Vedlegg styresak 055-2012 Risikovurderinger for SSHF 1. tertial 2012 HSØ-mål og strategiske satsingsområder Den første matrisen inneholder de målene som Helse Sør-Øst RHF har vedtatt og de strategiske satsingsomområdene SSHF har vedtatt. Mål i oppdragsdokumentet 1. Det skal ikke være fristbrudd 2. Ventetiden skal reduseres 3. Sykehusinfeksjon skal under 3 % (4 % i løpet av 2012) 4. Time i første brev fra sykehuset 5. Alle medarbeidere skal involveres i oppfølging etter medarbeiderundersøkelsen 6. Frigjøring av midler til økt investering Satsingsområder i SSHF strategiplan 7. Kvalitet og pasientsikkerhet 8. Kultur for helhet 9. Samhandling for høyere kvalitet og effektivitet 10. Rusbehandling 11. Kreftbehandling det beste helseforetaket Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 1
Risikovurderinger for SSHF 1. tertial 2012 HSØ-mål og strategiske satsingsområder Sannsynlighet 1 2 3 4 5 5 4 6. Øk. handlingsrom 9. Samhandling Konsekvens 3 7. Kvalitet og pasientsikkerhet 11. Kreftbehandling 10. Rusbehandling 3. Sykehusinfeksjoner under 3 % 2. Redusere ventetid 1. Pasienten opplever ikke fristbrudd 8. Kultur for helhet 2 1 5. Oppfølging medarbeiderundersøkelse 4. Timeavtale sammen med bekreftelse Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 2
HSØ-mål og SSHFs satsingsområde - iverksatte og planlagte tiltak i forhold til risikoområder Risikoområder med Tiltak "rød" status 8. Kultur for helhet Ferdigstilt handlingsplan vedtatt og iverksettes umiddelbart. Presenteres for styret i mai 2012. Utvikle felles fagprosedyrer for hele SSHF. Opprette tverrgående fagråd innenfor seksjonene. Risikoområder med Tiltak gul status 3. Sykehusinfeksjon er under 3 % Endres fra rødt til gult (4/4 til 4/3) Målemetoden innebærer stor usikkerhet, men målingene viser et relativt stabilt nivå. Handlingsplan for smittevern ble revidert høsten 2011. Måloppnåelse på under 3 % skal skje trinnvis i planperioden 2012-2014 med delmål 4 % i 2012. Kultur- og holdningsskapende tiltak forsterkes med spesielt fokus på håndhygiene. 1. Fristbrudd Flyttes fra 3/4 til 4/2 Omfanget fristbrudd er redusert i 2011. Særlig utfordring knyttet til tinnituspasienter i SSA. Omfanget av tilbud til denne gruppen er til vurdering. Tiltak for å øke kapasiteten på ortopedi og ØNH vurderes, inkludert legebemanning. SSHF får ikke tildelt nødvendige legenummer fra Helse Sør-Øst RHF. Fristbrudd er tema i adm. direktørs månedlige oppfølgingsmøter med klinikkene og klinikkenes faste oppfølgingsmøter med avdelingene. Kontinuerlig overvåking av svartider på radiologiske og histologiske undersøkelser. Settes inn ekstra ressurser så snart det avdekkes problemer med å overholde svartidene 4. Timeavtale Endres fra 3/2 til 4/1 fordi det ikke vurderes å ha store konsekvenser at timeavtale ikke gis umiddelbart. Det er framgang i arbeidet, og mange poliklinikker gir direkte timer til pasientene. Pasienter med rett til helsehjelp prioriteres mht til timeavtale. 6. Økonomisk handlingsrom Driftsoverskudd på 42 mill. i 2011 gir bedre mulighet til investeringer. Selv om økonomien er bedret, er situasjonen fortsatt svært utfordrende grunnet et betydelig akkumulert etterslep på vedlikehold og investeringer. For 2012 er det budsjettert med driftsoverskudd på 98 mill. Prognose for året er et resultat på 80 mill, hovedsakelig som følge av effekten av utskrivningsklare pasienter og utsatt salgsgevinst eiendom. Tiltak for effektivisering av pasientforløp og bedre bemanningskontroll iverksettes. 9. Samhandling Første runde med avtaler med kommunene ble framforhandlet innen fristen. Diskusjon med enkelte kommuner om UKP. 2. runde med avtaler har ambisiøs tidsfrist med mange avtaler som skal på plass. Temaene er krevende, og arbeidet er ressurskrevende for alle nivåer i SSHF. 7. Kvalitet og pasientsikkerhet Vansker med å avsette ressurser til gjennomføring av nasjonal pasientsikkerhetskampanje i avdelingene pga anstrengt driftssituasjon. Det er vedtatt en overordnet handlingsplan for pasientsikkerhet, og klinikkene har iverksatt aktiviteter. Det gjenstår å utarbeide klinikkvise plandokument for implementeringen. SSHF deltar aktivt i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen. Koordinator for pasientsikkerhetskampanjen på foretaksnivå er tilsatt Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 3
11. Kreftbehandling Handlingsplan skal utarbeides i løpet av 2012. Det er risiko knyttet til 5/10/20 kravene, bl.a. pga. manglende rapportmuligheter. Radiologi og patologi er flaskehalser pga kapasitet. 10. Rusbehandling Flyttet fra 3/4 til 3/3. Styrkes med 8 senger fra høsten 2012 og det planlegges med 5 nye behandlere. 2 av legehjemlene er tildelt i 2012. SSHF har utarbeidet områdeplan for tverrfaglig spesialisert behandling. Her vektlegges det at rusmisbruk også skal kunne behandles i DPS og andre avdelinger i KPH. Risiko for at man ikke får besatt alle stillingene, og det arbeider aktivt med rekruttering 2. Ventetid Endres fra grønn til gul (2/2 til 3/2) Ventetiden er ikke redusert. Det er nå fokus på langtidsventende og tiltak vurderes. Risikoområder med grønn status SSHF har med alle de 5 satsningsområdenefra strategiplanen og de 5 målområdene fra HSØ i risikomatrisen. Det som plasseres i grønn sone krever ikke spesielle tiltak. 5. Medarbeiderunders. Svarprosenten høyere i 2011 enn tidligere år. Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 4
Risikovurderinger for SSHF 1. tertial 2012 SSHF overordnet Følgende punkter er tatt med i overordnet risikomatrise SSHF 1. Investering a. Medisinsk teknisk utstyr/radiologi b. Varme/kjøleanlegg c. Nødstrømsanlegg 2. Infeksjonsrisiko operasjonsavdelingen SSA og SSK 3. Isolatkapasitet 4. Finansiering Strålekanoner 5. Intensivkapasitet SSK 6. Epikrisetid 7. Lite brukervennlighet i DIPS 8. Manglende IKT-support Sykehuspartner 9. Intern IKT-kapasitet 10. Stor andel uønsket deltid 11. Investering IKT 12. Økonomiske konsekvenser av samhandlingsreformen 13. Økonomi kirurgisk klinikk 14. Behov for legehjemler og rekruttering leger 15. Oppfølging konsernrevisjonen anbefalinger for det pasientadministrative arbeidet 16. Blodberedskap 17. Investering a. Operasjon SSK b. Bygg og vedlikehold 18. DPS 24/7 19. Nye ambulanser 20. Funksjonsfordeling SSA - SSK Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 5
Risikovurderinger for SSHF 1. tertial 2012 SSHF overordnet Konsekvens 5 4 3 2 Funksjonsfordeling SSA - SSK Sannsynlighet 1 2 3 4 5 Blodberedskap Infeksjonsrisiko ved opr.avd SSA og SSK Isolatkapasitet Finansiering strålekanoner Intensivkapasitet Investering Investering - Operasjon SSK - Med.teknisk - Bygg og vedlikehold utstyr/radiologi DPS 24/7 - Varme/kjøleanlegg - Nødstrømsanlegg Nye ambulanser Invest. IKT Økonomiske konsekvenser av samhandlingsreformen Økonomi kirurgisk klinikk Behov for legehjemler og rekruttering leger Oppfølging revisjonsanbefalinger vedr. pasientadm. arbeid Epikrisetid Lite brukervennlighet i DIPS Manglende IKT-support fra Sykehuspartner Intern IKT-kapasitet Stor andel uønsket deltid 1 Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 6
SSHF overordnet - iverksatte og planlagte tiltak i forhold til risikoområder med "rød" og "gul" status Risikoområder med "rød" status Investering MTU/radiologi Investering varme/kjøleanlegg Nødstrømsanlegg Infeksjonsrisiko på operasjonsavdeling SSK og SSA Tiltak Situasjonen er bedret pga positivt driftsresultat for 2011. Det er utarbeidet plan for investeringer i MTU, herunder en plan for 2012 med prioritering av investeringer i modaliteter til de radiologiske avdelinger. MR på SSA er utsatt til 2013. CT på SSK og gjennomlysningslab på SSK er vedtatt og anskaffes i 2012. Usikkerhet om ØLP har tilstrekkelige rammer for nødvendig midler til kapasitetsøkning og nyanskaffelser, bl.a. for MTU. Det er satt av midler i 2012 for å starte nødvendig oppgraderinger/erstatninger. Oppstart av ombygging nyåret 2012. Ombyggingen vil også redusere dagens risiko for postoperative infeksjoner. Smittevern har eget prosjekt knyttet til infeksjonsrisiko tiltak iverksettes våren 2012 i SSA. Kontinuerlige målinger og justering av innstillinger. Isolatkapasitet Det er økt behov for isolat. Det er utarbeidet detaljerte planer som har konkludert med at vi har begrenset kapasitet. Arbeid med å utrede framtidig isolatbehov pågår. Finansiering SSHF har dialog med HSØ om finansiering av strålekanoner, og SSHF forventer en bekreftelse våren 2012. strålekanoner Intensivkapasitet SSHF SSHF har etablert et prosjekt på tvers av medisinsk og kirurgisk klinikk under ledelse av fagdirektør. Kortsiktige tiltak med styrket bemanning er iverksatt. Langsiktige tiltak er under utredning, og det gjøres benchmarking og innhenting av erfaring fra andre sykehus, bl.a. Sykehuset i Vestfold og Sykehuset Østfold. Det er i perioder med høy belastning dette ligger i rødt område. Risikoområder med Tiltak gul status Epikrisetid Det er forbedringer i andel ferdig innen 7 dager, men det gjenstår en del arbeid før målet på 100 % er nådd. Følges opp i direktørens månedlige dialogmøter med klinikkene. I stor grad følger epikrise med når pasient utskrives til annen institusjon. De fleste pasienter får med seg et utskrivingsbrev som inneholder den viktigste informasjonen, f.eks. legemiddelliste, som går elektronisk til fastlegen. Epikrise er også viktig i forbindelse med samhandlingsreformen. Det er eget innsatsområde knyttet til legemiddelhåndtering. Lite brukervennlighet i DIPS Systemene analyseres av ressursgruppe med IKT- og klinisk kompetanse for å avdekke kritiske svakheter. Nødvendige forbedringer er fremmet overfor leverandør i samarbeid med SP og HSØ. Arbeidet videreføres som del av arbeidet med oppfølging av konsernrevisjonen rapport om det pasientadministrative arbeidet. IKT-support Få fram konsekvensene av manglende support overfor ledelsen i Sykehuspartner Sykehuspartner Følge opp saken via driftsstyret. Intern IKT-kapasitet Fare for at sentrale IKT-prosjekt og innføring av nye programvarer blir forsinket pga. kapasiteten i egen IKT-avdeling. Det er rekruttert nye medarbeidere. Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 7
Stor andel uønsket deltid Sentral prosjektgruppe arbeider med temaet, og ansvar for tiltak er i avdelingene som får ansvar etter en fordelingsnøkkel. Medarbeidere kan selv registrere opplysninger om uønsket deltid i Personalportalen og ledere kan ta ut rapporter. Det ble i mai arrangert seminar for ledere og tillitsvalgte for å øke kunnskap og bevissthet om temaet. Det er utarbeidet handlingsplan for reduksjon av uønsket deltid/økning av stillingsbrøker som er presentert for styret. Aktuelle tiltak: bruk av kombinasjonsstillinger dag/døgn, bemanningsenhet SSA, permisjonspraksis, praksis ved ledige stillinger, arbeidstidsordninger, økt helgearbeid Tiltak for å redusere deltid er fast tema i oppfølgingsmøtene med avdelingene i klinikken. GAT elektronisk ressurs- og arbeidsplansystem rulles videre ut i hele SSHF i løpet av 2012. Investering IKT IKT innføring av beslutningsstyrt gjennomføres høsten 2012. Elektronisk kurve er utsatt. Samhandlingsreform Stor usikkerhet om hvordan samhandlingsreformen slår ut økonomisk for SSHF. Innføringsfasen krever betydelig involvering av ledere og fagpersonell. Økonomi kir.klinikk Styrket økonomiressurs og tettere oppfølging av avdelingene med fokus på: Bemanningsplaner, tjenesteplaner, overtid, ferieavvikling, samhandling. Legehjemler og rekruttering av leger Pasientadministrativt arbeid Utfordringen er særlig knyttet til radiologi, PCI-senteret og vaktberedskap i Flekkefjord. Det er rekruttering gastrokirurg til SSA. SSHF blir ikke tildelt de nødvendige legehjemlene av Helse Sør-Øst RHF. Anbefalingene etter konsernrevisjonens gjennomgang av det pasientadministrative arbeidet i er fulgt opp. En arbeidsgruppe har utarbeidet rapport for oppfølging i SSHF. Denne ble presentert i styret desember 2011 og det arbeides med å gjennomføre tiltakene. Et av de viktigste tiltak er systematisk og målrettet opplæring i DIPS for alle yrkesgrupper, både for nyansatte og nåværende medarbeidere. Org.avdelingen følger opp. Status skal rapporteres til styret før sommeren 2012. Blodberedskap Tiltak har hatt effekt. Flyttes fra rødt til gult ((3/5 til 2/5) Giverkorpset må vedlikeholdes, noe som krever rekruttering av givere og ressurser til godkjenning av disse. Havariutsatt utstyr for smittetesting av blodgivere på SSA blir erstattet i løpet av 2012 Investering operasjon SSK Investering bygg og vedlikehold Oppgradering av operasjon-/anestesiavd. SSK videreføres med ombygging av fem stuer i tidligere operasjon 2 og ventesone nord. Investeringsbudsjett 2012 er 55 mill til bygg og 20 mill til utstyr. Neste ombyggingsfase planlegges med oppstart i andre halvår, avhengig av nytt styrevedtak. Total prosjektkostnad ca 200 mill. Innenfor investeringsrammen prioriteres bygningstekniske anlegg som er kritiske for pasientsikkerhet og drift av vitale funksjoner. Betydelig etterslep pga. vanskelig økonomi over flere år. DPS 24/7 Endret fra 3/4 til 2/4. Risiko for at man ikke får besatt alle stillingene, og det arbeider aktivt med rekruttering Det arbeides for å få flere legehjemler til KPH. Nye ambulanser Endret fra 3/4 til 2/3. Det er laget plan for fornyelse av bilparken som starter våren 2012 Funksjonsfordeling Sørge for gode prosesser, involvering og arbeide for å oppnå aksept for de vedtak som fattes. Avventer avklaring fra OUS mht til satelittfunksjon lavvolum kreftkirurgi (magesekk og blære). Risikovurdering SSHF 1. tertial 2012 s. 8