Styresak 71/11 Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi i Nordlandssykehuset HF

Transkript

1 Direktøren Styresak 71/11 Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi i Nordlandssykehuset HF Saksbehandler: Trude Grønlund Saksnr.: 2010/1702 Dato: Dokumenter i saken: Trykt vedlegg: Styresak Kvalitetsstrategi Helse Nord fra Helse Nord-styret Ikke trykt vedlegg: 55/2010, 79/2010, 80/2010, 3/2011, 5/2011, 18/2011, 25/2011, 28/2011, 51/2011, 57/2011 og 58/2011 om kvalitet, internkontroll og pasientsikkerhet. 1. Sakens formål. Helse Nord-styret behandlet 23.februar 2011 sak Kvalitetsstrategi Helse Nord Sakens formål var å gi rammer og retning for det langsiktige og systematiske arbeidet med kvalitet i foretaksgruppen. Strategien skal bidra til å legge et felles grunnlag for helseforetakenes forståelse av hva kvalitetsarbeid dreier seg om, og til å sette tydelige mål for prioriterte satsinger og tiltak i fireårsperioden Det fremkommer av saksforelegget at Helse Nord RHF mener de to første årene i hovedsak vil dreie seg om å få ulike innsatsfaktorer på plass og aktiviteter i gang (prosessmål), mens fokus i etterfølgende år skal dreies skarpere i retning av resultatmål som gjør det mulig å dokumentere forbedringer. Det redegjøres for de prioriterte satsingsområder. Disse satsingsområdene er: Kunnskap, pasientfokus, pasientsikkerhet, og dokumentasjon og analyse av klinisk praksis. Denne saken redegjør for Nordlandssykehusets besvarelse av oppdraget fra Helse Nord-styret og det vises til helseforetakets arbeid innenfor de ulike satsningsområdene. Det foreslås i saken at Nordlandssykehuset skal bruke 2012 for å utvikle en langsiktig kvalitetsstrategi for årene Bakgrunn. Helse Nord-styret vedtok 23.februar i år, sak om Kvalitetsstrategi Helse Nord , følgende: 1. Styret gir sin tilslutning til de overordnede strategier for kvalitetssatsingen i Helse Nord som er fremmet i denne saken. 2. På grunnlag av saksframlegg og vedtak i denne saken, bes de enkelte helseforetak i løpet av 2. tertial 2011 om å ha fremmet særskilte styresaker i form av foretaksspesifikke strategier og tiltaksplaner som konkretiserer oppfølgingen av Helse Nords overordnede kvalitetsstrategi. Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

2 3. Innenfor de satsingsområder som er omtalt i strategien, bes helseforetakene i gi særlig prioritet til arbeidet med pasientsikkerhet, arbeidet med å implementere faglige retningslinjer/pasientforløp, og vektlegge og bruke dokumentasjon som grunnlag for kvalitetsforbedring. 4. Styret ber om at framdriften i kvalitetsarbeidet rapporteres i tertialrapportene og i Årlig melding, og at videre oppfølging presiseres gjennom de årlige oppdragsdokumentene. Satsingsområdene i rammeverket er: Kunnskap, pasientfokus, pasientsikkerhet, og dokumentasjon og analyse av klinisk praksis. Helse Nord-styrets oppdrag til helseforetakene, slik vi oppfatter det, er å fremme særskilte styresaker i form av foretaksspesifikke strategier og tiltaksplaner som konkretiserer oppfølgingen av Helse Nords overordnede kvalitetsstrategi innenfor disse satsningsområdene. Innenfor satsingsområder skal helseforetakene i gi særlig prioritet til arbeidet med pasientsikkerhet, arbeidet med å implementere faglige retningslinjer/pasientforløp, og vektlegge og bruke dokumentasjon som grunnlag for kvalitetsforbedring. Nordlandssykehusets styre vedtok høsten 2010 i sak en rekke tiltak knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Oppfølging av sak er fulgt opp og behandlet i styret i Nordlandssykehuset ved gjentatte anledninger i sakene 55/2010, 79/2010, 80/2010, 3/2011, 5/2011, 18/2011, 25/2011, 28/2011, 51/2011, 57/2011 og 58/2011. Disse sakene forutsettes derfor godt kjent. Nordlandssykehusets kvalitetsarbeid utmeislet gjennom de nevnte styresakene oppleves som styrets arbeidsoppdrag for helseforetaket innenfor kvalitet og pasientsikkerhet i 2010 og Det anses slik at Nordlandssykehusets satsningsområder alle er direkte knyttet til det rammeverket Helse Nord RHF har skissert. Det vurderes derfor slik at kvalitetsarbeidet i Nordlandssykehuset oppfyller alle punktene i rammeverket og det viktigste for foretaket i 2011 og 2012 er å fortsatt holde høyt fokus på å oppnå resultater av styrets vedtatte handlingsplaner. Saken presenterer derfor Nordlandssykehusets kvalitetsarbeid og status knyttet til innsatsområdene som er vedtatt i strategien fra Helse Nord. 3. Rammeverket og oppfølging/gjennomføring i Nordlandssykehuset. Satsingsområde 1: Kunnskapsforankring Implementere faglige retningslinjer og veiledere etter hvert som de utformes og publiseres av Helsedirektoratet. Klinisk fagrevisjon (Clinical Audit) på områder hvor det er etablert entydige standarder for god medisinsk praksis - legge til rette for å skolere fagmiljøene i bruk av dette verktøyet. Innføring av nye medisinske metoder forutsettes å skje på en kunnskapsbasert måte. Styret i Nordlandssykehuset (sak ) har vedtatt å høyne kvaliteten i pasientbehandlingen blant annet gjennom økt fokus på kunnskapsbasert praksis. Bakgrunn for satsingen på kunnskapsbasert praksis (heretter kalt KBP) i Nordlandssykehuset er knyttet til nasjonale (Helsedirektoratet: Nasjonal strategi for kvalitetsforbedring i sosial- og helsetjeneste..og bedre skal det bli! ), regionale og lokale kvalitetsstrategier og skal bidra til kontinuerlig forbedring av helsetjenestene våre. Arbeidet skal sikre at Nordlandssykehuset innen 2014 skal være kjent for å ha en medisinsk og helsefaglig praksis som er kunnskapsbasert. Videre er det et mål at brukerkompetanse skal tillegges stor vekt og at vi sikrer at gode faglige retningslinjer utarbeides og tas i bruk i fagmiljøene og integreres i strategiske planprosesser. Delmål i prosjektet er: I 2011 innføres opplæring kunnskapsbasert praksis ved 18 utvalgte enheter i NLSH og resten av foretaket vil trinnvis involveres i prosjektet NLSH skal utvikle kunnskapsbaserte fagprosedyrer Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

3 KBP skal bidra til å øke interessen for medisinsk og helsefaglig forskning KBP skal bidra til å øke bevisstheten rundt brukernes kompetanse Prosjektet er godt i gang og det er mobilisert 18 enheter som deltar på videreutdanning i regi av Senter for kunnskapsbasert praksis ved Høgskolen i Bergen. Legeforeningen gjennomfører i september et seminar i Kunnskapsbasert praksis for leger i Bodø, og 21 leger og psykologer fra NLSH deltar på seminaret. I løpet av høsten 2011 vil vi ha utdannet ca. 60 ressurspersoner som får ansvar for implementeringen av KBP, først i egen enhet og siden i andre enheter i egen klinikk. Trinnvis skal KBP implementeres i hele NLSH. Dette arbeidet krever motivering, organisering og koordinering. Det etableres møteplasser for ressursgrupper (fokusgrupper) og felles arenaer hvor metoder for implementering diskuteres og planlegges. Motiveringsarbeidet er svært viktig i implementeringsfasen for å sikre at vi lykkes med dette arbeidet. Lofoten og Vesterålen er også representert i prosjektet med egne enheter. Kurset Hvordan lager vi gode fagprosedyrer? er et kurs i å lage evidensbaserte prosedyrer og ble arrangert 1. juni. Det er kartlagt status for opplæring i bruk av vårt kvalitetssystem, DocMap, i klinikkene og hvor stor andel av eksisterende prosedyrer og faglige retningslinjer som er lagt inn i DocMap og andelen prosedyrer som må lages fra grunnen. Klinikkene har redegjort for hvilke fagområder dette gjelder og hvilke rutiner som er laget for "rullering/oppdatering" av prosedyrer og hvordan intern høring av nye prosedyrer foregår. Det foregår nå et arbeid for å utarbeide klinikkovergripende prosedyrer som skal utarbeides i høst (ex håndtering av høyt/lavt blodsukker preoperativ tromboseprofylakse etc). NLSH vil slutte seg til arbeidet med prosedyrebiblioteket som utvikles nasjonalt i regi av Kunnskapssenteret, og vi vil i størst mulig grad søke å implementere de kunnskapsbaserte prosedyrene i biblioteket. Satsingsområde 2: Pasientfokus Verdibasert hverdag ( ) videreføres som praksis i den kliniske hverdag Implementere standarder for helhetlige pasientforløp innen de fleste kliniske felt gradvis, og forløpene skal inkludere den pre- og posthospitale fase. Legge større vekt på pasienterfaringsundersøkelser - gjennomføres i lokal regi, tilpasset aktuelle lokale problemstillinger. Det er et obligatorisk krav at pasienter og pårørende informeres og aktivt følges opp ved uønskede hendelser. Helseforetaket arbeider aktivt med å videreføre Verdibasert hverdag i praksis i klinikkene. Nordlandssykehuset jobber på mange områder med implementering av helhetlige pasientforløp, og god brukermedvirkning er sentral f.eks i et prosjekt som ser på hvordan vi bedre kan organisere tilbudet til kreftpasienter. Det jobbes også med helhetlige pasientforløp innenfor de regionale satsningsområdene som er trukket fram i Oppdragsdokument NLSH deltar i regionalt nettverk for pasientforløpsarbeid som arbeider for systematisk forbedring av pasientforløp. Et verktøy for å sikre forutsigbarhet i pasientforløpene er individuell plan (IP). ART teamet i Lofoten og barnehabiliteringen er eksempler på enheter som bruker dette verktøyet på en systematisk måte. Bruk av IP har også imidlertid sine utfordringer som krever systematisk oppfølging og forbedringsarbeid. Nordlandssykehuset ligger under landsgjennomsnittet på andel IP så området må fortsatt ha høyt fokus. Høsten 2011 igangsettes et større prosjekt som skal forbedre kirurgiske pasientforløp gjennom etablering av samme dags kirurgi og direkte booking. Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

4 NLSH HF utreder metoder og erfaringer for å inkludere brukererfaringer i kvalitetsarbeidet (se styresak 80/2010 pkt L (vedlegg 1)). Dette arbeidet skal etter hvert munne ut i en anbefaling til styret. Utredningsarbeidet i forhold til denne saken ble igangsatt i mars av pasientsikkerhetsgruppen i foretaket (PSG). Arbeidet har foreløpig rettet seg mot å operasjonalisere selve brukermedvirkningsbegrepet. Det gjøres også en kartlegging av hva og hvordan løpende kvalitetsarbeid drives i NLSH i dag. Her er det særlig kvaliteten på pasientnære prosesser som er i fokus og hvordan brukermedvirkning eksisterer som praksis i NLSH i dag. Noen enheter ved NLSH driver med systematiske brukerundersøkelser, bl.a fødeavdelingen og brystdiagnostisk senter. Dette er tiltak som med stor sikkerhet vil inngå i innhentingen av pasienterfaringer, og hvor kravene til lokal tilpasning vil øke. De lokale brukerundersøkelser benyttes til kontinuerlig forbedringsarbeid. Lærings- og mestringssenteret synes å være den enheten som pr i dag driver mest systematisk med brukerinvolvering. Brukererfaring sikres også gjennom brukerrepresentasjon i råd og utvalg og i prosjekter som utvikler tjenestetilbudet til pasientene. Brukerkunnskap og brukermedvirkning er også sentralt i klinikkenes arbeid for å ha en kunnskapsbasert praksis. Vi arbeider også systematisk med styrking av brukernes medvirkningskompetanse gjennom prosjektet Kunnskapsbasert praksis. Tiltak mot å nå dette målet rettes både direkte mot brukere men også mot ansatte og deres evne til å legge til rette for medvirkning. NLSH har gjennom flere år samarbeidet med UiN om et 15 vekttalls kurs i helsepedagogikk, der brukerperspektiv og brukermedvirkning er viktige deler av pensum. Man kan også tenke seg at verdibasert hverdag vil kunne bidra til økt fokus på brukerperspektivet i organisasjonen. Satsingsområde 3: Pasientsikkerhet Prioriterte tiltak: Trygg kirurgi, med vesentlig fokus mot postoperative sårinfeksjoner; Legemiddelskader, med samstemming av legemiddellister på tvers av nivåer, Slagbehandling og Psykisk helse. Sjekklisten for trygg kirurgi skal tas i bruk i alle helseforetak i løpet av Avvik skal meldes og dokumenteres som grunnlag for læring og forbedring Verktøyet Global Trigger Tool skal anvendes for rutinemessige journalgjennomganger - ta i bruk programvare for å automatisere disse journaluttrekkene ila Håndteringen av legemidler skal i større grad understøttes av programvare som er integrert i elektronisk pasientjournal. Pasientsikkerhetskampanjen: Reduksjoner av infeksjoner og medikamentskader er begge blant målene/tiltakene i den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I Trygge Hender. Også ved NLSH er disse områdene de første hvor det nå satses på forbedringstiltak. Spesialsykepleier Birger Hveding, som er med i pasientsikkerhetsgruppen (PSG), er helseforetakets koordinator for pasientsikkerhetskampanjen "I Trygge Hender". Som ledd i den nasjonale Pasientsikkerhetskampanjen har Nordlandssykehuset inngått avtale med sekretariatet i den nasjonale kampanjen om å være pilotprosjekt for området Pasientsikkerhetsvisitter. Pasientsikkerhetsvisitter ble innført høsten 2010 som et systematisk verktøy for å synliggjøre og løfte fokuset på pasientsikkerhet i organisasjonen. Flere tiltak er iverksatt for å forbedre pasientsikkerheten i helseforetaket og det overordnede målet med alle tiltakene er å redusere antall pasientskader og dødsfall som kunne vært unngått i sykehusene. Gjennom pasientsikkerhetsvisittene får direktøren møte de som arbeider nært pasienten og får innspill til forbedringstiltak fra dem som er nærmest pasientene i det daglige. Som ledd i Pasientsikkerhetskampanjen har Nordlandssykehuset det siste året kartlagt ansattes holdninger til pasientsikkerhet, dødelighet og skadeforekomst i helseforetaket. Et vedvarende fokus på pasientsikkerhet og kvalitet i alle ledd i organisasjonen anses avgjørende for å øke de ansattes holdninger til pasientsikkerhet og dermed forbedre den samlede skåre i undersøkelsene. Alle klinikkene har utarbeidet, eller er underveis med å utarbeide, klinikkvise kvalitetsparametre/ Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

5 kvalitetsindikatorer og mål for forbedret kvalitet på områder hvor klinikken anser de har et viktig forbedringspotensial. Å redusere infeksjonsfare er viktig i mange klinikker. Trygg kirurgi: Sjekklisten for trygg kirurgi ble i løpet av høst- og vinter 2010 tatt i bruk på alle operasjonsavdelingene i Nordlandssykehuset. Det videre arbeidet med bruk av Trygg Kirurgi sjekklisten omfatter gjennomgang og revisjon av rapporteringsverktøy for å sikre at dette er optimalt tilpasset DIPS installasjonene i foretaket. Det utarbeides nå en strategi for systematisk oppfølging av de hyppigste avvik som avsløres ved bruk av sjekklisten. Ut fra erfaringer gjort i andre foretak vil dette mest sannsynlig omhandle infeksjonsforebyggende tiltak rundt operasjonene. Dette vil derfor også bli en direkte oppfølging av den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen I Trygge Hender. Avvikshåndtering og forbedringsarbeid: Kvalitetssystemet er nå blitt strukturert i tråd med anerkjente rammeverk og de anbefalinger som ble gitt av Deloitte i revisjonsrapporten i Samtidig pågår et utviklingsarbeid i IT-systemet DocMap, for at funksjonaliteten i DocMap skal støtte opp under de intensjoner som er lagt til grunn for rammeverket. Gjennom behandlingssystemet for avvik- og forbedringsmeldinger skal ansatte bidra i et aktivt og strukturert forbedringsarbeid. Systemer og etablert praksis skal gjennomgås i hele virksomheten med jevne mellomrom. Til dette formålet benyttes ledelsesverktøy som internrevisjon og egen/intern inspeksjon. Avdeling for kvalitetssystemer, IKT og prosesstøtte er etablert i 2011 og har ansvar for at et samlet styringsmiljø bestående av ledere og støttefunksjoner anvender disse ledelsesverktøyene til å gjennomgå hele virksomheten i løpet av en 4-års plan. En slik revisjonsplan beskriver både hvordan revisjonene skal gjennomføres og hvordan man skal bygge opp en tilstrekkelig ressursgruppe av fagrevisorer i 4-års perioden. Direktøren oppnevnte våren 2011 et partssammensatt utvalg som skulle revidere rutinen for varsling av kritikkverdige forhold. Utvalget arbeidet godt sammen og leverte sin innstilling i mai. Erfaringene fra dette arbeidet vil komme til anvendelse når nye foretaksovergripende rutiner skal utvikles. Arbeidet må å publisere de faglige prosesser/prosedyrer i DocMap ivaretas av den enkelte klinikk, og er godt i gang. Ledelsesprosessene på foretaksnivå er enten allerede beskrevet eller er under utarbeidelse som rutine i Docmap. Systemet vil bli utviklet videre fra dagens nivå etter hvert som nye rutiner med krav til dokumentasjon etableres på foretaksnivå. Rapportering fra klinikkene viser at man er kommet langt på klinikknivået. Ledelsesprosessene skal sikre at overordnede mål og planer legger føringer for de underordnede områdene, og at en samlet ledelse fører kontroll med virksomheten i tråd med de krav til internkontroll som fremgår av Internkontrollforskriften. Ledelsens gjennomgang av internkontrollen (LGG) er etablert som rutine. Adm. dir. tar sikte på å få gjennomført ekstern revisjon av NLSH kvalitetssystem våren Styret har fått presentert oversikt over behandlede skademeldinger etter Spesialisthelsetjenestelovens 3-3, IK 2448 meldinger for somatisk og psykiatrisk virksomhet samt status for Helsetilsynets tilsynssaker opprettet mot Nordlandssykehuset HF i perioden 1/1 1/ Kunnskapen fra skademeldingene brukes som grunnlag for tiltak som iverksettes innenfor arbeidet med pasientsikkerhet og kvalitet. Hver enkelt sak behandles individuelt i kvalitetsutvalget for å avgjøre om enheten har satt inn korrigerende tiltak og om saken skal meldes til Helsetilsynet. I tillegg til å behandle enkeltsaker individuelt, så ser også kvalitetsutvalgt på trender. Av totalt 39 mottatte meldinger innen somatikken og 10 meldinger fra psykiatrien pr. 1/6 2011, er 28 meldt videre til Helsetilsynet. Pr. 1/ er det ikke åpnet tilsyn basert på IK 2448 saker. GTT: Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

6 GTT analysen for Nordlandssykehuset for 2010 er ferdigstilt og rapportert til Pasientsikkerhetskampanjen som presenterte våre resultater for helseministeren i begynnelsen av september. For fremtidige analyser av skadefrekvens er det etablert 7 team som overtar den fortløpende registreringen. Det skal undersøkes 20 journaler per måned for 5 områder i Bodø (ortopedisk avdeling, kirurgisk avdeling, hode/bevegelsesklinikken, gyn/føde og medisinsk klinkk). I Lofoten og Vesterålen skal det undersøkes 10 journaler per måned for hhv medisinsk og kirurgisk avdeling. Dette er beregnet til ca 1680 journaler per år. Den teoretiske undervisningen av teamene ble gjennomført i uke mars startet teamene med GTT analyse av de utvalgte pasientoppholdene for første halvdel av januar Dette skal gjøres under veiledning fra medlemmene i den tidligere kampanjegruppen, nå Pasientsikkerhetsgruppen (PSG). De utvalgte teamene i den enkelte avdeling/klinikk/enhet gjennomgår sine journaler hver 14.dag. For å sikre at epikrisene er ferdige skal man plukke journaler hvor pasienter er utskrevet 3 måneder tidligere. GTT analysen for 2011 forventes derfor ferdigstilt i mars 2012, men det kommer oppdateringer av tall to ganger per måned. Håndteringen av legemidler som skal understøttes av programvare som er integrert i elektronisk pasientjournal vil bli fokusert når elektronisk pasientjournal er på plass i HFet. Satsingsområde 4: Dokumentasjon og analyse av klinisk praksis Kommende fireårsperiode: Bli ledende i landet mht dokumentasjon av klinisk praksis som grunnlag for arbeidet med kvalitetsforbedring. SKDE skal understøtte helseforetakene i dette arbeidet. Sikre datakvaliteten gjennom rutiner for bedre kvalitetssikring av de data som registreres, både i pasientsystemet (PAS/NPR) og i etablerte kvalitetsregistre. Levere mest mulig komplette og riktige data til kvalitetsregistre og aktivt anvende resultatene i eget forbedringsarbeid. Ledere på alle nivåer skal ta styringsportalen i bruk for å overvåke, styre og kontrollere egen virksomhet. Det vises til tidligere beskrivelse av prosjektet Kunnskapsbasert praksis hvor NLSH har som målsetting å innen 2014 være kjent for å drive kunnskapsbasert praksis. Praksis dokumenteres i dag gjennom at det leveres data til 14 nasjonale kvalitetsregistre, til NPR og andre databaser som benyttes for registrering i SAS styringsportalen. Styringsportalen er i bruk av ledere på alle nivå fra våren 2011 og den benyttes kontinuerlig av foretaksledelsen for styring og kontroll av virksomheten. Datakvaliteten kan bli bedre og det arbeides aktivt for å få denne kvaliteten optimal. Det vurderes som de største utfordringene vi har på området er i forhold til klinikk Psykiatri/Rus. Pasientsikkerhetsgruppen vil i løpet av høsten og vinteren få i oppdrag å kartlegge viktige kvalitetsregistre som foretaket ikke leverer data til og direktøren vil følge opp dette med pålegg om å starte rapportering. Utvikling av en kvalitetskultur i hele foretaksgruppen - Utvikle en bærekraftig kvalitetskultur gjennom de saker som settes på dagsordenen, synliggjøring av resultater, informasjon og opplæringstiltak. Rammeverket for kvalitetssystemet og internkontroll inneholder begreper og verktøy som til dels er fremmed for organisasjonen. Gjennom å stimulere til en felles forståelse på sentrale områder etableres viktige forutsetninger for at en kvalitetsbevisst kultur kan utvikles. Arbeidet med DocMap, som har innbefattet svært mange ansatte i helseforetaket har dermed bidratt til å øke forståelsen for kvalitet og pasientsikkerhetsarbeidet i foretaket. Pasientsikkerhetsvisittene er også ledd i å bygge en bærekraftig kvalitetskultur i hele organisasjonen. Formålet med Pasientsikkerhetsvisittene er å: 1. Øke bevisstheten når det gjelder sikkerhet i alle klinikkene. 2. Gjøre sikkerhet til en prioritert oppgave for topplederne, ved å arbeide målbevisst for å fremme en sikkerhetskultur Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

7 3. Gi personalet opplæring i pasientsikkerhetsbegreper som for eksempel hendelsesrapportering. 4. Innhente informasjon som identifiserer områder som kan forbedres, og innføre tiltak i henhold til dette. 5. Bygge opp kommunikasjonskanaler og relasjoner med frontlinjepersonalet. Det er utarbeidet standardisert skjema og overordnede prosedyrer for visittene. Ved å gjennomføre pasientsikkerhetsvisitter på avdelinger og sengeposter i sykehusene, tilrettelegges for dialog mellom toppledelse og helsepersonell. Vesentlig informasjon og viktige problemstillinger fra visittene skal meldes tilbake til foretaksstyret. Ved at topplederne forplikter seg til å gjennomføre regelmessige visitter, kan en få en felles forståelse for utfordringer knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet i virksomheten. En slik felles forståelse danner grunnlaget for en god kvalitets, - og pasientsikkerhetskultur. Organisering og finansiering av kvalitetsarbeidet - Ivareta og organisere kval.arb som en integrert del av de rutinemessige ledelses- og arbeidsprosesser - Prioriteres og finansieres over helseforetakenes ordinære budsjetter. Nordlandssykehuset har stort fokus på området og arbeidet er organisert og forankret i toppledelsen og finansieres innenfor ordinære budsjetter. Styrenes rolle i kvalitetsarbeidet - Rutinemessig legge fram saker og rapporter som omhandler kvalitet og pasientsikkerhet for styret og vektlegge forbedringstiltak. Nordlandssykehuset har utviklet et kompetanseprogram for styret. Utdanningsprogrammet skal gi innspill til følgende problemstillinger: Hvilke forventninger stilles til styret når det gjelder kvalitet og sikkerhet? Hva er nåværende status for kvalitetsutvikling og sikkerhet i helsetjenesten generelt, i ditt lokalsamfunn og i helsetjenestens organisasjoner? Hvordan kan styret effektivt utnytte sine roller og erfaringer til å påvirke takten på kvalitetsutviklingen i sin egen organisasjon? Hva er de beste strategiene for å opprettholde og drifte kontinuerlig forbedring? Formålet med programmet er å øke bevissthet rundt styrets rolle og ansvar i arbeid med pasientsikkerhet, og å gi grunnlag for gode rolleforståelser og felles plattform for samarbeid mellom styret og ledelsen ved Nordlandssykehuset i pasientsikkerhetsarbeid. Programmet skal være til hjelp for å videreutvikle pasientsikkerheten i vår organisasjon ved å: gi konkret kunnskap om arbeidsformer og verktøy som brukes i pasientsikkerhetsarbeidet ved sykehuset vise eksempler på hvordan andre sykehus har valgt å jobbe med pasientsikkerhet gi inspirasjon til nytenking Programmet går over fire separate samlinger i forkant av styremøtene, to høsten 2011 og to vinter Styret har også som vist innledningsvis, behandlet saker om kvalitet og pasientsikkerhet i alle styremøter det siste året. Oppfølging av sak med påfølgende saker anses å være vår Handlingsplan for kvalitet og pasientsikkerhet i 2010 og 2011 og tilbakemelding på status i arbeidet settes opp regelmessig på styrets agenda. Handlingsplanen har følgende tiltak som er iverksatt eller i ferd med å iverksettes: Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

8 a. Docmap skal tas i bruk fullt ut som kvalitetssystem i NLSH b. Trygg Kirurgi sjekklisten skal innføres c. Det gjennomføres innledende undersøkelse av ansattes holdninger til pasientsikkerhet d. Det gjennomføres innledende undersøkelse av sykehusdødelighet e. Standardisert sykehus dødelighetsrate og skadefrekvens per 1000 liggedøgn monitoreres f. Det innføres pasientsikkerhetsvisitter g. Det innføres avdelingsvise/seksjonsvise kvalitetsparametre h. Det skal utvikles en pasientsikkerhets score for NLSH i. Det skal brukes tverrfaglige team for gjennomgang av diagnostikk og behandling av kreftpasienter j. Det skal etableres systematisk bruk av komplikasjonsmøter i kjernevirksomheten ved NLSH k. Tilgang til og bruk av data fra kliniske kvalitetsregistre l. Bruk av pasienterfaringer i det løpende kvalitetsarbeidet m. Den nasjonale pasientsikkerhetskampanjen n. Skriverestanser, dokumentflyt og epikriser o. Ventelisterapportering - overgang til NPR-melding Oppfølging av Helse Nords kvalitetsstrategi - Lokal kval.strat. skal bygge på det overordnede rammeverk og tilpasses og konkretiseres til lokale forhold. Nordlandssykehuset vurderer at vårt lokale kvalitetsarbeid bygger svært mye på det overordnede rammeverket og at vi har konkretisert dette til våre lokale forhold. 4. Direktørens vurdering. Kvalitet i arbeidsprosesser henger i stor grad sammen med hvor vidt organisasjonen har en felles forståelse for hva som skal gjøres, hvem som skal gjøre hva, hvordan det skal gjøres og når det skal gjøres. En slik felles forståelse forutsetter at dette er tydelig kommunisert til hele organisasjonen. Hele organisasjonen ønskes involvert i arbeidet med å beskrive dagens arbeidsprosesser. Arbeidsprosessene beskrives i styrende dokumenter (rutiner, prosedyrer) som organiseres gjennom kvalitetssystemets struktur inndelt i ledelsesprosesser og faglige prosesser. Kvalitetssystemet skal gjennom disse styrende dokumentene sikre helhetlige og sammenhengende arbeidsprosesser der hovedprosessene er pasientbehandlingen med tilhørende servicefunksjoner og støtteprosesser. Arbeidet med å oppgradere innholdet i kvalitetssystemet er derfor gitt høy prioritet det siste året. Evaluering av pasientsikkerhetsvisittene viser også at organisasjonen har stor bevissthet rundt pasientsikkerhet og fokus på forbedring av pasientnær kvalitet. 90 % av tiltakene skissert ved de 7 visittene som er gjennomført er iverksatt. Dette sammen med øvrige enkeltstående tiltak viser at Nordlandssykehuset i stor grad allerede har oppnådd resultater på mange av tiltakene skissert i den regionale kvalitetsstrategien. Styresak 71/11 Møtedato: 15. september

9 Administrerende direktør har derfor valgt å definere arbeidet med å følge opp styrets mange vedtak for kvalitets, - og pasientsikkerhetstiltak som vår lokale plan for arbeidet med rammeverket fra Helse Nord RHF. Nordlandssykehuset ønsker imidlertid å utvikle en langsiktig strategi for kvalitet og pasientsikkerhet. Denne har vi planlagt utviklet i løpet av 2012 med virkning for årene Den strategiske planen vil utvikles på bakgrunn av oppnådde resultater i kvalitetsarbeidet gjennom og den vil gi føringer ut over den planperioden Helse Nord skisserer. Administrerende direktør finner det likevel fornuftig å legge denne lengre planhorisonten til grunn for vår strategi. Dette både pga at det er sammenfallende med byggeperioden og omstillingen til nytt ferdig utbygd sykehus i 2017 og av hensyn til at motivasjonen i organisasjonen i dag er knyttet opp mot resultatoppnåelse i de viktige tiltakene vi jobber med i dag. 5. Konklusjon Administrerende direktør har valgt å definere arbeidet med å følge opp styrets mange vedtak for kvalitets, - og pasientsikkerhetstiltak som vår lokale plan for arbeidet med rammeverket fra Helse Nord RHF. Nordlandssykehuset ønsker å utvikle en langsiktig strategi for kvalitet og pasientsikkerhet i foretaket i løpet av 2012 med virkning for årene Styret ved Nordlandssykehuset bes gi aksept for at den framlagte gjennomgangen av våre tiltak i kvalitetsarbeidet er i tråd med rammeverket fra Helse Nord og derfor kan anses som vår besvarelse av oppdraget om en lokal plan. Styret bes også beslutte at en lokal strategisk plan for foretaket skal utvikles i Styret bes gjøre følgende: Vedtak 1. Styret ved Nordlandssykehuset vedtar at den framlagte gjennomgangen av våre tiltak innen kvalitets, - og pasientsikkerhetsarbeidet er i tråd med rammeverket fra Helse Nord og at denne saken anses som NLSHs besvarelse av oppdraget fra Helse Nord om en lokal plan. 2. Styret ber administrerende direktør iverksette arbeid med en strategisk plan for kvalitet og pasientsikkerhet for Nordlandssykehuset HF for perioden i løpet av Bodø 8.september 2011 Paul Martin Strand Administrerende direktør Avstemming: Vedtak: Styresak 71/11 Møtedato: 15. september