Pasientsikkerhet og statistikk

Transkript

1 Pasientsikkerhet og statistikk Hva viser statistikken vår? Ida Bukholm

2 Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt Teknisk svikt

3 Medholdssaker i NPE Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Vaksinasjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt Teknisk svikt

4 Ortopedi Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie informasjonssvikt Teknisk svikt Bivirkning

5 Kreft Svikt i behandling Svikt i diagnostikk Infeksjon Unntaksbestemmelsen Svikt i pleie Informasjonssvikt

6 Årsaker til svikt i behandling - ortopedi

7 Årsaker til svikt i behandling - ortopedi 800 saker Svikt i behandling

8 Årsaker til svikt i behandling - ortopedi Feil behandlingsteknikk/metode

9 Årsaker til svikt i behandling - ortopedi eil utstyr eller feilplassering av utstyr

10 Årsaker til svikt i behandling - ortopedi Burde vært operert/operert tidligere

11 Årsaker til svikt i behandling - ortopedi Ikke indikasjon

12 Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft 480 saker Svikt i diagnostikk

13 Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft

14 Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft Fordøyelse 23 % Åndedrett 12 % Bryst 9 % Prostata 9 % Kvinnelige kjønnsorganer 7 % Føflekk/hud 6 %

15 Årsaker til svikt i diagnostikk for kreft Funn ikke fulgt opp/mangelfull utredning

16 Feiltolkning av prøvesvar/kliniske undersøkelser

17 Pasientsikkerhetsarbeid; Hvordan kan NPE bidra?

18 Pasientskader skyldes flere faktorer: Diagnostikk Forsinket behandling Uventede komplikasjoner til behandling Mangel på preventiv behandling

19 Bruke data til forebygging

20 NPE saker / andre meldinger

21 NPE saker / andre meldinger Avviksmeldinger

22 Sammenheng? Avviksmeldinger

23 Vurdering av pasienten viktig med pasientinvolvering Alle pasienter har et individuelt vurderingsbehov.

24 Vurdering av pasienten viktig med pasientinvolvering Det finnes ikke en «standard» pasient

25 Unødvendig dødsfall Innlegg i Dagens medisin av professor Hans Flaatten; «200 og ikke 4700 dødsfall kunne vært unngått..»

26 Pasientsikkerhetskultur «Quality monitoring (the activity by which we keep the quality of care under constant observation) can be thought of as the eyes and ears of the system of health care. Without it, we do not know where we are or where we are going» -Donabedian

27 Pasientsikkerhetskultur Kvalitetsarbeid innen helsetjenesten bør ta hensyn til type saker som kommer til NPE.

28 Pasientsikkerhetskultur Her er jo pasienten selv som forteller hvordan kvaliteten på den tjenesten som er gitt er.

29 Kvalitet og sikkerhet «Iblant helbrede, ofte lindre, alltid trøste», sa legekunstens far, Hippokrates ( f.kr.). Så la han til: Primus non nocere først og fremst ikke gjøre skade.»

30 Kvalitet og sikkerhet «Bristol saken» var med på å sette sterkere fokus på pasientsikkerhet. 29 barn døde

31 Kvalitet og sikkerhet Rapporten «gubbekultur, pasienter forlatt i en mørk verden, ingen tanke om pasienten, ingen pasientsikkerhetskultur...»

32 Er dette fortsatt aktuelt??

33 «To Err is human» 1999 kom det ut en rapport fra Institute of Medicin (IOM) som via sine kalkulasjoner antydet at det døde flere mennesker på sykehus pga. uønskede hendelser enn i trafikken.

34 Samarbeid

35 Forskningsprosjekter

36 prosjekter: Sammenheng mellom pasientsikkerhetsmålinger og NPE saker Kunnskapssentret Manglende/ufullstendig journal dokumentasjon Manglende/forsinket diagnostikk - Kunnskapssenteret Sammenheng mellom medarbeiderundersøkelser og NPE saker- HSØ Sammenheng mellom GTT målinger og NPE saker - Pasientsikkerhetsprogrammet

37 prosjekter Gastroenterologisk kirurgi gynekologisk kirurgi ortopedisk kirurgi Pasop og NPE skader Nordisk samarbeid..

38