Internrevisjon smittevern. Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern

Transkript

1 Internrevisjon smittevern Børre Johnsen Leder Seksjon for smittevern

2 Vår organisasjon Nordlandssykehuset HF De største lokaliseringene er i Bodø, Lofoten og Vesterålen Antall ansatte ca Drøyt heldagspasienter

3 Klinikk for diagnostikk Klinikksjef 249,8 Radiologi Smittevern Mikrobiologi Ass.kl i ni kksj ef Med.fagligråd/ avd.overleger Imm/transf.med Patologi Med.biokjemi Klinikkrådgiver Kvalitet/FOU Nukleærmed. Seksjonsleder IKT Seksjonsleder Smittevern. IKT seksjon Smittevernenh. Avd.leder Avd.leder NOKLUS 58,2 Bildediagnostisk avd. Laboratoriemed. avd. 140,8 Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Radiologisk.enh Bodø Radiologisk.enh Vesterålen Radiologisk.enh Lofoten Bryst diagn. senter (BDS) Nukleærmed. enh Stillingshjemler - Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Enhetsleder Sentral laboratoriet Preanalytisk enh. Blodbank enh. Molekylærbiologiskenh. Bakteriologisk enh Patologi enh Laboratoriet Vesterålen Laboratoriet Lofoten

4 Hvorfor internrevisjon? Kvalitet: Med kvalitet forstås i hvilken grad aktiviteter og tiltak i helsetjenestens regi øker sannsynligheten for at individ og grupper i befolkningen får en ønsket helsegevinst, gitt dagens kunnskap og ressursrammer. Norsk Standard: Kvalitet er overensstemmelse med spesifiserte krav

5 Hvorfor internrevisjon smittevern? Hvordan kan vi gjøre smittevern bedre? gjøre avdelings-/enhetsledelsen ansvarlig for mangler ved smittevern Internrevisjoner har vi brukt i snart 3 år, og det er lagt planer for revisjoner ut Årsplaner og langtidsplaner for internrevisjon smittevern finnes i Docmap. Det gjennomføres internrevisjoner smittevern ved NLSH Bodø, Rønvik, Lofoten og Vesterålen, og vi gjør mellom 12 og 15 slike revisjoner i året.

6 Hvor finner vi spesifiserte krav? For nr 610: Forskrift om smittevern i helsetjenesten 1-2 Virkeområde: Forskriften gjelder for institusjoner som yter tjenester etter spesialisthelsetjenesteloven 1-2 og kommunehelsetjenesteloven 1-3 andre ledd 2-1 Infeksjonskontrollprogram: Plikt til å ha infeksjonskontrollprogram og ansvar for gjennomføring. Alle institusjoner som omfattes av forskriften skal ha et infeksjonskontrollprogram 2-2 Innhold i infeksjonskontrollprogrammet : a) Infeksjonsforebygging 1. Skriftlige retningslinjer for generelle smitteverntiltak, herunder for: - håndhygiene - bruk av arbeidstøy - bruk av beskyttelsesutstyr, herunder hansker, munnbind, og beskyttelsesfrakk - forebygging av yrkesbetinget smitte hos helsepersonell, veiledning i smitteprofylakse og v vaksinasjon

7 Forskrift om smittevern i helsetjenesten - alminnelig renhold - håndtering, rengjøring og desinfeksjon av tekstiler, senger og sengeutstyr - håndtering av avfall - håndtering og transport av smittefarlig materiale, inkl. pasientprøver - håndtering, rengjøring, desinfeksjon og sterilisering av utstyr - sterilforsyning, herunder innkjøp, lagring og transport, renhetsgrad for sterilisering, pakking før sterilisering, sterilisatorer og kontrollrutiner, og - innkjøp og kontroll av medisinsk utstyr 2. Skriftlige retningslinjer vedrørende undersøkelse, behandling og pleie. Disse skal bl.a. omfatte forebygging og kontroll av - urinveisinfeksjoner - postoperative sårinfeksjoner - nedre luftveisinfeksjoner - hudinfeksjoner og - alvorlige infeksjoner fremkalt av antibiotikaresistente bakterier 3. Skriftlige retningslinjer for bruk av antibiotika i virksomheten og isolering av pasienter med smittsomme sykdommer

8 Videre finner vi spesifiserte krav i Internkontrollforskriften

9 Internrevisjon - nøkkel for å skaffe oss intern kontroll ISO9000 Revisjon brukes for å bestemme i hvilket omfang krav til systemer for kvalitetsstyring er tilfredsstilt. Revisjonsfunn benyttes for å bedømme virkningen av systemet for kvalitetsforbedring og for å fastsette mulighet for forbedring Nordlandssykehuset: PR19397 Internrevisjon MS0340 Kvalitetspolitikk Diagnostisk klinikk

10 Internrevisjon sett i sammenheng med internkontroll EVALUERING AV LEDELSE LEDELSENS GJENNOMGANG KVAM-GRUPPE INTERNREVISJON AVVIKSSYSTEM STYRENDE DOKUMENTER RUTINE FOR DOKUMENTSTYRING STYRINGSSYSTEM MÅL/VISJON/PLANER SYSTEM/ KULTUR LEDELSE Plan, Do, Check, Act

11 Revisjonsplaner Forbedringsarbeid et felles ansvar og til felles nytte Revisjonsplanen smittevern utarbeidet for perioden (Docmap MS 0308) Kan endres og derfor legges Revisjonsplan smittevern ut på nytt hvert år (Docmap OL 1850)

12 Kunnskapsutvikling og rekruttering Kunnskap som spres til andre gir næring til forbedring for oss alle Internrevisorer rekrutteres fra ansatte i ordinær drift Viktig å skaper åpenhet og tåle friske diskusjoner om forbedringsarbeid Minst en årlig samling for revisorene i klinikken Prioriteres i ulike sammenhenger Årsrapport fra revisjonsarbeidet synliggjør hvor viktig dette arbeidet er

13 Kunnskapsutvikling og rekruttering Kunnskap som spres til andre gir næring til forbedring for oss alle. Ledere gjennomgår samme teoretiske opplæring som internrevisorene Erfaringen etter et par år med internrevisjon viste at det var behov for å gi ledere samme kunnskap om internrevisjon som revisorene i klinikken Bidrar til ivareta integriteten hos ledere Bedrer samarbeidet om lukkingsarbeidet etter revisjonene

14 Gjennomføring av internrevisjon Kunnskap og forståelse satt i system til pasientens beste. Formell gjennomføring DS5497 Revisjonsvarsel sendes ut senest 14. dager før I praksis sendes varselet ut tidligere Dokumenter etterspørres og sendes revisjonsleder Revisjonsteamets forberedelser Leser prosedyrer/lover ol. Ser på avvik Skriver intervju Planlegger befaring Starter på sluttrapport Utarbeider agenda for dagen

15 Gjennomføring av internrevisjon Kunnskap og forståelse satt i system til pasientens beste. Revisjonsdagen Åpningsmøte Vi har standardisert PP til åpningsmøte Intervjuer med utvalgt personell Befaring Oppsummering i revisjonsteamet Sluttmøte Presentasjon av utkast til rapport Vi ønsker at så mange som mulig fra enheten skal delta på åpnings og sluttmøte

16 Gjennomføring av internrevisjon Kunnskap og forståelse satt i system til pasientens beste. Så starter det systematiske forbedringsarbeidet: - Alle avvik skal lukkes - Skal være en frist for lukking I hovedsak ca 3 måneder - Revisjonen dokumenteres i avviksmodulen i Docmap Eksempel Revisjonsteam gir anbefaling om lukking av revisjon når avvik er dokumentert lukket

17 Kultur og holdninger Kunnskap og forståelse satt i system til pasientens beste Internrevisjoner er et viktig verktøy for ledere på alle nivå Det gir et godt innblikk i hvor skoen trykker Hjelper oss å rette ressurser mot riktig område i forbedringsarbeid

18 Hvilke avvik finner vi i hovedsak? - fortsatt ikke orden i eget hus - mangel på opplæring i smittevern - mangel på dokumentasjon av fellesfaglig opplæring i Docmap - mangel på generell dokumentasjon - feil oppbevaring av sterilt utstyr - bruk av ringer og klokker - feil bruk av arbeidstøy - basale smittevernrutiner følges ikke

19 - feil ved håndtering av kjemiske desinfeksjonsmidler - feil avfallssortering fører til unødvendig mye - risikoavfall - PR16822 MRSA-VRE-ESBL screening av pasienter som innlegges via helsetjeneste i utlandet. Rutinen er fortsatt ikke kjent i organisasjonen - isoleringsrutinene er til dels ikke kjent - feil oppbevaring av tekstiler på sengepostene kan føre til forurenset tøy