001 fikk pleie- og omsorgspersonell samme journalføringsplikt som ansatte i spesialisthelsetjenesten, og en konsekvens av 40 er at man kan anse handlinger som ikke er journalført som ikke utført (Gjertsen et al. 2012; Moen et al. 2008). 8 Refereres ofte til som «mappestruktur» 9 Dansk og svensk kan i følge loven også godtas

Plikten til å dokumentere helsehjelp er også forankret i Pasientrettighetsloven. Her stadfestes pasientens rett til å få vite hva helsehjelpen har bestått i og på hvilket grunnlag den er gitt. Derfor skal journalføringen være i samsvar med god yrkesskikk og inkludere de opplysninger og de vurderinger som pleieren la til grunn for sine handlinger, samt de resultater handlingene fikk jfr. Pasientrettighetsloven (Moen et al. 2008). I «Forskrift om pasientjournal» 8 (2001, sist endret 17.1.13) beskrives krav til journalens innhold. Det inkluderer krav om en plan eller avtale om videre oppfølging av pasienten i tillegg til diagnose, undersøkelser, funn, behandling, pleie og annen oppfølgning. Dokumentasjon i journalen suppleres ofte av diverse kurver, «krysselister» og andre skjema. Disse er utviklet for å gi en enkel oversikt over bestemte funksjoner/verdier. Pleiernes vurderinger av hva slike observasjoner kan bety, skal finnes i journalnotat eller pleieplaner (Moen et al. 2008). Struktur Sykepleieprosessen 10 er den mest beskrevne og anvendte arbeidsmetoden i pleien, og har dermed lagt føringer også for dokumentasjonen av helsehjelp (Moen et al. 2008). Dokumentasjon av helsehjelp innebærer med andre ord å beskrive tydelig de tiltak som er planlagt gjennomført, de tiltak som er gjennomført og eventuelle avvik fra planene med begrunnelse. Begrunnelsen for tiltak som avviker fra gjeldende retningslinjer, skal også dokumenteres. Dette gir grunnlag for kontinuitet i pleien (NSFID, 2007; Sandvand og Vabo 2007). Moen et al. (2008) hevder også at for pasienter som mottar pleie- og omsorg over tid, er en tiltaksplan 11 et bedre verktøy for koordinering og oversikt, enn en samling rapporter og andre journalnotat. En slik plan skal gi oversikt over planlagt eller utøvd helsehjelp gjennom å være prosessorientert og problemløsende. Her organiseres journalføringen omkring identifisering av problemer bygd på en systematisk datainnsamling. Planen skal også inneholde beskrivelse av pasientens ressurser, vedkommendes mål/ønskede resultat, hvilke handlinger som må iverksettes og en evaluering av hvorvidt det ønskede resultat er oppnådd. For å strukturere dokumentasjonen kan det altså benyttes prosedyrer, veiledende pleie- og tiltaksplaner eller klassifikasjonssystemer, men den individuelle tilpasningen til hver enkelte pasient må også dokumenteres. En mulig modell er VIPS som står for Velbefinnende, Integritet, Profylakse og Sikkerhet. Bakgrunn for modellen er forskning på sykepleie, men den bygger ikke på én spesiell definisjon eller sykepleieteori, og kan derfor brukes sammen med ulike dokumentasjonssystemer og ulike teoretiske perspektiver (NSFID,2007; Ehnfors, Ehrenberg og Thorell-Ekstrand 1998). 10 Sykepleieprosessen er, i følge Store Medisinske Leksikon, «en analytisk og systematisk tilnærming for å identifisere og løse pasientens sykepleierelevante helseproblemer» (www.sml.snl.no). 11 Betegnes også som (syke-)pleieplan, forordning og (be-)handlingsplan.

VIPS-modellen bruker teorinøytrale begrep noe som gjør at den kan tilrettelegges for ulike praksissituasjoner, og dersom man bruker den modellen som struktur, vil det være enklere for pasienten å kunne ha utbytte av innsyn i sin egen journal. VIPS er ikke en modell for selve pleie og omsorgsarbeidet, men for dokumentasjon av pleie- og omsorg. En av hensiktene med modellen er å finne begreper som er tilstrekkelig nøytrale til å ta høyde for at innholdet kan være farget av ulike bakenforliggende omsorgsideologier eller teorier, men samtidig gjøre det mulig å utrykke seg på en tilstrekkelig nyansert måte (Moen et al. 2008). Modellen har en flyt som tar utgangspunkt i pasientens grunnleggende behov og finner problemområder ut fra dette. Deretter settes det opp mål, formuleres tiltak og gjøres evalueringer. Modellen operasjonaliserer tiltakene og kan på den måten bevisstgjøre handlingsaspekter til pleieren. Modellen forutsetter at pleieplaner brukes og den innebærer en omstrukturering av arbeidshverdagen (Rykkje et al. 2007). Ehnfors et al. (1998) mener at det er to aspekter i det som skrives i en pasientjournal som kan si noe om resultat i arbeidet med dokumentasjon av pleie- og omsorg. Det ene er at det i det hele tatt finnes pleie- og omsorgsdokumentasjon i journalen som er strukturert på en spesiell måte, og det andre er innholdet i det som står skrevet. Etterkontroll og opplæring Dersom dokumentasjonen synliggjør pasientens behov, og viser den helsehjelp som er gitt, er det holdepunkter for å vurdere om pasienten har fått den helsehjelp vedkommende har rett på. I motsatt fall vil det være vanskelig å vurdere om pasienten har fått den helsehjelp han har krav på (Sandvand og Vabo 2007). Gjertsen et al. (2012) påpeker at man blant annet gjennom å standardisere oppgaver/ beskrivelser av oppgaver, prøver å sikre at de blir utført med samme kvalitet uansett hvem som utfører dem, mens Ehnfors et al. (2000) peker på at dokumentasjon er en forutsetning for kvalitetsutvikling og sikkerhet av pleie- og omsorgstjenesten, og som støtte for undervisning/opplæring/fagutvikling. Tidsbruk Nordlandsforskning (Gjertsen et al. 2012) har gjort en studie av nytte, kostnader og omfang av dokumentasjonsarbeidet i kommunale pleie- og omsorgstjenester. Rapporten baserer seg på dokumentstudier, casestudier, spørreundersøkelse og lønnsomhetsanalyse ved effektivisering av rutiner. Rapporten tar for seg forholdet mellom statlige krav og kommunenes egeninitierte dokumentasjonsbehov. De statlige kravene er ofte knyttet til tilsyn/kontroll av at kommunene oppfyller lovene. Dette må også sees i sammenheng med en økende rettsliggjøring i samfunnet 12. For kommunen er det viktig at tjenesten dokumenteres i tilfelle eventuelle klager eller kontroll. I tillegg kommer medias fokus på omsorgstjenesten og den enkeltes rettighet inne feltet, som gjør at kommunene ønsker «å ha sitt på det tørre». Dette fører, i følge deltagerne i spørreundersøkelsen, 12 Rettsliggjøring er et begrep som brukes om økende rettsregulering av samfunnslivet, men brukes også om det som skjer når interesser i større grad formuleres som rettskrav (Gjertsen et al, 2012)

igjen til en usikkerhet rundt kravene til hvor detaljert og omfattende rapporteringen må være i journalene. En av konklusjonene i rapporten er at: «rapporterings- og dokumentasjonsarbeidet som utføres i pleie- og omsorgssektoren, og som det i liten grad er satt av ekstra ressurser til, skjer i dag langt på vei på bekostning av brukerrettet arbeid, faglig utvikling og ledelse. Samtidig viser studien at både ledere og ansatte i sektoren mener at mye av rapporterings- og dokumentasjonsarbeidet er viktig ikke minst med tanke på kvaliteten av tjenestene» (Gjertsen et al, 2012 s. 16). 4. Deltagere i prosjektet Tromsø kommune har totalt 12 enheter innen pleie- og omsorgsektoren. Av disse er det fem sykehjem og fire hjemmetjenesteområder (hvorav ett også har integrert tjenesten til utviklingshemmede), en enhet innen rus og psykiatri og to enheter innen tjenesten til psykisk utviklingshemmede (PU-tjeneste). Hver av disse er så i sin tur oppdelt i ulike antall avdelinger. Utgangspunktet for prosjektet var to enheter; ett sykehjem (Kroken Sykehjem USH 13 ) og ett hjemmetjenestedistrikt (Hjemmetjenesten Nordøya UHT 14 ), men samtlige av de øvrige enheter ble invitert til å delta. Ni enheter svarte positivt og av disse var det noen som startet med samtlige avdelinger, mens andre valgte å starte med et begrenset antall. Dermed var det 31 avdelinger som deltok ved oppstart, men underveis i prosjektperioden ble også de øvrige avdelinger tatt med slik at antallet økte til 43. 5. Gjennomføring Følgende oppgaver inngikk i prosjektet: Gjennomgang av dagens dokumentasjonssystem og rutiner på samtlige deltagende avdelinger Gjennomgang av dokumentasjonsstruktur i Profil; hvilke muligheter og begrensninger finnes i programvaren, og hvordan bør innholdet i Profil struktureres og bygges opp slik at det kan brukes på en mest mulig enhetlig måte i kommunen Opplæring til ansatte innen følgende hovedområder: o Pleiefaglig innhold o Etikk 13 USH = Utviklingssenter for sykehjem i Troms 14 UHT = Utviklingssenter for hjemmetjenester i Troms

o Juss o Datateknisk Utarbeidelse av plan for ivaretakelse av rutiner og kompetanse etter prosjektslutt Gjennomgang av dokumentasjonssystem på enhetene Ved prosjektstart ble det gjort en kartlegging av rutiner knyttet til pasientrelatert dokumentasjon på alle de deltagende avdelinger. Det ble sendt ut et spørreskjema som tok for seg organisering av pleien og rapporteringen, den generelle pasientdokumentasjonen, dokumentasjon knyttet til enkeltpasienter og administrative lister/rutiner. I etterkant ble det gjennomført besøk på en del avdelinger for å kvalitetssikre de opplysninger som kom inn. Hensikten med kartleggingen var delt. For det første trengte prosjektledelsen en mer detaljert oversikt over hvordan situasjonen var på de ulike enhetene for bedre å kunne planlegge neste fase av prosjektet. For det andre ble avdelingene nødt til å se på egen organisering og rutiner, samt hvilken tidsbruk de faktisk hadde på rapportering. I tillegg ble de også utfordret til å komme med egne forslag til mulige endringer/forbedringer. Kartleggingen ble gjennomført i tidsrommet mai - juni 2012. Perioden ble noe påvirket av streik, men 27 av 31 avdelinger svarte innen revidert frist. Status ved prosjektstart oppsummert Ingen av de kartlagte enhetene hadde en dokumentasjon av helsehjelp som fullt ut fylte lovens krav. Alle hadde en kombinasjon av papir- og elektronisk journal, helseopplysninger lå delvis lagret andre steder enn i Profil og det var en utstrakt bruk av «krysselister» som ble sett på som dokumentasjon. Det rådet stor usikkerhet om hva som skulle dokumenteres og hvordan dette skulle gjøres slik at det ble sikret forsvarlig, men samtidig var gjenfinnbart. Et område som utpekte seg med særlige utfordringer i forhold til dokumentasjon og rapportering i PU- tjenesten og i hjemmetjenesten, var forholdet mellom helsehjelp og praktisk bistand. Dette var noe som tydelig måtte avklares før man bestemte en eventuell ny struktur på plan- og tiltaksområder i Profil. Kartleggingen avdekket behov for kompetanseheving innen både sykepleiefaglige områder som helsehjelp, sykepleiediagnoser, tiltak og lignende, samt juss, etikk og bruk av Profil som verktøy. I tillegg fikk man bekreftet behov for en gjennomgang av strukturen i Profil og bruken av de enkelte dokumentasjonsområdene.

Kartleggingen avdekket også en utstrakt bruk av pålogging i Profil på andres tilgang. Dette var ikke noe prosjektet hadde tatt høyde for i spørreskjemaet, men det kom opp under besøkene på nesten samtlige av enhetene. Gjennomgang av dokumentasjonsstrukturen Allerede før oppstart av prosjektet var det klart at det kodeverket man brukte i Profil ikke var optimalt i forhold til å samle og gjenfinne informasjon i den elektroniske pasientjournalen. Området Tverrfaglig dokumentasjon, som brukes av sykehjem og hjemmetjeneste, var oppdelt i 14 planområder med fra en til14 tilhørende tiltakskoder, og det var bare et fåtall av dem som var i bruk. I løpet av de årene programmet har vært i bruk i kommunen har både typen og antallet tiltakskoder variert. I utgangspunktet inneholdt for eksempel planområdet «Personlige funksjoner» tiltakskoder for tilnærmet alle funksjonsområder for en pasient, noe som viste seg å bli for detaljert og tungvint i praksis. Derfor hadde man på et tidspunkt opprettet mulighet til å dokumentere på tre «samleområder» kalt Dag-, Kveld- og Nattprosedyrer. Slike samleområder gir en god mulighet til å skrive en samlet rapport etter ei vakt, men et dårlig grunnlag for å skrive tiltaksplaner. Resultatet ble uansett lite hensiktsmessig. For det første ble beskrivelsen av tiltakene, i den grad de i det hele tatt ble laget, utformet som generelle pleieplaner og de ble for en stor del skrevet og oppbevart, utenfor Profil. Den andre konsekvensen var at de skriftlige rapportene ble et sammensurium av det som hadde skjedd i løpet av vakta og dermed tilnærmet umulig å finne tilbake til. Viktige hendelser druknet i annen informasjon, noe som igjen utløste økt behov for flagging 15 av rapportene og økt behov for ekstra beskjeder i ulike former. Som en del av prosjektet ble det derfor gjort en gjennomgang av strukturen med tanke på å gjøre den tilstrekkelig oppdelt slik at informasjon kan gjenfinnes, men likevel holde antall planområder og tiltakskoder på et slikt nivå at det er praktisk i daglig bruk. I tillegg var det ønskelig å se på benevnelsen på områdene, og den tilhørende ledeteksten, med tanke på å gjøre disse mer selvforklarende. Gjennomgangen startet med at prosjektgruppa inkludert systemansvarlig gikk inn i Profil og så på hvilke områder som ble brukt mest, hvilke som ble brukt minst, hvem som skrev hva og hvor de skrev. Spesielt gjaldt dette på de områdene som var opprettet på bakgrunn av ønsker og behov fra ulike grupper fagpersonell for å ivareta deres informasjon. Gjennomgangen ble gjort av prosjektgruppa og parallelt gikk de også i en dialog med en del av arbeidsgruppene for å få innspill på den eksisterende strukturen og ønsker for den nye. 15 Innebygget system som gjør at en rapport kan merkes med et rødt flagg-symbol for å vise at den inneholder spesielt viktig informasjon

Utarbeidelse av opplæringsplan og gjennomføring av opplæring På grunnlag av observasjoner som prosjektgruppa hadde gjort av praksis, og resultatet av kartlegginga på de deltagende avdelinger, ble det utarbeidet en plan for kompetanseheving. Det ble gjort en vurdering av at det meste av opplæringen skulle gis til alt pleiepersonell uavhengig av grunnkompetanse, stillingsstørrelse og ansettelsesforhold. Dette er i tråd med dokumentasjonsplikten slik den er hjemlet i Lov om helsepersonell. I tillegg ble det gitt tilbud om en spesifikk gjennomgang av lover, rutiner og ansvarsforhold knyttet til funksjonen som journalansvarlig. Første del av undervisningen ble gitt til alle arbeidsgruppene allerede på oppstartseminaret i april 2012. Her gikk en av kommunens jurister igjennom de grunnleggende juridiske kravene til dokumentasjon av helsehjelp og pasientjournal. I tillegg gikk leder av tildelingskontoret gjennom hvilken plass dokumentasjon av gitte tjenester og av brukers funksjonsnivå bør ha i saksbehandlingen knyttet til tjenestevedtak og vedtaksendringer for den enkelte. Neste trinn var en utprøving av et opplegg for den enkelte ansatte på avdelingene. Dette ble gjort av prosjektleder og lokal opplæringsansvarlig for Profil, og ansatte på Kroken sykehjem ble brukt som «testpersoner». I løpet av våren var totalt 55 ansatte gjennom et to timers opplegg med fokus på krav til innhold i dokumentasjonen, samt en times workshop i Profil med fokus på opprettelse, endring og avslutning av tiltaksplaner. Etter at resultatet av kartleggingene på de deltagende enhetene var klare, samlet man igjen arbeidsgruppene, samt en del andre ressurspersoner, til et seminar om faglig innhold i dokumentasjonen. Hovedforeleser var Ann Kristin Rotegård fra Akribe forlag, og temaet var bruk av VIPS som modell for strukturering av informasjon i journal. Basert på erfaringene fra Kroken Sykehjem, og VIPS modellen som teoretisk bakteppe, ble det utarbeidet et 2,5 timers opplegg for opplæring i grunnleggende dokumentasjon som ble tilbudt samtlige deltagende enheter. Forelesningene hadde juss, fag og etikk som hovedtema. Noen avdelinger valgte å ta undervisningen inn som en del av en fagdag, noen valgte å sette av hele dager der de delte personalet i to puljer, mens noen tok det som enkeltøkter over flere dager. Deltagerantallet varierte derfor sterkt fra gang til gang, og totalt ble det gjennomført 28 økter med til sammen 288 deltagere. I etterkant av grunnopplæringen fikk hver avdeling tilbud om workshops i Profil der de kunne jobbe med reelle pasientjournaler med fokus på tema knyttet til opprettelse, endring og avslutning av planområder og tiltaksplaner. Denne opplæringen ble gitt av noen av delokale helsefaglige IKT-

konsulentene i kommunen og det foregikk på kommunens datarom. Totalt ble det gjennomført ni økter à fire timer med til sammen 116 deltagere. Etter hvert som undervisningen skred fram, og dermed endringer i praksis på enhetene, ble det klart at de som hadde valgt å gå inn i prosjektet bare med et begrenset antall avdelinger ønsket at også de resterende skulle få den samme opplæringen. Planen om å være ferdig med opplæringen ved årsskifte 2012/2013 måtte derfor revideres, og det ble i løpet av våren 2013 avholdt 25 grunnopplæringer med 248 deltagere og seks workshops med 100 deltagere. Når det gjaldt de journalansvarlige så ga prosjektleder tilbud om en gjennomgang av deres funksjon høsten 2012. Her deltok 17 av til sammen 40 inviterte. I etterkant av det har de også fått tilbud om egen opplæring i Profil innenfor kommunens eget opplæringsprogram. Utarbeidelse av plan for ivaretakelse av rutiner og kompetanse etter prosjektslutt En viktig del av et prosjekt som dette er å sikre fortsatt nytte av det arbeidet som er gjort. Det var derfor lagt inn i prosjektplanen et mål om å utarbeide en plan for ivaretakelse av rutiner og kompetanse etter prosjektslutt. Som et ledd i dette har både prosjektleder og styringsgruppa hatt en bevisst strategi om å holde byrådsavdelingen og alle enhetsledere fortløpende orientert om prosjektets gang og det arbeidet som er utført. Det skal også resultere i en plan for hvordan det bør jobbes videre med den nye strukturen i Profil og implementering av kompetansen knyttet til dokumentasjon av helsehjelp i kommunen. Ettersom Tromsø styres etter en tonivå-modell vil mye av ansvaret ligge på de enkelte enheter. Samtidig er kommunen å anse som én juridisk enhet, noe som fordrer en viss grad av likhet i tjenesten. Denne todelingen vil dermed også gjøre seg gjeldende både når det gjelder rutiner og opplæring. Noe vil være naturlig å legge på et overordnet nivå, mens noe må tillegges det lokale kompetanse- og kvalitetsarbeidet. 6. Evalueringer fra de deltagende avdelinger For å oppsummere erfaringer og mulige endringer på de deltagende enheter, hadde prosjektleder separate evalueringsmøter med totalt 18 avdelinger fordelt på seks enheter. Av de tre øvrige deltagerenhetene var den ene knyttet til tjenesten for utviklingshemmede. Denne enheten valgte å avvente evalueringsmøte ettersom det allerede da var planlagt en oppfølging av prosjektet ut mot hele denne tjenesten høsten 2013. De andre to enhetene besvarte ikke henvendelsen fra prosjektleder.

Utgangspunktet for evalueringen var kartleggingsskjemaet som ble brukt ved oppstart, og de svarene som den gjeldende avdeling hadde gitt. Oppsummeringen ble kategorisert i tre hovedbolker; endringer underveis på avdelingen sett opp mot delmålene, opplevelser knyttet til deltagelsen i prosjektet og tanker om videre jobbing med temaet. I tillegg kom det også opp diverse «sideeffekter» som hadde oppstått underveis i prosjektperioden helt eller delvis som resultat av det fokuset som ble satt på dokumentasjon generelt. Det ble også arrangert et erfaringsseminar i desember 2013. Her deltok totalt 66 personer fra prosjektgruppa, arbeidsgruppene og øvrige involverte. På seminaret ble det presentert status fra enkelte av de deltagende avdelingene, samt fra systemansvarlig for Profil og andre involverte. I tillegg ble det gjennomført gruppearbeid for å få oppsummert de viktigste erfaringene og de viktigste utfordringene videre. I dette kapittelet oppsummeres de erfaringer arbeidsgruppene har hatt som deltakere i prosjektet. De målspesifikke resultatene presenteres i eget kapittel. Generelt: Alle enheter oppga at de hadde satt stor pris på å være med i prosjektet, og at det utelukkende hadde ført til positive prosesser i avdelingene. Noen oppga at det hadde vært vanskelig å holde trykket hele veien, og at de savnet noe mer oppfølging av prosjektledelsen spesielt midtveis i prosjektperioden. En gjennomgående tendens var at de avdelinger der ledelsen, og/eller tilfeldige ildsjeler, hadde tatt tak i prosjektet, var de avdelinger som var kommet lengst. Dette gjaldt spesielt der det ble satt av tid konkret på arbeidslistene og/eller gjort frikjøp av personale for å jobbe i Profil. Påtrykk fra ledelsen, ressurspersoner og forankring i avdelingen gikk igjen som de største suksessfaktorene. Flere avdelinger anga at det hadde kostet en del, men at de anså det som vel anvendte ressurser. Hovederfaringen var at ting tar tid, og at mye av prosjektet hadde gått med til bevisstgjøring og til «å rydde vekk gamle synder». Opplæring: Når det gjelder opplæringen så oppga de fleste å ha hatt mest nytte av grunnopplæringen. Delvis skyldtes dette at den ble gitt til tilnærmet alle ansatte, og at det i seg selv ga en felles forståelse og fokus. I tillegg ga det legitimitet i forhold til at dette var noe som ingen kunne velge seg bort i fra. Opplæringen hadde gitt en bevisstgjøring i forhold til både struktur og innhold i pasientjournalen. Profil-opplæringen fikk litt mer delte tilbakemeldinger. Noen syntes den var perfekt i og med at den ble gjennomført som workshop og at deltagerne dermed fikk jobbet med reelle journaler. Andre mente at settingen ble for stor, og at de ønsket seg mindre grupper eller en-til-en. Noe av denne forskjellen i tilbakemeldinger synes å henge sammen med det grunnleggende nivået på

datakunnskap hos deltagerne. Hovedkonklusjonen var likevel at opplæring uten praksis ville vært bortkastet, og at de fleste føler at de kan bruke Profil på en bedre måte. Veien videre På spørsmål om tanker for det videre arbeidet med dokumentasjon av helsehjelp i Tromsø kommune, var svarene tilnærmet samstemt fra alle enhetene. Ingen anså at de hadde alt på plass verken juridisk, faglig eller etisk, og på den måten så de seg heller ikke som ferdige med jobben. For det første ønsket deltagerne en oppfølging av de prosessene som ble satt i gang i prosjektperioden, slik at den ervervede kunnskapen ikke blir lagt brakk. Her ble ledelsens rolle trukket inn som spesielt viktig. For det andre så de et behov for videre kontinuerlig opplæring og oppfølging for alle ansattegrupper både i generell dokumentasjon, i bruk av Profil som verktøy generelt og i bruk av PPS spesielt. Dette kom i tillegg til behovet for opplæring av nyansatte i en tjeneste som til dels preges av stor turnover og utstrakt bruk av ufaglærte. Her ønsket man en kombinasjon av fellesundervisninger og lokal oppfølging en-til-en, samt stimulering til fortsatt bruk av grupper (superbrukere) som kunne holde oppe trykket. For det tredje ønskes en videreutvikling av den strukturen som forsøksvis er etablert gjennom prosjektet, slik at man får en felles «Tromsø-modell» for bruken av Profil. 7. Øvrige prosjekterfaringer og sideeffekter Økning av deltagerantallet Den mest umiddelbare effekten av grunnopplæringen som ble gitt i prosjektet, var ønsket om utvidelse av antallet deltagende avdelinger. Prosjektgruppa hadde allerede sett det som ei stor utfordring å gjennomføre et kommuneovergripende prosjekt når enkelte enheter og avdelinger kunne velge ikke å delta. Det viste seg da også at samtlige enheter som i utgangspunktet hadde gått inn med et begrenset antall avdelinger, kom med ønsker om utvidelse. Som tidligere nevnt gjorde dette at både opplæringsperioden og antall kursdeltagere økte betraktelig. Det negative med en slik «spontanutvidelse» av prosjektet var at de avdelinger som kom til i ettertid, ikke hadde det samme grunnlaget på plass med blant annet egne interne arbeidsgrupper. Dermed hadde de heller ikke de samme forutsetninger for å lykkes, og man kan stille spørsmål om dette var fornuftig. Enhetene selv ga tilbakemelding på at det hadde vært ekstra utfordrende i forhold til fokus fra ledelsen og intern samkjøring. Ureglementert pålogging Gjennom kartleggingen ved oppstart ble det avdekket stor grad av ureglementert pålogging. Som tidligere nevnt ble slik uriktig bruk av tilganger og passord delvis begrunnet med at det tok for lang tid å få egne tilganger til systemet for nyansatte/ ekstravakter, og delvis av at ansatte «manglet» passord. Underveis i prosjektet ble det klart at en annen stor årsak var knyttet til bruken av vikarer fra private tjenesteleverandører. Disse vikarene skal i utgangspunktet være registrert i kommunens