Årsmelding Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget i Helse Nord- Trøndelag 2018 Hilde Fossland Kvalitetssjef Helse Nord-Trøndelag 27.02.2019
Innledning... 3 1.0 Kvalitetsutvalgets arbeidsform og sammensetning... 3 2.0 Meldinger om pasientskade etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3 og 3-3a... 4 2.1 Avvik- og meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3... 4 2.2 Varsel- hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a... 5 3.0 Tilsynssaker 2018... 5 4.0 Norsk pasientskadeerstatning, historikk 2014-2018... 6 4.1 Tabeller... 6 5.0 Pasientsikkerhet... 9 5.1 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram... 9 5.2 Global Trigger Tool (GTT)... 9 5.3 Pasientsikkerhetsprosjekter... 10 5.4 Pasientsikkerhetsvisitter... 11 6.0 Smittevern... 12 6.1 Insidenstall infeksjonsovervåkning... 12 6.2 Prevalenstall infeksjonsovervåkning... 13 Vedlegg... 14 1. Årsrapport fra transfusjonsutvalget i HNT... 14 2. Årsrapport fra Klinisk etisk komite... 14
Innledning Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget(kpu) i Helse Nord-Trøndelag skal behandle saker som angår alle sider ved kvalitet og pasientsikkerhet. Utvalget skal bistå i det forebyggende og kvalitetsfremmende arbeidet i helseforetaket. Utvalget skal bidra til at krav i Spesialisthelsetjenestelovens 3-4 og 3-4a oppfylles. Forskrift for ledelse og kvalitetsforbedring i helse og omsorgstjenesten være førende for arbeidet i KPU, og i det helhetlige kvalitetsarbeidet i helse Nord-Trøndelag. I tillegg til at HMS perspektivet skal belyses som en bidragende faktor til god pasientsikkerhet og kvalitet. Kvalitet- Trygghet- Respekt. På lag med deg for din helse I KPU skal vi bidra til å gi innhold i disse visjonene. Sammen med brukerrepresentanter skal HNTs representanter i KPU bidra til at kvalitetsarbeidet i den enkelte seksjon, avdeling og klinikk henger sammen og bidrar til en lærende organisasjon. 1.0 Kvalitetsutvalgets arbeidsform og sammensetning Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget er hjemlet i Spesialisthelsetjenesteloven 3-4, hvor det heter: Helseinstitusjon som omfattes av denne lov, skal opprette kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg som ledd i det systematiske arbeidet institusjonen skal utføre i henhold til 2-1 a tredje ledd og 3-4 a" Utvalgene kan uten hinder av taushetsplikt kreve opplysninger som er nødvendige for utførelse av deres arbeid. Kvalitet og pasientsikkerhetsutvalget avholdt i 2018 6 møter, og behandlet xx saker. Kvalitetssjefen leder utvalgets møter. Sekretær- og saksbehandlerfunksjonen ivaretas av rådgiver fra avdeling for fag og teknologi. Sammensetning Foretaksledelsen 2 rådgivere fra Fagavdelingen 2 brukerrepresentanter Verneombud 2 representanter fra klinisk virksomhet Kvalitetssjef
2.0 Meldinger om pasientskade etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3 og 3-3a 2.1 Avvik- og meldepliktige hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 Kvalitetsutvalget har mottatt 710 meldinger meldt som «Melding om pasientskade». 57 (8 %) av disse er funnet meldepliktig etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3 meldeplikt til helsedirektoratet (hendelser som har medført eller kunne ha medført betydelig personskade). 2.1.1 Klinikkvis fordeling i 2018 Klinikk/avdelinger Meldinger om pasientskade Meldinger etter krav i sphl. 3-3 Klinikk for kirurgi 177 (107) 12(28) Klinikk for medisin og rehabilitering, SL 201 (180) 4 (33) Klinikk for medisin og rehabilitering, SN 116 (74) 4 (17) Klinikk for barn- og familie 85 (73) 17 (30) Klinikk for psykiatri og rus 67 (41) 13 (15) Klinikk for medisinsk service 44 (7) 5 (0) Klinikk for prehospitale tjenester 19 (9) 1(0) Senter for intern service 1 (2) 0 (0) Sum 710 (499) 57(123) Tall for 2017 i parentes 2.1.2 Avvikskategorier Kategori Totalt Herav 3-3 2.1 Pasientadministrasjon 51 1 2.2 Diagnostikk/utredning 54 6 2.3 Behandling og pleie 197 25 2.3.2 Forberedelse til behandling (18) (0) 2.3.3 Gjennomføring av behandling (50) (8) 2.3.4 Observasjon og overvåkning (24) (2) 2.3.5 Forsinket behandling (27) (2) 2.3.8 Fødselsrelaterte meldinger (38) (7) 2.3.9 Ernæring (10) (0) 2.3.11 Trykksår (4) (0) 2.4 Fall og uhell 186 5 2.4.1 Fall (183) (5) 2.5 Dokumentasjon/informasjon 2 0 2.6 Infeksjon 2 0
2.7 Legemidler og blodprodukter 155 6 2.7.1 Ordinering av legemidler (52) (0) 2.7.4 Utdeling av legemidler (88) (4) 2.8 Medisinsk utstyr 18 0 2.9 Pasientatferd (suicid, suicidforsøk og selvskading etc.) 30 14 2.10 Ikke definerte avvik 15 0 710 57 2.2 Varsel- hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a HNT varslet Helsetilsynet om totalt 22(19 i 2017) hendelser etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a «varsel om alvorlig hendelse». Klinikkvis fordelte varslene seg slik; 13 (10) fra klinikk for psykisk helsevern og rus, 3 (3) fra klinikk for kirurgi, 3 (1) fra Klinikk for kvinne, barn og familie, 2 (5) fra klinikk for medisin og rehabilitering og 1 (0) fra klinikk for prehospitale tjenester. To av hendelsene medførte utrykning fra Helsetilsynets undersøkelsesenhet. 3.0 Tilsynssaker 2018 Fylkesmannen har opprette totalt 46 tilsynssaker mot HNT i 2018, i 2017 mottok vi 60 saker. 11 tilhørende klinikk for kirurgi, 10 tilhørende klinikk for medisin og rehabilitering, 10 tilhørende klinikk for psykisk helsevern og rus, 2 tilhørende prehospital klinikk, 9 tilhørende klinikk for kvinne, barn og familie, 1 tilhørende klinikk for medisinsk service og 3 saker som går samlet til to klinikker. Flertallet av disse er hendelsesbaserte tilsynssaker. Det er ikke falt
avgjørelse i alle sakene, kun 8 saker er ferdigbehandlet og vi har mottatt avgjørelse fra Fylkesmannen. 4.0 Norsk pasientskadeerstatning, historikk 2014-2018 Norsk pasientskade erstatning (NPE) er en statlig etat underlagt Helse- og omsorgsdepartementet. NPE behandler erstatningskrav fra pasienter som mener de har fått en skade etter behandlingssvikt i helsetjenesten. 4.1 Tabeller Under følger en tabellarisk oversikt over behandling av saker og erstatningsansvar som er påløpt HNT etter behandling og avgjørelser i NPE. 4.1.1 Oversiktstabell De to øverste tabellene viser oversikt over mottatte saker hos NPE som omhandler behandling i HNT og antall saker der HNT er ilagt erstatningsansvar. De to nederste tabellene viser oversikt over utfallet av behandlingen hos NPE, i forhold til antall og andel saker som blir avvist/henlagt, får avslag eller får medhold.
4.1.2 Vedtak fordelt på medisinsk område
4.1.3. Erstatning - fordelt på medisinsk område
5.0 Pasientsikkerhet 5.1 Nasjonalt pasientsikkerhetsprogram Pasientsikkerhetsprogrammet I trygge hender 24/7 har kommet med nye innsatsområder som skal implementeres i spesialisthelsetjenesten; Tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost, Tidlig oppdagelse av forverret tilstand og Trygg utskriving. Helse Nord- Trøndelag, Klinikk for medisin og rehabilitering, Levanger, har deltatt med pilotteam for innsatsområdet Tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost. Avdelinger fra begge sykehus har deltatt på nettverkssamlinger i ulike innsatsområder. 5.2 Global Trigger Tool (GTT) Alle helseforetak må gjennomføre strukturerte journalgjennomganger for å identifisere og måle forekomst av pasientskade. GTT er valgt som metode for dette. Hensikten er å følge egne forbedringer over tid. Pasientskade er her definert som utilsiktet fysisk skade som har oppstått som et resultat av medisinsk behandling eller som behandlingen har bidratt til og som krever ytterligere overvåkning, behandling eller sykehusinnleggelse, eller som har dødelig utgang. I Helse Nord-Trøndelag gjennomføres kun journalgjennomganger for Sykehuset Levanger, med et team bestående av en lege og to sykepleiere. Kategorier alvorlighetsgrad: E: Forbigående skade som krevde behandling, F: Forbigående skade som førte til forlenget sykehusopphold, G: Langvarig skade- varige men, H: Livreddende behandlingstiltak var nødvendig, I: Pasienten døde
GTT-resultater HNT: ÅR 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 15,5 % 13,8 % 8,8 % 10,0 % 7,1 % 5,0 % 10,8 % 13,8 % Tall for 2018 foreligger ikke før i april 5.3 Pasientsikkerhetsprosjekter Gjennom regionale- og lokale midler øremerket pasientsikkerhet er det tildelt midler til gjennomføring av små og store pasientsikkerhetsprosjekter for å implementere pasientsikkerhetsprogrammets tiltakspakker og for å styrke pasientsikkerheten i HNT i 2018. 5.3.1 Lokale midler Klinikk Medisinsk klinikk Medisinsk klinikk Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk Avdeling/klinik k/ Sykehus Sykehuset Levanger Sykehuset Levanger Slagenheten Sykehuset Levanger Akuttmottak, Sykehuset Namsos Innsatsområde Tittel Budsjett/søknadssum Trygg utskriving Samarbeide om nyresviktpasienten 100 000,- Brukermedvirkning (Trygg Utskriving) Behandling av hjerneslag Sepsis Bare spør 20 000,- Sikre etterlevelse av anbefalt behandlingsforløp OPPFØLGING AV ALLEREDE IMPLEMENTERT SCORINGSVERKTØY 70 000,- 48 000,- Kirurgisk klinikk D3, Sykehuset Namsos UVI 1.Implementering av tiltakspakke uvi 2.Forebygging av uvi hos protesepasienter 45 000,- Kirurgisk klinikk H3, Sykehuset Namsos Ernæring Hvordan følge opp kirurgiske og ortopediske pasienter etter ernæringssscreening ved kirurgisk sengepost H3? 100 000,- Kirurgisk klinikk Kir Sykehuset Levanger Fall, underernæring Deling av informasjon 100 000,- Kirurgisk og medisinsk Klinikk Kirurgisk klinikk Sykehuset Namsos Anestesi /operasjon, Sykehuset Namsos Trygg utskriving Trygg Kirurgi Informasjon til samhandlingspartnere ved utskriving Sikre standardisert praksis ved bruk av sjekkliste Trygg kirurgi 350 000,- 168 000,- Sum 1 001000
5.3.2 Regionale midler Klinikk Kvinne, barn familie Medisin og rehabilitering Medisin og rehabilitering Medisin og rehabilitering Medisin og rehabilitering Avdeling/klinik k/ Sykehus Innsatsområde Tittel Tildelt sum Innføre rutiner for standardisert overvåkning av forverret tilstand hos pasienter. ONEWS Medisin NA Forebygging av fall Forebygging av fall velferdsteknologiens inntog i sykehusavdelingen Medisin LE Medisin LE Medisin LE Tidlig oppdagelse av sepsis på sengepost Tidlig oppdagelse av sepsis Nasjonal pilot for uttesting av tiltakspakke for tidlig oppdagelse og behandling av sepsis på sengepost Pasienter med nyresvikt sikre bedre brukermedvirkning ved å implementere verktøy for bedre pasientflyt og tilby pasienten flere behandlingsvalg Ferdigstille e-læring- bruke NEWS og Q-SOFA for å oppdage tidlig sepsis 200.000,- 150.000,- 300.000,- 100.000,- 300.000,- Kirurgi Kirurgen NA Kartlegge BMI og bruk av blodfortynnende medikament øker risikoen for sårinfeksjon, reinnleggelser og sårsiv etter operasjon primærprotese hofte 88.000,- Sum 1.138.000,- 5.4 Pasientsikkerhetsvisitter Etter mal fra pasientsikkerhetsprogrammet innsatsområde Ledelse av pasientsikkerhet har HNT innført ordningen med pasientsikkerhetsvisitter. Dette er et møte hvor Direktøren sammen med fagsjef og representant fra seksjon for fag og kvalitet besøker enhetene i HNT. Fra enhetene deltar først og fremst de som arbeider direkte med pasientene, og ledere på enhetsnivå. Pasientsikkerhetsvisitt er et verktøy som legger til rette for drøftinger mellom ledere og frontlinjepersonale når det gjelder pasientsikkerhetsspørsmål. Hensikten er å bidra til fokus på pasientsikkerhet og styrke pasientsikkerhetskulturen i organisasjonen. Direktøren har gjennomført pasientsikkerhetsvisitter i 37 enheter. Arbeidet videreføres og med et mål om å ha besøkt alle enheter i HNT og ha startet på runde to i løpet av 2019.
6.0 Smittevern 6.1 Insidenstall infeksjonsovervåkning Insidenstallene baserer seg på 3. tertial 2017 og 1. og 2.tertial. Tallene for 3.tertial 2018 har leveringsfrist 1.april 2019. 6.1.1 Sykehuset Namsos Inngrep Antall opererte Overflatisk pasientdiagnostisert infeksjon Overflatisk legediagnostisert infeksjon Dyp legediagnostisert infeksjon Infeksjon i organ/hulrom legediagnostisert Insidens (Landsgjennomsnitt ) Cholecystectomi 68 0 2 1 0 4,4% Kolonkirurgi 32 0 2 1 0 9,4% Keisersnitt 91 0 0 0 0 0% Totalprotese hofte 124 0 0 3 0 2,4% Hemiprotese 34 0 0 1 0 2,9% Totalt 349 0 4 6 0 2,9% 6.1.2 Sykehuset Levanger Inngrep Antall opererte Overflatisk pasientdiagnostisert infeksjon Overflatisk legediagnostisert infeksjon Dyp legediagnostisert infeksjon Infeksjon i organ/hulrom legediagnostisert Insidens (Landsgjennomsnitt ) Cholecystectomi 103 3 1 0 1 2,9 % (4,1%) Kolonkirurgi 69 1 1 0 1 1,9 % (11,8%) Keisersnitt 183 1 3 1 0 2,2 % (4,9) Totalprotese hofte 122 1 1 2 2 4,1 % (1,8) Hemiprotese 63 1 0 1 0 3,2 % (3,1%) Totalt 540 7 6 4 4
6.2 Prevalenstall infeksjonsovervåkning 6.2.1 Sykehuset Namsos 2.kvartal, 62 innlagte pasienter. 4.kvartal, 90 innlagte pasienter.
6.2.2 Sykehuset Levanger Prevalenstallene baserer seg de 2 nasjonale målingene som ble foretatt i 2018 Antall pasienter Antall operert Urinveisinf. Septikemier Nedre luftveis inf. Overflatiske postoperative sårinf. Dype postoperative sårinf. Totalt 204 43 1 3 0 1 0 5 (2,5%) 195 50 1 5 0 0 3 9 (4,6%) Vedlegg 1. Årsrapport fra transfusjonsutvalget i HNT 2. Årsrapport fra Klinisk etisk komite