BARIATRISK KIRURGI
Kirurgisk overvektsbehandling Del 1 Epidemiologi, insidens Hvorfor kirurgi Inklusjons- og eksklusjonskriterier Vektrelaterte sykdommer Operasjonsmetoder Mal for henvisning
Kirurgisk overvektsbehandling Del 2 Behandlingsforløp på SUS Resultater Bivirkninger Komplikasjoner Oppfølgning hos fastlegen
BMI / KMI (voksne)
Overvekt / sykelig overvekt Overvektig (BMI > 25) Verden ca. 1600 millioner i 2010 2300 millioner i 2015 (WHO) Norge 67% i 2008 (HUNT) Fedme (BMI > 30) Verden ca. 400 millioner 2005 700 millioner i 2015 Norge 23% i 2008 (HUNT) Sykelig overvektig (BMI >40) USA 4,5 % av befolkning 2004 (NHANES) Norge 1,1% i 2008 (HUNT)
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1985 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1986 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1987 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1988 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1989 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1990 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1991 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1992 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1993 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1994 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1995 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1996 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1997 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% >20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1998 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% >20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 1999 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% >20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2000 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% >20%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2001 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% >25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2002 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% >25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2003 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% >25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2004 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% >25%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2005 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% >30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2006 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% >30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2007 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% >30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2008 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% >30%
Obesity Trends* Among U.S. Adults BRFSS, 2009 (*BMI 30, or ~ 30 lbs. overweight for 5 4 person) No Data <10% 10% 14% 15% 19% 20% 24% 25% 29% >30%
Fedme i Norge
Fedme i Norge vs USA
Bakgrunn Hvorfor kirurgisk behandling? Beste behandlingsresultater for vektrelaterte sykdommer 1 Dokumentert reduksjon av mortalitet Dramatisk forbedring av livskvalitet Eneste behandling for sykelig overvekt som kan dokumentere varig og tilstrekkelig vekttap 2 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004. 351: 2683-2693 2) Lars Sjöström et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM 2007. 357: 741-752
Mortalitet og QoL Mortalitet Redusert mortalitet 29% ved 15 års oppfølging 1 Livskvalitet 58 93% forbedring av helserelatert QoL 2 ved GBP (36 mnd. oppfølging) 1) Lars Sjöström et al. Effects of Bariatric Surgery on Mortality in Swedish Obese Subjects. NEJM 2007. 357: 741-752 2) Sshauder et al. Outcomes after laparoscopic Roux-en Y gastric bypass for morbid obesity. Ann Surg. 2000 October; 232(4): 515 529
Hvem skal opereres? Nasjonal behandlingsgaranti for sykelig overvekt innen 12 mnd. (2007) i spesialisthelsetjenesten. Tverrfaglig utredning og behandling Konservativ (1. linje tjenesten) / operativ
Hvem skal opereres? Nasjonale retningslinjer Inklusjon 1. BMI > 40, BMI >35 med vektrelaterte tilleggs sykdommer 2.Alder 18-60 (?) år Barn/ungdom har også rett til tverrfaglig utredning og behandling
Hvem skal opereres? Eksklusjon 1. Ubehandlet spiseforstyrrelse 2. Alkohol- og stoffmisbruk 3. Alvorlige psykiske lidelser Manglende impulskontroll / compliance ------------------------------------------------------- 4. Graviditet 5. Cancer hvis kurativt behandlet til avsluttet residiv kontroll 6. (Røyking) 7. (IBD) 8. (Kroniske magesmerter)
Vektrelaterte sykdommer Hypertensjon Dyslipidemi Metabolsk syndrom Livvidde 94 cm og 80 cm + 2 av 4: triglyserider, HDL-kolesterol, glukoseintoleranse og hypertensjon Diabetes mellitus type II 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004. 351: 2683-2693
Vektrelaterte sykdommer Belastningssykdom vektbærende ledd Søvnapnø syndrom Polycystisk ovariesyndrom Hirsutisme Menstruasjonsforstyrrelser / barnløshet Gastroøsofagal refluxsykdom
Vektrelaterte sykdommer Ikke-alkoholisk steatohepatitt Stress inkontinens Venøse stase leggsår Urinsyregikt
Vektrelaterte sykdommer NB Psykiske lidelser er ikke et inklusjonskriterium for kirurgi Ikke dokumentert varig positiv effekt etter overvektsoperasjon
Operasjonsmetoder Restriktive operasjoner Begrenser kun matinntak Malabsorptive operasjoner Reduserer opptak av næringsstoffer fra tarmen Ulike former for omkoblinger av tarmen (bypass) Kombinasjon
Operasjonsmetoder GASTRIC BYPASS GASTRIC SLEEVE
Gastric bypass Kombinasjon restriktiv og malabsorpsjon God vektnedgang Få komplikasjoner Få bivirkninger og god spisekvalitet (dumping) Risiko for sekundær vektøkning
Gastric sleeve Ren restriktiv metode Teknisk enklere operasjon Endrer lite på tarm funksjonen Kan gjøres om til DS-BPD eller Gastric bypass senere Mindre vekttap enn GBP, mindre remissjon av DM Langtidsresultat?
Gastric banding Ren restriktiv metode Høy komplikasjons- og reoperasjonsfrekvens Vanskelig å konvertere til GBP/DS senere Vanlig i Norge tidligere, brukes lite i Skandinavia i dag. Vanlig i private klinikker i utlandet.
Duodenal switch with biliopankreatic diversion (DS) Kombinasjon restriktiv og malabsorptiv metode. Kraftig og varig vektnedgang Teknisk krevende operasjon, større risiko for kirurgiske komplikasjoner Stor risiko for komplikasjoner pga underernæring. Diaré og illeluktende avføring
Henvisning Skal ha forsøkt konservative tiltak Pasienten må være motivert for radikale livsstilsendringer Pasienten må ha compliance for endringer Pasienten - innsikt i årsak til sin overvekt? Må forstå at operasjon kun er hjelp til selvhjelp
Henvisning Hva er motivasjonen for operasjon? Kosmetisk? Ikke nødvendigvis et bedre kosmetisk resultat Sosialt? Pasienten selv eller andre rundt pasienten som ønsker operasjon? Realistiske forventninger til tiden etter operasjon? Alt blir ikke bedre Hva skjer når du ikke lenger kan nyte eller trøste deg med maten?
Før henvisning Utredning av vektrelaterte sykdommer Diabetes type II BMI>30 gir 60 ganger økt risiko for DM II Dyslipidemi Søvnapnø Hypertensjon, EKG >50 år Artroser dokumentasjon
Mal for henvisning Minimum krav av opplysninger Høyde og vekt (BMI) Vektrelaterte sykdommer, evt. hvilket behandlingsnivå Psykiatriske diagnoser, evt. tidligere psyk. sykdommer. Inkludert spiseforstyrrelser.
Mal for henvisning Opplysninger i henvisningen Vektanamnese, fysisk aktivitet Sosial anamnese Stimulantia Røyk, alkohol, narkotika- og medikamentmisbruk Matallergier / -intoleranser Tidligere operasjoner
Mens dere venter på SUS.. Veilede pasienten Slutt å slank deg! Gjør realistiske endringer i kosthold og fysisk aktivitet Mål er å bli vektstabil Måltidsrytme, kutt ut store måltider på kvelden Starte røykeslutt Oppmuntre til rehabiliterings opphold ikke fat camp
Behandlingsforløp ved SUS Pasientskole tverrfaglig informasjonsseminar Kirurgisk poliklinisk vurdering Utredning tverrfaglig team pol KEF, psyk. sykepleier, endokrinolog Sekundær utredning Power-slanking 3-6 uker Poliklinisk innskriving Legges inn operasjonsdagen Skrives ut 1. POD / pasienthotell Sekundær utredning Kontroll Poliklinikk for Sykelig Overvekt Livslang oppfølging hos fastlegen
Resultater Vektnedgang Generelt 75% EWL (av vekten > BMI 25) alle prosedyrer Gastric bypass ca. 15 BMI poeng, sleeve noe mindre
Resultater Vektnedgang vektoppgang? Vektstabil 7-15 mnd. (12 mnd.) etter operasjonen. Ikke uvanlig med vektoppgang ca. 2 år etter operasjonen Etter 10 år 50 % går opp 20-50% av vektreduksjonen Dette er poenget med å vurdere evnen og motivasjonen for livsstilsendringer først
Resultater for vektrelaterte sykdommer Hypertensjon 69% normotensive (2 år) GBP Dyslipidemi 76 73% normalt HDL (2 og 10 år) Metabolsk syndrom 80% reduksjon (2 år) Diabetes mellitus type II 72% etter 2 år men 36% etter 10 år husk HbA1c i oppfølgningen 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004. 351: 2683-2693
Resultater for vektrelaterte sykdommer Belastningssykdom vektbærende ledd 41% reduksjon (2 år) Søvnapnø syndrom 98% reduksjon Polycystisk ovariesyndrom Hirsutisme 79% reduksjon Menstruasjonsforstyrrelser / barnløshet >90% normal menstruasjon 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004. 351: 2683-2693
Resultater for vektrelaterte sykdommer Gastroøsofagal refluxsykdom 72% reduksjon Ikke-alkoholisk steatohepatitt 90% reduksjon Stress inkontines 44% reduksjon Venøse stase leggsår 95% reduksjon Urinsyregikt 72% reduksjon 1) Lars Sjöström et al. Lifestyle, Diabetes, and Cardiovascular Risk Factors 10 Years after Bariatric Surgery. NEJM 2004. 351: 2683-2693
Bivirkninger Dårlig spisekvalitet Ubehag ved matinntak, intoleranse for mange matvarer Malabsorpsjon - fare for utvikling av mangelsykdommer Substitusjonsbehandling av Vit.-B12 Jern Kalk Diverse vitaminer / mineraler
Bivirkninger D-vitamin-mangel Tilstrebe 90-150 nmol/l (ikke 50 nmol/l) < 15 nmol/l bør PTH kontrolleres Nivå (nmol/l) Dosering Legemiddel < 10 100 µg 8 drp. Detremin < 25 80 µg 6 drp. Detremin 25-50 40 µg 3 drp. Detremin evt. Nycoplus 20µg x 2 >50 20 µg Nycoplus 20µg x 1 75-90 10 µg Tran x 1 >90 10 µg Tran x 1 i r mnd. Kontroll hver 3. mnd. ved vit-d < 50
Bivirkninger Overskuddshud Forventet Ikke nødvendigvis et tilbud på offentlig sykehus Minimumskrav for lengde på huldfolder Medisinsk indikasjon
Bivirkninger Overskuddshud 50 % har medisinsk indikasjon 75% ønsker plastikk kirurgisk behandling
Bivirkninger Første 3 6 mnd Hårtap Kuldefølelse Labilt humør Asteni Varig Intoleranse for alkohol alkoholmisbruk Endret biotilgjengelighet av legemidler (men endres med tiden) gjelder gastric bypass Skilsmisser / mestringsproblemer / endret selvbilde
Tidlige komplikasjoner Første postoperative timer / døgn Blødning Anastomoselekkasje Iatrogen tarmperforasjon Ileus / gastric blow-out Intraabdominale infeksjoner Medisinske komplikasjoner Første 4 uker Ulcus ventriculi Dehydrering / ernæringssvikt Obstipasjon Akutt psykiatri (depresjon / anorexia nervosa)
Tidlige komplikasjoner Ileus Sjeldent NB Gastric blow out ved GBP Kolikksmerter, sterke smerter i epigastriet, kvalme Kan ha flatus / avføring Mekanisk hinder ved enteroenterostomi Diagnostikk CT abdomen viser stor dilatert ventrikkel ØH operasjon Ventrikkel må alltid avlastes, PEG / Foleykateter Reanastomose / evt forlenge anastomosen
Sene komplikasjoner Ulcus ventriculi (stomalt ulcus) Intern herniering Gallestein Dumping Post-gastric bypass hypoglykemi Ernæringssvikt / mangelsykdom Uspesifikke magesmerter Graviditet / spontanabort Skillsmisser Psykiatri Slimmers palesy
Sene komplikasjoner Ulcus ventriculi (stomalt ulcus) Vanligste senkomplikasjon Ukjent hvorfor høyere risiko ischemi i pouchen? Kan debutere fra uker til flere år etter operasjon Samme utredning (gastroskopi) og behandling (PPI) som vanlig ulcus ventriculi Kan utvikle stenose Kronisk ulcus
Sene komplikasjoner Interne herniering 2 2 1 Intern herniering: 1) Enteroenterostomi 2) Petersons space
Sene komplikasjoner Intern herniering 9-11 % (5-9 års oppfølgnng) etter GBP 1-2 Debuterer sjeldent før 7 mnd postoperativt, median debut etter 15 mnd Vanligvis et subakutt forløp Kolikksmerter regelmessig minutter etter hvert matinntak CT abd sparsomme funn, vanskelig å tolke ½ ØH laparoskopisk eksplorasjon Ved akutt forløp Kan ha flatus / avføring, ikke alltid oppkast CT abdomen dilatert tynntarm / ventrikkel? 1) Aghajani E, Jacobsen HJ, Nergaard BJ et al. Internal hernia after gastric bypass: a new and simplified technique for laparoscopic primary closure of the mesenteric defects. J Gastrointest Surg 2012; 16: 641 5. 2) Himpens J, Verbrugghe A, Cadière GB et al. Long-term results of laparoscopic Roux-en-Y Gastric bypass: evaluation after 9 years. Obes Surg 2012; 22: 1586 93.
Sene komplikasjoner Dumping Oppstår få minutter etter måltid, spesielt ved inntak av fet mat. 5-30 min Første året etter operasjon Ufarlig Magesmerter, hypotensjon, diaré Hyperosmolalitet i tarm, stort væske-shift til tarm
Sene komplikasjoner Post-gastric bypass hypoglykemi (0,2%) (Sen type dumping) 20-40 minutter etter måltid, spesielt ved kaloririk mat Hypersekresjon av insulin Symptomer som ved hypoglykemi Oppstår oftest mer enn 1 år etter operasjon Henvises til oss Behandling spesial diett uten karbohydrater. Alvorlige tilfeller kirurgi.
Sene komplikasjoner Slimmers palesy Subakutt / akutt utvikling av dropfot Ikke nødvendigvis smerter Kompartment syndrom i legg losje. Oftest permanent deinervering av nervus peroneus og paralyse dersom det er ubehandlet mer enn 3 uker. Behandling - fascietomi
Sene komplikasjoner Tiamin-mangel (Vit.-B1) Beriberi Nedsatt konsentrasjonsevne trøtthet irritabilitet obstipasjon Wernicke encephalopati irrevesibelt NB: Ved stor og langvarig ernæringssvikt etter operasjon bevissthetsforstyrrelser dobbeltsyn ataksi psykose
Sene komplikasjoner Graviditet Anbefaler å vente min. 2 år før graviditet Ikke uvanlig pga. amenoré preopr. Dersom gravid skal pasientene følges nøye opp henvises til poliklinikk for sykelig overvekt, egne grupper
Oppfølging fastlege Hyppighet hver 3. mnd. første 2 årene deretter etter behov, anbefaler hver 6. mnd. Sykemelding Alle blir SM fra SUS i 6 uker. Noen få har behov for lengre tid (fastlegen).
Oppfølging fastlege Hyppighet Hver 3. mnd. første 2 årene Deretter etter behov, anbefaler hver 6. mnd. Livslang oppfølging Sykemelding Alle blir SM fra SUS i 6 uker. Noen få har behov for lengre tid (fastlegen). Henvisning til plastikk kirurg minimum 1 år vektstabil
Oppfølging fastlege Faste medisiner Legemidler i smalt terapeutisk område hyppige kontroller hos fastlegen til pasienten begynner spise mer normalt ingen regel på biotilgjengelighet, de fleste får høyere biotilgjengelighet Oftest en endring mot før operasjonen etter 1-2 år Andre legemidler titreres opp i mht. effekt og bivirkninger
Oppfølging fastlege Faste medisiner Diabetes All peroral antidiabetika blir seponert ved utreise dersom ikke insulinavhengig. pasienten følger selv med med egne målinger Ved insulintrengende behandling får nedtrappingsplan av diabetes sykepleier, evt. oppfølging på diabetes poliklinikk Hypertensjon Antihypertensiva seponeres ikke før kontroller hos fastlegen
Oppfølging fastlege Faste medisiner Kolesterolsenkende medisiner Kun seponering etter blodprøve kontroll Noen har ikke-vektrelatert dyslipidemi Analgetika Unngå NSAIDs pga. ulcus risiko Dersom helt nødvendig, profylakse med PPI Bytt ut p-pille til spiral ol
Oppfølging fastlege Kontroll Tar de substitusjons behandling? Fysisk aktivitet? Psykiske vansker? Skilsmisse? Pass på Slanking Alkohol
Oppfølging fastlege Kontroll Lab. prøver Hematologisk status Nefrologisk status Jern-status Vit. B12 Folat 25-(OH)- Vit. D, PTH, kalsium Albumin Hb1Ac ved tidligere DM II
Konklusjon Kirurgi gir redusert mortalitet og er overlegent all annen behandling for vektrelaterte sykdommer Krever god pasient compliance Sjeldent, men mange ulike potensielt farlige komplikasjoner. Første og fremst compliance avhengig Kreves mye og livslang oppfølging av fastlegen