Konsultasjonen i allmennpraksis Fire gode vaner. Arnstein Finset Grunnkurs i allmennmedisin 04.02.15

Konsultasjonen i allmennpraksis Fire gode vaner Arnstein Finset Grunnkurs i allmennmedisin 04.02.15

Program for dagen 08.30-10.00 Konsultasjon i allmennpraksis: Fire gode vaner 10.00-10.15 Pause 10.15-11.30 Gruppearbeid 11.30-12.00 Gjennomgåelse i plenum 12.00-13.00 Lunsj 13.00-14.30 Fokus på pasientens ressurser og mestring Om konsultasjoner med vanskelige pasienter, ofte med sammensatte lidelser

Nyutdannede legers Ferdigheter Hva var de gode på? 4 Organisering Struktur Tidslinjen Overgangsspørsmål Dokumentasjon Spørsmålsferdighet 3D stolpediagram 5 Åpne spørsmål God progresjon 3 Åpne spørsmål God fremdrift Øyenkontakt Oppmerksomhet Unngå gjentakelser Oppsummeringer Forståelig språk 2 Relasjonell 3D stolpediagram ferdighet 11 Øyekontankt Oppmerksomhet 1 Struktur Avdeling Spørsmålsferd. for medisinsk Relasjonell atferdsforskning ferd. Respons på bekymring Tilbakemelding

Nyutdannede legers Ferdigheter Forbedringspotensiale 4 Organisering Struktur Tidslinjen Overgangsspørsmål Dokumentasjon Spørsmålsferdighet 3D stolpediagram 5 Åpne spørsmål God progresjon 3 Unngå gjentakelser Oppsummeringer 2 Struktur Respons på bekymringer Forståelig språk Relasjonell 3D stolpediagram ferdighet 11 Øyekontankt Oppmerksomhet Respons på bekymring 1 Struktur Avdeling Spørsmålsferd. for medisinsk Relasjonell atferdsforskning ferd. Tilbakemelding

Oppsummering av studien Gode ferdigheter Relasjonelle ferdigheter God øyenkontakt Retter oppmerksomheten mot pasienten Spørsmålferdigheter Åpnes spørsmål God framdrift i intervjuet Forbedringspotensiale Struktur Relasjonelle ferdigheter Respons på bekymringer

God struktur, som bl. a. legger vekt på respons til pasienten Elementær modell: BIO-modellen Pål Gulbrandsen og Arnstein Finset: Skreddersydde samtaler Fire gode vaner Utviklet i USA ved Kaiser Permanente Innført til Norge av PG og AF En utvidet versjon av Fire gode vaner Utviklet i forbindelse med et doktorgradsrosjekt

BIO- modellen Begynnelsen Informasjons- innhenting Oppsummering og avslutning

BIO- modellen Fokus på tilstanden Fokus på personen To tanker i hodet på en gang

BIO- modellen Begynnelsen Informasjonsinnhenting Fokus på tilstanden Sette agenda Utforske det aktuelle og sykehistorie Somatisk us. Fokus på personen Etablere kontakt med pasienten Utforske pasientens perspektiv Vise empati Oppsummering og avslutning Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling Sikre at pasienten har forstått Involvere pasienten i beslutninger

BIO-modellen og de fire gode vaner Fokus på tilstanden Fokus på personen Begynnelsen Sette agenda Etablere kontakt med pasienten 1.Invester i begynnelsen Informasjonsinnhenting Utforske det aktuelle og sykehistorie Utforske pasientens perspektiv 2. Utforsk pasientperspektivet Vise empati 3. Vis empati Oppsummering og avslutning Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling Sikre at pasienten har forstått Involvere pasienten i beslutninger 4. Invester i avslutningen

Hva er Fire gode vaner? Et konsept utviklet av Kaiser Permanente i Et USA konsept utviklet i Kaiser Parmanente i USA Richard M. Frankel Bygger på en pasientsentrert tradisjon Testet ut i Norge i et stort prosjekt på Ahus Prosjektleder: Pål Gulbrandsen Videreføres nå flere steder i Norge - Diakonhhemmet sykehus etc. - SomSagt AS tilbyr kurs

Legenes atferdsendring etter trening -40 40+ Middels ** Lave Høye Ne Ja * Alle Kjønn Alder Forventninger Trening før Jensen BF, Gulbrandsen P, Dahl FA, Krupat E, Frankel RM, Finset A. Pat. Educ 2011

Fire gode vaner Vane 1: Invester i begynnelsen Vane 2: Utforsk pasientperspektivet Vane 3: Vis empati Vane 4: Invester i avslutningen

Vane 1: Invester i begynnelsen Etablér god kontakt tidlig Få fram hva pasientens har på hjertet Planlegg konsultasjonen/ sykehusoppholdet/ dagen/ behandlingsplan sammen med pasienten

Vane 2: Utforsk pasientperspektivet Utforsk pasientens forståelse Sjekk pasientens forventninger Få fram betydningen av sykdommen for dagliglivet

Vane 3: Vis empati Vær åpen for pasientens følelser Gi tydelig utrykk for empati Vis empati også non-verbalt Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner

Vane 4: Invester i avslutningen Gi diagnostisk og annen relevant informasjon Fremme læring og mestring Involvér pasienten i beslutninger og til ansvar for egen helse Avslutt og sjekk ut på en ryddig måte

Vane 1 Invester i begynnelsen

En elementær modell for konsultasjonen Fokus på tilstanden Fokus på personen Begynnelsen Sette agenda Etablere kontakt med pasienten Vane 1 Informasjonsinnhenting Utforske det aktuelle og sykehistorie Utforske pasientens perspektiv Vise empati Oppsummering og avslutning Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling Sikre at pasienten har forstått Involvere pasienten i beslutninger

Etablér god kontakt Hils vennlig, si hvem du er til alle i rommet Om du er forsinket, beklag det kort uten å tvære det ut. Vis at du kjenner pasienten eller vet hvem han/hun er Vise til tidligere kontakt Hvordan har pasienten hatt det siden sist Etc.

Etablér god kontakt Vis interesse for at pasienten føler seg vel Hvis det er naturlig, kan du starte med en liten ikke-medisinsk kommentar eller spørsmål, noe knyttet til været, adkomst, hva som helst, aldeles kort og likevel langt nok til at pasienten slapper av. Forsøk å tilpasse deg til å samtale med denne pasienten tempo din kroppsstilling språk

Få fram hva pasienten har på hjertet Ved konsultasjoner i sykehus er agendaen ofte gitt (henvisning, kontroll etc.) Likevel bra å starte med åpne spørsmål: Nå er du inne på sykehuset for å..., men det er fint om du forteller meg med egne ord om... Lytt til pasienten uten å avbryte første utsagn, la ham/henne fortelle sin historie Oppmuntre pasienten til å si hva han/hun venter å få tatt opp i denne timen

Planlegg konsultasjonen sammen med pasienten Oppsummer og sjekk at du har forstått pasientens anliggende riktig Forklar hva du har tenkt å gjøre, planlegg sammen med pasienten Om du må prioritere noe og velge noe annet vekk, sjekk med pasienten at det er OK Har jeg forstått deg riktig når... er det viktigste for deg i dag, og... Jeg foreslår da at vi gjør... og..., og så tar vi ev....om vi rekker det. Er det OK?

Hva du risikerer ved en dårlig start Hvis du slurver med kontaktetableringen Pasienten får et dårlig førsteinntrykk, kan bi irritert Pasienten kan ha vært nervøs for timen, blir mer anspent etter hvert Hvis du ikke kartlegger hva pasienten har på hjertet Du kan gå glipp av hva pasienten ønsker å ta opp Pasienten kan ha misforstått henvisningen Hvis du ikke planlegger konsultasjonen Det kan komme overraskelser underveis

Gevinster ved denne vanen En god atmosfære Legger et grunnlag for pasienttilfredshet Raskere tilgang til pasientens oppfatning av konsultasjonen Legger grunnlaget for mer presis diagnostikk Reduserer forekomst av dørhåndtaksyndromet Reduserer konfliktpotensialet

Vane 2 Utforsk pasientperspektivet

En elementær modell for konsultasjonen Fokus på tilstanden Fokus på personen Begynnelsen Sette agenda Etablere kontakt med pasienten Informasjonsinnhenting Utforske det aktuelle og sykehistorie Utforske pasientens perspektiv Vane 2 Vise empati Oppsummering og avslutning Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling Sikre at pasienten har forstått Involvere pasienten i beslutninger

Vane 2 som del av informasjonsinnhentingen Etter innledningen av konsultasjonen informasjonsinnhenting på vanlig måte Sykehistorie Det aktuelle Somatisk undersøkelse Vane 2 representerer en integrert del av intervjuet om sykehistorie og det aktuelle

Noen viktige intervjutekniske grep God struktur Oppsummeringer Overgangsspørsmål Veksle mellom åpne og lukkede spørsmål God progresjon Unngå gjentakelser Forståelig språk

Utforsk pasientens forståelse Kartlegge symptomer som er viktige for pasienten Hvilke tanker og forestillinger har du selv om dette? Danne seg et inntrykk av hvordan pasienten oppfatter og forstår sykdommen Hva tror du det er som gir disse symptomene? Avdekke eventuelle skjulte agendaer Lytte etter hint og bekymringer Hva er det som du føler deg mest bekymret for når det gjelder dette? Hva mener kona/barna/etc.?

Sjekk forventningene til deg Første gode vane handlet bl.a. om hva pasienten venter å få tatt opp i timen Her tenker vi mer på forventninger om hva som kan gjøres med sykdommen på kort sikt (forventninger til denne timen) og lang sikt Hva håpet du aller mest at jeg skulle kunne hjelpe deg med i dag? Hva tenker du om den undersøkelsen du skal gjennomføre...

Få fram betydningen for dagliglivet Sjekke ut følgene av sykdommen i dagliglivet Hvordan påvirker denne sykdommen/tilstanden dagliglivet ditt/arbeidet/familien?

Hva du risikerer ved å ignorere pasientperspektivet? Hvis du ikke spør om pasientens forestillinger og følelsesmessige bekymringer Du går glipp av informasjon som er nyttig når du skal informere om diagnose Du går glipp av eventuelle skjulte agendaer Hvis du ikke kartlegger forventninger? Du kan gå glipp av hva pasienten forventer av timen Hvis du ikke klarlegger følgene av sykdommen? Du går glipp av relevant informasjon

Gevinster ved denne vanen Bringer skjulte agendaer og nøkkelinformasjon frem i lyset Gjør det lettere å oppdage depresjon el. angst Respekt for mangfold og ulikhet Gir deg gode innfallsvinkler til informasjonen du skal gi senere i konsultasjonen

Vane 3 Vis empati

En elementær modell for konsultasjonen Begynnelsen Informasjonsinnhenting Oppsummering og avslutning Fokus på tilstanden Sette agenda Utforske det aktuelle og sykehistorie Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling Fokus på personen Etablere kontakt med pasienten Utforske pasientens perspektiv Vise empati Vane 3 Sikre at pasienten har forstått Involvere pasienten i beslutninger

Åpenhet for pasientens følelser Hvilken rolle skal følelser ha i samspillet mellom pasient og helsearbeider? Ulikt syn og praksis på dette Hvilke holdninger har vi til dette?

Men pasienten har følelser I noen kliniske situasjoner har pasienten sterke følelser Hvilke? Hvor ofte? og helsearbeideren har følelser I noen kliniske situasjoner blir vi selv berørt Vi må vite hvordan vi skal håndtere dette

Forskning om følelser og bekymringer Svært ofte starter formidlingen av hva som er emosjonelt viktig med et lite hint Svært ofte blir dette hintet oversett av legen Det er vanligvis få hint og bekymringer i medisinske konsultasjoner 1-2-3 per konsultasjon, opptil 6-7 Antall hint bestemmes både av trekk ved pasienten (engstelse, depresjon) trekk ved legens kommunikasjonsstil Noen ganger ser vi en opptrapping, der hintet formidles et hakk sterkere for hver gang legen overser det

Være åpen for pasientens følelser Være åpen for at det er lov å snakke om følelser Oppmuntre til å ta opp følelser når aktuelt Lytte etter verbale og nonverbale hint Eksempler på hint om at pasienten kan være redd: Usikkerhet - Jeg lurer veldig på hvordan det går Forbehold - Jo, det går vel i og for seg greit kanskje Metaforer - Batteriet mitt er ned utlada Gjentakelser - Som jeg sa, jeg har mye vondt i magen Hendelser - Faren min døde av kreft i magen

Hvordan svare på hint? Når vi hører et hint, hvordan kan vi hjelpe pasienten til å sette mer tydelige ord på hintet? En åpenbar mulighet (jfr. vane 2): et direkte, åpent spørsmål: Hva er du mest bekymret for? Direkte spørsmål er noen viktig, men kan av og til gjøre at pasienten trekker seg Fasiliterende kommunikasjon kan noen ganger være nødvendig

Eksempler på fasilitering stillhet, kort pause nonverbale signaler og oppmuntringer god blikk-kontakt småord som viser at du følger med oppmuntre pasienten til å uttrykke seg parafrasering, reformulering (men ikke mekanisk gjentakelse) reflektere eller speile følelser sammenfatte, oppsummere og så spørre

Vis empati nonverbalt Øyenkontakt Kroppsholdning Ansiktsuttrykk Stemme Aktivt uttrykk for oppmerksomhet

Vær oppmerksom på dine egne reaksjoner Mange kliniske situasjoner berører oss emosjonelt Hva gjør vi med det? Ytterpunkt 1: Vi ignorerer det Ytterpunkt 2: Vi overveldes av det Begge disse ytterpunktene øker risikoen for utbrenthet Finnes det et tredje alternativ?

Forskning om effekt av empati Bedre etterlevelse» Kim, Kaplowitz, Johnston 2004 (Korea) Bedre tilfredshet og tillit» Shields, Epstein, Franks et al 2005 (USA)» Graugaard & Finset 2004 (Norge) Mindre angst og depresjon, bedre mestring» Zachariae 2003 (Danmark) Bedre placeboeffekt» Kaptchuk et al 2008; Kelley et al 2009 (USA) Men placeboeffekten svekkes hvis pasienten er redd» Flaten 2012 (Norge)

Hva du risikerer ved å overse pasientens følelser? Hvis du ikke åpner for følelser Pasienten fortsetter å være urolig og redd Din informasjon når ikke fram Du oppdager ikke angst og depresjon Hvis du ikke møter de følelsene som kommer med en empatisk respons Pasienten føler seg dårlig ivaretatt Etterlevelse av behandling kan bli dårligere Effekten av at du skaper en positiv effekt nøytraliseres

Gevinster ved vane 3 Bygger tillit Legger grunnlag for mer presis diagnostisk informasjon Styrker etterlevelse Gjør det lettere å sette grenser Gir konsultasjonen en emosjonell dimensjon

Vane 4 Investér i avslutningen

En elementær modell for konsultasjonen Fokus på tilstanden Fokus på personen Begynnelsen Sette agenda Etablere kontakt med pasienten Informasjonsinnhenting Utforske det aktuelle og sykehistorie Utforske pasientens perspektiv Vise empati Oppsummering og avslutning Gi informasjon Iverkette tiltak og behandling Sikre at pasienten har forstått Involvere pasienten i beslutninger Vane 4

Mye forskning om betydning av informasjon I en rekke undersøkelser er god informasjon knyttet til Tilfredshet Etterlevelse Godt behandlingsresultat

Gi diagnostisk og annen relevant informasjon Formulér en diagnose og gi informasjon med utgangspunkt i det du vet om pasientens egen forståelse Forklar tydelig, bruk lite sjargong Gi tid til å fordøye informasjonen Sjekk at pasienten har forstått

Formidle dårlige nyheter Sørg for å ha et skjermet sted og nok tid Sjekk kort ut pasientens egen forståelse Gi et signal om at du har dårlige nyheter Gi informasjon om diagnose og prognose ærlig og rett fram Unngå eufemismer Tilbake til pasientpersektivet: Gi pasienten tid og mulighet for å gi uttrykk for egne reaksjoner og følelser Vær empatisk Gi en vid, men realistisk, tidsramme for prognose Sørg for oppfølging

Fremme læring og mestring På engelsk: Patient Education Forklar begrunnelsen for prøver og behandling Forklar mulige bivirkninger og forventet utvikling Gi skriftlig informasjon, vis til kilder som pasienten kan oppsøke selv

Involvér pasienten i beslutninger Diskuter mål for behandling Diskuter muligheter og lytt til pasientens preferanser Vurder pasientens evne til og motivasjon for å gjennomføre behandling Er behandlingen akseptabel for pasienten? Er det barrierer for gjennomføring? Sett grenser for hva som er realistisk

Avslutt og sjekk ut på en ryddig måte Oppsummere hovedpunktene i samtalen Sjekke om pasienten har flere spørsmål Er det noe mer du lurer på? Evaluere samtalen Hvordan har dette vært, synes du? Ha en klar plan for oppfølging Vennlig avslutning Hyggelig å treffe deg. Lykke til! Takk for nå.

Hva du risikerer ved en dårlig avslutning? Hvis du slurver med informasjonen Pasienten vet ikke eller husker ikke hva som er sagt Hvis du ikke involverer pasienten Pasienten får en behandling han/hun ikke er motivert for eller ikke skjønner hvorfor blir gitt Hvis du ikke sjekker ut på en god måte Oppfølgingen kan bli hengende i lufta

Gevinster Fremmer potensialet for samarbeid Fremmer etterlevelse Fremmer behandlingsresultatet Reduserer behovet for nye timer Oppmuntrer til egenmestring

Hvorfor kommunikasjonstrening? Helsepersonells kommunikasjonsatferd kan ha betydning blant annet for: Pasienttilfredshet Etterlevelse Klagesaker Ressursbruk Behandlingsresultatet

Pasienttilfredshet Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for tilfredshet: Innledning til konsultasjonen myk start (Hall et al. 1988) kartlegging av pasientens forventninger (Rao et al. 2000) Empatisk kommunikasjon (Shields et al. 2005) God non-verbal kommunikasjon (Griffith et al. 2003) Informasjon fra legen (Hall, Williams 1998) Lengden på konsultasjonen (Gross et al. 1998) mer tilfreds med lengre konsultasjon Pasientens opplevelse av kompetanse hos legen allianse, partnerskap, 'legen på min side (Hall) Vane 1 Vane 2 Vane 3 Vane 4

Etterlevelse Noen trekk ved kommunikasjon som har betydning for etterlevelse: Igjen: empatisk kommunikasjonen Igjen: informasjon, Flere spørsmål spesifikt om etterlevelse Få spørsmål om alt mulig annet Di Matteo: Legens egen jobbtilfredshet en viktig variabel for prediksjonen av pasientens etterlevelse! Vane 3 Vane 4

Klagesaker og ressursbruk Klagesaker Flere studier viser at det blir færre klagesaker med en mer pasientsentrert kommunikasjon Ressursbruk: Enkelte studier tyder på at et mer pasientsentrert lege-pasient forhold kan bidra til å redusere antallet konsultasjoner, redusere liggetid Lengre eller kortere konsultasjoner? På A-hus 1 minutt kortere, ikke signifikant

Behandlingsresultatet Færre studier av effekten av kommunikasjon på behandlingsresultatet Positive sammenhenger mellom kommunikasjonsmålene og helsemål: Mer pasientfokusert kommunikasjon - Effekt på flere helsemål Empatisk kommunikasjon - effekt på smerte (Placebo effekt) Mye informasjon fra legen - Effekt på flere helsemål Vane 2 Vane 3 Vane 4

Hvordan kan kommunikasjon påvirke behandlingsresultatet? Indirekte ved virkninger på atferd: Bedre etterlevelse Bedre helseatferd Gjennom virkning på psykisk velvære Ved stressreduksjon Ved påvirkning av fysiologiske mekanismer Eksempel: placebo-effekt smertereduksjon via endogene opiater

Gruppeoppgave - Tora Oppgaven er å arbeide med kasusvignett i et rollespill med påfølgende diskusjon. Ett av medlemmene i gruppen skal spille pasienten. Flere av gruppemedlemmene kan etter tur spille lege.

Gruppeoppgave - Tora Tora er en 48 år gammel kvinne som bor i en landkommune i Øst-Norge. Hun er gift, har to barn, begge gutter, 17 og 22 år gamle. Begge bor hjemme, 17- åringen går på videregående skole, 22-åringen har gjennomgått militærtjeneste, men er for tida arbeidsløs. Mannen er industriarbeider. Tora selv er hjelpepleier på det lokale sykehjemmet, men har når vært sykmeldt i nærmere ett år. Tora har hatt diagnosen psoriasisartritt i 18 år. I løpet av disse årene har hun økende grad utviklet smerter også i muskulatur over store deler av kroppen: nakke, skuldre, rygg, ben. Tilstanden blir i stadig mindre grad preget av hennes inflammatoriske grunnsykdom, mer og mer av et allment muskel/skjelettsyndrom. Hun har mye smerter. Hun har nå fått deg som fastlege, i det hennes tidligere fastlege har flyttet fra kommunen. Hun kommer nå til en første time, som vi skal spille som rollespill.

Arbeidsform i gruppene Velg hvem som skal spille pasient. Diskutér pasienten mer i detalj. Under denne diskusjonen skal den som spiller lege, gå på gangen. Legg på litt flere detaljer: Hvordan er symptomene? Hva er hennes viktigste anliggende nå? Hvilke forventninger har hun til legen? Har hun noen underliggende bekymringer? Send pasienten på gangen! Ta en kort diskusjon med den som skal spille lege. Hvilken strategi bør legen følge i konsultasjonen? Pasient og lege spiller den første konsultasjonen. Begge kan be om time-out når de ønsker det. Rollespillet kan avbrytes flere ganger, og diskusjonen av spørsmålene nedenfor ka stykkes opp. Det er mulig å skifte lege underveis.

Gruppediskusjon om de fire gode vanene Vane 1: Fikk konsultasjonen en god start? Ble det satt en agenda? Vane 2: Fikk vi tak i Toras egne tanker? Bekymringer? Ressurser? Vane 3: Gav Tora uttrykk for følelser? Hvordan ble følelsene møtt? Vane 4: Fikk Tora en bedre forståelse av tilstanden sin? Ble hun trukket med i beslutninger om videre behandling? Hvordan? Til slutt: Har dere lært noe av denne øvelsen? Hva har dere lært?

Tilbake i plenum kl. 11.30 Lykke til i gruppene!

Fokus på pasientens ressurser og mestring Utvidet modell for konsultasjoner med vanskelige pasienter, ofte med sammensatte lidelser Arnstein Finset Grunnkurs i allmennmedisin 04.02.15

Tre trekk ved «vanskelige» pasienter Få organiske funn som forklarer tilstanden Manglende samsvar Ofte mange symptomer Noen karakteristiske symptomer på tvers av hovedproblem Tretthet Smerter Konsentrasjonsproblemer Distress

Sammensatte lidelser Mange ulike betegnelser Somatisering Somatoform lidelse Medisinsk uforklarte symptomer Subjektive helseplager Sammensatte lidelser Begrepene er tvetydige Nøytrale i forhold til årsak? Implisitt psykiatri?

Hva er årsaksmekanismene? Kompleks etiologi Individuell sårbarhet Påkjenninger Tidlige belastninger Stress Fysiologiske og psykobiologiske mekanismer Forstyrret stressrespons Hypersensitivitet Sensitisering

Sårbarhet for påvirkninger Selv om ikke plagene i utgangspunktet er psykisk betinget, ligger det i deres natur at pasienten er sårbar for forverring Smerter: Mer oppmerksomhet mot smerten gir mer smerte Forventning om smerter gir mer smerter Etc.

Onde sirkler Passivitet Skade Depresjon Funksjonssvikt Unngåelsesatferd Smerteopplevelse Full bedring Konfrontasjon Smerterelatert frykt Verstefallstenkning Ingen frykt Negativ affekt Truende sykdomsinformasjon Vlajen og Linton

Kronisk smerte opprettholdes gjennom onde sirkler Unngåelsesatferd Passivitet kan gjøre musklene stive og smertefulle Passivitet Hypersensibilitet Sensitisering Smerte Skade el. likn. Angst og depresjon Verstefallstenkning Smerterelatert frykt Angst og depresjon er assosiert med aktivering Verstefallstenkning er assosiert av sentre for affektiv smerte, med aktivering av sentre kan forsterke sensitisering for oppmerksomhet og smerteantesipering f. eks. via substans P

Lege-pasientforholdet Den vanskelige pasienten Hvorfor så vanskelig? Tilstanden er vanskelig å forklare for legen for pasienten Pasienten kan ha sin egen forklaring Den sårbare pasient Ofte liten bedring

Fire gode vaner utvidet modell VANE 1 Invester i begynnelsen Emosjonell utvidelse Kognitiv utvidelse Utforsking Mestringsutvidelse VANE 2 Utforsk pasientperspektivet Ferdighet 1 Utforsk bekymringene Ferdighet 3 Utforsk forståelsen Ferdighet 5 Utforsk ressursene Elaborering VANE 3 Vis empati VANE 4 Invester i avslutningen Ferdighet 2 Empatisk tilbakemelding Ferdighet 4 Fremme innsikt Ferdighet 6 Fremme mestring

Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler Følelser Utforske pasientens bekymringer og emosjoner Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding Tanker Utforske pasientens forståelse Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer Ressurser Utforske pasientens ressurser Fremme mestringsatferd

Eksempel på sekvenser i kliniske samtaler Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4 Q Q A A Fasilitering Q? Q? C? Q? C? C? Bekymring Resp. Resp. Resp. Svar Temaskifte Hvordan svarer vi på bekymringer?

Pasienten sier to ting på en gang P: Jeg har smerter i nakke og skuldre Utsagn om et symptom P: som nesten er uutholdelige Hint om en bekymring legen har mange svaralternativ

Legen har mange svaralternativer H: Skal vi se, når er du født P: Jeg har smerter i nakke og skuldre P: som nesten er uutholdelige H: Når begynte disse smertene H: Hvor lenge har du vært sykmeldt? H: Bruker du Smertestillende? Ta en MADRS Jeg får ikke til noen ting lenger H: Uutholdelige H: De plagene du har, kan henge sammen med stress H: Hvilke tanker har du selv om dette? H: Ja, det kan ikke være så greit

Empatisk respons Dr: Pas.: Ja, jeg er så redd for at jeg skal få et tilbakefall Fasilitering Dr.: Uutholdelige? Utløse Dr.: Det behøver du ikke være Pas.: Jeg har smerter som nesten er uutholdelige = pasient Dr.: Det er sikkert noe som går over etter hvert = lege

Følelser Konsultasjon med fokus på å snu onde sirkler Utforske pasientens bekymringer og emosjoner Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding Tanker Utforske pasientens forståelse Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer Ressurser Utforske pasientens ressurser Fremme mestringsatferd

Empati Tre elementer i empati: registrere at den annen part faktisk formidler følelser selv å bli berørt av disse følelsene respondere i forhold til den annen parts følelser formidle at budskapet er mottatt formidle akseptering, respekt og støtte noen ganger reflektere og utdype budskapet

Utnytt muligheten til å uttrykke empati Anerkjennelse Speiling Påpekning Legitimering Støtte Partnerskap Ros - Nei, det kan ikke være lett - Fortvilet, sier du - Jeg ser at du blir berørt - Det er jo svært forståelig at - Dette vil jeg hjelpe deg med - La oss se om vi sammen - Jeg synes du takler de fint

Eksempel på sekvenser i kliniske samtaler Trinn 1 Trinn 2 Trinn 3 Trinn 4 Q Q A A Fasilitering Q? Q? C? Q? C? C? Bekymring Resp. Resp. Resp. Svar Temaskifte Hvordan svarer vi på bekymringer?

Empati styrker alliansen Empatisk respons på bekymringer er viktig for å bygge tillit og styrke alliansen

Invitasjon til å gå videre Spørre pasienten: Har du lyst til å snakke mer om dette Respektere pasientens grenser Men også behov for å gå videre Spørre pasienten om støtteressurser

Grunnspørsmålet Hvilke tanker har du selv om dette? Hva slags tanker kan pasienten ha om symptomer, plager, mangel på bedring? 91

Ulike typer tanker Uklare tanker om årsaker, skaper engstelse og uro Opphengt i feilaktige årsaksforhold Opphengt i tanker om konsekvenser, verstefallstanker Depressive tanker Tanker om seg selv, komme til kort 92

Attribusjon Automatiske, individuelle, slutninger om årsaker og virkninger av ting vi observerer. Ofte tilstrekkelig korrekte til at vi kommer oss gjennom hverdagen Ofte ikke riktig Indre vs yttre Poenget her: Hva er pasientens attribusjoner - og er de korrekte? 93

Informasjon til pasienten ved sammensatte lidelser Unngå å si Jeg har ikke funnet noe eller Jeg vet ikke hva dette er Gi en tilbakemelding om funnene som viser at du tar pasienten på alvor ved for eksempel å si at det er naturlig å være redd når man har slike symptomer som du har Bidra til en forståelse av symptomforløpet (ond sirkel)

Forståelse av dynamikk (ond sirkel) Starte med en kartlegging av hvordan plagene varierer i hverdagen Hva gjør plagene verre? Hva kjennetegner en god dag (komme tilbake til)? Se etter elementer i den onde sirkelen Pasienten vil kanskje fokusere på hendelser Vi må se etter tanker og følelser Finne en måte å formidle sammenheng mellom hendelser (tanker og følelser) og symptomer, eventuelt begreper som stress

Eksempel på frihåndstegning av onde sirkler Kona blir sur Orker ikke trene Smerte Får ikke sove Stress på jobben Vondt hele tida

Samtale om den onde sirkelen Kona blir sur Orker ikke trene Smerte Får ikke sove Stress på jobben Vondt hele tida Det er viktig å bygge på pasientens egne ord «Er det noe av dette du kunne gjøre noe med?» «Hvor kan vi starte?»

Bearbeide og fremme pasientens forståelse To varianter av denne ferdigheten: Utfordre pasientens forståelse kognitive teknikker Hjelpe pasienten til å forstå sammenhenger 99

Kartlegge pasientens forståelse og attribueringer - fremme alternativ forståelse Hvilke tanker har du selv? Siden du er redd for dette hva tror du dette gjør med tankene dine? Hva slags grunnlag har du for å tenke at du har en svulst og kan det være andre sammenhenger? Hvor sikker er du på at du har hjernesvulst? (svar: 20%) Så da er du 80% sikker på at du ikke har det. Hva tenker du om det? Hvis du skal ta de 80% på alvor hva blir de praktiske konsekvensene av det? Finn noen gode grunner til å ta bekymringene på forskudd Hva ville en annen tenkt om de samme smertene? Hva tror du selv er sammenhengen mellom hva du gjør i livet og hvordan du opplever det? Når du blir redd hva skjer med kroppen din da?

Hjelpe pasienten til å forstå sammenhenger Problematisk ved sammensatte lidelser: Hva heter barnet? Somatisering? Funksjonelle lidelser? Subjektive helseplager? Bruke et språk som Fremmer pasientens forståelse: (Spenningshodepine og redd for å ha svulst) Som vi samtidig kan stå for medisinsk

Fremme læring og mestring Gjør pasientens egne ressurser, mestring, motivasjon og atferdsendringer til temaer Sjekk hva som påvirker plager og livssituasjon Negativt Positivt Motiver pasienten til livsstilsendringer Få fram pasientens egen forståelse om hva som kan gjøres Fokus på ressurser: på muligheter mer enn begrensninger fokus på hva pasienten kan gjøre selv fremme mestring hos pasienten

Kognitiv terapi et eksempel Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons Automatisk tanke Argumenter for Argumenter mot Alternativ tanke John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Jeg vil ikke vise smertene mine meg Kona blir oppgitt over Jeg vil selv bestemme Jeg kan si fra om smerten Underliggende tanke Jeg må ikke være til

Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Automatisk tanke Jeg vil ikke vise smertene mine Underliggende tanke Grunnforestilling Jeg må ikke være til belastning for familien Truer ekteskap og selvbilde

Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Automatisk tanke Argumenter for Argumenter mot Jeg vil ikke vise smertene mine Kona blir oppgitt over meg Fint å bestemme selv Underliggende tanke Grunnforestilling Jeg må ikke være til belastning for familien Truer ekteskap og selvbilde

Allment Stressende situasjon Fysisk virkning Emosjonell respons John Husarbeid i hjemmet Smerter oppstår Irritasjon Automatisk tanke Argumenter for Argumenter mot Alternativ tanke Jeg vil ikke vise smertene mine Kona blir oppgitt over meg Fint å bestemme selv Jeg kan si fra om smerten Underliggende tanke Grunnforestilling Jeg må ikke være til belastning for familien Truer ekteskap og selvbilde

Spørsmål om unntak Er det variasjoner i smertene, i så fall hvordan arter de seg? Når er smertene mindre, eller kanskje helt borte? Hvordan kan det ha seg, tror du, at smertene varierer? Hva er annerledes med deg når smertene er mindre? Hvordan ble du klar over at smertene varierer? Hva opptar deg når smertene er mindre? Hva er det ved deg som får deg til å gjøre dette? Hvilke egenskaper er det du har som hjelper deg i riktig retning, tror du?

Spørsmål om mestring For å få vite hvordan pasienten har lyktes, holdt ut, ikke gitt opp, fortsetter å prøve etc.: Hvordan kan det ha seg at du med din hodepine og din frykt har holdt ut så lenge? Hvordan har du klart det? Det å holde ut slik er ganske vanskelig. Hva er det som får deg til å gjøre det på tross av vanskene? Hvor fikk du ideen fra om at det ville være lurt å prøve å holde ut? Den staheten, strukturertheten og samvittighetsfullheten(eller hva det er og en av gangen) hvordan ble du klar over at du brukte den? Hva må skje for at du kan bruke disse egenskapene på en god måte fremover også?

Skala Tegne skalaen fra 1 til 10. 1 er så ille som det har vært noen gang og 10 er så bra som det er mulig å få det. Be pasienten plassere seg. Hva gjør at du ikke plasserer deg lengre ned? Hvor langt opp på skalaen mener du det er realistisk å komme? Hva må skje for at du tar ett steg opp på skalaen? Hva kan du gjøre for å få dette til å skje? Hvordan ser det ut på neste trinn? Hva kan du gjøre da, som du ikke får til nå? Hva vil det føre til for deg? 10 3 0

Mestringsorienterte teknikker - 1 Gjøre smertemestring til et tema Legge en plan sammen med pasienten Oppfordre til at pasienten selv kartlegger smerte, trettbarhet og når det går bra Tallfesting av plagene ( På en skala fra 1 til 10 ) Fokus på positive erfaringer unntak fra regelen ( Hva skjer de dagene du har mindre smerte? ) Tenke alternativt! Hovedpoeng i kognitiv terapi Skifte fokus til hva pasienten selv gjør og kan gjøre Avhenger av pasientens motivasjon og innsikt Kan kreve en innledning slik at det ikke blir moralistisk, f. eks. ved å fokusere på unntakene fra regelen

Mestringsorienterte teknikker - 2 Kartlegge hvordan pasienten selv oppfatter plagene (attribuering) Hjelpe pasienten til se sammenheng mellom trekk ved livssituasjonen og plagene Inngangsport som ofte fungerer: Smerte som respons på stress Oppfordre til egenmestring Fysisk aktivitet Peke på at aktivitet ikke er farlig, mange pasienter er for redde Men for noen pasienter med kronisk smerte må aktivtetsnivået reguleres. Kan være et sted å starte Andre måter å gripe an hverdagen på Gi hjemmelekser Gi ros for å forsterke mestring

Men det er også mulig å tenke i gode sirkler Smerte Mindre smerte På en god dag liker jeg å Mindre vondt hvis jeg kan ta pauser når jeg selv vil

Gode og onde sirkler satt sammen Kona blir sur Orker ikke trene Får ikke sove Stress på jobben Vondt hele tida Smerte Mindre smerte På en god dag Mindre vondt liker jeg å hvis jeg kan ta pauser når jeg selv vil Godt utgangspunkt for en samtale

Kategorier av mestringsstrategier Tilnærming Unngåelse Handlingsorientert Sosial Emosjonell Kognitiv aktiv problemløsing søke sosial støtte gi uttrykk for følelser positiv vurdering av situasjonen aktiv unngåelse sosial tilbaketrekning holde følelser på avstand, resignasjon benekting etc.

Hvordan arbeide videre med mestring: hjemmeleksa Ulike former for hjemmelekser Gjennomføre en aktivitet Gjennomføre en samtale Skrive dagbok Etc. 118

Arbeid med endringsmotivasjon Holdning til om det er noen vits i Mestringstillit Readiness to change Mestring

Stadier i endringsmotivasjon Fire stadier i pasientens forhold til smerten på vei mot større mestring: Før overveielse - skepsis (Pre-contemplation) Eks.: Alt dette snakket om bedre mestring er å kaste bort tiden min. Overveielse (Contemplation) Eks.: Jeg har tenkt at måten jeg takler smerten min på kan bli bedre Handling Eks.: Jeg utvikler nye måter å mestre smertene mine på Opprettholdelse Eks.: Jeg bruker det jeg har lært for å holde smerten under kontroll

Pain Stages of Change Questionnaire (PSOCQ) Svært enig 5 Enig 4 Liten tro på mestring Ubestemt 3 Uenig Svært uenig 2 1 Lite mestring å opprettholde Skepsis Overveielse Handling Opprett-holdelse

Motiverende intervju Fire faser i arbeidet med livsstilendring: Forberedelse De tre første vanene: God start Utforsking av pasientperspektivet Empati Kartlegging Ambivalenshåndtering Planlegging og gjennomføring

Kartlegging Kartlegge pasientens forståelse av betydning av livsstilsendring, hans/hennes motivasjon og mål Ferdigheter: Gjør livsstil til et tema, helst med utgangspunkt i noe pasienten selv sier Kartlegg pasientens forståelse av sammenhengen mellom livsstil og helse og av betydningen av livsstilsendring Let etter et potensielt område for endring sammen med pasienten Kartlegg pasientens motivasjon for endring Hvis motivasjonen er tvetydig og pasienten har motstand mot forandring, må vi jobbe med ambivalenshåndtering

Ambivalenshåndtering Ferdigheter: Unngå argumentasjon og moralisering! Utgangspunkt i samtale om område for endring Snakk om positive og negative sider av temaet, utforsk pasientens ressurser og problemer Vis empati underveis Synliggjør en viktig diskrepans i pasientens liv, veilvalg som metafor Ta motstanden på alvor rull med motstanden - identifiser barrierer for endring Bli enige om et mål for endring Styrk pasientens mestringstillit (self efficacy)

Veivalg som en metafor Ingen endring Endring -og denne veien; hva heter den og hvor fører den? Situasjonen nå Hvilket navn tenker du denne veien har? Ambivalens forsvinner sjelden selv om vi velger endring. Å velge å gå inn i en aktiv endring samtidig som det finnes positive sider ved problemet og negative sider ved endring

Mestringstillit (self efficacy) - viktig forutsetning for god planlegging og gjennomføring av tiltak

Planlegging og gjennomføring Sette et mål for endring sammen med pasienten Legge en mest mulig skreddersydd plan Realistisk Skrittvis Forpliktende Målbar Gi informasjon Sjekke pasientens forståelse Gi ros Helst involvere flere medarbeidere i et team Sikre oppfølging

5 hovedelementer i CBT Kunnskap Avspenning og distraksjon Aktiviteter Tanker og følelser Opprettholdelse

Opplæring, undervisning Viktig med kunnskap Vanlig flere steder: Smerteskole etc. Flere elementer: Kunnskap om anatomi og fysiologi Kunnskap om smerte Forståelse av sammenhengen mellom stress og smerte Motivasjon for avspenning og stressmestring Kunnskap Avspenning og distraksjon Aktiviteter Tanker og følelser Opprettholdelse

Avspenningsteknikker, biofeedback Flere typer avspenning Vanlig med avspenningskasetter Mindfulness Forestillingsteknikker Supplement til avspenning Distraksjonsteknikker Kunnskap Avspenning og distraksjon Aktiviteter Tanker og følelser Opprettholdelse

På hvilken måte virker avspenning? Reduksjon av stressnivå Hvor god er dokumentasjonen for effekt? Varierende funn Virker best sammen med andre tiltak

Aktivitetsregulering Fundamentalt problem ved langvarige kroniske smertetilstander kombinert med utmattelse Kan være en god innfallsvinkel til arbeid med forståelse av sammenhenger mellom atferd, miljø og smerte

Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering Kapasistet før Pasienten har en god dag og presser seg til det ytterste Kapasistet nå Om mønsteret repeteres, svekkes kapasiteten ytterligere med utmattelse og behov Avdeling for for medisinsk total hvile atferdsforskning som resultat.

Ond sirkel senere i forløpet: problemer med aktivitetsregulering Kapasistet før Ved å regulere aktivitetsnivået og fremme gradvis aktivitetsøkning Kapasistet nå kan kapasiteten gradvis økes.

På hvilken måte virker aktivitetsregulering? Reduksjon av overbelastninger Hvor god er dokumentasjonen for effekt? Liten spesifikk dokumentasjon

Utvidet variant av Fire gode vaner Expanded 4 Habits Model Variant av Fire gode vaner skreddersydd for pasienter med mye bekymring Doktoravhandling av Tonje Lundeby, forsvart januar 2015 Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA, Skretting S, Finset A. Improving communication in general practice when mental health issues appear: Piloting a set of six evidence based skills. Patient Educ Counsel 2014; 95:69-75. Lundeby T, Gulbrandsen P, Finset A. The Expanded Four Habits Model A Teachable Consultation Model for Encounters with Patients in Emotional Distress.In press, Patient Educ Counsel 136

Effekt av trening Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA, Skretting S, Finset A. Patient Educ Counsel 2014; 95:69-75. Antall ganger hver ferdighet ble anvendt 137 137

Effekt av trening Stensrud TL, Gulbrandsen P, Mjaaland TA, Skretting S, Finset A. Patient Educ Counsel 2014; 95:69-75. Antall ganger hver ferdighet ble anvendt *** ** * *** 138

Tilbake til Tora Oppgaven er å arbeide med kasusvignett i et rollespill med påfølgende diskusjon. Ett av medlemmene i gruppen skal spille pasienten. Flere av gruppemedlemmene kan etter tur spille lege.

Gruppeoppgave - Tora Tora er en 48 år gammel kvinne som bor i en landkommune i Øst-Norge. Hun er gift, har to barn, begge gutter, 17 og 22 år gamle. Begge bor hjemme, 17- åringen går på videregående skole, 22-åringen har gjennomgått militærtjeneste, men er for tida arbeidsløs. Mannen er industriarbeider. Tora selv er hjelpepleier på det lokale sykehjemmet, men har når vært sykmeldt i nærmere ett år. Tora har hatt diagnosen psoriasisartritt i 18 år. I løpet av disse årene har hun økende grad utviklet smerter også i muskulatur over store deler av kroppen: nakke, skuldre, rygg, ben. Tilstanden blir i stadig mindre grad preget av hennes inflammatoriske grunnsykdom, mer og mer av et allment muskel/skjelettsyndrom. Hun har mye smerter. Hun har nå fått deg som fastlege, i det hennes tidligere fastlege har flyttet fra kommunen. Hun kommer nå til en første time, som vi skal spille som rollespill.

Arbeidsform i gruppene Velg hvem som skal spille pasient. Diskutér pasienten mer i detalj. Under denne diskusjonen skal den som spiller lege, gå på gangen. Legg på litt flere detaljer: Hvordan er symptomene? Hva er hennes viktigste anliggende nå? Hvilke forventninger har hun til legen? Har hun noen underliggende bekymringer? Send pasienten på gangen! Ta en kort diskusjon med den som skal spille lege. Hvilken strategi bør legen følge i konsultasjonen? Pasient og lege spiller den første konsultasjonen. Begge kan be om time-out når de ønsker det. Rollespillet kan avbrytes flere ganger, og diskusjonen av spørsmålene nedenfor ka stykkes opp. Det er mulig å skifte lege underveis.

Diskusjon om behandling av sammensatte lidelser Diskuter hvordan dere vil legge opp behandlingen av Tora Utforske pasientens bekymringer og emosjoner Møte bekymringene med empatisk tilbakemelding Utforske pasientens forståelse Fremme innsikt i opprettholdende mekanismer Utforske pasientens ressurser Fremme mestringsatferd Kan du bruke noen av de strategien vi snakket om?