Spesifikke nevromotoriske reguleringsvansker ved ADHD? ADHD er en nevrologisk utviklingsvariant. Den er karakterisert av gjennomgripende vansker med konsentrasjon, organisering, uro og impulsivitet, som påvirker det personlige, yrkesmessige, familiære og sosiale negativt. Den samlede forekomsten av ADHD på verdensbasis rapporteres å være vel 5 prosent. 1 Billeddiagnostiske funn ved ADHD indikerer utviklingsavvik i dopaminerge hjernenettverk knyttet til reguleringen av kognisjon, emosjon, timing og motorikk. 2 Selv om observerbare symptomer avtar med alderen, vedvarer tilstanden i voksen alder hos de aller fleste. 3 Feildiagnose og komorbiditet Hos voksne er ADHD ofte preget av symptomer knyttet til eksekutiv dysfunksjon, rastløshet og emosjonell labilitet. Dette kan lett feiltolkes som personlighetsforstyrrelse eller bipolar 2-lidelse. 4,5 Det er et betydelig symptomoverlapp mellom ADHD, emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse og hypomani. Personer med ubehandlet ADHD utvikler ofte komorbide lidelser, særlig depresjon og rusmisbruk, noe som kompliserer differensialdiagnostikken ytterligere. 6,7 Både feildiagnoser og sekundære diagnoser kan være årsaker til henvisninger til spesialisthelsetjenesten. Nevromotoriske reguleringsvansker som en mulig diagnostisk markør for ADHD? Sammenhengen mellom motoriske vansker og ADHD er velkjent. 8 Nyere studier tyder på en mye høyere forekomst av nevromotoriske vansker ved ADHD enn tidligere antatt. 9-11 I
studien vår så vi på barn og ungdom som fylte diagnosekriteriene for henholdsvis ADHD kombinert type og tidlig debuterende bipolar lidelse (PBD). Vi fant nedsatt balanse og umoden nevromotorisk regulering (nevrologiske softsigns) hos omtrent 85 prosent av ADHD-gruppen. I PBD-gruppen var det ikke flere soft-signs enn hos barn flest. 10 Vi brukte et relativt nytt testbatteri: Nevromotorisk undersøkelse for barn og ungdom (Nubu). 12 Positiv prediktiv verdi av Nubu i diagnostikken av ADHD var 89 prosent for totale soft-signs, og 87 prosent for balanse under 7,5 percentilen. Dette indikerer at nevromotoriske reguleringsvansker kan bidra til å differensialdiagnostisere ADHD fra andre lidelser. I studien fant vi også at foreldrene rapporterte like mye ADHD-symptomer i PBD-gruppen som i ADHD-gruppen, målt med det mye brukte selvutfyllingsskjemaet ADHD Rating Scale. 13 I PBDgruppen var dette neppe et utrykk for samtidig ADHD, fordi både den nevromotoriske og -psykologiske profilen var forskjellige i de to pasientgruppene. I motsetning til de nevromotoriske forskjellene, kan forskjellene i nevropsykologiske profiler ikke bidra til differensialdiagnostikk på grunn av for lav sensitivitet (variabel reaksjonstid hos vel 50 prosent av ADHD-pasientene, og nedsatt innlæring hos de i PBD-gruppen som hadde hatt psykotiske episoder). 13,14 Resultatene må imidlertid tolkes med forsiktighet da PDB er en diagnose beheftet med stor usikkerhet. 11 Motoriske vansker ved ADHD har tidligere vært forklart ved uoppmerksomhet/ impulsivitet eller komorbid koordineringsforstyrrelse. Dette synet har vært understøttet av at mange med ADHD fungerer godt innen idrett. I studien vår fant vi imidlertid lite sammenheng mellom rapporterte motoriske vansker og målte nevrologiske soft-signs. 10 En annen studie fra Sørlandet sykehus indikerer spesifikke
nevromotoriske reguleringsvansker ved ADHD, i form av inhiberingsvansker. Disse vanskene gir medbevegelser og en høy tonus i den delen av muskulaturen som brukes for å opprettholde balanse (rygg, bryst, nakke, skuldre, hofter, legger og ankler). I andre muskelgrupper ses en gradvis økende muskeltonus ved gjentatte bevegelser. 9,15,16,19 Dette mønsteret, som ikke ble sett i kontrollgruppene, medfører reduserte bevegelsesutfall og en svært stram stabiliserende muskulatur. Personen virker ofte stiv i kropp og gange. En høy muskeltonus i ryggen gjør det krevende å sitte i oppreist stilling, slik at personen ofte ligger utover bordet. Mange har problemer med håndskriften på grunn av en økende muskelspenning i fingre, albuer og skuldre i løpet av oppgaven. Den økte muskeltonusen og de reduserte bevegelsesutfallene ved gjentatt bruk av thoraxmuskulaturen, gjør personen gradvis mer tungpustet ved løping. Problemene synes uavhengig av alder, koordineringsproblemer og motoriske ferdigheter for øvrig. Studiens førsteforfatter har utviklet et nevromotorisk testbatteri for å avdekke spesifikke nevromotoriske reguleringsvansker ved ADHD: Motorisk funksjonsnevrologisk undersøkelse (MFNU). Målt med MFNU er disse spesifikke nevromotoriske reguleringsvanskene funnet hos 90 prosent av barn og voksne med ADHD. 9,16,17 I en dobbeltblindet studie av barn med ADHD var det en markant forbedring i de nevromotoriske reguleringsproblemene etter en enkelt dose med 10 mg metylfenidat. Vanskene kom tilbake når medisinen var ute av kroppen. 18,19 Resultatene tyder på en nær sammenheng mellom disse nevromotoriske reguleringsproblemene og de antatte nevrofunksjonelle grunnproblemene ved ADHD. 20,21 Smerter relatert til nevromotorisk dysregulering Pasienter med ADHD rapporterer ofte kroniske muskelsmerter, 22-25 og smertelindring etter stimulantiabehandling er rapportert. 26
Nyere forskning fra Sørlandet sykehus antyder en sammenheng mellom muskelsmerter og ADHD, relatert til nevromotoriske reguleringsproblemer og en høy muskeltonus. Voksne personer med ADHD rapporterte betydelig hyppigere, sterkere og mer utbredt smerte enn kontrollgruppen. 27 Det var en signifikant korrelasjon mellom de nevromotoriske reguleringsproblemene målt med MFNU og smerteintensiteten/-prevalensen. Dette tyder på at motorisk dysregulering og en muskeltonus som har økt over tid, kan være viktige faktorer ved utviklingen av smertetilstander ved ADHD. Det er imidlertid behov for større studier for å bekrefte dette. Det er interessant å merke seg at motorisk dysregulering er rapportert hos kroniske smertepasienter uten kjent ADHD, inkludert postural dysfunksjon, thoracolumbar stivhet og endret muskelaktivering. 28 Kognitive problemer, slik man ser ved ADHD, er også hyppig blant kroniske smertepasienter. 29 Det har vært antydet at fibromyalgi og ADHD har felles etiologi relatert til en redusert dopaminerg funksjon. 25,30 Veien videre Pasienter med kroniske smerter har en svært høy forekomst av komorbide psykiatriske lidelser. 31 Noen av disse kan tenkes å ha udiagnostisert ADHD med smerter relatert til en dysregulert og stram muskulatur. Forekomsten av feil- og udiagnostisert ADHD hos voksne er ikke kjent. I en pågående studie ved Klinikk for psykiatri og avhengighet ved Sørlandet sykehus, ønsker vi å undersøke forekomsten av ADHD hos pasienter henholdsvis med og uten kroniske smerter. Vi vil undersøke: Om nevromotoriske reguleringsvansker målt med MFNU er spesifikke for ADHD, eller om disse også forekommer ved andre psykiatriske lidelser. Sammenhengen mellom smerteintensitet og nevromotoriske reguleringsvansker.
Om smerter relatert til nevromotoriske reguleringsvansker kan ha bidratt til utviklingen av opioidavhengighet hos pasienter med rusavhengighet og ADHD.