Bivirkninger, Komplikasjoner og Risiko ved Manuell Behandling av Cervical Columna

Bivirkninger, Komplikasjoner og Risiko ved Manuell Behandling av Cervical Columna Christian Fossum, D.O. Rektor, Nordisk Akademi for Osteopati Assistant Research Professor, A.T. Still Research Institute, A.T. Still University of Health Sciences Doktorgradstipendiat, University of Bedfordshire og British School of Osteopathy

Arterial tears, also called arterial dissections, allow blood to pool in an artery wall, causing a clot or weakness in the wall that can produce a stroke or mini- stroke. In 2001, actress Sharon Stone, then 44, suffered life- threatening bleeding into the brain as a result of an arterial tear. Stone, who was a patient of Smith's after the incident, said in interviews afterward that it may have stemmed from a riding injury "made worse by chiropractic adjustments. I d take an osteopath over a chiropractor any day. Christian

Introduksjon Behandling av somatiske dysfunksjoner i cervical columna er utbredt blant osteopater, kiropraktorer, manuell terapeuter og naprapater for kliniske tilstander som Mekaniske nakkesmerter Cervicogen og Tensjons- type hodepine Smerter og symptomer i overekstremiteten med opphav i nakken Mulig påvirkning av det autonome nervesystemet Milde til moderate transiente bivirkninger er normalt hos <50% av behandlingsnaive pasienter: gjelder de fleste teknikker Alvorlige bivirkninger og ikke- reversible komplikasjoner er av sjelden forekomst og er som regel knyttet til bruk av direkte leddmanipulasjon (HVLA teknikker)

Hvilke teknikker bruker en osteopat i behandling av columna og bekkenringen? Columna 1. Leddmobilisering og artikulering (91 %) 2. Bløtdelsteknikker (91 %) 3. Egentøyning gitt til pasienten (76 %) 4. Leddmanipulasjon: HVLA (74 %) 5. Muske energi teknikker (59 %) 6. Harmonic Techniques (55 %) 7. Myofascial Release (49 %) 8. Total Body Adjustment (40 %) 9. Funksjonelle Teknikker (38 %) 10. Counterstrain (20 %) 11. Facilitated Positional Release (20 %) SI leddene / Bekkenringen 1. Leddmobilisering og artikulering (85 %) 2. Bløtdelsteknikker (79 %) 3. Egentøyning gitt til pasienten (65 %) 4. Muskel energi teknikker (62 %) 5. Leddmanipulasjon: HVLA (54 %) 6. Harmonic Techniques (45 %) 7. Myofascial Release (38 %) 8. Kranielle teknikker (37 %) 9. Total Body Adjustment (36 %) 10. Funksjonelle Teknikker (32 %) 11. Balanced Ligamentous Tension (30 %) Studier viser et stort spenn i forkjellige manipulasjonsteknikker som brukes av osteopater i behandlingen av dysfunksjoner i columna og bekkenringen Fryer GA, Johnson JC, Fossum C. The use of spinal and sacroiliac joint procedures within the British osteopathic profession. Part 2: Treatment.. International Journal of Osteopathic Medicine (2010), doi:10.1016/j.ijosm.2010.10.001

Definere Problemstillingen 1 Craniocervical arteriell disseksjon (CAD) er en av de mest vanlige årsaken til iskemisk slag i den yngre og mellom aldrende populasjonen: 10 25 % av alle slag i gruppen Skjer ofte spontant med en årsprevalens på 2.5 3 : 10,000 (Schievink et al, 2001, Dziewas et al, 2003) Forekomsten av CAD når toppen om høsten og vinteren (Schievink et al, 2001), noe som kan være assosiert med forekomst av proinflammatoriske mediatører og immun responser som forbigående svekker de arterielle veggene (Guillon et al, 2003, Lindsberg og Grau, 2003) Subkliniske arteriopatier, vaskulære anomaliteter, genetisk predisponering, bindevevssykdommer, mekaniske traumer og nylige infeksjoner har alle vært nevnt som triggere ved CAD (Thomas et al, 2011)

Definere Problemstillingen 2 De fleste pre-manipulative protokoller brukt for å identifisere pasienter som har en risiko for CAD, inklusiv forskjellige arterielle provokasjonstester, er ikke ideelle da de har høy forekomst av falsk negativ og falsk positiv Dette kompliseres av det faktum at et av de kardinale symptomene på CAD er smerter i hode- og nakkeregionen, og pasienten blir ofte tilskrevet en muskuloskeletal årsak for symptomene Det betyr at pasienter også kan oppsøke manuell behandling for symptomer som egentlig er en utviklende CAD Alt dette gjør en differensial diagnose vanskelig Hahneline og Lewkovich 2005, Cassidy et al, 2008, Thomas et al 2011

Pasientens Samtykke Det bør føres inn i journal om pasient har samtykket den helsehjelp som du tilbyr pasienten. Foreligger det andre spesifikke krav i forhold til det? Effektivt og nøktern kommunisere til pasienten hva de realistisk kan forvente fra den osteopatiske behandlingen Forklare pasienten de potensielle bivirkninger og risikoer forbundet med behandlingen og de spesifikke teknikkene Pasienten bør samtykke den foreslåtte behandlingen og dette journalføres Slikt samtykke er en kontinuerlig prosess da pasienten kan forandre mening underveis Behandling av intime områder som munn, lyske, symfyse, perineum og brystområder skal samtykkes Skriftlig samtykke skal foreligge ved vaginale og / eller rektale undersøkelse og teknikker Samtykke fra foresatte ved behandling av barn

Informert Samtykke Så vel juridisk som etisk Hvilken informasjon er nødvendig og relevant for pasienten? Risiko: bivirkninger og komplikasjoner? Risiko som direkte og indirekte faktorer Manglende dokumentasjon på effekt? Mangel på dokumentasjon er ikke nødvendigvis det samme som mangel på effekt Ingen dokumentert effekt men risiko er beskrevet i litteraturen Andre tiltak med effekt eksisterer Dette er en situasjon hvor det finnes mange gråsoner men hvor vi som osteopater må vise skjønn, profesjonell og etisk utøvelse av vårt yrke

Bakgrunn for dagens diskusjon Hemodynamikk Kunnskap om blodflyt i sirkulasjonssystemt, dets natur, krefter som regulerer dette og patologiske tilstander som kan forandre dette På bakgrunn av to simple premisser er det viktig for klinikere å skjønne dette, og da spesielt i forhold til nakke og hoderegionen Bevegelser i columna kan påvirke blodsirkulasjon Sykdom eller skader i blodårer kan presentere med lokale eller regionale smertemønstre som er lik de fra muskel- skjelett systemet Det første premisset er ikke bekymringsvekkende og er en naturlig og nødvendig hendelse. Det andre premisset understreker viktigheten med å gjenkjenne de pasientene hvor manuell behandling ikke bør brukes da det foreligger en potensiell økt risiko for bivirkninger og komplikasjoner Kerry og Taylor (2010)

Kan deles inn i det anteriore og posteriore vaskulære systemet Anteriore A. Carotis (AC) og A. Carotis Interna (ACI) Ligger inne i fascia carotis sammen med N. vagus og V. jugulare AC: kommer fra aortabuen (venstre side) og A. Brachiocephalica (høyre side) ACI: fra AC på nivå C3 / thyroidea til Willis arterielle sirkel Rett superiørt for bifurkasjon av AC i ACI ligger Sinus Carotis som inneholder fibre fra N. Glossopharyngeus (IX) og baroreseptorer som regulerer det intrakranielle blodtrykket Dette er også et område hvor det ofte dannes arteriosklerotiske lesjoner Posteriore A. Vertebralis

A. Vertebralis kan deles inn i fire deler: VA1: fra A. subclavia opp til foramen transversaria i transversus processus på C6 VA2: gjennom foramen transversaria på de cervicale virvlene opp til C2 VA3: gjennom foramen transversaria på atlas gjennom dura mater ved foramen magnum VA4: på innsiden av kraniet til den ponto- medullære grensen På sin vei til kraniet avgir den en rekke små spinale og muskulære forgreninger, meningeale forgreninger, anteriore og posterior spinale arterier, og den store posteriore A. cerebellar inferior i dens kraniale segment. Den står for cirka 10 % av tilførselen til den bakre delen av hjernen Mitchell (2005)

Mitchell (2005)

Kerry og Taylor (2010) Rett før høyre og venstre A. Vertebralis kommer sammen og danner A. Basilaris finner vi en avgrening Posteriore Inferiore Arteria Cerebellare Forsyner den superiore of laterale delen av Medulla Oblongata Okklusjon A. Basilaris Okklusjon - Rett før formasjonen av Willis arterielle sirkel finner vi A. Cerebellare Superior Pons, epifyse, deler av mellomhjernen øvre medulla og tela choroidea til 3. ventrikkel A. Cerebellare Inferior Temporal og occipital lappene (inklusiv visuelle sentre og baner), og noen mediale og inferiore cerebrale strukturer

Intrakraniellt deles ACI inn i 3 Pars petrosa Pars cavernosus Pars cerebralis ACI slår seg sammen med Willis arterielle sirkel hvor den er nesten i direkte kontinuitet med A. Cerebrale Mediale (ACM) De fleste iskemiske hjerneslag skjer som et resultat av okklusjon av ACM

Det er viktig å ha en forståelse for sammenhengen mellom cervico- craniell sirkulasjon og hjernenervene De krever store mengder blod og konstant perfusjon Reduksjon i dette resulterer i nerval iskemi som resulterer i dysfunksjon av hjernenerven Forandringer i forsyning fra ACI påvirker ikke de kjernene men kan påvirke aksonene De 4 siste (CN IX XII) er påvist å påvirkes i 83 % av alle traumer mot ACI Chan et al, 2001, Kerry og Taylor 2010

A. Vertebralis Studier som undersøker dette har produsert variable resultater (Kerry og Taylor, 2010) De fleste studiene har demonstrert forandringer i den kontralaterale arterien under cervical rotasjon (Mitchell et al, 2004, Refsauge, 1994, Rivett, 1999, Rossitti og Volmann, 1995) Det er viktig å huske at dette skjer naturlig hos asymptomatiske individer A. Carotis Internus Det finnes studier som påpeker at blodgjennomstrømningen reduseres ved ekstensjon, og til en viss grad ved rotasjon (Rivett, 1999, Scheel et al, 2000, Schoning et al, 1994)

Effekt av rotasjon på A. vertebralis Rotasjon Rotasjon til venstre til vil venstre forminske vil forminske eller lukke eller A. vertebralis lukke A. på vertebralis høyre på side høyre side

Arteria vertebralis er sammenlignbar i størrelse og design med A. renalis og de mellomstore koronararteriene Adventitia Media Man finner de tre typiske lagene til arteriene som er fra innsiden og ut 1. Tunica Intima 2. Tunica Media 3. Tunica Adventia Intima

Histologi A. vertebralis 3 2 1 1. Tunica Intima Endothelceller Bindevev (subendothelt lag av areolart vev) Elastisk vev (tynn bindevevsmembran) 2. Tunica Media Er det tykkeste laget og består av glatte muskelceller, bindevev og elastiske fibre 3. Tunica Adventia Består av kollagene fibre og elastisk vev Som en del av den normale aldringsprosessen forekommer økt deponering av proteoglykaner og kollagen vev mellom de glatte muskelcellene, noe som svekker arterieveggen og reduserer dens elastisitet Johnson and Burns (1993), Mitchell (2005)

Disseksjon av intima med blodtilstrømning under intima og assosiert dannelse av en trombus

Et hematom i veggen på A. Vertebralis kan også forårsake store problemer Dette intramurale hematomet kan oppstå fra en blødning fra vasa vasorum i eller relatert til tunika media Hva kan skje? 1. Den lukker seg og forblir asymptomatisk 2. Hematomet ekspanderer og okkluderer åren med påfølgende infarkt 3. Utvikling av en subadvential aneurisme som rupturerer og forårsaker en subdural blødning 4. Virchow s trias Disse tingene kan forårsake en myriade av ting, fra redusert sirkulasjon, transiskemisk anfall, utvikling av trombe / emboli og infarkt

Aneurisme Lumen pååre

Bergman og Peterson (2010)

Haldeman et al. Spine 1999 Apr 15; 24(8): 785 94 Undersøkte litteraturen mellom 1966 og 1993 for å evaluere eventuelle risikofaktorer assosiert med disseksjon av A. Vertebralis 43 % var spontane disseksjoner; 31 % var assosiert med manipulasjon av cervical columna; 16 % var fra hverdagslig traume; 10 % fra større traume Klarte ikke å identifiserer risikofaktorer med direkte assosiasjon Beaudrey og Spense. The Canadian Journal of Neurological Science 30(4); November 2003: 304 320 Den mest vanlige årsaken til traumatisk vertebrobasilær iskemi er trafikkulykker Av 80 tilfeller som presenterte over en periode på 20 år til en nevrovaskulær klinikk var 70 av dem relatert til trafikkulykker; 5 var arbeidsulykker og 5 var assosiert med kiropraktisk behandling Flere av tilfellene tilegnet kiropraktikk hadde også trafikkulykker som en mulig variabel som kunne så tvil om den direkte assosiasjonen

Beskrivelse av trivielle traumer assosiert med disseksjon eller okklusjon av A. Vertebralis Type traume Eksempel Antall Sportsaktiviteter Basketball, tennis, softball, svømming, calisthenics 18 Fritidsaktiviteter Vedvarende rotasjon og /eller rotasjon Hurtig rotasjon og / eller ekstensjon Plutselige hodebevegelser Spasertur, bønnestillinger, husarbeid, samleie / seksuelle aktiviteter Tapetsering, Yoga, Vasking / maling av vegg og tak, Bueskyting Dreie hodet for å se ( krysse gaten ), dreie hodet mens man rygger ut bilen Nyse, Karusell, Kraftig hoste, plutselig nakkefleksjon 7 Mindre traumer Fall, slag mot hodet 2 Annet Atlantoaksial instabilitet, postpartum, postgasterektomi 6 8 10 TOTALT 58 7

Schievink WI. Spontaneous dissection of the carotid and vertebral arteries. N Engl J Med. 344(12); 2001: 898 906 For hver 100,000 slag uavhengig av årsak vil det være ett tilfelle som forårsakes av en disseksjon av A. Vertebralis Disseksjoner er ansvarlig for 10 % - 25 % av alle iskemiske slaganfall hos yngre og middelaldrende personer Mindre en 5 % resulterer i dødsfall og 75 % har gode sjanser for å komme seg bra Disseksjon av VA og ACI står for 2.6 per 100,000 Cervicale disseksjoner er den grunnleggende etiologien i rundt 20 % av iskemiske slaganfall hos pasienter i alderen30 til 45 år Kvinner til menn ratio Gjennomsnittsalder VA ACI (NB! Debattert i litteraturen) (NB! Debattert i litteraturen)

Forekomsten av spontan disseksjon av Arteria Vertebralis er 5 per 100,000 i året og er høyest om høsten

Haldeman, S, Kohlbeck, F, McGregor, M. Unpredictability of Cerebrovascular Ischemia Associated With Cervical Spine Manipulation Therapy: A Review of Sixty- Four Cases After Cervical Spine Manipulation. Spine. 27(1):49-55, January 1, 2002

Beskrev 64 nye tilfeller mellom 1978 og 1994 Gjennomsnittsalder var 36.3 år 64% kvinner og 36% menn I 27 av tilfellene ble det beskrevet testing av A. vertebralis hvorav alle var negative Symptomene startet Fra umiddelbart til 2 dager etter i 94 % av tilfellene Innen 30 min. i 75 % Ingen hadde arteriosklerotiske sykdommer Spontan disseksjon av A. vertebralis Ingen degenerative forandringer i cervical columna

USA s befolkning var 282.125.000 i år 2000 Det var 7600 NSAID relaterte dødsfall i 1996 Risiko tilsvarer 1 : 37.121 Hvis alle innbyggerne i USA brukte NSAIDs (noe de ikke gjør så risikoen er faktisk høyere) Det var 76,000 sykehusinnleggelser p.g.a. NSAIDs i 1996 Seriøse komplikasjoner etter cervical HVLA er anslått til å ligge på 1 : 400,000 til 1 : 3,800 000 Annals of Internal Medicine September 15, 1997, 127:429-438 http://www.acponline.org/journals/annals/15sep97/nsaid.htm U.S. census http://www.census.gov/ipc/www/usinterimproj/natprojtab01a.pdf

Starfield B. Is US health care really the best in the world? J Am Med Assoc July 26, 2000 Vol 284, No. 4 Schuster M, McGlynn E, Brook R. How good is the quality of health care in the United States? Milbank Q. 1998;76:517-563 Mellom 20 og 30 % av pasienter mottar behandling som er kontraindisert 44,000 98,000 dødsfall per år på sykehus grunnet medisinske feil 12,000 dødsfall per år hvor unødvendig kirurgi er gjennomført 7,000 dødsfall per år grunnet feilmedisinering på sykehus 20,000 dødsfall per år på grunn av andre feil (menneskelig og teknisk svikt) på sykehus 80,000 dødsfall per år på grunn av infeksjonssmitte på sykehus 106,000 dødsfall per år som følge av bivirkninger på medikamenter Mellom 4 og 18 % av pasienter erfarer bivirkninger etter ambulant behandling 116 millioner ekstra legebesøk 77 millioner ekstra resepter på medikamenter 17 millioner ekstra besøk på akuttmottak og 8 millioner sykehusinleggelser 199,000 ekstra dødsfall

Risikofaktorer, Kliniske Tegn og Symptomer

smerte i nakke og / eller hodet helt ulikt noe jeg har

25 % av pasienter med en begynnende disseksjon av A. Vertebralis presenterte med akutt, ny og uvanlig hodepine og nakkesmerte, kombinert med andre nevrologiske symptomer. 92 % av alle pasienter hadde en historie med nakkesmerter og / eller hodepine

Overførte smerter fra Arteria Vertebralis Overførte smerter fra Arteria Carotis Internus

Risikofaktorer Store / Moderate Hypertensjon (BT > 140 / 90) Hyperkolesterolemi Hyperlipidemi Diabetes Familiehistorie med MI/angina/TIA/VBI/PVS Røyking BMI > 30 Nylig traume som spesielt involverer nakken Instabilitet i øvre cervical columna Migrene Orale prevensjonsmidler Fra anamnesen Mindre Hyperhomocysteinemi (B12/folatmangel) Hormonbehandling Infeksjoner Revmatoid artritt Blod clotting disorders Hypermobilitet (f.eks Ehler Danlos og Marfan) Ereksjonsdysfunksjon BMI 25-29 Fra den kliniske undersøkelsen Blodtrykk (stor risikofaktor) Instabilitet i øvre del av cervical columna (stor risikofaktor) Kalkulering av BMI (Moderat / mindre risikofaktor)

Kardinale tegn på VBI 5 D r og 3 N r D Drop attacks Diplopia Dysarthria Dysphagia Ataxia of Gait Nausea Numbness kontralat. kropp) Nystagmus AadVan Der El (2009)

Anamnese: Kardinale tegn og risikofaktorer Klinisk Presentasjon Risiko Faktorer Undersøkelse Dysfunksjon A. Vertebralis Nakke / occipitale smerter; hypertensjon Nakketraumer; Kardiovaskulære risikofaktorer / Arteriosklerose; Bindevevssykdommer; Instabilitet i øvre nakke Blodtrykk Auskultasjon Funksjonell posisjonell testing Testing av hjernenerver 5 D 3 N 1 A Dysfunksjon A. Carotis Interna Nakke / temporale / parietale / frontale smerter; Horner s syndrom; Hjernenerve IX XII lammelse; hypertensjon Nakketraumer; Kardiovaskulære risikofaktorer / Arteriosklerose; Bindevevssykdommer; Instabilitet i øvre nakke Blodtrykk Palpasjon av A. Carotis Testing av hjernenerver Hvis positiv Henvisning Henvisning Modifisert etter Kerry og Taylor (2010)