Terje Fredheim, MSc, PhD Fagleder Mjøsen Bo og Habilitering

Terje Fredheim, MSc, PhD Fagleder Mjøsen Bo og Habilitering

Agenda Definisjoner og avgrensninger Noe nøkkelinformasjon Generelt om kartlegging Caser (som alle kan få til ) Avslutning/diskusjon

Bestilling Positive strategier i tilnærming til utfordrende atferd Mange bofellesskap opplever utfordrende atferd blant sine beboere, og da er det viktig med god omsorg og reflektert praksis. Hvordan går man veien fra kartlegging til tiltak og evaluering av disse for å tilnærme oss utfordrende atferd? Nøkkelord: Positive strategier, reflektert praksis, utfordrende atferd

Positive strategier Går ut fra at det menes strategier med aktiv bruk av forsterkere Et tjenestetilbud totalt uten bruk av straff (negative strategier), er det mulig? Hva er straff, og gjenkjenner vi det? Eks. negativ straff (fjerning av et «gode» etter bestemte handlinger eller mangel på handling) Gitt tittelen presenterer jeg to case jeg mener utelukkende er positive

Reflektert praksis

Utfordrende atferd Kulturelt avvikende atferd som er så intens, frekvent eller langvarig at den fysiske sikkerheten til personen selv eller andre er alvorlig truet, eller atferd som i stor grad begrenser eller hindrer tilgang på vanlige tjenester i samfunnet (Emerson, 2011; Royal College of Psychiatrists m.fl., 2007; Helsedirektoratet, 2014) OBS: det er ikke nok at atferden er irriterende, avvikende, tvangsmessig, rituell, spesiell etc. 14.06.2018 Fredheim 2018

Utfordrende atferd forts. Hvem er atferden et problem for? Ingen generelt akseptert liste over utfordrende atferd Typisk å tenke selvskading, skade på nærpersoner, ødeleggelse av inventar men også f.eks. ekstrem passivitet, tvangsatferd/overdreven ritualitet Mulige tilleggskonsekvenser: Risiko for bruk av restriktive tiltak (bl.a. Ellingsen, 2014) Risiko for overmedisinering (bl.a. Näslund, 2007) 14.06.2018 Fredheim 2018

Utfordrende atferd Prevalens varierer, men omfang vurderes til 10-15 % (Emerson mfl., 2001, Holden & Gitlesen, 2006) Lovregulert bruk av tvang og makt omfattet ca. 2000 personer i 2008 (Ellingsen mfl, 2011) 14.06.2018 Fredheim 2018

Kartlegging Diagnose noen former for utfordrende atferd er direkte knyttet til medisinske forhold og «biologiske» diagnoser Sykdom, smerter, plager, allergier etc. må undersøkes Preferansekartlegging dvs. hva liker personen å drive med, spise, drikke, leke med, se på, oppleve, delta på etc. Funksjonelle analyser (ABC/FAK/Sd : R Sr) Kartlegge utfordrende atferd (frekvens, varighet, intensistet)

CASE 1: Atferdsaktivering for depresjon En tilpasset variant

Atferdsanalyse og depresjon At en pasient har depresjon sier oss lite Et samlebegrep for flere ulike lidelser og atferdsmønstre Søvnproblemer, angst, kroniske smerter, rusproblemer En tolkning Forsterkningsdeprivasjon (Ferster, 1973) Lav forekomst av positivt forsterket atferd Økning av operanter som flukt og unngåelse

Om atferdsaktivering Opprinnelig en behandlingsmetode for pasienter med depresjon Kognitiv atferdsterapi Har som mål å: Øke deltakelse på aktiviteter som setter personen i kontakt med positive forsterkere Redusere at personen engasjerer seg i aktiviteter som opprettholder eller øker forekomst av atferd under negativ forsterkningskontroll (depresjon) Og samtidig bidra til å løse problemer som på forskjellig vis holder personen unna tilgang til positiv forsterkning Har god evidensstøtte F eks. Dimidjian et al. (2006), Dobson et al. (2008), Hopko et al. (2003)

om atferdsaktivering forts. Atferdsaktivering innebærer at antagelser analyseres gjennom bruk av funksjonelle analyser som igjen er styrende for behandling Funksjonelle analyser brukes for å: Avdekke atferd under negativ forsterkningskontroll (unngåelse) Endre gjeldende atferdsmønster med alternativ atferd (TRAP/TRAC) TRAP Trigger response Avoidance pattern TRAC Trigger response Alternative coping «Get out of the TRAP, and back on TRAC»

Effektivitet - atferdsaktivering Dimidjian et al. (2006) Fant i sin undersøkelse (N=241) at atferdsaktivering hadde lignende effektivitet som bruk av antidepressiva Atferdsaktivering som metode hadde også høyere remisjonsrater, og lavere dropout enn deltakere som fikk behandling med antidepressiva

Aktuell case Voksen dame lett psykisk utviklingshemming Kjent atferdsproblematikk Har tidligere vært svært aktiv, men har i stadig økende grad valgt å ikke delta i sitt daglige liv Tilbringer mye tid i seng Boikotter forslag fra personalet om å finne på aktiviteter Mye bruk av tvang og makt oppsøker konflikt med personalet Ignorerer personlig hygiene Mye er prøvd, men lite har hatt ønsket effekt.

Setting I egen bolig Døgnbemannet med 2:1 i bemanningsfaktor Avhengige variabler Deltakelse på aktivitetene Samhandlingstid

Utforming Tilpasset variant av kjent behandlingsmanual (Lejuez et al., 2011) Optimalt skal komponentene bestå av: Selvmonitorering av aktiviteter Kartlegging av verdier Planlegging av aktiviteter

Tiltak Atferdsaktivering, modifisert til å passe Martell et al. (2010) «Endring er enklere når man starter i det små» Selvmonitorering er ikke mulig. Personalet må gjøre jobben Funksjonelle analyser av atferd Unngåelse Måling av tid i samhandling Måling av tid i unngåelse (boikott) Registrering av operasjonaliserte målatferder Registrering av antall oppgaver/planer i allerede etablert system for atferdsavtaler

Om tiltakets utforming Gjennomført preferansekartlegging Settes opp liste over aktiviteter som er antatt positive To aktiviteter daglig I tråd med kjerneprinsippene til Martell et al. (2010) holdes det enkelt Aktiviteter skal føre til økt livskvalitet Være fornøyelig på kort sikt, og betydningsfulle på lang sikt Utformes i tråd med tjenestemottakers verdier, og kjente interesser Det stilles ikke krav til deltagelse, det er frivillig å være med Eksempler på oppgaver: Se tv med personalet Bake boller Spise boller på stua

Utfordringer Finne aktiviteter som er attraktive nok Motivere personalgruppen til å fortsette å tilby samme aktivitet over tid Penger begrenset mulighetene Tilgang på transport 14.06.2018 Fredheim 2018

Gjennomføring og evaluering I oppstarten inneholdt planen faste oppgaver hver dag Senere justert til å ha noen faste punkt på bestemte dager For eksempel deltagelse på faste sosiale arenaer Faste aktiviteter ellers Registrering med deltatt/ikke deltatt, og utført/ikke utført for personalet sin del Evalueres hver 4 uke, alle dager og aktiviteter gjennomgås og resultatene vises grafisk

Evaluering typisk 4-ukers bilde 4 Aktiviteter TM deltar på pr ukedag 3 2 1 0 Mandag Tirsdag Onsdag Torsdag Fredag Lørdag Søndag Formiddag Ettermiddag

Gjennomføring og evaluering underveis Så tendenser til at det ble etablert noen regler Unngåelse på bestemte dager Unngår bestemte oppgaver Trenger variasjon Oppgaver må rullere mer tilfeldig, enkelt nok? Kanskje ikke Endelig løsning var allikevel av det enkle slaget Keep it simple stupid

Grafisk fremstilling av deltakelse på aktiviteter 14.06.2018 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 Deltatt i % Fredheim 2018

90 80 70 60 50 40 30 20 10 Deltakelse sett Tid opp i samhandling mot og deltakelse samhandling på aktiviteter pr uke 100,00% 90,00% 80,00% 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% 20,00% 10,00% 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41 43 45 47 49 51 0,00% samhandling Deltatt i %

Tid i samhandling - AB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Samhandling totalt

CASE 2 Non-kontingent forsterkning for å redusere uønsket tissing utenfor toalett

Non kontingent forsterkning «Verdens enkleste tiltak i praksis» Presentasjon av antatt forsterker/forsterkende hendelse på fast tid (FT) Tiltak baserer seg på IRT (Inter response time) og funksjonelle analyser Virkningsmekanismer er mest sannsynlig en kombinasjon av metning, type 2-ekstinksjon (brudd i kontingensforhold)

Målperson Kvinne med dyp psykisk utviklingshemning i begynnelsen av 50-årene. Hun hadde lite ADL-ferdigheter og måtte ha hjelp til det meste. Hun hadde svært få verbale ferdigheter i form av tale, tegn eller gester. Hun forsto imidlertid noen enkle gester. For eksempel når personalet rakte ut en hånd, kom hun og ble med personalet. Hun viste ikke merkbar interesse for vanlige materielle goder, og til tross for mange forsøk var det aldri rapportert at presentasjon av for eksempel noe å spise og drikke hadde hatt noen påviselig forsterkende effekt. Bor i bofellesskap med 4 andre beboere. 4:5 bemanning

Beskrivelse av problematferd Målatferd ble definert som tissing alle andre steder enn i toalettet - fra hun sto opp om morgenen og til hun var i seng om kvelden, det vil si på dagtid Den hyppigst forekommende varianten besto av tissing på gulv rett utenfor personalkontoret, i fellesgangen til alle leilighetene

Kartlegging Medisinsk og funksjonell vurdering av blærekontroll Funksjonell analyse Registrering av målatferd Svært spesifikk (og upopulær) preferansekartlegging

Tiltak Oppmerksomhet fra spesifikk ansatt på fast tid NCR Fase 1: Presentasjon av forsterkende aktivitet etter fast tidsskjema på 15 minutter (FT 15 minutter) fra kl. 7-7.45, FT 30 minutter fra kl. 12.15-14.45, samt fra 16.15-19.15. Utover dette ble det brukt FT 90 minutter. NCR Fase 2: FT 20 minutter fra kl. 8-12.40. FT 30 minutter fra 13-20.

Avslutning/diskusjon Siden bestillingen var «positive strategier» så har jeg bevisst unngått prosedyrer og tiltak der det stilles krav til hva personen skal gjøre for å få forsterker Tiltakene i de casene jeg har vist har i liten grad elementer av opplæring sagt enkelt; det stilles ikke krav All opplæring vil ha elementer av differensiering, dvs. noe atferd roses/belønnes/forsterkes og noe atferd forsterkes ikke Målsettinger (individuell plan) for personen vil sette føringer på hvor «kravfri» hverdagen skal være Ambisiøse mål nås ikke gjennom en kravfri hverdag

Ecura Helse og Omsorg AS / Dronning Eufemias gate 16, 0101 Oslo