Har kostholdet betydning for type 2 diabetes?

Transkript

1 Har kostholdet betydning for type 2 diabetes? Solstrandkurs Anne-Marie Aas Klinisk ernæringsfysiolog, PhD Oslo universitetssykehus, Aker Førsteamanuensis, Med. Fak., Universitetet i Oslo

2 Kost og fysisk aktivitet påvirker alle risikofaktorer for hjerte- og karsykdom og andre diabetiske seinskader Direkte Blodsukker og insulinnivå Blodlipider Blodtrykk Koagulasjonsfaktorer Inflammasjonsmarkører Nyrebelastning Indirekte via fedme og kroppssammensetning Ved type 2-diabetes er endring i levevaner sentralt i behandlingen og bygger på tre hovedsøyler: Mestring, kosthold og fysisk aktivitet. Nasjonale kliniske retningslinjer for Diabetes

3 Kost og mosjon i forebygging av type 2 diabetes

4 CL Gilles et al, BMJ 2007 LivsstilsintervensjonHR 0.5 RR reduksjon for DM2 49% NNT 6.4 ( ) Kost: HR 0.67 Fysisk aktivitet: HR 0.49 Kost & fysisk aktivitet: HR 0.49 For hver enhet økt BMI ved baseline, ble HR redusert med 7.3 %

5 Diabetes incidens Finnish diabetes prevention study (DPS): Proportion of subjects becoming diabetic by success in achieving the intervention targets at one-year examination 50 % IG CG Suksess-kriterier Vektreduksjon >5% Fettinttak < 30E% Mettet fett < 10E% Fiber >15 g/1000 Kcal Trening >4 t/uke Succes score Tuomilehto J. et al, NEJM 2001

6 Finsk forebyggingsstudie DPS: Andel personer uten diabetes etter 13 år J Lindstöm et al Diabetologia 2013

7 DPS: Endring i vekt og blodsukker over 10 år J Lindstöm et al Diabetologia 2013

8 Post-hoc ananlysis of FDPS: Effect of fiber and fat on diabetes prevalence Post-hoc analyse av kostsammensetningen til deltagerne i FDPS: Kostens innhold av fett og fiber i løpet av tre års intervensjon var signifikante prediktorer for vekttap og utvikling av DMT2 Lindström J et al. 2006

9 Indisk diabetes prevention programme: diabetesforebyggende effekt av kost og mosjon uten vektreduksjon Kumulativ insidens av diabetes i kontrollgruppe vs livsstil-, livstil&metformin- og metformingruppe Endring i vekt og midjeomkrets i de fire gruppene

10 Kost og mosjon i behandling av type 2 diabetes

11 En vektreduksjon på 5-15% gir reduksjon i... blodsukker: fastende blodglukose: 5-25% HbA 1c : 10-20% blodlipider: total kolesterol: 5-10% triglyserider: 25-30% blodtrykk: systolisk 10% / diastolisk 10-20% S Klein, Am J Clin Nutr 2004, JW Anderson, J Am Coll Nutr 2003 JE Neter, Hypertension 2003, A Avenell, Health Tech Ass 2004

12 Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) 5145 type 2 diabetes pasienter (60% kvinner) år (mean 59 år) BMI>25 (mean 36 kg/m 2 ) Intensivert livsstil vs diabetes support and education Livsstil = vektreduksjon + økt fysisk aktivitet Hovedendepunkt: ikke-dødelig hjerteinfarkt eller slag sykehusinnleggelse for angina død

13 Livsstilsintervensjon MÅL: Vektreduksjon < 7% kcal/d <30 E% fett >15 E% protein Evt. bruk av måltidserstatninger (barer, shaker, supper etc) 175 min/ uke moderat fysisk aktivitet Gruppe + individuelle konsultasjoner ukentlig i 6 mnd, deretter 3x mnd neste 6 mnd 1 x mnd 2-4 år

14 Look AHEAD - 4-års resultater ILI vs. DSE Gj.snitt (95% CI) p Fysisk form % METS 10,78 (9,53 12,03) <.001 HbA1c nivå -0,27 (-0, ,22) <.001 SBP mmhg -2,36 (-3, ,70) <.001 DBP mmhg -0,43 (-0, ,10).01 HDL 0,04 (0,03 0,05) <.001 TG -0,14 (-0, ,06) <.001 LDL* 0,01 (-0,02 0,04).42 * Justert for medikamentbruk The Look AHEAD Reasch Group, Arch Intern Med 2010

15 Look AHEAD CV-sykdom og -død Ingen signifikant forskjell i dødelighet mellom intervensjon og kontrollgruppe i CV- sykdom og -død (HR i intervensjonsgruppe 0,95 (0,83-1,09, p=0,51)

16 Ved 1 år: 8,6% vs 0,7% L Ved 9,6 år: 6,0% vs 3,5% Look AHEAD NEJM 2013

17 Blodlipider

18 Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) Ingen signifikant forskjell i dødelighet mellom intervensjon og kontrollgruppe i CV- sykdom og -død til tross for at intervensjonsgruppa opprettholdte 6% vektreduksjon ved studieslutt Bedre effekt på HbA1c, blodtrykk, HDL og TG men IKKE LDL Signifikant økt aktivitetsnivå og bedre fysisk form, større mobilitet Bedre livskvalitet, mindre depresjon (ved 1 år) Mindre søvnapne og urinlekkasje Mindre medikamentbruk Signifikant mer remisjon fra diabetes type 2 ved 1 og 4 år Hva blir konklusjon?

19 Spørsmål som må stilles Antall tilfeller med HKS var lavere enn antatt: Studien har kanskje ikke styrke til å besvare hypotesen 5000 deltagere ikke mange sammenlignet med legemiddelstudier Kan det være vi ville funnet en signifikant forskjell om vi hadde økt antall deltagere? Alvorlig CVD = eksklusjonskriterie (14% deltager med CVD) Alle gjennomgått maximum exercise stress test; var deltagerne friskere enn en typisk populasjon med type 2- diabetes? utgangspunktet var bedre enn hva som er vanlig (HbA1c på 7,3%, LDL 2,9 mmol/l, blodtrykk tilfredstillende men BMI 35 kg/m 2 ) Oppfølgingen av kontrollgruppen: bedre enn det som er vanlig kontrollgruppa gikk også ned i vekt (3,5% ved studieslutt!) fikk mer medikamentell behandling enn livsstilsintervensjonsgruppa

20 Hva slags kost?

21 Er lav-karbokost bra for vektreduksjon ved type 2 diabetes?

22 Hva vet vi om effekt av lav-karbokost? Studier med lav-karbokost har nesten alle hatt vektreduksjon som mål, og vektreduksjon har i seg selv ført til bedringer i blodsukker og blodfettstoffer Lav-karbo kan gi ytterligere forbedringer i blodsukkerkontroll, TG og HDL-kolesterol men øker LDL-kolesterol Reduserer behovet for insulin => Kan gjøre det lettere å gå ned i vekt hos insulin-behandlede diabetespasienter

23 Karbohydrater og karbohydrater Bilder: Shdir/NDF, Fotograf Sveinung Bråthen

24 Å følge dietten er viktigere for vekttapet enn hvilken sammensetning den har Dietary adherence and weight loss success. Alhassan et al, I J Obesity 2008

25 - 500 kcal/d = ½ kg vekttap i uka 500 kcal i økt aktivitet Trening i 50 min Jogging Rask svømming (40 m/min) Sykling (20 km/t) Skigåing (hurtig) Trappegåing Moderat aktivitet i 1 time og 10 min Gange (7 km/t) Svømming (25 m/min) Sykling (15 km/t) Skigåing (rolig) Dans (hurtig) 500 kcal i mindre mat 1 liten pose peanøtter 1 Big Mac 1 muffins og 1 Bixit 1 middels pose potetgull 1,25 liter øl, brus eller juice 3 skiver brød med pålegg 2 pizzastykker 12 poteter

26 1 muffin inneholder kcal 14 sukkerbiter 2 kuvertpakker smør 0 næringsstoffer

27 VG 4.oktober 2013

28 Det er balansen som avgjør vekta!

29 men næringsinnholdet i maten er viktigst for helsa!

30 Det er mange veier til Rom Den som har diabetes må selv bestemme behandlingsmål og strategi

31 Måltidsrytme (norske anbefalinger) Måltidsmønsteret må tilpasses den enkeltes dagsrytme individuell tilpasning Et regelmessig måltidsmønster med hyppige måltider er gunstig for blodglukosekontrollen Matinntaket kan fordeles på 3-4 hovedmåltider og 0-3 mellommåltider

32 Måltidsfrekvens og blodsukker Blodsukker 2 måltider pr dag 4 måltider pr dag høyt normalt lavt Tid

33 Protein, fett og karbohydrater hvilken sammensetning er best? Ta utgangspunkt i pasientens preferanser og opprinnelige kosthold

34 Europeiske (DNSG) 2005 Norske Diabetes retnl. Norske 2014/ Nordiske 2012 målgruppe diabetes diabetes hele befolkningen Karbohydrater (E%) fiber >40 g/d g/d - tilsatt (fritt)sukker <10 <10 <10 Fett (E%) - mettet/ transfett - enumettet - flerumettet (n-3) <35, <30* < <10 + fet fisk, planter < 300 mg/d kolesterol < < (1) Proteiner * Alkohol (øvre grense g/d) Kvinner/ menn 10 / 20 g/d 10 / 20 g/d 10 / 20 g/d

35 Hva avgjør den blodsukkerstigende effekten av mat? Faktorer knyttet til maten: mengde karbohydrater type karbohydrater (spesielt innholdet av løselige fiber) fett- og proteininnhold i maten struktur og partikkelstørrelse på maten (jo grovere og mer uraffinert, jo bedre) tilberedning (kokt, rått, findelt/moset, grad av "oppsvulming") flytende eller fast

36

37 Hva avgjør den blodsukkerstigende effekten av mat? Faktorer knyttet til individet som spiser maten: magesekkstømming insulinresistens type behandling (type insulin og/eller tabletter) fysisk aktivitet før og etter måltidet psykologiske faktorer

38 Hvor finnes fiber? Fiber slik de forekommer i sin naturlige form (ikke tilskudd) har best effekt. Løselige fibre (bønner, erter og linser, grønnsaker, frukt, bær, havre) har best virkning på blodsukker og blodlipider Uløselige fibre (grovt brød, knekkebrød, kornblandinger) bidrar til en bra fordøyelse

39 Bilder: Shdir/NDF, Fotograf Sveinung Bråthen

40

41 Hvor mye sukker kan en diabetiker spise? g eller sukkerbiter per dag Dette betyr i praksis: i laker, som krydder, i brød frukt og juice melk og melkeprodukter kaffemat og desserter godterier, søtsaker

42 Fett og fett.

43 Umettet fett framfor mettet fett Umettet fett gunstig innvirking på blodlipidene ingen virkning på blodsukker og insulinresistens...men like fetende som mettet fett Velg myke plantemargariner, flytende margarin og planteoljer på brød og i matlaging

44 Fett Fett påvirker ikke blodsukkeret Men likevel viktig i forhold til vektreduksjon risiko for hjerte- og karsykdom Ikke viktig ved kort forventet levetid undervekt, bør øke fettinntak

45 Anbefalinger for fett i kosten Bygger i hovedsak på studier gjort på personer uten diabetes evt. Er det gjort subgruppe analyser av diabetespopulasjonen Følger andre retningslinjer for CVDforebyggende kosthold Totalt fettinntak bør ikke overstige 35 E % Fettkvalitet viktig fokus! Norske diabetesretningslinjer: Plantesteroler/- stanoler kan senke LDL-kolesterol

46 PREDIMED N= 7447, år, 57% kvinner, BMI 30 Høy kardiovaskulær risiko halvparten hadde diabetes type 2 Randomisert til Middelhavskost med extra-virgin oil Middelhavskost med nøtter Kontrollkost med fokus på å redusere fettinntak Kvartalsvis individuell + gruppeundervisning Hovedendepunkt: større kardiovaskulære hendelser (MI, slag eller død på grunn av CV) Median follow-up: 4,8 år

47 Intervensjonskostene Middelhavskost > 4 ss/d extra virgin olivenolje eller >30 g/d nøtter (valnøtter, mandler og hasselnøtter). 3 porsjoner med belgvekster hver uke Sofrito >2 g i uka vin til maten (>7 glass/uke) Mye: frukt, grønnsaker Fisk og hvitt kjøtt unngå rødt kjøtt brus smør/margarin på brødet kaker, kjeks og søtsaker NB! Ingen fikk råd om fysisk aktivitet eller kalorirestriksjon Kontroll-kost lite fett (både olivenolje og nøtter eller annet som inneholder fett), mye brød, potet, ris og pasta magre meieriprodukter Mye: frukt og grønnsaker fisk og hvit kjøtt unngå rødt kjøtt brus smør/margarin på brødet kaker, kjeks og søtsaker. nøtter, planteoljer, fet fisk, vin Sofrito

48

49

50 3 usunne eller 18 sunne skiver...

51 lettprodukt: 30 % reduksjon i energi-innholdet ikke nødvendigvis magre eller sukkerfrie eks lettyoghurt og lettis naturlig magre matvarer kontra lettsalami, lettpotetgull o.l. Lettprodukter

52 Tallerkenmodellen Grønnsaker og frukt Fisk, kjøtt, egg Poteter, ris, pasta

53 DASH: The Dietary Approaches to Stop Hypertension Kostplan 8 uker Rik på Frukt og grønnsaker Magre meieriprodukter Grove kornprodukter Rent kjøtt, fugl og fisk Nøtter, frø og belgvekster Mye kalium, kalsium, magnesium, fiber, proteiner Lite fett, mettet fett og kolesterol Reduksjon i SBT/DBT Hypertensive: -11,4/ 5,5 mmhg Normotensive: - 3,5/ 2,5 mmhg

54 DASH-sodium DASH-kostplan eller placebo med 3 ulike nivå av natrium Høyt : 9 g salt Middels: 6 g salt Lavt: 3 g salt

55 DASH-sodium Reduksjon i blodtrykk ved DASH-kost sammenlignet med kontrollkost Ytterligere reduksjon i blodtrykk ved reduksjon i Nainntak Sannsynligvis kombinasjonen av mange positive effekter i kosten som helhet, ikke enkeltnæringsstoff Reduksjon av saltinntak til <6 g dag = reduksjon i blodtrykk på 5-10 mmhg Sacks FM et al, N Eng J MEd 2001;344:3

56 Alkohol kan både øke og senke blodsukkeret Alkoholholdige drikker øker blodsukkerert akutt, men hemmer leverens egenproduksjon av glukose over tid og kan derfor gi hypoglykemi. godt for hjerte? øker blodtrykk og triglyserider energirikt

57 Alkohol sukkerbiter/kcal kalorier 1 glass (15 cl) vin 2 ca 100 1/2 l øl 7 ca 200 1/2 l lettøl 6 ca glass (4 cl) likør 6 ca glass (3 cl) whisky, 0 ca 70 konjakk, brennvin

58 Konklusjon Vektreduksjon, sunn kost og fysisk aktivitet kan i stor grad forebygge diabetes hos risikoindivider har god effekt på ulike risikofaktorer ved diabetes og kan gi forbigående remisjon fra type 2 diabetes Den eneste studien som er gjennomført har ikke vist effekt av livsstilsintervensjon på harde endepunkt som kardiovaskulær sykdom og død

59 Hverdag og fest Det er hverdagen som teller og... Det er sunt å kose seg!