Handlingsplan for kreftbehandling SSHF Delplan for diagnosegruppe 2 Kreft i spiserør, magesekk og bukspyttkjertel (øvre GI) Sist oppdatert 31.01.13 Sørlandet sykehus HF
2
Kreftplan Øvre GI canser SSHF Kristiansand 31.1.2013 Arbeidsgruppe: Odd Mjåland (leder). Atle Bernstein, Wolfgang Lindenburger, Asbjørn Stallemo, Britt Hammer Tybakken, Sylvi Mølland, Christian Kersten 1: Bakgrunn 1.1 Forekomst Øvre GI cancer utgjør ingen stor kreftgruppe. I 2010 var insidensen for hele Norge 1385 tilfeller, fordelt på øsofaguscancer n=253, ventrikkelcancer n=482 og pancreascancer n=650. Prosentvis utgjør dette knappe 5% av alle nye cancertilfeller i Norge. Det har tallmessig ikke vært noen endring for hele gruppen samlet, de siste 10 årene i Norge, men det har vært en betydelig økning i antall øsofaguscancere blant menn, fra 122 i 2001 til 188 i 2010 og med en tilsvarende nedgang i antall ventrikkelcancere for menn, fra 373 i 2001 til 306 i 2010. Ingen endringer har funnet sted ved pancrascancer. Mens pancreascancer er likt fordelt blant kvinner og menn, er forholdet for øsofaguscancer 1:3 og for ventrikkelcancer 1:2. Ut fra Kreftregisterets insidenstall, er antall nye tilfeller per år for begge Agderfylker beregnet til knappe 80 tilfeller per år. Dette er helt i samsvar med data fra vår egen Øvre GI cancer database, som driftes som samarbeidsprosjekt mellom gastrokirurgisk seksjon i Kristiansand og SFK. For de siste 3 år gjelder følgende: n = A+V.Agder Øsofagus Ventrikkel Pancreas 2009 67 14 25 28 2010 72 12 24 36 2011 78 19 18 39 : De siste tre år har insidensen av øvre GI cancer for begge Agderfylkene vist jevn økning fra 67 pasienter i 2009 til 78 pasienter i 2011, for 3-årsperioden er snittet 73 pasienter per år. Ser vi på reseksjonsrate, bruk av mini-invasiv palliasjon, bruk av strålebehandling og bruk av cytostatika på de tre cancergruppene (gj.snitt i antall og prosent per år for begge fylkene samlet perioden i 2009-2011,) gjelder følgende: n= Reseksjon Mini-invasiv palliasjon Kirurgisk palliasjon Stråling Cytostatika Øsofagus 15 3 (20%) 6 (40%) 0 (0%) 4 (30%) 7 (47%) Ventrikkel 23 11 (49%) 2 (7%) 1 (6%) 2 (9%) 16 (70%) Pancreas 35 5 (14%) 14 (41%) 1 (4%) 3 (9%) 16 (47%) 3
1.2 Organisering av dagens tilbud Pasienter med øvre Gi cancer blir diagnostisert av almenpraktikere, som regel basert på CT funn. Videre stilles diagnosen endoskopisk i regi av private gastromedisinere, 2 i Vest-Agder og èn i Aust Agder. De fleste tilfellene diagnostiseres innenfor de tre sykehusene, enten poliklinisk ved de endoskopiske enheter eller som inneliggende pasienter ved de gastromedisinske eller gastrokirurgiske avdelinger. Åpenbart inoperable pasienter vil ofte bli behandlet videre av den avdeling som diagnostiserer pasienten, og ofte i samarbeid med SFK. I Arendal drøftes palliative pasienter ukentlig med onkolog, men møtet har ikke form som et MDT (Multi Disiplinært Team) møte, og er ikke robust verken med tanke på bredde eller person-avhengighet. Fra Arendals sider er ønsket om å beholde dette møtet klart uttalt. Enkelte, sannsynlig operable tilfeller av øsofagus- og pancreascancer, har blitt henvist direkte fra Arendal til OUS for kirurgi, uten formell MDT drøfting. Dette har ved flere anledninger vist seg å være en dårlig løsning for pasientene, og de aller fleste pasienter med mulighet for kurasjon bør drøftes i det ukentlige MDT møtet i Kristiansand. Med MDT møte menes diskusjon mellom dedikert tumor-spesifikk radiolog, kirurg, onkolog, gastromedisiner og evt palliativ medisinsk lege. Slik møtet fungerer i Kristiansand drøftes ukentlig alle nydiagnostiserte øvre GI cancer pasienter fra Vest Agder her, med unntak av åpenbart palliative pasienter uten behov for spesielle intervensjoner. Basis for drøftingene ved MDT møtet er tilfredsstillende billediagnostikk med kvalitativt tilfredsstillende CT og ofte MR i henhold til protokoll. Prosedyre (av 16.9.2010) for gastro-onkologisk møte SSK/SSA/SSF torsdager kl 15.00-1530 Hensikten ned møtet er å gjøre en multidisiplinær vurdering av pasienter med kreft i fordøyelseskanalen som behandles ved Sørlandet sykehus. Valg knyttet til utredning og behandling av pasienter med ca.recti, ca. ventrikuli, ca. øsofagi samt ca.coli med metastaser begrenset til leveren, skal som ufravikelig rutine drøftes og besluttes i fellesskap. diskusj Prosedyre: Pasienter som skal tas opp på møtet meldes på gul lapp til Jeroen Reijnen innen torsdag kl 10.00. Meldingen skal inneholde diagnose og en kortfattet problemstilling. Ved fravær sørger annen lege ved radiologisk avdeling SSK for at innkomne melldinger blir lest. Sekretær ved radiologisk avdeling lager en liste over alle oppmeldte pasienter og distribuerer denne pr. Telefax innen kl 10.30 til følgende mottakere: o Kirurgisk ekspedisjon SSK, fax 38073819 o Kirurgisk ekspedisjon SSA, fax 37014018 o Senter for Kreftbehandling, fax 38146601 o Medisinsk ekspedisjon SSK, fax 38073709 4
o Videre distribusjon til aktuelle møtedeltagere avtales lokal Gastrokirurgisk seksjon SSA kobler seg opp via videokonferanse kl 14.55 Resultatet av vurderingene som gjøres i møtet skal journalføres. Ansvaret for dette påhviler den legen som har meldt pasienten til felles drøfting. Kopi av notatet sendes til alle kliniske avdelinger som har en rolle i den videre håndteringen av pasienten. Det siste halvåret har Arendal ikke koblet seg opp på møtet, men ettersom flertallet av alle øvre GI pasienter, uansett fylke bør presenteres ved dette møtet, vil videre oppkobling være naturlig. Bakgrunnen for bred presentasjon ved et MDT møtet for aktuelle pasientgruppe har vi dokumentert med økt overlevelse for Vest Agder pasientene etter innføring av MDT, uten tilsvarende økning for Aust Agder pasientene eller pasientene i Oslo. Våre gode resultater ved ventrikkelkirurgi mener vi har sammenheng med MDT møtet, og er en vesentlig grunn til at vi fortsatt har beholdt denne kirurgien ved SSHF. Kirurgisk seksjon Operativ behandling av pankreas- og øsofaguscancer er sentralisert til Oslo. Rikshospitalet opererer pankreas-pasientene, Ullevål opererer øsofaguspasientene. I tillegg til øsofaguscanser sendes også cardiacancer med høy sansynlighet for thorax-tilgang til Ullevål. Antallet opererte pasienter er lavt. Det er betydelige inngrep, og pasientene beholdes i Oslo inntil de er tilnærmet klare for hjemsendelse. Noen dagers opphold ved sykehusene i Kristiansand eller Arendal før de kan sendes hjem, representerer sjelden store medisinske utfordringer utover den altfor hyppige mangel på epikrise og andre opplysninger fra Oslo Universitetssykehus. All ventrikkelcancer ved SSHF har de siste årene blitt operert i Kristiansand. Etter diagnostikk (øvre endoskopi, histologi og CT thorax/abdomen) blir pasientene drøftet ved det ukentlige (torsdag kl 15.00) MDT møtet i Kristiansand. Dersom det er åpenbart at kirurgene i Kristiansand trenger ytterligere opplysninger utover det som fremkommer av henvisningen og billedmaterialet, vil pasienten bli satt opp til time (konsultasjon og evt gastroskopi) hos kirurg i Kristiansand før eller evt kort tid etter MDT møtet. Ved MDT møtet i Kristiansand (gastrokirurger, gastromedisinere, radiologer og onkologer) drøftes alle nye tilfeller av øvre GI canser. Én av følgende konklusjoner blir gitt, og med ledsagende journalnotat: Palliativ situasjon, eller pasient med åpenbar medisinsk kontraindikasjon mot operativ behandling, henvisning til SFK for vurdering av videre tiltak/behandling, evt til innleggelse av palliativ stent ved gastrolab Usikker status, videre diagnostikk ved SSHF før ny drøfting i MDT møte Usikker status, henvisning for supplerende undersøkelser/vurdering ved OUS Sannsynlig kandidat for operativ behandling (pankreas og øsofagus), henvisning til OUS 5
Sannsynlig operabel pasient med ventrikkelcancer, men ikke kandidat for perioperativ kjemoterapi henvises til kirurgi i Kristiansand Sannsynlig operabel pasient med ventrikkelcancer og med medisinske forutsetninger for perioperativ kjemoterapi henvises til SFK, for så å bli revurdert på nytt MDT møte etter avsluttet/evt avbrutt preoperativ kjemoterapi. I Kristiansand er 4 av 5 overlegehjemler besatt med kompetent gastrokirurg i fast stilling. Alle deltar i ventrikkelkirurgien, og regelen er at to overleger er til stede ved hvert inngrep. Volumet på ca 10 årlige reseksjoner for cancer, suppleres med et tilsvarende antall reseksjoner på andre maligne og benigne tilstander. I Arendal er 4 av 4 gastrokirurgiske overlegehjemler besatt med kompetetent gastrokirurg. I tillegg er èn gastrokirurg ansatt i deltidsstilling knyttet til fedmekirurgi. Gastromedisinsk seksjon/gastrolab Gastromedisinsk avdeling ved sykehusene i Flekkefjord, Arendal og Kristiansand har bred kompetanse innen gastromedisinsk diagnostikk av øvre GI cancer. Endoskopisk ultralyd utføres kun i Arendal og Kristiansand. Innleggelse av øsofagus- og ventrikkel/duodenal-stenter utføres både i Arendal og Kristiansand. Gallegangs-stenter innlegges både i Kristiansand og i Arendal. Med dagens kapasitet er det mulig å få undersøkt alle pasienter med klart mistankt eller verifisert øvre GI cancer innen ca 1 uke. I Kristiansand utfører gastrokirurgene ca 20 % av alle endoskopiske undersøkelser/konsultasjoner, og er hel-dags representert med èn overlege på 4 av ukens 5 dager. Gastromedisinerene utfører stentprosedyrene. I Arendal har alle gastrokirurgene fast endoskopidag ved gastrolab. Kirurgene utfører stent-prosedyrene ved øsofaguscancer, mens gastromedisinerene utfører gallegangs-prosedyrene.. Kapasiteten ved gastrolab i Arendal er god og de aller fleste pasienter henvist med GI symptomer blir undersøkt innen 2 uker. Både i Arendal og Kristiansand brukes EUS til biopsering i forbindelse med utredning av øvre GI cancer. I Arendal brukes også metoden i non grad til staging. EUS sin plass ved staging av øvre GI cancer på lav-volumsenheter har ikke fått sin definerte plass ennå, men det er viktig at teknikken holdes ved like ved SSHF mtp biopsering spesielt ved pancreascancer og mediastinale glandler. Radiologisk avdeling I Kristiansand er to av avdelingens 8 overleger er spesielt dedikerte med tanke på diagnostikk/vurdering av øvre GI cancer. Som regel er begge disse overlegene tilstede ved MDT møtet. Optimal billeddiagnostikk er avhengig av god bildekvalitet/skreddersydde protokoller og dedikerte radiologer med spesialkompetanse på området. Primærutredning av ventrikkelcancer er besluttet lagt til Kristiansand. Det er 6
arbeidskrevende og tidskrevende med gjentatt billeddiagnostikk på bakgrunn av initialt suboptimale undersøkelser. Avdeling for patologi Alle avdelingens 8 overleger ser på biopsier fra øvre GI tractus. Problemkasusmøte avholdes daglig, og spesielt øsofaguspreparater med spørsmål om cancer er gjenstand for diskusjon. Den samlede kompetanse er god men subspesialisering er ikke etablert ved avdelingen. Kapasiteten med nåværende prøvetall og bemanning er tilfredsstillende, og siste halvåret er svartiden gått betydelig ned. Cito-besvarelser ved øvre GI cancer blir som regel gjort innen 24 timer. Flaskehalser er primært knyttet til tekniske forhold ved utdaterte immunfargemaskiner og bioingeniørressursene. Kun i liten grad blir øvre GI cancer rammet av disse to flaskehalsene. Ved dissens innen overlegegruppen på problemkasusmøtet sendes preparatene til second opinion ved OUS. For øvre GI cancer representerer dette et lite antall, og gir kun helt unntaksvis delay i videre behandling Forbedringspotensiale: Subspesialiserting er drøftet med avdelingen, i det man eksempelvis i våre naboland allerede har innført subspesialisering, delvis etter press fra kliniske miljøer og delvis som følge av nasjonale kreftplaner. Et alternativ vil være å opprette en kontaktperson ansvarlig for øvre GI patologi ved avdelingen. Senter for Kreftbehandling (SFK) Strålebehandling gis ved SSK, mens medikamentell behandling gis ved alle tre steder ved leger fra SFK reiser til hhv Arendal og Flekkefjord, samt ved at med.avd i FF gjennomfører behandlingen under onkologisk veiledning fra SFK. SFK har ansvar for den onkologiske drøftingen delen av MDT-møtene og den onkologiske behandlingen av pasientene alle tre stedene. Pga økende faglig utvikling og fravær i enkelte tidsperioder kan SFK kun garantere for faglig robusthet av MDT møter ved ett sted fremover. Medikamentell behandling vil SFK fortsatt forsøke å tilby der pasienten bo, dvs ved alle tre sykehusene. Muligheter for å involvere andre yrkesgrupper, f. eks indremedisiner under onkologisk veiledning, som ved Flekkefjord sykehus, bør også utredes for SSA og SSK pga økende mangel på onkolog-ressurser. Det finnes nå lindrende enheter og lindrende teams på alle tre steder og disse bør integreres tett og tidlig i behandling av denne pasientgruppen. Organiseringen av palliativt tilbud er forskjellig på de tre stedene. Ved SSF har medisinsk avd ansvar og er tungt involvert i diagnostikk, behandling og lindrende fase, mens det ved SSA er medisinsk avd involvert i den diagnostiske fasen og har ansvar for de palliative sengene, mens SFK står for den onkologiske behandling og lindrende teams. Ved SSK står SFK for behandling og den palliative fasen. Disse forskjellige organisasjonsmodellene kan bidra til utvikling av forskjellige behandlingskulturer/forløp 7
Palliativ enhet i Kristiansand har f.o.m. 02/13 8 senger, dag-avdeling 2 dager i uka og lindrende team. Palliativ enhet i Arendal har 4 senger og lindrende teams. Palliativ enhet i Flekkefjord har 3 senger og lindrende teams.. 1.3 Beskrivelse av kvalitet (overlevelse, komplikasjoner, palliasjon og pasienttilfredshet) Overlevelses-data lar seg hente ut fra to kilder, fra Kreftregisteret og fra Øvre GI cancerdatabasen i Kristiansand (fra 2000). Kreftregisterets data viser kun 5- årsoverlevelse, men nærmere analyse i samarbeid med Kreftregistret har gitt oss både 1- og 3-årsoverlevelse for alle tre cancergrupper (øsofagus, pancreas og ventrikkel). Dataene for Vest Agder er presentert i artikkelen: Does in-house availability of multidisiplinary teams increase survival in upper GI-cancer? Kersten Ch, Småstuen M, Mjåland S og Mjåland O, akseptert for publikasjon Januar 2013 i tidsskriftet World Journal of Gastrointestinal Oncology. Øvre GI cancerdatabasen i Kristiansand gir frem til 2008 kun opplysninger om Vest Agder pasientene. Dataene (Vest-Agder) som viser utviklingen fra 2000 og frem til 2011 viser en jevn økning av median overlevelse for alle tre grupper, og med en samlet median overlevelse som er økt fra 100 dager i 2001-2 til 250 dager i 2007-8. Foreløpig analyse av 2009-11 årgangene viser at median overlevelse holder seg på ca 250 dager. Vi tilskriver denne positive utviklingen etableringen av velfungerende MDT møter. Vi har fra 2009 inkludert pasienter fra Aust Agder i databasen, og vil i årene fremover kunne overvåke evt forskjeller i median overlevelse mellom de to fylkene. Vi registrerer ikke komplikasjoner knyttet til kirurgi utført ved OUS. For egne inngrep (ventrikkelcancer) blir alle data registrert i Komplikasjons-databasen i DIPS, og viser for perioden 2010-12 følgende nøkkeltall: n = 37 opererte pasienter, 2 av disse ble kun explorert og funnet inoperable. Samlet mortalitet n=1, reoperert for anastomoselekkasje n=1,og re-operert for pleuraempyem n=1. Utover dette ingen alvorlige komplikasjoner. Kvaliteten er tilfredsstillende. Komplikasjoner knyttet til peri-operativ kjemoterapi ved ventrikkelcancer registreres ikke fortløpende ved SFK, heller ikke komplikasjoner knyttet til palliativ radio/kjemoterapi. Det arbeides med et dataprogram (Go Treat It- Cancer) ved SFK, men man er avhengig av at SSHF går til anskaffelse av CYTODOSE programmet for at komplikasjonsregistrering skal kunne skje fortløpende. Ved gastrolab i Kristiansand registreres alle komplikasjoner i forbindelse med endoskopiske prosedyrer i Gastrodrift databasen. I siste 3-årsperioden er det 8
registrert 0 komplikasjoner for 9 øsogfagusstenter, 0 komplikasjoner for 12 gastro/duodenale stenter og 0 komplikasjoner for 78 gallegangsstenter. Ved gastrolab i Arendal registres komplikasjoner ikke i database. Tall er etterspurt. Verken i Arendal eller i Kristiansand er det fra avdelingens side gjennomført pasient-tilfredsundersøkelser for denne pasientgruppen de siste 3 årene. Imidlertid er det i regi av Kunnskapssenteret gjennomført den såkalte PasOpp undersøkelsen i 2010 (Tilfredshet hos kreftpasienter og pårørende), hvor Flekkefjord kom på 1. plass. Kristiansand på 3. plass og Arendal på 6.plass blant landets sykehus. 1.4 Beskrivelse av ventetider/flaskehalser Kirurgisk avdeling Antallet pasienter som utredes ved de gastrokirurgiske avdelinger er for alle sykehus lavt, og representerer ikke none vesentlig belastning eller logistisk problem. Operativ behandling skjer kun i Kristiansand, og antallet på ca 10+ ventrikkelreseksjoner/gastrektomier for cancer, representerer heller ikke noe problem. Gastrolab Antallet nye tilfeller av øvre GI cancer er relativt begrenset (ca 80 per år for begge fylker) En del av disse pasientene er diagnostisert utenfor sykehuset. Det dreier seg følgelig om ca 1 ny pasient med diagnosen øvre GI cancer per uke fordelt på tre sykehus. Det er ingen ventetid ved noen av sykehusene for denne pasientgruppen, forutsatt opplysninger om reel mistanke for kreft. I praksis vil alle pasienter kunne få endoskopisk diagnostikk i løpet av èn uke fra henvisning Innleggelse av palliative stenter representerer et beskjedent volum fordelt på to sykehus og håndteres i praksis uten ventetid. Radiologisk avdeling MR er en relativ flaskehals ved sykehuset i Kristiansand, da bruksområdet stadig utvides og flere og flere pasienter med mistenkt/verifisert øvre GI cancer blir undersøkt med MR. Billedkvaliteten ved CT fra Arendal kan forbedres med endret protokoll i henhold til MDT møtets standard, mens billedkvaliteten ved MR ikke tilfredsstiller MDT møtets krav. Det er ikke MR ved sykehuset i Flekkefjord, CT bildene tilfredsstiller ikke MDT møtets krav. Senter for Kreftbehandling Denne pasientgruppen har en meget høy og stadig skiftende symptombyrde som krever høy og kontinuerlig kompetanse. Dette krever robusthet av fagpersonells tilstedeværelse og hyppige dialoger mellom onkolog/gastroenterolog/kirurg/radiolog/palliativ enhet. Særlig for denne 9
pasientgruppen vil en styrking av lindrende teams kunne virke avlastende for onkologene og vil kunne overføre oppgaver til primærhelsetjenesten. 1.5 Beskrivelse av effektivitet Ved både gastrokirurgisk og gastromedisinsk seksjon ved begge sykehus blir henvisninger vurdert daglig av spesialist. Ved gastrokirurgisk seksjon i Kristiansand blir dagens henvisninger vurdert av alle overlegene, men ofte tillater tiden ikke at dette skjer før etter ordinær arbeidstid. Derfor er gjennomgang og prioritering av henvisningene en plikt som tillegges vakthavende overlege, og skal gjøres før legen forlater sykehuset. Denne ordningen fungerer bra. Ved manglende opplysninger/billeddiagnostikk bestilles disse i forbindelse med vurdering av henvisningen, og pasienten settes opp til konsultasjon, ofte inklusive endoskopi, hos en av de gastrokirurgiske overlegene innen max 1 uke. Man bestiller eller planlegger også demonstrasjon ved første anledning etter at tilstrekkelig billedmateriale og andre nødvendige opplysninger er tilgjengelige. Operasjonsprogrammet for Henvisinger mottat SFK for perioperativ kjemoterapi ved ventrikkelcancer eller for palliativ behandling av øvre Gi cancer blir vurdert av 2 erfarne onkologer og pasienten gis time for første konsultasjon i løpet av 0-14 dager, avhengig av behovet. Volumet av endoskopiske stentprosedyrer er såpass lavt, at man her kan skaffe plass til veie i løpet av svært få dager. 2: Tiltak og tidsplan for å oppnå ønsket kvalitet 2.1 Kompetanse: Den kirurgiske, gastromedisinske og onkologiske kompetanse er per i dag tilstede ved Sørlandet sykehus. Kompetanse er imidlertid ferskvare og må holdes oppdatert. Bemanningssituasjonen ved gastrokirurgisk seksjon i Kristiansand har i perioder vært altfor dårlig, og rekruttering til seksjonen har vist seg vanskelig. Radiologisk kompetanse for øvre GI cancer er til stede i Kristiansand. Radiologisk utredning av øvre GI cancere er vanskelig. Dette krever dedikerte radiologer og protokoller (samt en ny MR ved sykehuset i Kristiansand) Undersøkelsene bør i størst mulig grad samles på færrest mulig steder. Med ca 80 nye pasienter per år er det lite trolig at alle tre sykehus skal kunne oppnå like god radiologisk kompetanse. Spesielt er volumet i Flekkefjord for lavt til å kunne gi tilfredstillende radiologisk utredning av øvre GI cancer. Subspesialisering blant radiologene er en forutsetning for å kunne drive tilfredsstillende billeddiagnostikk. 10
Det er vanskelig å se for seg at ikke-robuste fagmiljøer skal klare å rekruttere dyktige fagfolk. Gode tverrfaglige relasjoner, lønnsmessig konkurransedyktighet, langsiktig forutsigbarhet mtp arbeidsoppgaver og ikke minst muligheter for videreutvikling av kunnskap vil være av stor viktighet for rekruttering i årene som kommer. Intern rekruttering har vist seg bedre egnet enn forsøk på å få tak i kolleger fra andre sykehus i inn-og utland. Videre vil det være nødvendig å sette av tid til kvalitetssikring og dokumentasjon av den virksomhet som drives, i tråd med økende krav om å kunne levere egne data, og raskt kunne korrigere kursen om disse skulle indikere kvalitet under forventet nivå. Ventrikkelkirurgien bør vurderes sentralisert på færre operatører, og grundig skolering ved hands-on kurser i utlandet bør gjennomføres. Videreutvikling av selve kirurgien går i to retninger. 1. Utvidet disseksjon ( extended lymph node dissection ) er ikke innført i Norge, men er tatt i bruk ved flere europeiske sentra. Vi må holde oss løpende orientert om utviklingen, og pleie kontakt med sentre som ligger langt fremme i denne utviklingen. 2. laparoskopiske gastrektomier/ større ventrikkelereseksjoner har ikke etablert seg som metode verken internasjonalt eller nasjonalt, men kompetansen for å gjennomføre mindre laparoskopiske reseksjoner er etablert hos oss, og bør opprettholdes. Ullevål sykehus utfører i dag all øsofagus-kirurgi og store deler av ventrikkelkirurgien i Helse Sør Øst. Samarbeidet med Ullevål bør kontinueres på et konstruktivt nivå, og med egne dokumenterte resultater som grunnlag for å diskutere videre ventrikkelcancer-kirurgi i Kristiansand. 2.2 Ressurstilgang Øvre Gi cancer er med sine ca 80 nye tilfeller per år, og med veldefinerte og veletablerte behandlingslinjer, en håndterlig pasientgruppe. Store endringer i antallet nye tilfeller per år forventes ikke de nærmeste 10 år, men endring av andelen eldre i befolkningen vil i løpet av få ti-år melde seg for fullt, og egen database vil da raskt fange opp hvorledes dette influerer på den samlede belastning. Kirurgisk og utredningsmessig forventes ingen store endringer, annet enn en mulig økt bruk av PET i utredning av metastatisk sykdom 2.3 Samhandling 1. Amenpraktikere og private gastromedisinere. Bedre informasjon om hva vi trenger av opplysninger, hva som er våre utredningsprosedyerer og hva som er akseptabel kvalitet på billeddiagostikk. Fagmøter med almenpraktikergruppen vil være viktig for å bedre kunnskap om tidlig og hensiktsmessig diagnostikk samt oppfølging av pasientgruppen. 2. Praksisnytt-praksiskonsulenter Det har vært liten tilstedeværelse av praksiskonsulenter i de aktuelle avdelinger, og sykehusets fagmiljøer har ikke benyttet seg av muligheten for kunnskapsformidling via almenlegenes Praksisnytt. Her er det forbedrings-potensiale. 3. Standardmal for henvisninger bør vurderes, selv om den viktigste faktoren for raskere diagnostikk er at mistanken om malign sykdom presiseres tydeligere og at alarmsymptomene beskrives tilsvarende. 11
4. OUS Sørlandet sykehus må være tydeligere på at dagens behandlingtid og tilbakemelding ved henvisning, -på behandling og på kommunikasjon knyttet til behandling og oppfølging er under enhver kritikk. Vi må finne egnede kanaler å formidle vår misnøye på, og vi må vurdere å sende pasienter til andre fagmiljøer i Norge eller utlandet om ikke OUS klarer de pålagte oppgaver på en faglig akseptabel måte. Dette representerer også for almenpraktikere et betydelig problem. 2.4 :Organisering 1. Alle mottatte henvisninger (92% er per i dag elektroniske) til kirurgisk avdeling fordeles av merkantilt personell daglig til gjeldende seksjon. Ved gastrokirurgisk seksjon i Kristiansand deltar alle overlegene i vurdering av henvisninger. Grunnregelen er at vakthavende overlege ikke forlater sykehuset før alle henvisninger er vurdert. Ved gjennomgang av henvisningsrutinene for 2011 og 2012 er vi godt innenfor ønsket om max 5 dagers vurderingsfrist. 2. Superbruker (merkantilt) overvåker daglig arbeidsgruppene til de enkelte overleger. 3. Henvisningene fra almenpraktikere og private spesialister må inneholde kliniske opplysninger og billeddiagnostikk av en kvalitet som tilfredsstiller MDT møtets standard. Det vil i dag si at CT billeder fra Flekkefjord samt CT og MR fra Arendal ikke er tilfredsstillende. Ofte vil det samme gjelde for CT og MR fra private røntgensentre. 4. Alle biopsier med klar mistanke om cancer skal merkes Cito, og med henvisende leges kontakt-telefoner påført, dette gjelder både utenfor og innenfor sykehuset. 3: Metoder for monitorering av resultater og komplikasjoner Komplikasjonsregisteret gir meget god oversikt over kirurgisk kvalitet, dvs kvaliteten ved ventrikkelcanceroperasjonene i denne sammenheng. Driften av Komplikasjonsregisteret må fortsatt støttes, og data fra Komplikasjonsregistert må regelmessig benyttes i internundervisning samt fremlegges ved faste Komplikasjonsmøter Gastrodrift databasen ved gastrolab i Kristiansand gir meget god oversikt over komplikasjoner ved endoskopiske prosedyrer (stenter, dilatasjoner med mer) og videre drift må støttes. Øvre GI cancer databasen gir meget god oversikt over både behandlingsmodaliteter og behandlingsresultater i form av median overlevelse for alle øvre GI cancere isolert og samlet. 1-og 3 års overlevelse kan også hentes ut fra registeret. Driften må støttes videre. Kreftregisteret gir i sine årlige rapporter data vedrørende 5 årsoverlevelse nasjonalt og på fylkesnivå. 5 års overlevelse er av mindre betydning for øvre GI cancer. Viktigere er median overlevelse slik vi henter ut av eget register. Imidlertid har godt samarbeide med Kreftregisteret og statistiker gjort det mulig for oss å hente ut 1- og 3- års overlevelse både nasjonalt og fylkesvis. Dette samarbeidet må 12
støttes videre, i det løpende bench-marking ansees som verdifullt for kvalitetsforbedring Samlet sett er det viktig at all monitorering av resultater og komplikasjoner og resultater monitoreres. Ikke minst er dette viktig for ventrikkelkirurgien, som forutsetter resultater på dagens nivå om ikke denne skal bli overført til OUS. Effekten, bruken og bivirkninger av cellegift og strålebehandling kartlegges dessverre ikke systemtaisk. Utviklingen ev et egnet ITverktøy (GTI-Cancer http://diagraphit.com/index.php?topmenu_2=21&expand=33&articleid =173) er i gang. Nasjonal strategi for Kreftområdet, generelle Helse- og omsorgsdepartementet besluttet våren 2012 at det skal utarbeides og lanseres en ny nasjonal kreftstrategi i løpet av 2012. Helsedirektoratet ble gitt i oppdrag å utarbeide et forslag til ny nasjonal strategi på kreftområdet. Det skal legges til grunn at strategien skal gjennomføres innenfor eksisterende økonomiske rammer og gjeldende styringsstruktur og strategien skal ha en tidshorisont på fem år. Kreftplanen for Sørlandet sykehus tar hensyn til denne rapporten. For Øvre Gi cancer er spesielt punktene knyttet til sentralisering av kreftkirurgi, MDT, robuste fagmiljøer og nasjonale handlingsprogrammer av betydning. Videre vektlegger rapporten den økende andel av kreft-overlevere og den økende gruppen med eldre kreftpasienter. Fagråd Kreft (opprettet av Helse Sør-Øst) har blitt bedt om å uttale seg om rapporten. Fagråd Kreft Fagråd kreft ble opprettet av Helse Sør-Øst i 2008, og har vært en rådgivende gruppe for Styret mtp organisering (både sentralisering og desentralisering) samt kvalitetsforbedring og monitorering av kreftbehandling i Helse Sør-Øst. Odd Mjåland har sammen med Hans Th Thomassen vært representanter i Fagråd Kreft fra oppstart, med møte i Oslo én gang per måned. I løpet av de siste 4 årene har sentralisering av kreftkirurgi blitt gjennomført i utstrakt grad. Denne sentraliseringen har delvis vært politisk styrt, delvis faglig styrt og en stor grad vært gjennomført på OUS sine premisser. Dominerende i hele prosessen har vært volum-kvalitets aspektet og robusthetskriterier. Det er liten vilje til at små sykehusenheter, selv med spisskompetanse og gode resultater skal kunne fortsette nåværende virksomhet uten at de kan dokumentere robusthet. Det vil si fagmiljøer som har alle involverte og kompetente legegrupper tilgjengelig mer eller mindre 24/24. Robusthetskriterier er utarbeidet.det er utarbeidet rapporteringsmaler for kreftkirurgi innen alle større grupper, og resultatene innhentes, evalueres og presenteres for fagsjef i Helse Sør Øst årlig. Det er ikke lenger mulig å drive kreftkirurgi uten å følge retningslinjene (inklusive satelittfuksjons -avtaler) fra Helse Sør Øst. Så langt har man i hovedsak konsentrert seg om kreftkirurgi, men minstevolum 13
og rapporteringsrutiner er også foreslått for andre behandlingsmodaliteter som stentinleggelse, kjemo-og strålebehandling. Kreftplanen tar hensyn til det arbeidet som er gjort i Fagråd Kreft, og tar også hensyn til hva man mener er realistisk å få til gitt den sentraliseringsprosessen som er igangsatt for flere krefttyper. 14