Behandling av voldelig atferd hos en mann med lett utviklingshemning og emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (Borderline) Bjørn André Torve Historikk om målperson, og beskrivelse av voldelig atferd Utredning Behandling Resultater og diskusjon 1
Historikk om målperson Barn- og ungdomsårene Opplevde i ung alder at bror tok selvmord Han har nevnt at far var voldelig. Mor har psykiske vansker og alkoholproblemer. I ti års alder skilte han seg fra jevnaldrende Ukonsentrert, følger ikke nivået til medelever og ofte sinneutbrudd. Lite nettverk, og angst for sosiale situasjoner Fikk diagnosen ADHD, i 10 års alder, som følge av han var litt annerledes. Den har i senere tid blitt fjernet. Fokus for behandling av atferdsproblemene var primært medisiner: Strattera og Ritalin Historikk om målperson forts.. Ungdomsårene og frem til voksenlivet Antagelse om mobbing fra både småskole og ungdomsskole Videregående var han på spesialskole, og det fungerte bedre. Fortsatt ikke noe nettverk utenom familie. Første voldsdom i midten av tenårene Ved 18 års alder har han flere akuttinnleggelser ved Barne- og ungdomspsykiatri. ADHD diagnose fjernes, han får diagnosen generalisert angstlidelse. Fokus på behandling var medisiner: Efexor Starten på 20 årene ble han henvist til Habiliteringstjenesten i Hedmark, for evnevurdering Lett utviklingshemning 2
Historikk om målperson forts.. Etter endt videregående, flytter han i kommunalt bofellesskap, med få bistandstimer. I 2015 sender verge to bekymringsmeldinger, om behov for mer tjenester, og hjelp til alkoholproblemer. Et annet kommunalt bofellesskap overtar ansvaret, med bred- og lang erfaring på behandling av utfordrende atferd. De ser han mottar altfor lite hjelp. Fortsatt lite nettverk og mer isolert. Psykisk helse, fastlege og tverrfaglig rusbehandling har forsøkt å hjelpe han, uten effekt. Andre diagnoser som dukker opp: skadelig forbruk av alkohol og depressiv lidelse. Somatiske utfordringer: Mellomgulvbrokk og overvekt Flere episoder med truende- og voldelig atferd, mot personal og andre personer. Habiliteringstjenesten får igjen henvisning, for å bistå kommunen i å håndtere truende- og voldelig atferd. Og veilede på hvordan man forholder seg til hans merkelige atferd. Han er da i slutten av 20 årene Voldelig atferd Definisjon «Vold omfatter all faktisk, forsøk på eller trusler om fysisk eller psykisk skade på en annen person som utgjør et brudd på eksplisitte sosiale normer» (Douglas et al. 2013, s. 68) Forsøk på å skade andre: Slår, sparker, kaster gjenstander mot andre, spytter mot personer Trusler om fysisk skade: Sier han skal skade andre Sender tekstmeldinger der han truer med å skade andre Knytter neve 3
Voldelig atferd forts.. Slag eller spark er målrettet mot ansikt. I slutten av 2016 går han til angrep mot ei kvinnelig ansatt Gjentatte slag mot tinning, han stopper ikke før et annet personal kommer tilstede. Voldelig atferd eskalerer fra sommer 2016 til 2017 Politi må hjelpe personalet ved 4 anledninger Alvorlige angrep kommer i etterkant av at han har vært alene i egen leilighet. Gjennomsnittlig fem forsøk på å skade andre i måneden. I begynnelsen av 2017 går han til angrep mot en tilfeldig han møter. Sparker vedkommende i ansiktet Hendelsen blir anmeldt Historikk om målperson, og beskrivelse av voldelig atferd Utredning Behandling Resultater og diskusjon 4
Første del av arbeidet var en grundig utredning Diagnosevurdering Vi fikk tillatelse til å innhente opplysninger fra tidligere behandlingsopplegg, informasjon fra skolegang og hvordan han generelt har fungert. Klient samtykker Sjefspsykolog foretar diagnosevurdering. Fastlege er involvert. Gjennomgang av funksjonelle analyser. Voldsrisikovurdering Historical Clincal Risk Management HCR 20, versjon 3 Voldsrisikovurdering Strukturert klinisk risikovurdering Informasjon var basert på: 1) observasjoner og samtaler med klient om voldshandlinger 2) intervju av et offer 3) gjennomgang av miljøjournaler 4) omfattende kartlegging av helseopplysninger/tidligere behandling, 5) opplysninger om tidligere skolegang/arbeid 6) diagnosevurderinger 7) intervju av seks tjenesteytere 10 historiske faktorer (fortid), 5 kliniske faktorer (nåtid) og 5 prediktive faktorer (fremtid) Konklusjon: Sannsynlighet for fremtidig vold, alvorlig fysisk skade og umiddelbar vold = høy «Høy» eller «haster» indikerer at det er et umiddelbart behov for å utvikle risikohåndteringsstrategier. 5
Funksjonelle vurderinger Når noe ikke er planlagt kan det forekomme utfordrende atferd Kaster gjenstander mot dør/vindu til personalet, setter på høy musikk, kan ødelegge gjenstander av verdi (har knust panseret på en bil). Viser tidlige tegn (forløpere) på utfordrende atferd. Lite øyekontakt, ser ofte ned, endrer stemme, kan endre atferd på få sekunder (fra å smile til å skrike høylydt). Han unngår spesifikke situasjoner. Går lange omveier for å komme hjem, for å unngå og møte andre personer. Hilser sjeldent på andre. Presenterer ikke seg selv. Funksjonelle vurderinger forts.. Føler seg kritisert (eller sett ned på) av andre Han ser noen ler, han mener de ler av han. Han hører høye lyder fra fellesrom, de snakker om han. Kassadama glemmer å spørre om han vil ha kvittering det skjer bare med han Blir beskrevet som uforutsigbar I det ene øyeblikket kan han si at han har det bra, og bare ved å gå ut døren, kan det snu. Handler impulsivt Kan gå direkte til angrep mot andre. Han skrike eller spytte mot andre personer. Ødelegge egne eller andres eiendeler Har i fra tidlig barndom, til voksen alder, hatt disse atferdsmønstrene. Voldelig atferd har vært gjennom flere utviklingsstadier vært et problem. 6
F.60.3 Emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (impulsiv type) Personlighetsforstyrrelse kjennetegnet ved en klar tendens til å handle impulsivt uten å tenke på konsekvensene. Stemningsleiet er uforutsigbart og svingende. Evnen til å planlegge fremover kan være minimal, og utbrudd med intenst sinne kan ofte føre til vold eller «atferdseksplosjoner». Disse kan lett utløses dersom impulsive handlinger blir kritisert eller motarbeidet av andre. (ICD -10, 2018) I tillegg oppfylte han kriteriene for F.40.1 sosialfobi Historikk om målperson, og beskrivelse av voldelig atferd Utredning Behandling Resultater og diskusjon 7
Behandling (eller tilrettelegging) som allerede var prøvd Tilrettelagt arbeidsplass Også prøvd med motivasjonssystem Samtaleterapi Tverrfaglig rusbehandling Fastlege hyppig samtaler Psykisk helsevern Medikamentell behandling Spesifikt på tilleggsvansker som angst. Bistand fra personal I starten bare hjelp til huslige sysler deretter økt bistand Forsøk på å få han til avslutte aktiviteter på en sosial akseptabel måte. Forsøk på å tilby han hyggelige aktiviteter ikke satt i system I Norge er det anbefalt å følge britiske retningslinjer for behandling av emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse National Institute for Health and Care Excellence NICE Hvis både har diagnosene lett utviklingshemning og emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse, anbefales følgende: Vurdering av diagnose bør foretas i samråd med spesialist innen utviklingshemning Få samme tilbud som andre. Behandlingsmodeller som er anbefalt, og har dokumentert effekt er dialektisk atferdsterapi (DBT) og mentaliseringsbasert terapi (MBT) på emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse (Karterud, 2018; NICE, 2009). Ved utfordrende atferd bør spesialister på utviklingshemning kontaktes for behandling. Mennesker med moderat eller lavere grad av utviklingshemning bør normalt ikke diagnostiseres med emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse. NICE, 2009 8
Prognostiske faktorer for god prognose ved behandling av emosjonell ustabil personlighetsforstyrrelse God funksjonsevne ved behandlingsstart Høyere utdanning Lønnet arbeid Ikke ha tilleggslidelser blant annet angstlidelser Egenmotivasjon for endring God relasjon mellom klient og terapeut Ikke ha rusproblemer Stabilt sosialt nettverk Fravær av belastninger i familien Behandling: psykoterapi, bare medikamentell behandling, og/eller bare oppfølging av kommunen eller spesialisthelsetjenesten. Nysæter & Nordahl, 2015 Vurdering av behandlingsform Tidligere erfaring fra samtaleterapi (rusavdeling, psykiatrisk avdeling, fastlege og kommunalt psykisk helseteam). - Lav motivasjon, har ofte droppet ut fra lignende behandling. - Samtaleterapi som har vært utprøvd, var ikke tilpasset hans språklige ferdigheter. - Basert på epikriser - Hans voldelig atferd krevde umiddelbare tiltak Fokus ble derfor miljøbehandling - Krever mer av andre personer, mindre av personen selv. - Individuelt tilrettelagt etter hans ferdigheter - «Bygge stein for stein» - Funksjonell behandling 9
Nødvendig å fatte tvangstiltak etter kap.9 i helse- og omsorgstjenesteloven 2-1 bemanning hele døgnet Langvakter bare to vaktskifter i løpet av døgnet Personalet følger etter han, når forlater leiligheten Bruker alarm på dø. Egen opptrappingsplan for hvordan man håndterer vold, skader av materielle gjenstander eller krenkende atferd. Skarpe gjenstander ble fjernet fra leilighet. 1. Gir tydelig beskjed om å stoppe med handlingen 2. Trekker seg ut av leilighet 3. Hvis han kommer etter holder man døren igjen, til han har roet seg (skjerming). 4. Hvis ingen av de andre løsningene fungerer etter hensikten, må man holde han stående/eller føre han unna, til han roer seg. 5. Tilkalle Politi ved to eller flere drapstrusler. Eller trusler om å bruke våpen. Arbeidet med å fatte vedtak startet januar 2017 - vedtaket ble overprøvd i oktober 2017. Tiltak 1 «Enkel» atferdsavtale om samvær med personalet. Enighet mellom han og personalet om samvær han slipper dem inn til avtalt tidspunkt Basert på muntlig avtale Før personalet forlater leiligheten, avtaler man tidspunkt for neste samvær. Ønsker han bistand før enn avtalt, kommer han og ringer på døren. Drikker han alkohol, trekker personalet seg ut, men er tilgjengelig ved behov. Personalet møter alltid presist til avtalt tidspunkt Tilbud om aktiviteter han liker under samværet: minigolf, kjøre bil, gåtur, samtaler osv Målsetninger: Redusere voldelig atferd. Bedre relasjonen mellom han og personalet. Få han mer ut av leiligheten. Redusere alkoholkonsumet. 10
Resultat av atferdsavtale Langt mer tid sammen med personalet. Bedre relasjon med flere av tjenesteyterne Lettere å gi han råd og veilede han. Aksepterer tydelig beskjeder, av personal han kjenner godt. Tiltak 2 Eksponering og responsprevensjon Han har angst for å møte andre personer. Han går lange omveier for å unngå og møte andre. Han kan også bli truende mot personer han møter. Vi ble enige om å prøve å gå på steder han unngår (eksponering) å unngå og flykte fra situasjonen (responsprevensjon). Viktig for han å tåle ubehaget. Da han over lengre tid har blitt mer og mer isolert i egen leilighet. 11
Indirekte analyse (intervju av nærpersoner). Foranledning Atferd Konsekvens Fremtidig frekvens av atferd i lignende situasjoner Ser hovedveien til bofellesskapet. Andre personer går langs veien. Går en lang runde for å komme på baksiden av bofellesskapet Han slipper å treffe personer langs veien Øker Operasjon/ prosedyre Negativ forsterkning Eksponering og responsprevensjon 1. Gå forbi veien han unngår å gå 2. Diskutere med han om å gå hovedveien 3. Forsøke å gå hovedveien, og snakke om ubehagene. 4. Gå hovedveien uten å snakke om ubehagene. - Et av personalet sto for behandlingen. - La vekt på at dette er viktig for han. - Det tok tre forsøk før han gikk veien uten å snakke om at det var ubehagelig. - De to første gangene ønsket han å snu å gå den andre veien. - Han fikk ros (ikke for mye) i etterkant for å gå hovedveien. - Hvis han misforstod hva forbipasserende sa eller gjorde, gjennomgikk personalet situasjonen sammen med han. - I dag går han veien med alle i personalgruppa, uten problemer. 12
Andre viktige miljøregler Tidlige tegn på voldelig atferd personalet utsetter gjøremål (eks. gåtur eller rydde leilighet) Lite øyekontakt, ser ofte ned, endrer stemme, kan endre atferd på få sekunder (fra å smile til å skrike høylydt). Forberede han på aktiviteter eller situasjoner både før, underveis og etterpå (gjennomgår situasjonen med han). Eksempler Før «på butikken kan personer glemme å spørre om du vil ha kvittering» Underveis «de personene vi møter der borte, ler og snakker sammen, de ler ikke av oss. Etterpå «naboen din sa ikke noe om deg på fellesarealet». Historikk om målperson, og beskrivelse av voldelig atferd Utredning Behandling Resultater og diskusjon 13
Resultat fom januar 2017 tom april 2018 Diskusjon Voldelig atferd er betydelig redusert Fra gjennomsnittlig 5 hendelser med forsøk på å skade andre i måneden, til under 1 hendelse månedlig. Ikke hatt behov for å kontakte politiet på over 6 mnd Han tolerer mer fra personalet kan gå ifra, spise middag eller lignende Han har etablert gode rutiner med personalet morgenkaffe, dusjing, vaske av leilighet osv. Nødvendig med restriktive tiltak sikkerhet for personalet og andre personer Dyktig personalgruppe når det kommer til miljøbehandling. Jevnlig brukermøter evaluering skjer hyppig. Utfordringer: Flere utskiftninger av personalet Høyt støynivå nært hans leilighet Han har begrenset språklige ferdigheter 14
Diskusjon forts.. Forholdsmessighet restriktive tiltak Han har ved to anledninger sagt at han ønsker å klage på vedtaket. Det har ikke skjedd er informert om klagemulighet Han har flere ganger gitt uttrykk for at han har det bedre, og at han forstår hvorfor personalet er tett på han. Pårørende og verge har uttalt at de er fornøyde med tiltakene. Naboer og andre er mer trygge etter igangsettelse av tiltak. Det er få hendelser der man må ha stoppet han med fysisk makt, etter igangsettelse av tvangstiltak. Han har flere ganger snakket med personalet om alvorlige hendelser tidligere i livet. Forholdet mellom utfordrende atferd og psykisk lidelse. Var utfordrende atferd og psykisk lidelse to sider av samme sak? Han blir påvirket av at andre personer ler eller snakker sammen han mener de ler/snakker om han. Støy generelt Alminnelige ubehag, som at kassadama glemmer å spørre om kvittering får han til å reagere med å skrike til henne. Når personalet har forlatt leiligheten, av naturlige grunner han tror de ikke liker han. Trusler eller angrep mot andre kan skje umiddelbart hvis han kommer i lignende situasjoner. Summen av ovennevnte atferdsbeskrivelsene er det som til sammen utgjør diagnosen emosjonelt ustabil personlighetsforstyrrelse 15
Veien videre Fokus er miljøbehandling over lang tid Operasjonalisering av problemer Fokus på å bli enda mer samstemte Enkel språkbruk Skaffe en leilighet som skjermer for høye lyder Gradvis tilvenning for å takle andre sosiale situasjoner. Vurdere motivasjonssystem Fokus på å redusere alkoholkonsumet. Kartlegge grundig hans mobbehistorikk fra tidligere traumer? Han har samtykket til det 16