ALVORLIG TILFELLE AV PÅFØRT SKADE PÅ SPEDBARN En kasuistikk fra Ahus

Transkript

1 ALVORLIG TILFELLE AV PÅFØRT SKADE PÅ SPEDBARN En kasuistikk fra Ahus Professor Arne Borthne og Barnelege Reidar Due

2 Kliniske data ved fødsel Frisk jente, født litt over termin (GA: 41 uker + 5 dgr) Normal fødselsvekt: 3350 g Hodeomkrets: 33,5 cm. Lengde: 53cm Vaginal fødsel Presentasjon: bakre hodeleie Forløst med vakuum Hoved indikasjon for vakuum: Føtal distress Apgar: 8 (etter 1 min) - 9 (5 min) - 10 (10 min) Utskrevet hjem etter 3 dager

3 8 uker senere Lege 1 (Allmenn lege, henvisende): Foreldre oppsøker legevakt da barnet ikke bruker venstre arm og er uttalt grinete. Legen finner smerter ved palpasjon av venstre overarm. Foreldre benekter at barnet har vært utsatt for traume Innkommer ortopedisk akuttpoliklinikk samme dag da barnet ikke bruker venstre arm. Gråter ved berøring av overarmen. Røntgen viser dislosert humerus skaft fractur av eldre dato Lege 2 (Lis-lege ortopedi) opplever foreldre som omsorgsfulle og oppriktig bekymret. Legen får ingen umiddelbar mistanke om mishandling. Men foreldrene har ingen adekvat forklaring på hvordan bruddet har oppstått

4 Lege 3 (Ortoped). Får opplyst av foreldre ved nærmere spørsmål at barnet har benyttet venstre arm mindre de siste 2 ukene. Foreldrene benekter at barnet har falt, det eneste de kan se for seg er at barnet har hektet fast armen i sprinkelsengen og fått en vridning Lege 4 (Barnelege). Foreldre forteller at barnet kun har vært sammen med dem, ingen andre har passet barnet. Organundersøkelser utføres uten funn av noe galt. Det gjennomføres røntgen helkropp som viser 23 brudd av gammel og ny dato

5 Videre utredning og oppfølging Øyebunnsundersøkelse: Ikke tegn på netthinneblødninger Øre-nese-hals vurdering: Ingen patologiske funn Blodprøver: Hematologi normal. Koagulasjonsfaktorer normale. Metabolsk screening normal Skjelettdysplasi prøver: Ingen patologiske funn Radiologiske undersøkelser: se senere Barnet har blitt fulgt av undertegnede på poliklinikken i 1 år Alle brudd tilhelet; ikke oppstått nye brudd Barnet følger sine persentiler. Viser god trivsel. Bor inntil videre i beredskapshjem

6 Radiologiske funn og vurderinger

7 Viktig å kartlegge Skadeomfang Et enkelt brudd eller flere? Brudd i ulike lokalisasjoner? Skade på bløtvev og/eller indre organer? Alder på skaden Fersk skade? Eldre skade? Ulik alder på skadene? Skademekanisme Hvordan kan skaden ha oppstått? Er skadene forenlig eller uforenlig med den oppgitte forklaringen? Andre sykdommer eller forhold som forklarer funnene?

8 RADIOLOGISKE UNDERSØKELSER Primærutredning: Barnets alder: 8 uker 3 dgr Rtg venstre overarm 8 uker 4 dgr Rtg helkropps skjelett CT thorax (brystkasse) CT hode 8 uker 5 dgr MR hode Kontroller: 12 uker Rtg venstre overarm Rtg thorax Rtg kragebein Rtg høyre legg 19 uker Rtg venstre overarm Rtg thorax

9 Venstre overarm Barnets alder: 8 uker 3 dgr Kontroll ved 12 ukers alder

10 Venstre overarm Kontroll ved 19 ukers alder

11 ALDER PÅ BRUDDET Når kan skaden ha skjedd? Kan bruddet ha oppstått ved fødselen?

12 Til sammenligning: Overarmsbrudd - oppstått ved fødsel Vanskelig skulderforløsning Overarmsbrudd ble bekreftet umiddelbart med røntgen Barnet gråt og var smertepåvirket, særlig ved stillingsendring Bruddet ble stabilisert, og barnet fikk smertestillende Ferskt brudd Bildet tatt samme dag Kontroll ved 4 ukers alder Kontroll ved 12 ukers alder

13 Vår pasient - barnet var 12 uker gammelt Bruddet Til sammenligning: slik det så ut 4 uker Fødselsbruddet, etter fødselen 12 uker gammelt

14 Fødsels dato Rtg ved ca 8 ukers alder Rtg ved 12 ukers alder Kontroll 19 uker Bruddet har skjedd ved ca 6 ukers alder Bruddet trolig 2-(3) uker gammelt Bruddet 4-5 uker gammelt?

15 Rtg thorax (brystkasse)

16 Kragebein

17 CT kragebein (3D rekonstruksjon) Pasientens alder: overkant av 8 uker

18 CT thorax: Pasientens alder i overkant av 8 uker

19 Høyre

20

21

22 CT og MR av hodet

23 Oppsummering av funn Generelt Immobilt barn som ikke selv kunne ha forårsaket skadene Barnet ble brakt påfallende sent til sykehus Mangelfull forklaring på hvordan og når skadene hadde skjedd Det var normal skjelettstruktur - som betyr at skjelettet hadde normal styrke Energien som er brukt i et traume (E= ½ mv²) firedobles når hastigheten (v) øker til det dobbelte Når kraften (m) dobles øker energien til det dobbelte Hastigheten på traumet har derfor stor betydning for mye energi som er brukt mot barnet

24 Bruddet i venstre overarm Bruddet ble første gang påvist da barnet var ca 8 uker Bruddet var ikke ferskt, trolig rundt 2 uker (2-3 uker) Bruddet ble vurdert å ha oppstått da barnet var ca 6 uker Et isolert overarmsbrudd (utenom brudd ved fødsel) er hyppig forårsaket av påført skade (barnemishandling) hos så små barn Hvis det foreligger flere brudd øker sannsynligheten for at dette er årsaken

25 Ribbensbruddene Tilsammen ble det påvist 17 ribbensbrudd, nokså symmetrisk fordelt på de to sidene 11 brudd var lokalisert baktil, 6 brudd var til sidene eller fortil 11 brudd var av eldre dato med mineralisert bein nydannelse 6 brudd var ferskere; trolig dager gamle Ribbensbrudd forekommer i praksis ikke ved fødsel: Rubin et al: 0 brudd/ fødsler Camus et al: 0 brudd/ fødsler Bhat et al: 0 brudd/ fødsler Ribbensbrudd er sjeldent ved gjenopplivning (kun hos 0-2%) Slike isolerte brudd er da vanligvis lokalisert fortil i ribben

26 Ribbensbrudd er den hyppigste bruddtypen ved påført skade Slike brudd er vanligvis lokalisert baktil på begge sider Som regel brudd i flere ribber, sjeldent kun ett isolert brudd Ulik alder viser at bruddene er påført ved to eller flere tilfeller Bruddene i kragebein 2 brudd i høyre kragebein og et mulig eldre brudd i venstre Bruddene på høyre side hadde ulik alder. Det ene bruddet var ferskt mens det andre var omgitt av rikelig med bein nydannelse Kragebeinsbrudd er sjeldent, men forekommer hos 1,7-3,5% etter en vanskelig forløsning Fødselsskade kan ikke være forklaringen i dette tilfelle, siden bruddene har oppstått ved minst to ulike anledninger

27 Normal hodeundersøkelse Både CT og MR-undersøkelsen av hodet viste helt normale forhold Det var ikke brudd på kraniet, ikke blødninger i eller omkring hjernen og ingen hevelse eller blødning i underhuden, utenpå skallen Dette, sammen med mangel på øyenbunns blødning viste at barnet ikke hadde vært utsatt for filleristing Det var ingen funn som tydet på at barnet hadde vært utsatt for stumpt traume eller direkte slag mot hodet

28 Konklusjon De omfattende skjelettskadene kunne ikke forklares som fødselsskade Skadene skyldtes heller ikke at barnet hadde falt eller skadet seg selv Omfanget av bruddskader og omstendighetene omkring disse tyder på at skadene var påført Det var ingen tvil om at bruddskadene var påført ved mer enn én anledning (repeterte traumer)

29 Konklusjon Selv om brystkassen trolig var klemt sammen av overgriper, var det ikke noe tegn på at barnet hadde vært filleristet Det var ikke påvist hodeskader som følge av risting og ikke synlige tegn på direkte slag mot hodet Kreftene som har vært brukt mot ulike områder av kroppen ved minst to anledninger, var trolig større enn ved vanlig håndtering av et spedbarn Ettersom hastigheten på traumene har stor betydning for skadeomfanget, kan bruddene ha vært påført i affekt

30

31 Diagnostikk, behandling og oppfølging av voldsutsatte spedbarn er et samarbeid mellom flere ulike spesialister og etater Arbeidet må ledes og koordineres av én ansvarlig barnelege Vedkommende må styre informasjonen som gis til foreldre/foresatte og han/hun er primærkontakten mot politiet Samarbeidende spesialister har ikke en tilsvarende total oversikt Radiologer, rettsmedisinere o.a. må derfor unngå å gå ut med egne separate konklusjoner tidlig i utredningen Ullevål-modellen (J Grøgaard/F Abrahamsen) innebærer tidlig varsling til politiet og parallell med.utredning/etterforskning Etterforskningen vil bli bedre og mer fokusert hvis medisinske funn (inkludert radiologiske bilder) formidles klart og tydelig til politiet på et tidlig stadium

32 Medisinsk utredning og behandling Etterforskning Øye lege Sos ped gruppe Barnevern Labora torium Barnelege Politi Ortoped Radiolog Retts medisiner I GÅR

33 Medisinsk utredning og behandling Etterforskning Øye lege Sos ped gruppe Barnevern Labora torium Barnelege Politi Ortoped Radiolog Retts medisiner I DAG

34 Medisinsk utredning og behandling Etterforskning Øye lege Sos ped gruppe Barnevern Labora torium Barnelege Politi Ortoped Radiolog Retts medisiner I MORGEN?