Håndtering av stumpe bukskader
Disposisjon Epidemiologi Strategi og ini>al vurdering Diagnos>kk Behandling
Skademekanismer - verden Andel stumpe skader: Europa / Canada: 89-99 % Sør- Afrika / Asia / USA: 50-96 % Norge: ca 90 % (OUS- Ullevål) Joosse P, et al. J Trauma 2005
Stump skademekanisme
Epidemiologi
2000 Bukskader og stumpe skader 2002-2012 Traumeregisteret OUS, Ullevål 1800 1600 1400 1200 1000 800 Totalt inkluderte Stumpe skader Buk og diafragma Buk og diafragma - stumpe 600 400 200 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
90 Stumpe bukskader 2002-12 Traumeregisteret OUS- Ullevål 80 70 60 50 40 30 Diafragma Milt Lever Nyre Pancreas Mage- tarm 20 10 0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Blødning er hovedårsak >l >dlige dødsfall i sykehus Sauaia A, et al. J Trauma 1995
Strategi
Behandlingsstrategier Ingen ak>v behandling- kun observasjon Angiografi og embolisering av blødende kar Operasjon, evt repeterte prosedyrer
Strategier endret over >d Damage control - skadebegrensende kirurgi Ikke- opera>v behandling Rotondo MF, et al. J Trauma 1993 Peitzman AB, et al. J Trauma 2010
Strategier endret over >d Damage control - skadebegrensende kirurgi Ikke- opera>v behandling Pasientens fysiologi avgjørende Nøyak>g diagnose ikke vesentlig ini>alt Rotondo MF, et al. J Trauma 1993 Peitzman AB, et al. J Trauma 2010
Ini>al vurdering
Bilde fra mo_ak
Ini>al vurdering Tverrfaglig traumeteam Systema>sk, standardisert undersøkelse Sikre O 2 - >lførsel >l organene Sirkulatorisk påvirket? Mistanke om bukskade? Tåler pasienten videre diagnos>kk?
Tre hovedkatogorier 1. Agonal! nødkirurgi 2. Sirkulatorisk påvirket! vurdere 3. Sirkulatorisk normal! utredning
1. Agonal pasient Sirkulatorisk kollaps = blødning U>lstrekkelig respons på iv væske / transfusjoner! Nødkirurgi for å stoppe blødning
2. Sirkulatorisk påvirket pasient Vurdere Adekvat respons på iv væske / transfusjoner? Bedre fysiologiske verdier? Blodgass?
observasjon adekvat respons- videre diagnos>kk angiografi og embolisering sirkulatorisk påvirket operasjon ikke adekvat respons operasjon
3. Sirkulatorisk normal pasient Tid >l nøyak>g klinisk undersøkelse Tåler målre_et utredning CT- undersøkelse
observasjon diagnos>kk angiografi og embolisering sirkulatorisk påvirket operasjon
Diagnos>kk
Klinisk undersøkelse upålitelig Andre distraherende skader Nedsa_ bevissthet Rus / medikamenter! Lav terskel for supplerende undersøkelse
Ini>al diagnos>kk Røntgen thorax Røntgen bekken FAST- Focused Assessment with Sonography for Trauma Fri_ blod i buk eller pericard? DPL- DiagnosHsk Peritoneal Lavage Fri_ blod i buken? Gaarder C, et al. J Trauma 2009
CT- computer tomografi Forskjellige protokoller Ulik kontrasteksponering og >dsbruk Deler/ hele pasienten Kan supplere med kontrast i tarm American College of Radiology: Guidelines, hop://www.acr.org Stengel D, et al. Cochrane Database Syst Rev 2005 Jansen JO, et al. BMJ 2008
Standard CT: med iv kontrast Ser e_er fri væske i bukhulen kontrastlekkasje fra kar lui utenfor hulorganer skader på parenchymatøse organer kontrastlekkasje fra nyrer/urinveier skade på bukvegg/diafragma
Annen supplerende diagnos>kk MR Angiografi Endoskopi
Behandling
1. Operasjon a) Damage control b) Diagnose e_er >lleggsundersøkelse 2. Angiografi med embolisering 3. Observasjon Duchesne JC, et al. J Trauma 2010 Peitzman AB, et al. J Trauma 2010
1. Operasjon Agonal pasient 1) Nødthoracotomi: klemme av aorta i thorax - prioritere hjerne og hjerte 2) Påfølgende nødlaparotomi: åpne buk for å stoppe blødning - damage control
Utstyr
Damage control Fase 1 operasjon og resuscitering kun kontroll på blødning og forurensning systema>sk gjennomgang midler>dig lukking av buk angiografi og embolisering? Fase 2 op>malisere fysiologi på intensivavdeling Fase 3 defini>v kirurgi
Laparotomi e_er >lleggsundersøkelse Bedre >d Defin>v organspesifikk kirurgi Lukke buk
2. Angiografi og embolisering Skader i milt, lever, nyrer Organspesifikke algoritmer Påvist kontrastlekkasje ved CT Ikke påvist andre operasjonkrevende skader Sirkulatorisk normal (- isert) Tidkrevende
3. Observasjon Sirkulatorisk normal Ikke peritoni_ Ikke påvist skade som må repareres Må observeres nøye hemodynamisk overvåkning gjenta_e kliniske undersøkelser evt gjenta_e røntgen- undersøkelser
Jansen JO, et al. BMJ 2008
Organspesifikk behandling
CT kan ikke utelukke skade!
Videre forløp Ressurskrevende Oie assosierte skader Forvent komplikasjoner Betydelig morbiditet
Oppsummering Potensielt dødelige skader Upålitelig klinisk undersøkelse Krevende pasientgruppe Bevisst strategi fra ini>al vurdering - med fleksibilitet