Beste livsstilsråd ved diabetes og overvekt Dag Hofsø Seksjonsleder, Overlege, PhD Endokrinologisk seksjon og Senter for sykelig overvekt i Helse Sør-Øst
Viktigste risikofaktorene for type 2 diabetes Vekt Alder Arv
Disposisjon Litt om evidensgrunnlaget for nasjonale retningslinjer Effekter av livsstilbehandling Hva sier de nasjonale retningslinjene Hvordan kan det være fornuftig å gi livsstilsveiledning Vi skal bli kjent med Kjell!
Kjell 50 år Gift, to barn, lærer videregående skole Røyker ikke, lite alkohol, mor type 2 diabetes 60 år gammel Bruker ingen faste medisiner Kommer for en sjekk Vekt 90 kg, høyde 178 cm, BMI 28 kg/m 2 Hba1c 6,1 % Kjell har «prediabetes»
Kan type 2 diabetes forebygges? Finnish Diabetes Prevention Study 522 pasienter med nedsatt glukosetoleranse BMI 31 kg/m 2 55 år Rekruttert 1993-98 Randomisert kontrollert studie Kontrollgruppen Standardiserte råd ved baseline Intervensjonsgruppen Oppfølging av ernæringsfysiolog, median 4 (1-6) år Gratis treningsmuligheter Behandlingsmål Minst 5 % vektreduksjon Begrenset fettinntak (< 30 % totalt fett, <10 % mettet fett) Mye fiber (15 g/1000 kcal) Økt fysisk aktivitet (> 4 timer per uke)
Vektreduksjon Lindstrøm Diabetologia 2014
Nyoppstått diabetes 39 % redusert risiko Lindstrøm Diabetologia 2014
Kjell 50 år Du forteller han at han er i risiko for å utvikle diabetes og ber han «spise sunnere og trene mer» Avtaler ny kontroll om fire måneder Den kommer han ikke til
Kjell kommer tilbake etter 5 år Kommer fordi han er trøtt og sliten 55 år gammel Vekten har økt 100 kg, BMI 32 kg/m 2 Hba1c 6,7 % LDL 3,3 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l, triglyserider 4,3 mmol/l BT 143/82 mmhg Kjell har diabetes
Hvorfor behandle hyperglykemi ved diabetes? For å unngå symptomer og plager av hyperglykemi For å unngå senkomplikasjoner
Diabeteskomplikasjoner
Years of life lost Tapte leveår med diabetes Years of life lost in people with diabetes* compared with non-diabetes peers 1 Men Women 7 6 5 Non-vascular deaths Vascular deaths 7 6 5 4 3 2 1 0 4 3 2 1 0 0 40 50 60 70 80 90 Age (years) 0 40 50 60 70 80 90 Age (years) *Information on diabetes type (i.e., type 1 or 2) was generally not available, although the age of the participants suggests that the large majority with diabetes would have type 2. CI, confidence interval; CV, cardiovascular; CVD, cardiovascular disease. 1. Seshasai SR et al. N Engl J Med 2011;364:829 841
Kan Kjell gjøre livsstilsendringer som kan forebygge komplikasjoner og for tidlig død?
Hva har fedmekirurgien lært oss?
Diabetes 7 år etter fedmekirurgi Remisjon av diabetes Ny oppstått diabetes Jakobsen, JAMA 2018
Mikro og makrovaskulære komplikasjoner etter fedmekirurgi Sjøstrøm JAMA 2014
Overlevelse etter fedmekirurgi 5.0% vs 6.3% Sjøstrøm et al. NEJM 2007
Hva har medikamentstudier lært oss?
UK prospective diabetes study Startet 1977 4209 pasienter med nyoppdaget diabetes med fastende glukose mellom 6 mmol/l og 15 mmol/l Randomisert til intensiv glukosekontroll (Insulin, sulfonylurepreparater eller metformin) eller diett. Median alder 54 år Lavere HbA1c i intervensjonsgruppen gjennom hele intervensjonsperioden
UKPDS, resultater etter 20 og 30 år After median 8.5 years post-trial follow-up Aggregate Endpoint 1997 2007 Any diabetes related endpoint RRR: 12% 9% P: 0.029 0.040 Microvascular disease RRR: 25% 24% P: 0.0099 0.001 Myocardial infarction RRR: 16% 15% P: 0.052 0.014 All-cause mortality RRR: 6% 13% P: 0.44 0.007 RRR = Relative Risk Reduction, P = Log Rank
Kan man oppnå det samme med livsstilsbehandling?
The Look Ahead trial 5145 pasienter med type 2 diabetes Inkludert 2001-2004 BMI 36 kg/m 2 Alder 59 år Randomisert kontrollert studie Intensivgruppe Oppfølging individuelt og i gruppe Ukentlig første 6 måneder, deretter avtagende hyppighet 1200 til 1800 kcal/dag (<30% fett, >15% protein) 175 min fysisk aktivitet per uke Kontrollgruppe Oppfølging i gruppe 3 sesjoner per år i fire år, deretter en gang årlig The Look AHEAD Research Group. N Engl J Med 2013
Cumulative Hazard Curves for the Primary Composite End Point.
Remisjon av diabetes JAMA 2012
Figure 2 DIRECT-studien The Lancet 2018 391, 541-551DOI: (10.1016/S0140-6736(17)33102-1) Lean Lancet 2018
Hovedresultater LookAhead Ingen signifikant forskjell i dødelighet eller kardiovaskulær sykdom Flere andre positive effekter 6% vektreduksjon ved studieslutt Bedre effekt på HbA1c, blodtrykk, HDL og TG, men ikke LDL Signifikant økt aktivitetsnivå og bedre fysisk form, større mobilitet Bedre livskvalitet, mindre depresjon Mindre søvnapne og urinlekkasje Mindre medikamentbruk Signifikant mer remisjon fra diabetes type 2 ved 1 og 4 år
Diskusjon av LookAhead Hvorfor gir ikke vektreduksjon, bedre blodsukkerkontroll, lavere blodtrykk og bedre form færre kardiovaskulære hendelser? Power? LDL-kolesterol og statinbruk? For gamle pasienter? For lite vektreduksjon? Feil kost?
Estruch NEJM 2013 Bedre med middelhavskost? The PREDIMED study 7447 personer 67 år BMI 30 kg/m 2 50 % hadde type 2 DM Randomisert til 1. Olivenolje 2. Nøtter 3. Kontroll Median oppfølgingstid 4.8 år
Tilbake til Kjell 55 år Kommer fordi han er trøtt og sliten 55 år gammel Vekten har økt 100 kg, BMI 32 kg/m 2 Hba1c 6,7 % LDL 3,3 mmol/l, HDL 0,9 mmol/l, triglyserider 4,3 mmol/l BT 143/82 mmhg Hva gjør du?
Hva sier de faglige nasjonale retningslinjene for behandling av diabetes?
Amaryl Januvia Janumet Jardiance Synjardy Victoza Lyxumia
Kosthold og kostsammensetning ved diabetes Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte.
Kosthold og kostsammensetning ved diabetes Det anbefales at personer med diabetes har en kost i tråd med Helsedirektoratets kostråd, men matvarer med mye stivelse og sukker påvirker blodsukkeret, og derfor bør inntaket av slike matvarer tilpasses den enkelte. Ved diabetes type 2 er det dokumentasjon for å anbefale kostmønstrene under: tradisjonell middelhavskost moderat karbohydratredusert kost kost med lav glykemisk indeks
Måltidsrytme Det foreslås at personer med diabetes har en regelmessig måltidsrytme da dette kan gjøre det enklere å regulere blodsukkeret. Matinntaket kan fordeles på 3-4 hovedmåltider og 0-3 mellommåltider.
Vektreduksjon Personer med diabetes type 2 og overvekt eller fedme bør få tilbud om: Strukturert livsstilsbehandlingsprogram som varer i minst seks måneder. Fokus bør være på kalorirestriksjon fysisk aktivitet hjelp til varig atferdsendring. Målet er 5-10 % varig vektreduksjon.
Effekt av 5-10 % vektreduksjon hos overvektige med type 2 diabetes blodsukker: Reduksjon i HbA1c 0,6-1,0 % + redusert behov for diabetesmedisin blodlipider: HDL-økning LDL-reduksjon Reduksjon i triglyserider på 25-30% blodtrykk: Reduksjon i systolisk 3 mmhg og diastolisk 2 mmhg 2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults
Fysisk aktivitet Personer med diabetes type 2 anbefales å være fysisk aktive med moderat til høy intensitet minimum 150 minutter per uke. Det er et dose-respons-forhold og økt aktivitet gir økt gevinst. Både styrketrening og utholdenhetstrening påvirker blodsukkeret gunstig, og kombinasjonen gir best effekt. Derfor foreslås det at personer med diabetes type 2 tilbys et strukturert program bestående av både utholdenhets- og styrketrening.
De med god kondisjon lever lenger 2316 menn med diabetes 50 år gamle Fulgt i gjennomsnittlig 16 år Church Arch Intern Med 2005
Hvordan er Kjells energiomsetning?
Vektbalanse: Energi inn = Energi ut Mat og drikke Hvilemetabolisme Fysisk aktivitet Diettindusert termogenese
Fordeling av energiforbruk TEE Total energy expenditure Non Exercise Activity Thermogenesis
Hvordan beregne Kjells energiforbruk? Enkle tommelfingerregler: Energiforbruk i hvile (REE) er 1 kcal/kg/time 1 kcal/kg/time x 100 kg x 24 timer = 2400 kcal/døgn Totalt energiforbruk (TEE) for inaktiv person er 30 kcal/kg/døgn 30 kcal/kg/døgn x 100 kg = 3000 kcal/døgn
Kjells energiforbruk ved fysisk aktivitet? Metabolsk ekvivalent (MET) 1 MET 1 kcal/kg/time 1 MET = Hvile (sitte/ligge) 3-6 METs = Moderat fysisk aktivitet >6 METs = Hard fysisk aktivitet Kjell har 1 time svømmetrening (6 METs?) en gang per uke, men kan på grunn av sønnens judotrening kun møte halvparten av gangene. 6 kcal /kg/time x 100 kg x 1 time x 2/30 døgn -1 = 40 kcal/døgn
Hva er Kjells energiinntak? Kostanamnese Tre brødskiver til frokost med variert pålegg Ost, salami, sjokoladepålegg, syltetøy, tre glass juice Fire brødskiver til lunsj med variert pålegg og alltid to frukt Nøtter eller nøttebarer som mellommåltid Variert middag ca. kl. 18 Kjøttdeig, kylling, fisk, poteter, ris, pasta, grønnsaker (konen lager) På kvelden spiser han ofte middagsrester Koser seg med litt potetgull, sjokolade og brus de fleste kvelder og alltid i helgene
Hvordan veilede Kjell? Kjell trenger informasjon Hvilke tiltak vil gi størst effekt?
Identifiser «kaloribomber»! kcal/100 gram Olje 900 Smør/margarin 740 Nøtter 600-700 Sjokolade 540 Bakverk 300-500 Smågodt 350 Sukkerholdig drikke 40
Like mye energi, svært ulikt næringsinnhold = 550 kcal = 450 kcal
Strategier for opprettholdelse av vekttap National Weight Control Registry Database med > 4000 voksne, opprettholdt et vekttap på minimum 14 kg i minst 1 år, gjennomsnittlig vekttap på 30 kg Kjennetegn: 1. Spiser en kost med lite fett (<25 E%) og kalorier (ca. 1300 og 1700 kcal/dag for hhv. kvinner og menn) og minimal variasjon i matvaregrupper, også i helgene 2. Spiser frokost daglig 3. Veier seg minst 1 g/uke og holder øye med kaloriinntaket 4. Er i regelmessig fysisk aktivitet. Går 45 km/uke eller ca. 1 times aktivitet med moderat intensitet daglig 5. Begrenser skjerm-tid til <10 t/uke
Hvordan veilede Kjell? Kjell trenger informasjon Hvilke tiltak vil gi størst effekt? Hvor kan man få konkrete kostråd?
Hva slags kost?
Tallerkenmodellen Grønnsaker og frukt Fisk, kjøtt, egg Poteter, ris, pasta Bilder: Shdir/NDF, Fotograf Sveinung Bråthen
Hvordan veilede Kjell? Kjell trenger informasjon Hvilke tiltak vil gi størst effekt? Hvor kan man få konkrete kostråd? Hvordan reagerer kroppen på vektreduksjon?
Kroppens forsvar mot vekttap Energiforbruk Hvile Aktivitet Appetitt Atferd Fedmefremmende miljø Varig vekttap er vanskelig! Richelsen B, Vrang N. Ugeskr Læger 2006
Hvordan veilede Kjell? Kjell trenger informasjon Hvilke tiltak vil gi størst effekt? Hvor kan man få konkrete kostråd? Hvordan reagerer kroppen på vektreduksjon? Kjells egen motivasjon for endring må styrkes
Hvordan gi veiledning? LYTT! Hva har pasienten av erfaringer med kostendringer positive/negative? Hva kan gjøre prosjektet vanskelig? Praktiske utfordringer? Psykiske utfordringer? Nøkkelbegrep: SELVBESTEMMELSE De fleste liker å bestemme selv Allianse: Behandler er medarbeider/coach/supporter Bilde fra Line K. Johnson
Tilbake til Kjells konsultasjon Han er overvektig og har diabetes, hypertensjon og dyslipedemi Du har gitt han informasjon om hvilke tiltak som kan ha effekt Etter en veiledet samtale foreslår han følgende livsstilsendringer: Magrere pålegg Frukt som mellommåltid Vise konen diabetesforbundets hjemmeside Slutte med brus og drikke mindre juice Potetgull og sjokolade kun på lørdager Svømme hver uke (sønnen kan ta bussen) Gå til jobben, 3 km Du støtter han på dette og foreslår kontroll hver måned i et halvt år
Kjells kontroll etter et halvt år 10 kg vektreduksjon Mindre trøtt Bedret metabolsk kontroll: HbA1c 6,0 % BT 137/82 mmhg LDL 3,1 mmol/l, HDL 1,1 mmol/l, triglyserider 1,3 mmol/l Dere avtaler fortsatt kontroller hver andre måned
Oppsummering Det er en svært sterk sammenheng mellom overvekt og type 2 diabetes Vektreduksjon kan forebygge og gi remisjon av diabetes Flere andre positive effekter av vektreduksjon Andre følgetilstander Livskvalitet Det er ikke vist at vektreduksjon forebygger kardiovaskulære komplikasjoner eller død Pasientene trener informasjon og må motiveres til å velge effektive livsstilsendringer Viktig med tett og regelmessig oppfølging
Takk for oppmerksomheten