Det er to forhold ved høringsuttalelsen fra NKT traume som jeg reagerer på:

Transkript

1 Kommentar til høringsuttalelse fra Norsk kirurgisk forening (NKF) og Nasjonal kompetansetjeneste for traumatologi (NKT traume) vedrørende prehospital clam-shell thoracotomi utført av anestesileger Jeg finner det både legitimt og naturlig å kommentere denne høringsuttalelsen fra NKT traume, siden uttalelsen er lagt ut på hjemmesiden til NKT traume og derved er offentlig, og siden uttalelsen er et klart signal fra NKT traume. Kopi av min kommentar er derfor også sendt til Norsk Anestesiologisk Forening (NAF) og alle Lokal medisinske ledere ved luftambulansebasene i Norge. Det er to forhold ved høringsuttalelsen fra NKT traume som jeg reagerer på: 1) måten det argumenteres på, med vekt på påstander («spinkelt grunnlag», «åpenbart»), hentydninger («hvilket vel er målet», «vitner i beste fall om totalt manglende forståelse av inngrepet og egne begrensninger», «Clam-shell thoracotomi på kadaver er selvsagt enklere å gjennomføre, men ikke spesielt hensiktsmessig og etisk tvilsomt», «det er andre og viktigere utfordringer i Norge i dag»), og uryddig bruk av studiedata, i stedet for saklige faglige argumenter. og 2) hovedkonklusjonen: «Med bakgrunn i overstående synes det åpenbart at inngrepet ikke skal være et prehospitalt tilbud i Norge», som er urimelig kategorisk sammenholdt med kvaliteten på begrunnelsen. Bakgrunn Ved Luftambulansen Bergen har noen av legene samvittighetsfullt og nøye lært seg å utføre Clam shell prosedyre a.m. London HEMS 1. Siden 2009 har vi utført 5 prehospitale thoracotomier, på livløse etter penetrerende traumer med livstegn innen siste 10 min, hvorav en med kortvarig ROSC (hjertetamponade). Altså ingen levert med ROSC til sykehus. Kommentarer Ad faglig grunnlag: Vi støtter oss i stor grad på erfaringene fra London HEMS, hvor de har vist at det er mulig, for ikkekirurger å utføre resuscitativ thoracotomi og ved det redde liv. 1 Emergency thoracotomy: how to do it, D Wise et al, Emerg Med J 2005;22:

2 Guidelines levner ingen tvil, resuscitativ thoracotomi redder liv, og gitt kompetanse og omstendighet så kan prosedyren utføres prehospitalt. Ad kirurgi: Prehospital akuttmedisin stiller særegne krav til legen, og innebærer at anestesilegen ikke kan løse alle medisinske problemstillinger med tube, kanyler og Seldinger teknikk. Som luftambulanselege må man være litt kardiolog, litt pediater, litt nyfødtmedisiner, mye allmennmedisiner, og også litt kirurg. Skalpell er et nødvendig instrument prehospitalt (f.eks. kirurgisk luftvei, thoracostomi/thoraxdrenasje, kirurgisk amputasjon av helt fastsittende ekstremitet). Poenget er da at den kirurgiske prosedyren må tilpasses anestesilegen, som helt riktig ikke er kirurg, slik at prosedyren er mulig å beherske. Prosedyren blir derfor ofte noe annerledes for ikke-kirurger enn for kirurger grunnet andre premisser for utførelse og følgelig andre krav for utførelse. De fleste thoraxkirurger vil ikke velge Clam shell som tilgangsmetode, men for anestesileger er denne tilgangen mulig å beherske, selv om den er mer mutilerende for pasienten, og derved kunne utgjøre en forskjell ift overlevelse. Det ligger i sakens natur at en opplæring i og vedlikehold av en Clam shell prosedyre, må gjøres så enkel som mulig innenfor rammen av forsvarlighet (f.eks. som ved London HEMS) ift for å kunne forsvare et gitt behandlingsopplegg i et kost/nytte perspektiv. Jeg mener dette er den vanskeligste vurderingen rundt spørsmålet om prehospital thoracotomi (se under etikk). Ad volum: I denne sammenhengen snakker vi om en nødprosedyre, et resusciteringstiltak på en sjelden tilstand, og følgelig kan ikke volum være et relevant argument. Hvis volum er relevant, hva da med kirurgisk luftvei, som det forventes at enhver luftambulanselege skal kunne utføre? Som et apropos har vi ved luftambulansen i Bergen i perioden hvor vi har gjennomført 5 Clam-shell kun hatt indikasjon for og gjennomført 2 kirurgiske luftveier. At thoracotomi kun utføres av en liten gruppe leger ved London HEMS stemmer ikke med våre opplysninger. Typisk for London HEMS er at det bare er et fåtall fast ansatte leger, og at øvrig legepool dekkes av leger som bare er ansatt i 6-12 mnd. Så selv om de har større antall av penetrerende skader i London enn vi har på hver luftambulansebase i Norge, så vil de fleste at legene i London HEMS bare utføre et fåtall thoracotomier. Ad kirurgisk miljø: Vår erfaring med å levere pasienter med thoraxtraume (inkl hypotermi/drukninger) til Haukeland Universitetssykehus (HUS) er svært positiv, og vår opplevelse er at det thoraxkirurgiske miljøet ved HUS er svært opptatt av å prøve og redde alle potensielt reddbare pasienter. Vi har erfaring for at de 2 European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2015 Section 4, Resuscitation 95 (2015);

3 forbereder seg raskt og ønsker de dårligste pasientene levert til et ferdig oppkledd team på operasjonsstuen. Vi tror at våre kirurger med glede vil «rydde opp» etter oss, dersom vi skulle levere en pas med ROSC etter en prehospital resuscitativ thoracotomi. Ad studier: Data fra traumeregisteret OUS : 19 pas med hjerte-stikk, hvorav 9 med ren tamponade. «Kun 9 av disse.». Etter min vurdering vil 9 av 19 tilgjengelig for potensielt livreddende intervensjon være et høyt tall > 50% tilgjengelig for potensielt livreddende intervensjon! Studie London HEMS 2011: 71 pas, 13 overlevere og 11 med god nevrologisk funksjon (15 %). Sammenlignet med sirkulasjonsstans av medisinsk årsak og HLR er dette, sett i internasjonal sammenheng, resultater som er helt på høyde og bedre enn det svært mange land presenterer! Studie London HEMS : 906 pas med traumatisk hjertestans, 8 overlevere etter thoracotomi, 5 nevrologisk intakt (0,6 %). Dette er en villedende fremstilling av data. Leser man artikkelen vil man finne at det i materialet på 906 pasienter med traumatisk hjertestans (både stumpe og penetrerende skader) ble utført 93 prehospitale thoracotomier, med 8 overlevere, hvorav 5 med god nevrologisk funksjon (5 % ). Ad etikk: Hva er det som gjør gjennomføringen av en slik prosedyre prehospitalt etisk betenkelig? Kan det skade pasienten? Neppe, gjort på riktig indikasjon (livløs pasient etter penetrerende traume i hjerteregionen), så er alternativet for pas den sikre død. Så om man rent kirurgisk gjør noe galt, så vil konsekvensen i praksis være minimal (ikke for å bagatellisere, men det er et poeng i en etisk vurdering). Videre er det et poeng at vi nå har Ultralyd i Luftambulansetjenesten (LAT), noe som bidrar vesentlig til bedre diagnostikk av hjertetamponade +/-, før man evt intervenerer. Kan det gagne pasienten? I bestefall, ja et potensielt livreddende tiltak. Visuelt problematisk? Det kan det være, men det er en emosjonell sak, ikke et etisk problem. Signaleffekt? Positiv: satser/gjør det vi kan. Negativ: cowboy? Blir bare cowboy om vi kaller det cowboy (jeg forutsetter et adekvat opplærings- og vedlikeholdsprogram). Jeg har konferert med et medlem av klinisk-etisk komite HUS vedrørende utføring at prehospital resuscitativ thoracotomi, og vedkommende ser ingen etiske problemer. To etiske tester: Hurtigtesten: Still deg selv tre kontrollspørsmål: 3

4 Upartiskhet: ville du ha akseptert handlingen hvis du var pasienten? JA Generalisering: ville du ha følt deg komfortabel med å utføre handlingen i lignende situasjoner? JA Begrunnelse: kan du gi gode grunner for å velge handlingen? JA (jmf momentene over) The 2 am rule: Vil handlingen hjelpe pasienten? JA (potensielt) Hvordan vil handlingen se ut i mediene? OK Hva vil sjefen min si? Vil sikkert variere rundt omkring JA/NEI Hvordan vil handlingen vurderes i retten? OK (har konferert med Fylkeslegen i Hordaland) Hva ville jeg forventet hvis pasienten var en nær slektning av meg selv? JA/OK Er handlingen i pasientens beste interesse? JA Jeg ser ikke noen store etiske betenkeligheter i forhold til konsekvenser for sykehusets bruk av ressurser og økonomi (intrahospitalt), da det ikke utgjør et stort antall pasienter, og følgelig ikke vil være særlig belastende i den store sammenhengen. Den største etiske utfordringen etter min vurdering er knyttet til hvilket opplærings- og vedlikeholdsprogram som det er realistisk å gjennomføre mht faglig forsvarlighet og ressursbruk vs nytte. Her kan man se for seg ulike modeller, og ulike lokale miljø kan vurdere dette ulikt avhengig av ulik sykehusmønster, oppdragsprofil, transportavstander etc. Denne diskusjonen må tas, primært en lokal diskusjon, som NAF peker på, men det virker prematurt å konkludere med «Med bakgrunn i overstående synes det åpenbart at inngrepet ikke skal være et prehospitalt tilbud i Norge». Ad motsetninger: «Vi tror den alvorlig skadde pasienten vil ønske seg at prehospitale leger bruker mer tid på å enes om indikasjonsstilling for utrykking og behandling enn trening i meget avanserte prosedyrer med minimal forventet helsegevinst.» Jeg tror NKT traume undervurderer engasjementet og tiden som brukes rundt diskusjoner om indikasjonsstilling og utrykning blant leger i LAT, og det er overhodet ingen motsetning mellom disse to aspektene. Det er usaklig å konstruere en slik motsetning. Min erfaring er at leger i LAT er opptatt av alle sider som vedrører tjenesten. Videre er det vel ikke urimelig å anta at det den alvorlig skadde pasienten helst vil ønske seg er den mest adekvate behandling. 4

5 «Vi finner det uheldig at dersom dette forslaget er NAF s hovedfokus for prehospital anestesilegevirksomhet, for det fjerner oss fra den mye viktigere diskusjonen om en prehospital tjeneste tilpasset våre norske forhold. Det er andre og viktigere utfordringer i Norge i dag.» Denne uttalelsen er i beste fall tendensiøs. NAF må kunne uttale seg om kirurgiske nødprosedyrer uten at det blir tatt til inntekt for at det er NAF sitt eneste fokus eller hovedfokus. Ad NKT traume: Som redegjort for ovenfor, så er denne høringsuttalelsens form og innhold ikke i tråd med det man forventer av et kompetansesenter «Norge er ikke sentrale London. De fleste stikkskader i thorax finner sted i sentrum av Oslo, og alle disse er innenfor 10 minutters transportavstand til det regionale traumesenteret, og prehospital thoracotomi er derfor uaktuelt. Når slik skade med bevitnet hjertestans en sjelden gang oppstår andre steder i Norge vil transportavstanden som regel være mye lengre.» Dette er et oppsiktsvekkende utsagn, og en argumentasjon som sterkt utfordrer prinsippet om lik rett til helsehjelp, som det er tverrpolitisk enighet om. LAT er jo nettopp til for å bidra til å nå dette målet i vårt langstrakte land med spredt befolkning. Ad NAF anbefalingen: Jeg mener NAF har utarbeidet et godt dokument, som nøkternt redegjør for de relevante aspektene rundt disse to nødkirurgiske prosedyrene. Konklusjon Guidelines 2015 gir, gitt kompetanse og omstendighet, en klar anbefaling rundt prehospital resuscitativ thoracotomi, og spørsmålet er da: hvordan forholder LAT seg til dette? Jeg er enig i at saken er utfordrende, men kan ikke se at det er åpenbart at man i LAT ikke skal kunne utføre prosedyren. NKT traume leverer en lite saklig høringsuttalelse. NAF sin anbefaling står seg godt. Bjarne H Vikenes Overlege Luftambulansen Bergen bjarne.vikenes@helse-bergen.no 5

6 PS For ordens skyld: denne kommentaren er et personlig utspill, og ledelsen i Akuttmedisinsk avdeling HUS, ledelsen Kirurgisk serviceklinikk HUS, ledelsen Helse Bergen HF eller ledelsen Helse Vest RHF kan ikke gjøres ansvarlig for synspunktene. Bergen,