Delirium Janecke Berle Thomsen Overlege geriatrisk avdeling, SUS 05.02.2018
Delirium- historikk En av de første mentale lidelsene som er beskrevet, sammen med mani og melankoli, av Hippokrates - 2500 år siden Begrepet delirium kommer fra latin «de» og «lira»- av sporet Beskrivelsen av syndromet har vært relativt uforandret gjennom årene, men terminologien variert- frenzy/febergalskap/clouding of counciousness Nå: Delirium, akutt forvirring/konfusjon, akutt hjernesvikt
Kasuistikk fra omkring 500 før K: Erasinus, who lived near the Canal of Bootes, was seized with fever after supper; passed the night in an agitated state. During the first day quiet, but in pain at night. On the second, symptoms all exacerbated; at night delirious. On the third, was in a painful condition; great incoherence. On the fourth, in a most uncomfortable state; had no sound sleep at night, but dreaming and talking; then all the appearances worse, of a formidable and alarming character; fear, impatience. On the morning of the fifth, was composed, and quite coherent, but long before noon was furiously mad, so that he could not constrain himself; extremities cold, and somewhat livid; urine without sediment; died about sunset. 3
4
Hva er delirium: Symptomkompleks karakterisert ved akutt forstyrrelser av høyere cerebrale funksjoner, som igjen gir svikt i oppmerksomhet og kognisjon, i alvorlige tilfeller også bevissthetsforstyrrelser Brå start og fluktuerende forløp Nedsatt korttidshukommelse Desorientering for TSS Endring i søvn- våkenhetsrytmen Persepsjonsforstyrrelser: Hallusinasjoner Endret psykomotorisk tempo Nesten alltid bakenforliggende somatisk sykdom
A DSM-5 kriterier for delirium Forstyrret oppmerksomhet (redusert evne til å fokusere, opprettholde og endre oppmerksomhet) og bevissthet (redusert orientering til miljøet omkring seg) Oppmerksomhet Bevissthet B C D E Forstyrrelsene utvikler seg i løpet av kort tid (vanligvis timer til noen få dager), representerer en endring fra vanlig oppmerksomhet og bevissthet, og har tendens til å fluktuere i grad av alvorlighet gjennom døgnet Forstyrret kognisjon (f.eks. hukommelse, orientering, språk) eller persepsjonsforstyrrelser Forstyrrelsene i kriteriene A og C blir ikke bedre forklart av en allerede kjent nevrokognitiv lidelse eller oppvåkningsfasen fra et koma Det er holdepunkter fra sykehistorie, klinisk undersøkelse eller laboratoriesvar for at forstyrrelsen er en direkte fysiologisk konsekvens av en annen medisinsk tilstand, forgiftning av kjemiske substanser (rusmidler eller legemidler), abstinens, annen toksisk påvirkning eller har multiple årsaker Rask utvikling Endring Fluktuasjon Kognisjon Persepsjonsforstyrrelser Eks ikke «bare» demens Infeksjon. Lårhalsbrudd. Hjerteinfarkt. Hjerneslag. Medikamenter + + +
Undertyper av delir: Hyperaktivt delir For høyt psykomotorisk tempo 20% av pas med delir i sykehusavd Psykomotorisk urolig, vandrer, drar ut urinkatetre/venefloner agiterte desorientering forvirring plukkete preget av raske og inadekvate sprang i tankevirksomheten kan ha hallusinasjoner og vrangforestillinger OBS høy fallrisiko
Undertyper av delir: Hypoaktivt delirium For lavt psykomotorisk tempo 30% av pasienter med delir i sykehusavdelinger Ligger ofte rolig i sengen, krever ingenting, trekker seg tilbake Disse pasienter kan være stille og rolig, men likevel forvirret, desorientert og apatiske Nedsatt reaksjonsevne, retardert tale/motorikk Kan lett overses eller forveksles med depresjon/demens Ofte vanligste presentasjon hos eldre pasienter Ofte dårligere prognose enn dem med hyperaktivt delirium (obs liggesår/dvt)
Undertyper av delir: Blandet delirium: Vanligst - 40% av pasienter med delir i sykehusavd Tilstanden fluktuerer mellom hyperaktive og hypoaktive perioder Kan veksle raskt eller langsomt (min - døgn) 10% er ikke psykomotorisk påvirket
Delirium eller demens? DELIRIUM Brå debut Fluktuerende forløp Varer fra timer til måneder Forstyrret døgnrytme Nedsatt oppmerksomhet Redusert hukommelse Desorganisert tenkning DEMENS Stabilt forløp Varer over tid- mer enn 6 mnd Normal el forstyrret døgnrytme Bevart oppmerksomhet Sterkt redusert hukommelse
Forekomst av delirium: Forekomsten øker med alderen og delirium er en av de vanligste tilstandene hos eldre, rapportert 11-42% av akuttinnlagte eldre over 65 år I en norsk us fra 1994 ble det diagnostisert delirium hos 24% av pas over 75 år i med avd. Akuttinnlagte demente: Rundt 50% Pas med hoftebrudd: Rundt 50% Pas over 65 år i intensiv avd: Rundt 70% Sannsynlig også høy forekomst i sykehjem, ikke godt nok kartlagt.
Årsaker Årsakene til delirium er multifaktorielle og innebærer komplekse interaksjoner mellom risikofaktorer og utløsende faktorer Patofysiologien er dårlig kartlagt, ulike hypoteser- der påvirkning av nevrotransmittere, nevroinflammasjon og kronisk stress på hjernen synes viktig Delirium skyldes ofte at en har en eller flere utløsende faktorer hos en pasient med risikofaktorer
Risikofaktorer: Høy alder- nedsatt antall nevroner i hjernen, nedsatt reservekapasitet Demens Andre hjernesykdommer: Parkinson, hjerneslag, depresjon, hjernesvulst Sansesvikt disponerer for feiltolkninger Polyfarmasi/multimorbiditet Underernæring Tidligere gjennomgått delirium
Utløsende årsaker: Enhver akutt sykdom/skade/medisin/toksisk substans kan utløse delir hos en sårbar pasient! Infeksjoner pneumoni/uvi Brudd - spesielt FCF Urinretensjon og obstipasjon Dehydrering/Elektrolyttforstyrrelser Akutt hjerteinfarkt, arytmier Hjerneslag - men også blødninger og meningitt Lungeemboli/KOLS exacerbasjoner Kirurgi/smerter Polyfarmasi og sederende medikamenter
Sammenheng mellom utløsende faktorer og sårbarhet:
Legemidler som kan utløse eller vedlikeholde delirium: Midler med antikolinerg effekt: TCA : Høydose antipsykotika: Antikolinerge antiparkinsonmidler: Antihistaminer: Urologiske midler: Sarotex, Sinequan Largactil, Nozinan, Truxal Akineton Disipal Vallergan, Phenergan Vesicare og Detrusitol Kortikosteroider Digitalisglykosider Sentralnervøst dempende midler: Beroligende, sovemidler,opioidanalgetika
Diagnostisering: Klinisk diagnose! Presenteres ofte med akutt forvirring og funksjonssvikt Kan være vanskelig å oppdage- og kan forveksles med demens/depresjon Det er utviklet et verktøy til bruk for lege/spl for å lettere diagnostisere delir- CAM
CONFUSION ASSESSMENT METHOD (CAM) KORTVERSJON Inouye et al. Ann Int Med 1990; 113: 941-948. Norsk oversettelse ved Anette Hylen Ranhoff, Marianne Hjermstad og Jon Håvard Loge, 2004 Hvis alle punktene i Boks 1 og minst ett i Boks 2 er avmerket, er diagnosen delirium sannsynlig. INTERVJUER: DATO: I AKUTT DEBUT OG VEKSLENDE FORLØP BOKS 1 a) Finnes det tegn på akutte endringer i pasientens mentale tilstand i forhold til hvordan han/hun er til Nei Ja vanlig? b) Vekslet den (unormale) atferden i løpet av dagen, det vil si, hadde tegnene en tendens til å komme og gå eller øke eller avta i styrke? Nei Ja II UOPPMERKSOMHET Hadde pasienten problemer med å holde oppmerksomheten, for eksempel ble han/hun lett distrahert, eller hadde han/hun problemer med å få med seg det som ble sagt? Nei Ja III DESORGANISERT TANKEGANG BOKS 2 Var pasientens tankegang desorganisert eller usammenhengende, for eksempel Nei Ja usammenhengende eller irrelevant konversasjon, uklare eller ulogiske tankerekker, uforutsigbar endring fra tema til tema? IV ENDRET BEVISSTHETSNIVÅ Generelt sett, hvordan vurderer du pasientens bevissthetsnivå? Våken (normal) Oppspilt (anspent) Somnolent (søvnig, lett å vekke) Stuporøs (omtåket, vanskelig å vekke) Komatøs (umulig å vekke) Er det noen kryss i det grå feltet? Nei Ja
www.the4at.com 19
Utredning- Anamnese: Hvordan er pasientens funksjonsnivå til vanlig? Hvor raskt kom endringene? Tidligere tegn til kognitiv svikt eller hatt delir? Medikamenter- nylig oppstart? Antikolinerge midler? Fall? Smerter? Symptomer på infeksjon? Komparentopplysninger er viktige!
Klinisk undersøkelse: Vitalia: BT/puls/temp/resp frekv/metn Grundig klinisk us med fokus på: Infeksjon? Væskebalanse? Tannstatus? Urinretensjon? Nevrologiske utfall? Smerter? Underliggende fraktur?
Supplerende undersøkelser: Ettersom delir kan ha en rekke årsaker screener man for de vanligste tilstandene først- og resten av utredningen gjøres ut fra funn/anamnese Blodprøver: Hb, leuk, MCV, TRC, gluk, elektrolytter, kreatinin, ALAT/ALP, albumin, medikamentspeil. TNI? TSH? Urin stix - vurdere evt mikro/baktus Blærescan Rtg thorax ved mistanke om infeksjon EKG Vurdere CT/MR cerebri UL abd/rtg skjelett vurderes utfra klinikk Vurdere blodgass, dyrkning fra sår, spinalpunksjon, EEG
Behandling av delirium: 1) Behandle bakenforliggende årsaker(er) 2) Sikre god oksygenering av hjernen 3)Sikre basale behov 4)Medikamentgjennomgang 5) Miljøtiltak/tverrfaglige tiltak 6)Evt behov for beroligende midler
Behandling av delirium 1) Behandle bakenforliggende årsak: FØRSTEPRIORITET er å behandle bakenforliggende sykdom! OBS Hos mer enn halvparten av pasienter med delir finnes det mer enn EN utløsende årsak Behandling må starte så raskt som mulig jo lenger deliret varer jo dårligere er prognosen både mtp død og varig kognitiv forverring
Behandling av delir 2)Sikre god oksygenering av hjernen: Gi oksygen Holde systolisk BT over 100 Gi blod ved anemi (Hb over 9,0) I tillegg: Paracet ved feber Blodsukker mellom 6-12 Iv væske og elektrolyttkorrigering
Behandling av delir 3) Sikre basale behov Ernæring/væsketilførsel: Vekt, ernæringstilskudd, tannhelse, svelgfunksjon Blære og tarmfunksjon: Urinretensjon/ forstoppelse Søvn: Sikre god døgnrytme Smerter: Underbehandling et problem, vanskelig å tolke
Behandling av delir 4) Gjennomgang av medisinlisten: Polyfarmasi kan bidra til å vedlikeholde og forsterke delirium Seponer/nulle antikolinerge medikamenter og andre som kan gi delirium, men dersom pas har brukt over tid vurdere å beholde, feks steroider(risikere rel binyrebarksvikt)og benzo (risikere abstinens) Bør nulle medisiner som ikke er nødvendige i akuttfasen Vurdere BT medikamenter
Behandling av delir 5) Miljøtiltak/Tverrfaglige tiltak God omsorg og gjentatt reorientering Opprettholde døgnrytme Optimalisere sansene Skjerming, få involverte Unngå om mulig «slanger» venefloner/urinkatetre Oppfordre til pårørende til stede, evt kjent fastvakt Raskest mulig mobilisering Hypoaktivt delir: Forebygge DVT, asp pneumoni, liggesår Hyperaktivt delir: Fastvakt ofte god effekt, obs FCF
Behandling av delir 6) Evt behov for medikamentell behandling: Ingen legemidler har helbredende effekt på delirium, men alle risikerer å forverre/forlenge tilstanden eller medføre alvorlige bivirkninger Medikamentell deliriumsbehandling: -Reduserer ikke behovet for å finne en årsak til deliret - Kan forverre deliret selv om pasienten virker roligere -Bør kun brukes en avgrenset periode.
Behandling av delir 6) Evt behov for medikamentell behandling: Haloperiodol har lenge vært foretrukket behandling, men bygger på svært sparsomme og sprikende data. Samme gjelder nyere antipsykotika(risperdal/seroquel) Indikasjon er uro/agitasjon og hallusinasjoner Usikker effekt ved stille delir Ulike doseringsregimer- gjerne starte med 0,5-1 mg x 2 fast, samt iv/im ved behov Bivirkninger: Ekstrapyramidale, BT fall Kontraindisert ved DLB/Parkinsons sykdom grunnet fare for forverring av parkinsonisme og fall. Seroquel og evt Risperdal kan evt forsøkes i små doser. 30
Behandling av delir 6) Evt behov for medikamentell behandling: Benzodiazepiner brukes ofte i sedativ behandlingsstrategi Ingen studier har vist gunstig effekt på insidens/varighet eller alvorlighetsgrad av delir Har imidlertid vist økt fallrisiko og økt risiko for utvikling, forverring og forlengelse av delirium Bør i utgangspunktet ikke ha noen plass i behandlingen, men brukes likevel ofte for å dempe angst og uro Stesolid (po/iv) bør unngås grunnet svært lang halveringstid (70-100 t) hos eldre over 65 år Sobril: kortere halveringstid. Dosering:5-15 mg inntil x 3 po Midazolam iv kan brukes for kortvarig sedasjon for eksempel ved behov for undersøkelser 31
Behandling av delir 6) Evt behov for medikamentell behandling: Heminevrin/klometriazol: Dersom søvnmangel/psykomotorisk uro er hovedproblemet Kort halveringstid Forverrer ikke deliret og beskytter muligens hjernen mot effekten av hypoksi Kaplser/mikstur- starte med 300-600 mg og evt gi 300 mg i tillegg etter 1-2 timer Bivirkninger: BT fall Resp depresjon Økt sekret i luftveiene Melatonin: Lite i klinisk bruk ennå, men flere pågående studier viser lovende resultater på både forebygging og behandling av delir 32
Hvor skal behandlingen av delirium foregå? Delirium kan være eneste symptom på alvorlig underliggende sykdom og pas med nyoppstått delir bør i utgangspunktet utredes i sykehus for rask og bred diagnostikk, MEN Fordelen med mer diagnostiske ressurser må veies opp mot belastningen av et sykehusopphold for eldre og sårbare pasienter. Spesielt viktig hos pas med moderat til alvorlig demens miljøskifte vil kunne forverre og forlenge delirium hos disse pasientene Pas med kjent mod/alv demens - skal mindre til for å utløse delirium - kan beh hjemme eller på sykehjem dersom man er rimelig sikker på utløsende årsak og omsorgssituasjonen er tilfredstillende.
Forebygging Tidlig mobilisering Reorientering og aktivisering Unngå dehydrering Korreksjon av hypovolemi, hypoksi, anemi, feber Optimalisering av komorbide tilstandar Tilstrekkelig smertelindring Unngå søvndeprivasjon Unngå obstipasjon Henta frå: Neerland, Watne, Wyller. Tidsskr Nor Legeforen 2013 34
Prognose: Delirpasienter har Høyere mortalitet Høyere morbiditet - trykksår, fall, skader Lengre sykehusopphold Høyere risiko for å komme på sykehjem Høyere risiko for å utvikle senere demens Høyere risiko for å utvikle nytt delir senere enn pas med akutt sykdom som ikke utvikler delir
Prognose : Eldre har størst risiko for langvarig forløp Bedre prognose ved rask utredning og behandling av den utløsende årsak. Symptomene kan da forsvinne eller reduseres sterkt ila få dager For pasienter med kjent demens ser det ut til at det å gjennomgå delirium akselererer det kognitive funksjonstapet ytterligere Nyere forskning tyder på at flere enn man trodde får en varig kognitiv reduksjon, selv etter 6 mnd er så mange som halvparten ikke fullt restituert
Take home message: Delirium er en akutt og oftest forbigående kognitiv svikt som rammer mange eldre Enhver somatisk tilstand kan utløse delirium og delirium kan være eneste symptom på alvorlig sykdom hos eldre Studier har vist at delirium ofte overses eller forveksles med demens. Demente er mest utsatt, men de fleste har ikke demens CAM er et verktøy for å påvise delirium Delirium må tas på alvor, det gir dårligere prognose, som trolig kan bedres ved riktig forebygging og behandling Lavdoseantipsykotika er foretrukket medikamentell beh ved hyperaktivt delir, men risiko for uheldige effekter må overveies nøye.
Kilder: Geriatri- en medisinsk lærebok: T.B.Wuller Aldring og hjernesykdommer: K.Engedal og T. B. Wuller BMC Geriatrics: Clayton-Chubb and Lange, 2016, studie om Melantonin og delirium Up to date NEL Leiv Otto Watne, lege/forsker, OUS og UIO.Ger IT 2015 Sondre Boye, LIS, geriatrisk avdeling, Ullevål, Ger IT 2013 Veileder for utredning av delirium (Norsk geriatrisk forening)
Takk for oppmerksomheten!