Pasientsikkerhetsvisitter Barthold Vonen Medisinsk direktør NLSH HF
Praktisk og teoretisk fundament for ledelse av pasientsikkerhet ved NLSH Lokal tilpasning av internasjonale Pasientsikkerhetsprogram Boards on board http://www.ihi.org/ihi/programs/campaign/boardsonboard.htm Leadership for Safety http://www.patientsafetyfirst.nhs.uk/ashx/asset.ashx?path=/how-to-guides-2008-09- 19/Leadership%201.1_17Sept08.pdf
Inspirasjon/oppskrift for pasientsikkerhetsvisitten
Logistikk - prosedyre 1. Årsplan 2. Varsle aktuell enhet 3 mnd på forhånd 1. Invitasjon av 3-4 forskjellige yrkesgrupper 2. Ikke deltakelse av lokale ledere 3. Påminnelse til klinikksjef 1 uke før 3. 10 forberedelse 1 times visitt 1. 10 til introduksjon, klarering av vilkår 2. Identifisere 3 tema/utfordringer for dir. å ta med 4. Umiddelbart etterpå 30 referatskriving
Logistikk-prosedyre 5. Referat sendes til deltakere og berørte ledere samme dag 6. 1-3 uker etter visitt gjennomføres oppfølgingsmøte med berørte ledere (klinikksjef/avdelingsleder) Gjennomgang av utvalgte tema Identifisere hvor utfordringen/tiltaket best kan løses
Eksempler på tema som har vært tatt opp av ansatte Allergisk reaksjon på antibiotika uten kjent allergi Det forekommer fallulykker Svakt tverrfaglig engasjement rundt pas Anestesilegevikarer følger ikke lokale prosedyrer Innføring av stille rapport har svekket kvaliteten på kunnskapsoverføring i vaktskifte
Eksempler fortsatt Problematisk med likeverdig samarbeid mellom somatiske og psykiatriske avdelinger rundt psykisk syke pasienter Utilfredsstillende bemanning av spesialister Miljøpersonal må få bedre tilgang til EPJ opplysninger om pasienter Manuell kurveføring er sikkerhetsrisiko.
Eksempler fortsatt Vanskelig for gamle pasienter å se hvit snor til ringeapparatet Søkefunksjon i DocMap (prosedyrebibliotektet) er alt for dårlig Alt for mye dokumentasjonsarbeid stjeler tid fra direkte pasientkontakt. For lav legebemanning Utilstrekkelig merking/identifisering av korridorpasienter
Eksempler på tema som er tatt videre (inntil 3 etter hver visitt) Medisinsk sengepost Etablere rutiner for daglig oppdaterte behandlingsplaner Elektronisk kurve Status Oppdraget ikke løst! Elektronisk kurve under regional anskaffelse!
Eksempler på tema som er tatt videre Vikarierende anestesileger følger ikke lokale prosedyrer Status: Avholdt møte med Narco Polo med innskjerping av lokale prosedyrer. Resultat: Vesentlig forbedring i praksis
Eksempler på tema som er tatt videre Beholde muntlig overlevering i vaktskifte på post Status Forsøk med både muntlig og skriftlig overlevering gjennomført gjennom hele døgnet Resultat: Opplevd tryggere situasjon for pasientene
Eksempler på tema som er tatt videre Minst 10% av pasientene manger ID bånd: Status: Innskjerping av regelverk Resultat: Opplevd bedring ved Rtg og lab
Eksempler på tema som er tatt videre Miljøpersonalet i psykiatrien trenger bedre tilgang til EPJ opplysninger Status: Prosess med evaluering av tilgangsmatrise i PHR klinikk fullført Resultat: Miljøpersonalet har fått EPJ tilgang
Evaluering Ikke lyktes med å gjennomføre det antall visitter som var planlagt (1 per mnd) 6 uker mellom hver visitt Mer enn 80% av innmeldte forhold er ordnet eller under løsning. Kun ca 50% har vært rene faglige tiltak Tiltak som ikke er tatt tak i er i hovedsak forhold som involverer flere klinikker
Evaluering Vi ser lite igjen av kampanjens fokus for eksempel infeksjoner Men dette finner vi til gjengjeld i GTT arbeidet Vi er rimelig trygge på at det er skapt en tillitsfull atmosfære rundt visittene. Lærerikt for adm.dir.
Pasientsikkerhetsvisitter Konklusjon så langt Meget vellykket møte med organisasjonen forutsatt at administrerende direktør kan formidle tillit og trygghet under visitten Rimelig vellykket utvalg av identifiserte pasientsikkerhetsområder for oppfølging Kurant relasjon med klinikk/enhetsledelse etterpå En utfordring å følge opp innsatsområdene konkretisering av problemstillingene hjelper Meget stor utfordring å formilde resultat av tiltakene
Kursendring Utfordrende å holde smalt nok fokus i forhold til en snever forståelse av hva pasientsikkerhet er. Pasientsikkerhet i forhold til uheldige hendelser omfatter antakelig ikke: Ustabile og trege IT løsninger med sviktende skrivere Skriverestanser hos kontortjenesten Organisatoriske løsninger for omhentetaking av palliative kreftpasienter Praktiske løsninger for mottak av nye pasienter for innleggelse Samarbeidsrelasjoner mellom forskjellige kliniske avdelinger?
Kursendring Bedre kommunikasjon/formidling Eget område på hjemmesiden Publisere både omtalte tema, utvalgte tiltak og gjennomførte resultater
Kursendring Involvere flere ledere (klinikksjefer) Forankrer metoden hos andre enn dir. Kan bidra til lettere håndtering av tiltak Forenkle prosedyrer Mindre forberedelse, Enklere etterarbeid Raskere oppfølging Etterspørre realisering av tiltak
Takk for oppmerksomheten!
Pasientsikkerhetsvisitter Konklusjon så langt Krever fortsatt utvikling for å finne en kostnadseffektiv metode men vi tror dette tiltaket har et betydelig potensial
Sak 42/2010 16. sept 2010 1. Styret slutter seg til innholdet i arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet slik det er presentert i saksutredningen. 2. Følgende tiltak skal gjennomføres: Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres Det innføres pasientsikkerhetsvisitter Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved NLSH