Multitraume. Pieter Oord Seksjonsoverlege traumatologi Stavanger Universitetssjukehus

Transkript

1 Multitraume Pieter Oord Seksjonsoverlege traumatologi Stavanger Universitetssjukehus

2 The Golden hour

3 The Golden hour Et tidsvindu etter et traume der man har muligheten til å forebygge død. Opprinnelig 1 time The Platinum 10 ( krigssoner, store akutte blødninger)

4 ATLS The Golden hour Tidsvindu (minutter-timer) Primær undersøkelse Sekundær undersøkelse Damage control Surgery Orthopaedics Resuscitation

5 ATLS Advanced Trauma Life Support Best mulig vurdering og behandlig av multitraumatiserte pasienter. Et instrument for å redusere morbiditet og mortalitet. Tar utgangspunktet i mottak av pas. i Akuttmottaket med begrensede ressurser.

6 Historie Flyulykke i 1976 i Nebraska. Ortoped James Styner var pilot, ble hardt skadd. 3 barn kritisk skadet. 1 barn lettere skadet. Konen døde momentant. > inadekvat primærbehandling.

7

8 Første ATLS kurs i 1978 Opprinnelige intensjonene til ATLS programmet var å trene leger som ikke driver med større traumebehandling til daglig. Dette gjelder fortsatt, men har også fått aksept som standard for the Golden hour i både små og store sykehus.

9 Målsetning for ATLS Vurdere pas. tilstand raskt og presis. Resuscitere og stabilisere pas. henhold til gjeldene prioritering. Vurdere behandlingsbehovet til pas. Skal pas. overflyttes til større sykehus? Forsikre seg om optimal behandling gjennom evaluerings-, resusciterings-, og transportfasen.

10 Trimodal death distribution 1. Sekunder - minutter hjerneskade høy spinalskade hjerte-/ aortaruptur > vanskelig å redde

11

12

13 Minutter - timer subdural-/ epidural hematom thoraxskade milt-/leverskade bekkenfrakturer andre store blødninger > The Golden hour

14 Flere dager- uker sepsis multiorgansvikt tilstand direkte følge av initialbehandling.

15 Primærundersøkelsen Å behandle den mest livstruende skaden først!! Airway with cervical spine protection. Breathing/ Ventilation with oxygenation. Circulation with hemorrhage control. Disability/ neurologic status. Exposure/ environment.

16

17 Adjuncts til primærundersøkelsen Røntgen thorax/ bekken FAST/ DPL Blodgass/ pulsoksimeter EKG Ventrikkelsonde/ urinkateter

18 Sekundær undersøkelse Undersøkelse fra topp til tå når: Primærundersøkelsen er gjennomført Resuscitering er iverksatt Vitale parameter er normalisert

19 Sekundærundersøkelsen Detaljert anamnese og undersøkelse Skademekanisme Hode/ ansikt/ bevissthetsnivå Cervical columna/ hals Thorax Abdomen Bekken/Perineum/ rektum/ vagina Muskel og skjelett Nevrologisk status/ columna

20 Adjuncts til sek. undersøkelsen CT Angio Røntgen av ekstremiteter Uretragrafi Bronkoskopi Det man finner indikasjon til

21 Initial assessment and management 1. Preparation (Prehospital-hospital) 2. Triage 3. Primary survey ( ABCDE) 4. Resuscitation 5. Adjuncts to primary survey and resuscitation 6. Patient transfer 7. Sec. Survey ( head to toe eval.) 8. Adjuncts to sec. Survey 9. Continue postresuscitation monitoring and reevaluation. 10. Definitive care

22 Damage control surgery

23 Nødprosedyrer På hvilken indikasjon? Nødthoracotomi/ sternumsplitt Pakking av buk Pakking av bekken Thoracentesis Cricothyroidotomi

24 Når er en pasient respiratorisk/ hemodynamisk ustabil? Respirasjonsfrekvens Dyspné Oksygenmetning/ blodgass Blodtrykk Puls Bevissthetsnivå Diurese

25 Etter primær undersøkelse Pasienten skal : opereres akutt ( damage control) på CT til intensiv angiolab. sengepost, operasjon etter hvert

26 Indikasjon nødthoracotomi/ sternumsplitt Massiv hemothorax ( > 1500 ml blod). Persisterende behov for blodtransfussjon ( > 200 ml blod på drenet per time i 2-4 timer). Hjertetamponade. Penetrerende skader der pas. ikke har puls, men elektrisk aktivitet. Ikke ved stumpe thoraxskader. Klemme av aorta ved omfattende skader distalt. Direkte blødningskontroll

27 Indikasjon laparotomi Stumpe traumer der man ikke får kontroll på hemodynamikken. Blødningsfokus i buk Penetrerende skader med fri luft intra- / retroperitoneal skade blødning mage-tarm/ urogenital

28 Indikasjon pakking av buk Hemodynamisk ustabil pasient. Blødning i buk

29 Hvordan pakke en buk? 4 kvadranter lever milt høyre fossa venstre fossa Store duker

30 Indikasjon pakking av bekken Hemodynamisk ustabil pasient Fraktur Bløding ekstraperitonealt

31 Hvordan pakke et bekken? Lavt midtlinjesnitt Gå stumpt ekstraperitonealt helt ned til sacrum/ IS leddene Vanligvis 5 duker Laken rundt bekken for å stabilisere bekken og redusere volum

32 Relativt sjelden kirurgi Viktig å trene kirurgiske ferdigheter Hvor dårlig må pasienten være? Når er det indikasjon? Selv om det er sjelden skal man ikke føle seg for trygg

33

34 Oppsummering Følg stikkene ABCDE Offensiv tilnærming

35 Kasuistikk 37 år gammel mann Falt 10 meter i en lastebåt ( kl. 0930) Hentet av NLA Ved ankomst SUS ( kl. 1025): normotensiv ( systolisk 110 mmhg) tachycard ( ) GCS 14 respirasjonsfrekvens 33 per min. Oxygenmeting 84 % ( 15 liter O2)

36

37

38 Supplerende undersøkelser Rtg. thorax: multiple costfrakturer høyre side lungekontusjon apicalt høyre side subcutant emfysem høyre side liten pneumothoraxkappe høyre side Rtg. bekken: subtrochanter femurfraktur høyre side bilaterale pubisfrakturer sacrumfraktur høyre side Blodgass po2 6, BE -5,1

39 Tiltak Thoraxdren høyre side Fentanyl 1000 ml Ringer Intuberes Pasienten virker stabil nok til å ta traume CT

40 Traume CT Caput/ nakke ok. Thorax multiple costafrakturer, uttalt lungekontusjon og pneumothorax høyre side. sternumfraktur subcutant emfysem høyre side pneumomediastinum fremre skulderluksasjon høyre side hjerte ok

41 CT abdomen/ bekken Nyrekontusjon høyre side Luft retroperitoneum høyre side, disseksjon av luft fra pneumomediastinum Hematom i bekken høyre side Multiple frakturer os pubis bilateralt Langsgående fraktur i sacrum høyre side Fraktur i proc. transversus bilat. L5, liten avulsjonsfraktur L3 ve side Subtrochanter femurfraktur høyre side.

42 Er pasienten stabil? Blodtrykket faller på CT Flyttes til intensiv Får 2000 ml Ringer og 1000 ml NaCl ( har fått totalt 4 liter klare væsker) Systolisk blodtrykk varierer mellom mmhg (forbigående responder)

43 Pasienten må opereres Ekstra peritoneal pakking. Ekstern fiksasjon høyre femur. 4 SAG og 6 Octaplas. blodtrykk 132/ 70, puls 70 etter operasjon.

44 Videre forløp Dukene fra bekkenet fjernet. Endelig osteosyntese høyre femur Bekkenfrakturene kons. behandlet Kortvarig S-1 affeksjon høyre side bedring Lungefunksjonen gradvis bedre. Overflyttet hjemstedet ca. 1 måned etter skaden

45 Oppsummering Multitraumepasienter skal behandles i henhold til gjeldende prinsipper ABCDE Kontinuerlig vurdering, behandling og evaluering. Damage control ved ustabile pasienter Ikke gå i CT fellen Angio/- embolisering tar også en del tid.