Vanlig hos eldre Individer over 65 år Typisk mild og kronisk Assosiert med betydelig sykelighet og død Ingen uniform definisjon av anemi

Vanlig hos eldre Individer over 65 år Typisk mild og kronisk Assosiert med betydelig sykelighet og død Ingen uniform definisjon av anemi

Definisjon av anemi Morbiditet og mortalitet Etiologi Vanlige anemier hos eldre Anemi ukjent årsak Litt utredning og behandling Oppsummering

Kjønn, alder og rase samt populasjon/geografisk lokalisasjon WHO kriterier for anemi av 1968: Hb < 12 g/dl for kv og < 13 g/dl for m ernærings studie, ingen over 65 år Scripps-Kaiser/NHANES III databaser: (Blood 2006) Hb < 12,2 g/dl for kvinner Hb < 13,2 g/dl for menn 5. percentil, k > 49 år, m > 59 år

Optimal Hb nivå? Hb og mortalitet hos eldre Hb < 13,0 g/dl kvinner, < 14,0 g/dl menn (Canada 2006) Bør ikke akseptere? lavere «normal område for Hb» hos eldre pga assosiasjon med redusert funksjon og høyere morbiditet og mortalitet

Eldre kvinner mellom 2,9-51% Eldre menn mellom 3,3-41% Høyest andel hos hospitaliserte 8-25% hos ikke sykehjemsboende eldre i USA/Europa 2008 20% kv, 26% m > 85 år

Hb generelt > 10 g/dl (< 12) NHANES III: < 10% av kvinner og menn > 65 år med Hb < 10 g/dl > 85 år i Leiden 2009: 15% med anemi hadde Hb < 10 g/dl kv og Hb < 11 g/dl m Eldre på sykehjem: 11-19% Hb < 10 g/dl

Mange studier viser assosiasjon mellom anemi og morbiditet og mortalitet som i en omvendt J-formet kurve. Dårligere forløp både ved lave (Hb<12 g/dl)og høye (Hb>15 g/dl) verdier Ingen studier designet for å avklare kausalitet til sykelighet og død

Assosiasjon mellom mild anemi inkludert Hb i nedre referanse område, og redusert fysisk kapasitet og motilitet Økende «frailty» (skrøpelighet), muskelsvekkelse og fall Forverring av komorbide tilstander

Redusert kognitiv funksjon, depresjon og dårligere livskvalitet Baltimore, WHAS II 2006: svakere prestasjoner ved TMT A og B testing Kvinner 70-80 år, Hb10-12 g/dl Milano 2008: redusert selektiv oppmerksomhet hos ikke sykehjemsboende

2552 uten demens Gjennomsnitts alder 76 år 15% anemi ved inklusjon (WHO kriteria) 18% utviklet demens over 11 års oppfølging Anemi ved inklusjon, signifikant risiko faktor for utvikling av demens (HR 1,64; 95% CI 1,30-2,07)

Baltimore 2004: Ikke sykehjemsboende kvinner > 65 år økende mortalitet med Hb < 11 g/dl Nederland1999: Ikke sykehjemsboende eldre > 85 år Hb < 12 g/dl kvinner og Hb < 13 g/dl menn Øket relativt risiko for mortalitet på hhv 2,3 for kvinner og 1,6 for menn Økt forekomst av malignitet, ulcus og infeksjon

Baltimore 2007: Eldre kvinner med anemi pga nyresvikt eller inflammasjon, økt mortalitet sammenlignet med anemi pga mangel anemi eller uavklart anemi Stanford Univ, Am J Hematol. 2013: Makrocytose eller økt RDW Over 36000 ikke sykehjemsboende eldre på > 65 år

10-11% av ikke sykehjemsboende > 65 år med anemi Kun 2-3% med Hb < 11 g/dl 1/3 mangel anemi (jern, folat, vit B12) Jernmangel > 50% 10-20% av eldre med lave s-vit B12 verdier 1/3 pga kronisk nyresykd eller kronisk sykd 1/3 anemi ukjent årsak 17% av disse oppfylte minst 1 av 3 generelle diagnostiske krav for MDS

Eldre > 65 år ikke sykehjemsboende 190 pas inkludert med anemi ut i fra WHO kriteriene Klinisk hematologisk undersøkelse og standard anemi prøver Hb 11,2 g/dl (6,4-12,9)

35% anemi ukjent årsak 22% hematologisk malignitet inkl MDS 12% Jernmangel anemi 11% beh for ikke hematologisk malignitet 6% Inflammasjon TBC, autoimmunitet, reumatisme, malignitet 4% Nyresvikt 10% andre

Ingen med anemi pga thyreoid dysfunksj EPO forble relativt lav ved forverring av anemi ukjent årsak Få med jernmangel som var mikrocytære eller hypokrome Kun halvparten fikk normalisert Hb med jerntilskudd

Diett anamnese Alkohol anamnese Kartlegging av komorbide tilstander Antikoagulantia, antitrombotika, PPI bruk Retikulocyt antall, s-elektroforese, perifert blodutstryk Samtidig leukopeni/leukocytose, trombocytopeni og makrocytose, bør føre til mer intensiv utredning

Vit B12 mangel tar lang tid å utvikle (>2 år) Sjeldent betinget i underernæring Ofte sykdom i mage/tarm slimhinne Obs cøliaki, perniciøs anemi, gastritt, Crohn s sykdom, PPI Folat mangel kan oppstå ila uker Ofte ernæringssvikt og/eller ethyl overforbruk Gussenklo J et al; Aging Clin Exp Res 2011: s-folat og homocystein assosiert med anemi og kognitiv funksjon, ikke Vit B12

Mikrocytiske, hypokrome røde blodlegemer Klar jernmangel ved Ferritin < 12 mcg/l s-ferritin øker med alder Cutoff ferritin < 50 mcg/l foreslått for eldre TfR/log ferritin kan være nyttig ved inflammasjon Kronisk blodtap, sjeldent pga lavt jernopptak i den vestlige verden: Ulcus, divertikler, angiodysplasier og cancer

Frankrike 2007 111 innlagte pasienter > 75 år: Jernmangel anemi 95% øvre endoskopi, 82% colonoskopi 68% påvist blødnings kilde 72% colon cancer ved colorektal blødning 14% med malignitet ved øvre GI blødning De med kurativ cancer hadde overlevelses rate på 68% etter 2 år

EPO produseres primært i peritubulære interstitielle celler Økende s-epo nivå ved økende alder EPO responsen er redusert ved nyresykdom Forverret renal ekskresjons funksjon korresponderer med lavere EPO nivå Naturlig fall i renal ekskresjons funksjon med alder Grad av fall i renal funksjon nødvendig for å forårsake anemi pågående debatt

Italiensk studie 2005 1005 ikke sykehjemsboende eldre > 65 år GFR < 30 ml/min Økt risiko for anemi Redusert alder og Hb justert s-epo nivå Måling av s-epo generelt lite nyttig EPO nivået øker ikke drastisk før anemien er mer alvorlig enn typisk for eldre (Hb < 10 g/dl) EPO nivået overlapper betydelig hos de med og uten kronisk nyresykdom

FAB kriteria 3/3: Cytopeni minst 1/3: (Hb<10g/dl, Nøytrofile<1,8x10 9/L, PLT<100x10 9) Dysplasi > 10% i perifer og benmargutstryk/biopsi Ev visse genetiske forandringer Blaster < 20% i benmargs og perifer utstryk Median alder for MDS diagnose > 65 år Trolig mellom 5-15% av eldre med anemi av ukjent årsak, skyldes MDS I tillegg mulig ingen forskjell i overlevelse mellom pasient med MDS og pre MDS

20-30% av ikke sykehjemsboende eldre med anemi Opptil 50% av sykehjemspasienter med anemi Typiske lab verdier: MCV normal (eller lav) Reticulocytter lave (hypoproliferativ) s-jern lav, s-ferritin høy/normal, TIBC lav/normal Transferrin Reseptor lav/normal

Hypogonadisme (lavt testosteron nivå) Endringer i hematopoetiske stam celler antall og funksjon Alders relatert fall i nyrefunksjon og EPO sekresjon Pre myelodysplastisk syndrom

To studier indikerer at EPO nivået er lavere hos eldre med anemi ukjent årsak enn hos de hvor etiologi blir påvist Redusert hypoksi sensitivitet? Redusert EPO produksjon? Redusert benmargsrespons til EPO? Manglende modning og dysplasi av hematopoetiske celler Mistanke om redusert kompensatorisk potensial i erytropoesen

Proinflammatorisk tilstand Økning av interleukin-6 og CRP ved økende alder Cytokiner hemmer responsen til EPO Leiden 85-Plus Study 2013: 490 eldre > 85 år med anemi p-hepcidin nivået forøket hos de med anemi pga kronisk inflammasjon og anemi av ukjent årsak «iron-limited erythropoiese»

Jernmangel, Vitamin B12 og folat mangel Infeksjon, inflammasjon, malignitet Myelodysplastisk syndrom Nyresykdom Alkohol misbruk Hypothyreoidisme

Ingen avklart terskelverdi for når behandling skal iverksettes Hb > 10 g/dl kan være aktuelt særlig ved underliggende kardiopulmonal sykdom eller nyre sykdom Få studier gjort på eldre for å evaluere effekt av blodtransfusjon og EPO Flertallet av eldre med mild anemi av ukjent årsak vil ikke trenge behandling

Vitamin B12 mangel må utelukkes og behandles før behandling av ev folat mangel, fordi folat tilskudd kan forverre nevrologiske symptomer ved ubehandlet Vitamin B12 mangel

Eldre og spesielt med lav vekt og dårlig hjertefunksjon, kan være sårbar for transfusjons assosiert volum/sirkulasjons overbelastning (TACO) Uavklart tilnærming ved eventuell jernoverbelastning

EPO behandling trolig skadelig ved Hb > 12 g/dl EPO behandling uavklart ved kronisk anemi av ukjent årsak hos eldre 2007 California studie: Overvekt av eldre afro amerikanske kvinner Anemi av ukjent årsak eller pga inflammasjon Økning av Hb med 2 g/dl førte til økt livskvalitet iht FACIT Mål Hb 13,0-13,9 g/dl Ingen alvorlige bivirkninger

Vanlig, typisk mild, assosiert med betydelig sykelighet og død Anemi definisjon ikke avklart for eldre (Hb < 12 g/dl kv, Hb < 13 g/dl m) Tre hovedgrupper av anemi hos eldre: Mangel anemi (Jern, Vit B12 og folat mangel) Anemi pga kronisk sykdom/inflammasjon/nyresvikt Anemi av ukjent årsak Underliggende sykdom bør diagnostiseres og behandles Anbefalt mål for Hb 10-12 g/dl (Grad 2B)