Rus og ADHD. Hvordan å forstå og hjelpe? Anmeldt i INNSIKT, Fontene og DNL

Transkript

1 Rus og ADHD. Hvordan å forstå og hjelpe? Anmeldt i INNSIKT, Fontene og DNL

2 Jørg Mørland. Mai 2010

3 Eksekutive funksjoner Overordnete kognitive prosesser som styrer, koordinerer og regulerer aktivitet Er ikke noe enhetlig, men består av mange ulike komponenter og er avhengig av andre grunnleggende funksjoner som språk, hukommelse og oppmerksomhet Hjernens tavle, der man skriver ned det som er viktig å huske på kort sikt

4 Rusmidlenes virkning Fellesfaktorer Glede (stemningsheving) Økt impulsivitet Redusert registrering og kontroll av feil Redusert langtidslagring fra korttidsminnet En attraktiv tilstand Tilleggsfaktorer Stoffspesifikk andre hjerneområder

5 Rasjonell kontroll Etter gjentatt rusmiddelbruk (uten rusmiddel tilstede): Langvarige funksjonelle og strukturelle endringer Innlæring Jørg Mørland 2013 Feilkontroll Impulsivitet Glede ved rusmidler og naturlig stimuli (liking) Motivasjon/betydning (wanting) SUM: Gjentatt bruk Langvarige endringer Øker motivasjonen for og hemmer motforestillinger mot ytterligere bruk

6 Neurobiologi og den fri vilje Rusen belønner og motiverer ved de samme mekanismer som naturlige stimuli, men enda kraftigere Gjentatt bruk av rusmidler kan etterlate spor i hjernen som - svekker gleden og betydning av naturlige stimuli - øker bevisst og ubevisst motivasjon for å innta et rusmiddel - utsetter oss for ubehag (abstinensplager) hvis jevnlige rusmiddelinntak avbrytes - svekker det neurobiologiske grunnlag for å utøve rasjonell kontroll av rusmiddelinntak AD/HD: Nevropsykiatrisk tilstand assosiert med symptomer/atferd som er nevrobiologisk betinget

7

8 ca 33% av voksne med ADHD har en historie med skadelig alkohol bruk eller avhengighet ca 20% av voksne med ADHD har en historie med skadelig bruk eller avhengighet av illegale rusmidler 17-50% av pasienter med alkoholproblemer og 17-45% med stoffproblemer hadde ADHD I barndommen Ulike sammenhenger Rusmiddelbruk og ADHD Waid, et al In: Kranzler and Tinsley: Dual Diagnosis and Psychiatric treatment ca 20% av pasienter i behandling for sin rusmiddelbruk har ADHD

9 AD/HD prevalence in different SUD Alcohol Cocaine Opiates Polydrug N Studies N persons % ADHD Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27:

10 AD/HD prevalence in different SUD Alcohol Cocaine Opiates Polydrug N Studies N persons % ADHD Wilens, Psych Clinics of N America 2004; 27:

11 Sammenheng mellom rusmiddelproblemer og AD/HD Mindre utholdenhet innen behandling av rusmiddelbruken Lengre varighet av problematisk rusmiddelbruk Alvorligere rusmiddelbruk Høyere forekomst av psykiske lidelser Mindre effekt av behandling rettet mot rusmiddelbruken (Carroll and Rounsaville, Comp Psych 1993: 34:75-82; Schubiner et al J Clin Psych:2000:61: Levin et al. Drug Alc Dep 1998; 52:15-25; Levin et al. 2004; Wilens et al. Am J Add 1998, 2004 )

12 Perspektiver for behandling Et liv uten bruk av rusmidler? Hindre tilbakefall til storkonsum? Vurdere nye strategier for å reversere endringer, som opprettholder storkonsum i hjernen? Forvente tilbakefall som en del av tilstanden, men prøve å gjøre disse så kortvarige som mulig? Hva ønskes på kort tid hva ønskes i et langsiktig tidsperspektiv?

13 Rammer og metode SYMPTOMBEHANDLING (svingdørspasient kronisk tilstand?) Symptomoverlapp eller ulike diagnoser ulik behandling KURATIV BEHANDLING (Identifisere og behandle sykdomsdrivende prosesser Tverrfaglig tilnærming) Mulighet for fleksibilitet med bakgrunn i pasientens behov

14 Når er det mulig å gjøre hva og hvordan? Før-behandling (Før - overveielse) Skille mellom rusmiddel bruken og symptomer på andre tilstander Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander en rusproblemet Avrusing og perioder med rusfrihet (Overveielse) Skille mellom abstinenssymptomer og symptomer på andre tilstander Vanskelig å kartlegge, diagnostisere og behandle andre tilstander Tidlig og midtveis behandlingsfase (Forberedelse og handling) Symptomene på andre tilstander blir mer synlige Instrumentkartlegging, diagnostisering og behandling av flere tilstander samtidig kan iverksettes Pågående langsiktig behandling (Vedlikehold) Essensielt å fokusere personens tilleggsproblemer utover rusproblemene God behandlingsrespons

15 Arbeidstaker/ Kollega Familiens beskytter -den sterke og den -ansvarlige Forsørger Økonomisk styring Far Venn/venninne Mor Omsorgsgiver Dekke barnas behov Forpliktelser Empati og evnen til å forstå og møte de andres behov og interesser Sosial rolle Ansvar for familiens sosiale liv Temperamentsregulering Konflikter Vold Søster/Bror Ektefelle/Partner Samarbeid Troskap Den voksne datter/sønn Omsorgsgiver Praktisk hjelper

16 Vedvarende konsentrasjon og organisering

17 AD/HD - Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging - Rett diagnose - individuell behandling Under revurdering - Høringsfrist Høringssvar med mål om å være med å bidra til at personer med problematisk rusmiddelbruk og avhengighet får lik behandling som andre fri for fordommer og stigmatisering. Erfaring tilsier at rusmiddelavhengige personer noen ganger ikke får adekvat behandlingstilbud med bakgrunn i en generell, og noen ganger feilaktig, forståelse av rusproblematikk og uten at det er gjort individuelle vurderinger. Fokus på syv av anbefalingene; 5, 9, 29, 51, 52, 53, 54 og 57, som alle direkte eller indirekte omhandler rusmiddelbruk.

18 Anbefalinger Anbefaling 5: Hos unge skal bruk av eventuelle rusmidler og fare for rusmiddelavhengighet kartlegges. Anbefaling 9: For personer med rusmiddelmisbruk vil det ofte være vanskelig å vurdere aktuelle symptomer så lenge rusmiddelmisbruket pågår. Det er en fordel at utredningen skjer etter at personen er blitt rusfri. Ved alvorlig rusmiddelmisbruk der det er vanskelig å få til rusfrihet, kan imidlertid utredningen startes opp. Utredningen bør da skje i samarbeid med behandlere med kompetanse innen rusfeltet.

19 Anbefalinger Anbefaling 29: Pasienter med AD/HD som har komorbid rusmiddelavhenghet, bør få vurdert behovet for behandling av dette i samsvar med retningslinjene for samtidig rus og psykiske lidelser. ROP retningslinje Anbefaling 20

20 ROP: 3.8 Forekomst og særtrekk i de viktigste sykdomsgruppene I tillegg til personer med alvorlige ruslidelser, er det syv pasientmålgrupper som har stor sannsynlighet for samtidige lidelser. Det er personer med: bipolar lidelse schizofreni angst og posttraumatisk stresslidelse (PTSD) depresjon personlighetsforstyrrelser hyperkinetisk forstyrrelse/adhd spiseforstyrrelser

21 Anbefalinger Anbefaling 51: Uteblir effekten av metylfenidat, eller behandlingen har uønskede bivirkninger, kan et amfetaminpreparat i noen tilfeller prøves, dersom det ikke er kontraindisert. Anbefaling 52: Amfetaminpreparater kan gi større risiko for tilbakefall til rusmiddelmisbruk og bør unngås i behandlingen av AD/HD hos pasienter med rusmiddelproblemer.

22 Anbefalinger Anbefaling 53: Pasienter med komorbid rusmiddelmisbruk som får behandling i spesialisthelsetjenesten (tverrfaglig spesialisert behandling, TSB) bør få integrert behandling jf. Nasjonal faglig retningslinje for utredning, behandling og oppfølging av personer med samtidig ruslidelse og psykisk lidelse ROP-lidelser: Anbefaling 38 Anbefaling 56 Anbefaling 57. Anbefaling 62

23 Anbefalinger Anbefaling 54: Kombinasjonsbehandling i legemiddelassistert rehabilitering (LAR) og bruk av sentralstimulerende legemidler er en oppgave for spesialisthelsetjenesten og kan derfor ikke følges opp i primærhelsetjenesten. Anbefaling 57: Ved risiko for feil bruk, misbruk eller avhengighet ved bruk av sentralstimulerende legemidler kan atomoksetin vurderes som et alternativ.

24 O le Brumm ba Tigergut t om å ik k e være alt for bumpet e t il å begynne med. M en jeg er bare bumpet e før frok ost. Så snart Tigergut t er har fåt t seg noen eik enøt t er, blir de Rolige og Veloppdragende Voksne med AD/HD sa Tigergut velger å t. medisinere sine AD/HD symptomer primært for å dempe lidelsestrykk ikke for å bli sosialisert til konformitet og heller ikke for å ruse seg

25 Oversykepleier Liv Holmefjord Flesland Når forholdene er lagt til rette og gitte kriterier følges opp, er det lite som taler imot behandling med sentralstimulerende legemidler hos pasienter med diagnosen AD/HD Medikamentell behandling kurerer ikke tilstanden, men skal hjelpe til med å bedre funksjonen i hverdagen, begrense utvikling av tilleggsproblemer og tilrettelegge for annen behandling.

26 Utdrag fra behandlings- og oppfølgingstilnærminger: BA, SOL og ABT BA: Brukerstyrt Assistent for personer med ADHD og rusmiddelproblemer Konkret hjelp i hverdagen Brukerstyrt treningskontakt Mål om at BA kan bidra til at brukeren demper ADHD relaterte symptomer primært rettet mot sekundærsymptomene som frustrasjonsintoleranse, utsettelsestendenser, stressintoleranse og organisering og planleggingsvansker Mål om at brukeren kan komme i gang med fysisk trening som mestringsstrategi for ADHD og rus relaterte symptomer Kursets tema: brukerstyring, ADHD, rusmiddelproblemer, fysisk trening, kommunikasjon, og hvordan de praktisk kan bistå i forhold til sekundærsymptomer ved ADHD. Assistentene lønnes via støttekontaktordning

27 SOL Prosjekt SOL Symptom og livsmestring i forhold til rus- og ADHD relaterte symptomer 12 ukers behandlingsprogram som adresserer ADHD symptomer direkte Programmet følger en konkret behandlingsplan hvor man adresserer en ny strategi i hver samtale og trener på gjennomføringen av den mellom samtalene. Programmet er utviklet ved Massachusetts General hospital i Boston og tar utgangspunkt i prinsipper fra kognitivaferdsterapi (CBT). Det er evidensbasert i forhold til personer med ADHD

28 SYSTEM- SJEKK-LISTE Anvisning: Vennligst kryss av de typer systemer som du i dag har på plass, og som fungerer for deg. Sett en ring rundt de systemer som du ønsker å implementere eller forbedre. I vår første samtale vil vi snakke om de systemer som er viktige, men som ikke fungerer for deg på dette tidspunkt. Navn: Dato: Jeg har et system (kalender, time-manager, mobil) for å holde oversikt over min daglige plan. Jeg har et system for å håndtere posten min Jeg har et system for å holde oversikt over nøklene mine Jeg har et system for å betale mine regninger Jeg har et system for å håndtere papir. Jeg har et system for rutinemessig rydding Jeg har et system for matlaging/ sikring av at jeg spiser sunn mat.. Jeg har et system for regelmessig trening ( minst tre ganger i uken) Jeg har en rutine for å komme meg ut av boligen i tide om morgenen. Dersom jeg har søvnproblemer, har jeg en rutine for å få til å roe meg ned og sovne. Dersom jeg har problemer med korttidshukommelsen har jeg utviklet en sjekkliste som hjelper meg å ta med alt jeg trenger til skole, jobb, møter etc. Jeg har et system ( alarm, mobil etc ) som hjelper meg å huske på mine daglige gjøremål. Jeg har et system for å måle i hvilken grad jeg er i rute med forskjellige gjøremål.. Dersom jeg tar medisiner, så har jeg et system for å ta medisinene i tide. Jeg har et system for å passe på i hvert fall en halvtimes fornyelsestid daglig.

29 ADHD grupper Byggert opp etter prinsipper fra prosjekt SOL der fokus i 12 samtaler skulle omhandle: 1. Informasjon om ADHD og introduksjon til planlegging - og organiseringsferdigheter 2. ADHD og relasjoner 3. Organisering av multiple oppgaver 4. Problemløsning og håndtering av overveldende oppgaver 5. Organisering av papirer 6. Strategier for økt oppmerksomhetsspenn 7. Utfordringer i omgivelsene 8. Samtale 8 10: mentalhygiene, negativt selv-snakk og utomatiske tanker 9. Samtale 11:ferdigheter for å unngå å utsette oppgaver og gjøremål 10. Samtale 12:Stressmestring og tilbakefallsforebygging

30

31

32 Emosjonsregulering Indre versus ytre følelsesmessige utrykk og opplevelser

33 ATB

34 A mbulant Skal brukeren av systemet leve med/innordne seg systemet? B rukerstyrt ELLER T ilnærming Skal systemet leve med/innordne seg behov hos brukeren?

35 Realistiske krav og forventninger

36 Kraften i den moralske pekefinger

37 For at dere skal få lik og rettferdig behandling må dere alle følge samme behandlingsprogram og metoder. Deres egen motivasjon er avgjørende for behandlingsresultat Er de ulike systemene og vi som har valgt å forvalte dem tilstrekkelig tilpasningsdyktige? Ytre betingelser, krav og forventninger må endres i tråd med den enkeltes forutsetninger

38 Oppfølging Realistiske krav uten og systemagenda forventninger

39

40

41 Om hjelpekunsten Av Søren Kierkegaard Hvis det i sannhet skal lykkes å føre et menneske hen til et bestemt sted, må man først passe på å finne ham der hvor han er og begynne der. Dette er hemmeligheten i all hjelpekunst. For å kunne hjelpe en annen, må jeg forstå mer enn ham, men dog først og fremst forstå det han forstår. Når jeg ikke gjør det, så hjelper min merforståelse ham slett ikke. Vil jeg likevel gjøre min forståelse gjeldende, så er det fordi jeg er forfengelig og stolt, så jeg i stedet for å gavne ham egentlig vil beundres av ham. Men all sann hjelpekunst begynner med en ydmykelse. Hjelperen må først og fremst ydmyke seg under den han vil hjelpe, og derved forstå at det å hjelpe ikke er å herske, men å tjene. Dersom du ikke kan begynne således med et menneske at han kan finne en sann lindring i å tale med deg om sin lidelse, så kan du heller ikke hjelpe ham. Han lukker seg for deg, han lukker seg inne i sitt innerste og prek du så for ham

42 Behandlingsforløp: Eksempler med anbefalinger Foreløpig Disposisjon Innledning TSB ANBEFALINGER Brukerperspektivet Poliklinisk behandling Dagbehandling Døgnbehandling A m b u l e r e n d e t j e n e s t e r SAMARBEID Spesielt fokus på overganger

43

44 Det unike i hvert enkelt menneske