ADHD blant ruspasienter forekomst og utfordringer. Trender fra et et europeisk prosjekt IASP: The International ADHD Substance use Prevalence study

ADHD blant ruspasienter forekomst og utfordringer. Trender fra et et europeisk prosjekt IASP: The International ADHD Substance use Prevalence study Arvid Skutle Stiftelsen Bergensklinikkene Et samarbeidsprosjekt i ICASA-gruppen International Collaboration on ADHD and Substance Abuse www.adhdandsubstanceabuse.org www.bergensklinikkene.no

Omfang og klinisk bilde Barn Tillegg: Hyperkinetisk forstyrrelse eller Attention Deficit/Hyperactivity Disorder (AD/HD) har i økende grad blitt identifisert som en tilleggslidelse for personer med rusmiddelavhengighet Sentrale kjennetegn ved AD/HD: redusert konsentrasjon, samt mye rastløshet og impulsivitet registrert før 7-årsalderen. I Norge: 3 5 % av barn i skolealder har forstyrrelser i tråd med kriteriene for AD/HD. En overvekt av gutter, kjønnsratio på barnetrinnet er estimert til ca. 4:1.

Viktige symptomer oppmerksomhet overser detaljer, slurver vansker med å holde oppmerksomheten vansker med lytting vansker med å fullføre og organisere oppgaver glemmer, mister lett lett distrahert hyperaktivitet urolig, går ofte ut/vekk løper, klatrer mye vansker med stille lek maser mye innvendig motor venter ikke på tur avbryter lett andre Funksjonssvikt: ustabilt temperament lav frustrasjonsfølelse blåser lett ut, sinne irritabel lav motivasjon forvirring, angst, usikkerhet, nedfor høyt oppe, lavt nede Fører til relasjonskomplikasjoner mister lett jobben, impulsiv ustabil i parforhold og omsorgsoppgaver

Omfang og klinisk bilde Voksne Kronisk: Internasjonal enighet om at forstyrrelsen vedvarer inn i voksenalder for omtrent to av tre AD/HD-diagnostiserte barn. Modning: Skjer en aldersmessig modning for mange som gjør at forekomsten avtar med alderen. Klinisk bilde endres ofte ved at hyperaktiviteten og impulsiviteten reduseres, mens konsentrasjonsvanskene vedvarer. Lite forskning om AD/HD forekomst blant voksne. Prevalens: Anslått forekomst av AD/HD blant voksne i aldersgruppen 18-44 år på 4.4 % (Kessler et al., 2005a), og flere menn enn kvinner får diagnosen. Rapportert kjønnsratio er ca. 1,7/1,8:1 (Kessler et al., 2005b).

Sammensatte problemer Komorbiditet: AD/HD kan i voksen alder forekomme sammen med andre psykiske problemer som bl.a. personlighetsforstyrrelser, angst og spenningstilstander, stemningslidelser og rusmiddelavhengighet. ADHD & SUD: I amerikanske studier varierer forekomsten av AD/HD blant rusmiddelavhengige mellom 15 og 30 % (Wilens, 2004; Wilens, Spencer, & Biederman, 2000). Europa: forekomstdata er begrenset, men kliniske observasjoner tyder på at omfanget kan være tilsvarende, avhengig av hvilke grupper rusmiddelpasienter man forholder seg til, eksempelvis med hensyn til alder, kjønn og type rusmiddel.

Sammensatte problemer TSB: Behandling som del av den spesialiserte helsetjenesten med strengere diagnosekrav og sterkere helsefokus, primær- og sekundære diagnoser. Diagnose: AD/HD i kombinasjon med rusmiddelavhengighet fått økt oppmerksomhet, henger dels sammen med en mer utbredt diagnostisk kultur i rusfeltet med økt fokus på komorbide tilstander. Rettighet: Ved indikasjoner på tilleggslidelser til rusmiddelavhengighet har pasientene i dag krav på en mer utførlig diagnostisering og behandling. Differensial: En viktig begrunnelse for utredning og differensialdiagnostiske vurderinger er at en del symptomer på AD/HD overlapper med andre lidelser, som angstlidelser, bipolare lidelser eller ulike personlighetsforstyrrelser Behandling Diagnosen vil kunne få avgjørende betydning for om behandling for AD/HD skal iverksettes i tillegg til behandlingen av rusproblemet.

ADHD og rusmiddelavhengighet Tidlig debut: AD/HD en alvorlig risikofaktor for utvikling og opprettholdelse av rusmiddelavhengighet (Wilen et al.,, 2000), og assosiert med tidligere etablering av rusproblem og en hurtigere utvikling frem mot rusmiddelavhengighet. Voksne med AD/HD har en dobbelt så stor risiko for utvikling av rusproblemer som voksne uten diagnosen (Wilens, 2004). Drop out: AD/HD kan føre til en mer komplisert utvikling av rusproblemet, vanskeliggjøre behandling og føre til større grad av drop-out Tidlig hjelp: Tidlig identifisering av AD/HD fulgt opp med adekvat behandling kan bidra til å forhindre starten på eller stoppe en rusmiddelutvikling. Kompetanse: Kompetansen på screening, diagnostisering og behandling av AD/HD er imidlertid klart mangelfull både i rusfeltet og psykisk helsevern generelt (Goossensen et al., 2006). Validerte screeningsinstrumenter til dette formålet er av den grunn etterspurt (Rosler et al., 2006).

ADHD with SUD and SUD with ADHD Waid, et al. 2004 In: Kranzler and Tinsley: Dual Diagnosis and Psychiatric Treatment *Approximately 33% of adults with ADHD have histories of alcohol abuse or dependence *Approximately 20% of adults with ADHD have histories of drug abuse or dependence *Treatment seeking alcoholics have childhood ADHD in 17-50%, and drug addicts in 17-45% *Treatment seeking SUD patients have adult ADHD in approximately 20%

Course of SUD development in patients with and without ADHD 34,6% Childhood ADHD compared to non ADHD cocaine abusers: Younger at presentation for treatment; More severe substance use; Earlier onset of cocaine use More frequent and intense cocaine use Higher rates of alcoholism More previous treatment Comprehensive Psychiatry VOL. 34, NO. 2 MARCH/APRIL 1993, (Official Journal of the American Psychopathological Association), History and Significance of Childhood Attention Deficit Disorder in Treatment-Seeking Cocaine Abusers, Kathleen M. Carroll and Bruce J. Rounsaville

ODD CD ASP ADHD SUD BIPOLAR?? Genes (Wim van den Brink) BORDERLINE PD??

IASP-studiet Mangel på gode europeiske prevalensstudier er bakgrunnen for Stiftelsen Bergensklinikkene og Sykehuset Østfolds deltakelse i The International AD/HD Substance use Prevalence Study (IASP). I samarbeid med 13 andre land, hovedsakelig europeiske, men også USA og Australia IASP har en koordineringsenhet tilknyttet Universitetet i Amsterdam (Amsterdam Medical Centre) og Trimbos Instituut i Nederland. Omfang: Resultatet fra screeningen forventes å gi indikasjoner på omfanget av dobbeltdiagnosegruppen med rusmiddelavhengighet og AD/HD. Nyanser: Dernest forventes også resultatene å kunne gi et mer nyansert bilde av pasientgruppen. Kontroll: En referansegruppe bestående av helsearbeidere er inkludert i studien med intensjon å sammenligne forekomst av AD/HD hos rusmiddelavhengige med forekomst i norsk normalbefolkning.

mål screening and validering: Å teste et internasjonalt mye brukt screeninginstrument for voksen ADHD (ASRS) mht dens nøyaktighet og brukbarhet I forhold til rus & ADHD-gruppen, spesielt i forhold til dens mulighet for å differensiere fra andre psykiske vansker Forekomst basert på screening og full utredning i denne pasientgruppen komorbiditet En bedre forståelse av størrelsen av problemomfanget samt en bedre forståelse av sammenhengen mellom ADHD og rus debut og utvikling: Få kunnskap om forholdet mellom ADHD og start og utvikling av SUD: ved å sammenligne pasienter med og uten ADHD i forhold til annen komorbiditet

study instruments ADHD screening: ASRS (Adult Self-Report Scale) substance use disorders: Klientkartleggingsskjemaet KKS MINI + alkoholmisbruk og avhengighet, stoffbruk og avhengighet psychiatric assessment: SCID II (borderline p.f.) and MINI +(alvorlig depressiv episode, dystemi, suicidalitet, manisk episode, antisosial p.f., ADHD) ADHD diagnostic evaluation: for a positive diagnosis of adult ADHD, patients must meet DSM-IV- TR criteria: this is assessed following a standardised procedure: CAADID (Conners Adult ADHD Diagnostic Interview): Anamnestic part and diagnostic part

Status nov 2010: Status Ca. 385 pasienter med ASRS pasientene rekruttert fra døgnbehandling/sengepost flere polikliniske og sosialmedisinske enheter enhet for avrusning og abstinensbehandling Klinikkene behandler hele spekteret av rusmiddelavhengighet, inklusiv bruk av narkotiske stoffer, medikamenter og alkohol. Ca 160 pasienter som er fullt utredet

Foreløpige funn basert på norske data: Forekomst SUD & ADHD Forekomst: Andelen som skåret mellom 4 og 6 på ASRS v1.1 på 52.6 %, med andre ord ca. halvparten av pasientene har en skåre på screeningen som kan indikere AD/HD. Samme funn ved Sykehuset Østfold og Stiftelsen Bergensklinikkene Forekomsten av ASRS positive i referansegruppen var 7 %. Alder: Pearson khi-kvadrat viste en signifikant alderseffekt (F=64.2, p <.001), som betyr at med økende alder synker andelen ASRS positive, og omvendt. Kjønn: Trenden var den samme for begge kjønn. Andelen ASRS positive er med andre ord spesielt stor hos de yngste pasientene uavhengig av kjønn. Ikke signifikant kjønnsforskjell indikerer at AD/HD er like utbredt blant kvinner som blant menn med rusmiddelavhengighet.

ADHD og rusmiddeltype Pasientgruppen ble inndelt i følgende tre hovedkategorier: a. de med kun alkoholavhengighet b. de med kun stoff/medikamentavhengighet og c. de med en kombinasjonsdiagnose alkohol/stoff/medikamentavhengighet Det viste seg å være betydelig høyere ADHDforekomst blant stoff og medikamentavhengige (74 %), enn blant de med kombinasjonsdiagnose (67 %) og blant de alkoholavhengige (37 %; Pearson Chi-Square = 7.3, p <.05).

ADHD og rusmiddeltype Pasienter som hadde oppgitt sentralstimulerende stoffer som mest brukte rusmiddel eller hovedrusmiddel, hadde betydelig høyere forekomst av ADHD ( 88 %) enn pasienter med andre hovedrusmidler som varierte mellom 50 % og 60 %.

Mulige forklaringer Mulig overidentifisering og forhold ved instrumentet. Man kan reise spørsmål om ASRS v1.1 fanger opp for mange som ikke har AD/HD, altså en høy andel falske positive AD/HD. Fokus i vårt videre prosjektarbeid Selektive utvalg. Mulig selektiv pasientutvelgelse i deler av prosjektet, spesielt i forhold til pasienter som hovedbehandler kunne ha mistanke om AD/HD, og som var aktuelle for prosjektets andre fase med full AD/HD-utredning. Pasientgruppe og abstinens. Kan den høye forekomsten skyldes en dominans av pasienter i abstinens og at dette har slått ut på besvarelsen av ASRS v1.1. Det viste seg imidlertid at AD/HD-forekomsten blant pasienter ved abstinensbehandlingsavdelingen var lavere sammenlignet med døgnavdeling/sengepost.

Kjønn. Manglende kjønnsforskjell i forekomst av AD/HD blant rusmiddelavhengige pasienter i kontrast til hva man har funnet i normalbefolkningen, der flere menn enn kvinner får diagnosen (Kessler et al, 2005). Kan tyde på høyere forekomst av kvinner med AD/HD blant rusmiddelavhengige enn i samfunnet forøvrig. Vårt funn indikerer at AD/HD er en vesentlig risikofaktor for utvikling av rusmiddelavhengighet for både menn og kvinner. Alder. En signifikant alderseffekt med en overrepresentasjon av AD/HD blant de yngste er ikke overraskende, siden mange av AD/HD symptomene reduseres med alderen.

Sammenligning andre studier Er pasienten yngre enn gjennomsnittet av rusmiddelpasienter, og har narkotika som viktigste rusmiddel, og spesielt sentralstimulerende, øker sjansene betydelig for en positiv screening. Pga ulike målemetoder i ulike pasientutvalg vil forekomsten variere: behov for en internasjonal standard

Preliminary results Sensitivity and Specificity ASRS is positive Patients diagnosed ADHD* A Optimal sensitivity Patients diagnosed as not ADHD B False positive ASRS is negative C False negative D Optimal specificity *Data based on CADDID Adult diagnosis

Sensitivity dec-2009 ASRS is positive (n=44) ASRS is negative (n=29) Patients diagnosed ADHD (n=33) A Optimal sensitivity n=29 C False negative n=4 Patients diagnosed as not ADHD (n=40) B False positive n=15 D Optimal specificity n=25 Sensitivity = A/A+C: 29/33= ca 90% Total ASRS positive n=44, Total CAADID Adult ADHD confirmed n=33:

Specificity Dec 2009 ASRS is positive (n=44) ASRS is negative (n=29) Patients diagnosed ADHD (n=33) A Optimal sensitivity n=29 C False negative n=4 Patients diagnosed as not ADHD (n=40) B False positive n=15 D Optimal specificity n=25 Specificity = D/B+D: 25/40= ca 63 % Total ASRS negative n=29, Total CAADID Adult ADHD not confirmed n=40:

Figur 6. Mest brukte rusmiddel - 1998-2008 Kvinner 60 Prosent 50 40 30 20 10 0 42 43 41 39 39 38 38 37 37 36 36 37 36 34 34 33 29 30 26 26 21 19 19 19 16 12 12 13 13 11 10 10 10 11 11 8 9 9 7 7 8 8 9 9 7 7 7 4 4 5 4 5 5 6 6 7 6 6 4 2 3 2 2 2 10,3 1 1 1 1 1 1 1 1 0,2 0,3 0,4 Ingen Alkohol Cannabis Heroin etc Vaned. med. Sentr.stim. Annet 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 N = 3385 / 4062 / 5030 / 4023 / 5044 / 5189 / 6285 / 5385 / 5370 / 5854 / 5727

Figur 7. Mest brukte rusmiddel - 1998-2008 Menn Prosent 60 50 40 30 20 10 0 55 54 51 50 49 47 46 47 48 44 44 34 31 28 28 28 27 27 23 22 20 18 12 10 10 10 10 11 10 10 11 9 9 9 9 9 99 9 9 7 7 6 6 4 4 5 5 5 6 5 5 5 2 3 2 2 3 3 3 2 3 2 2 2 1 1 1 10,3 1 1 1 10,4 0,4 0,2 Ingen Alkohol Cannabis Heroin etc Vaned. med. Sentr.stim. Annet 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 N = 8904 / 10093 / 12052 / 10015 / 11762 / 11823 / 14571 / 12239 / 12207 / 12865 / 12729

Protective effects of stimulant-treatment? The findings revealed no evidence that stimulant treatment increases or decreases the risk for subsequent SUDs in children and adolescents when they reach young adulthood

Biederman 2009: Stimulant treatment in ADHD patients reduces the risk on development of CD in these patients Stimulant treatment may delay SUD development in stead of stop this development Note: Naturalistic design. Adherence to medication is uncertain

ODD CD ASP ADHD SUD BIPOLAR BORDERLINE PD Genes (Wim van den Brink)