Demens og førerkort Anne Brækhus Nevrokirurgisk avdeling Rikshospitalet
Hva er demens? Betegnelse på en gruppe symptomer Ervervet svikt av hjernens (primært) kognitive funksjoner Svikten må være omfattende, for eksempel ikke bare reduksjon i hukommelsesfunksjon Demens er en sykdomstilstand og ikke forandringer som skyldes alder Ingen blodprøver eller rtg undersøkelser som kan faststille diagnosen, bruk av diagnostiske kriterier
Hva er demens? Forekommer hos unge og gamle, ca 97% er over 65 år. 20% over 80 år har en demenssykdom Demens av Alzheimers type og vaskulær demens er de to hyppigste demenssykdommene, ca 70 årsaker totalt Det finnes mellom 60 000 og 70 000 personer med demens i Norge i dag Ca 10 000 nye pasienter med demens årlig
Demens, ICD-10 kriterier 1) (1) Svekket hukommelse (2) Svekkelse av andre kognitive funksjoner Den kognitive svikten må influere på dagliglivets funksjoner 2) Klar bevissthet 3) Svekket emosjonell kontroll, motivasjon eller sosial atferd med en eller flere av følgende: (1) Emosjonell labilitet (2) Irritabilitet (3) Apati (4) Unyansert sosial atferd 4) Varighet minst 6 måneder
Demens, DSM-IV diagnostiske kriterier A1) Hukommelsesreduksjon A2) En eller flere av følgende kognitive symptomer -afasi - apraxi - agnosi - redusert eksekutiv funksjon B) Den kognitive svikten i A1 og A2 må hver forårsake signifikant reduksjon i sosial og yrkesmessig fungering og representere en signifikant reduksjon i tidligere funksjon. C) Symptomene må ikke kunne forklares ut ifra delirium
Demenssymptomer Tidlig fase Depressive symptomer Nedsatt spontanitet Personlighetsforandringer Hukommelsesproblemer Lette språkproblemer Problemer med romlig orientering i nye omgivelser Mellomfase Hukommelsen reduseres Forskjellige språkvansker Orienteringsvansker, konstruksjonsvansker Parkinsonistiske symptomer Problemer med å huske innlærte sosiale handlingsmønstre Manglende egenomsorg Delvis inkontinente Mer utpregete personlighetsforandringer Siste fase Vanskeligheter med av- og påkledning Vanskeligheter med å spise Fysiske svekkelser Kontrakturer/inkontinens Mister språket
Det frontale syndrom Det typiske kliniske bildet er dominert av symptomer fra bilaterale skader i frontal- og temporallappene Hukommelsessvikt kommer sent Tiltakende språkvansker, telegramstil, få ord, stereotypt, ekkolali Oppfatningen er ofte intakt Mange av pasientene tolkes initialt som deprimerte Etter hvert kommer mer typiske demenssymptomer
Hvor mange med en demenssykdom kjører bil? Ukjent Mange slutter å kjøre uten innblanding fra helsevesenet Ca 10 000 nye demenstilfeller pr. år i Norge 20-30% av personer med demens fortsetter å kjøre?
Demens og bilkjøring Et vanskelig problem! Fordi: Symptomer på kognitiv svikt oftest kommer snikende Tabubelagte symptomer Demensdiagnosen er i seg selv ikke tilstrekkelig grunn til å inndra førerkortet Ingen absolutte kriterier for når kjøring er uforsvarlig mye skjønn ikke standardisert vurdering Uenighet blant fagpersoner Lite kunnskap om problemstillingen blant mange leger Mange vegrer seg for å ta opp problemstillingen Et økende problem Svært problematisk å håndtere for pårørende,
Symptomer ved demens som kan vanskeliggjøre bilkjøring Rom-retningsproblemer Nedsatt oppmerksomhetsfunksjon Redusert intellektuell funksjon (eks. dømmekraft, planlegging, logisk tenking) Hukommelsesreduksjon Redusert sykdomsinnsikt
Demens og bilkjøring, tidligere studier Waller 1967: Senile oldsters Friedland 1988: 4,7 ganger flere ulykker i demensgruppen Carr 1990: 23% av bilførerne trengte hjelp til å kle på seg eller å bade Toukko 1995: 2,5 ganger høyere ulykkesfrekvens hos pasienter med demens Trobe 1996: Ingen forskjell i ulykkesfrekvens Johansson 1997: Alzheimer-forandringer hos ca 50% av bilførere død i trafikkulykke
Kjøredyktighet hos pasienter med demens av Alzheimers type (DAT) Hunt og medarbeidere JAGS 1993 1) 13 friske kontroller 2) 12 pas. med mulig demens av Alzheimers type 3) 13 pasienter med mild demens av Alzheimers type Vanlig legeundersøkelse, nevropsyk. undersøkelse, pas. og pårør. vurdering av kjøreferdigheter, praktisk kjøretest Resultater: 40% av pasientene i gruppe 3 strøk på den praktiske prøven Faktorer som viste størst smh. med den praktiske prøven: nedsatt rom-retningssans nedsatt språkfunksjon nedsatt oppmerksomhetsfunksjon
The relationship between neuropsychological functioning and driving ability in dementia: A meta-analysis, Reger et al. Neuropsychology, 2004 Alle studier (p < 0,5) Generell kognisjon Oppmerksomhet og konsentrasjon Visuospatielle ferdigheter Hukommelse Eksekutive funksjoner Språk Kontroller ekskludert (p< 0,5) Oppmerksomhet og konsentrasjon Visuospatielle ferdigheter
Retningslinjer for førerkort og kognitiv svikt American Academy of Neurology (AAN, 2000) Pasienter med CDR 1 bør ikke kjøre Pasienter med CDR =0,5 bør vurderes med en praktisk kjøretest. Består de, bør de vurderes hver 6. mnd. The Canadian Consensus Conference guidelines (1999) Pasienter med MMS-skåre < 24 bør ikke kjøre. Uavhengig av MMSE skåre, de som viser dårlig dømmekraft, vurderingsevne, abstrakt tenking, eller innsikt bør vurderes mtp kjøreferdigheter.
Kan personer med demens kjøre bil? Ja, noen kan Problemet er å identifisere de som ikke utgjør noen trafikksikkerhetsrisiko Hva er godt nok?
Hvordan skal man avgjøre når en person med en demenssykdom ikke lenger er i stand til å kjøre? Retningslinjer fra Statens helsetilsyn Avgjørelsen må bygge på kombinasjon av ulike undersøkelser Men, vi kommer ikke utenom en viss grad av skjønn
Veiledningshefte for utfylling av helseattest for førerkort (IK-2562)
Vurdering mht. skikkethet Medikamenter Pårørende Nevropsykolog Legeundersøkelse, Primær/spesialist VURDERING AV PASIENTEN Samtale og somatisk us. (Simulator) Praktisk kjørevurdering
Kan vi stole på pårørendes opplysninger? Data fra Hukommelsesklinikken: Pårørende ikke bekymret for kjøreferdigheter hos 21 pasienter; 14 av dem ble ikke godkjent på kjørevurderingen Subjektiv vurdering Ønske om å beskytte pasientens uavhengighet Manglende evne til å registrere tapte kjøreferdigheter Manglende ønske om å kjøre selv..eller overnervøse pårørende?
Demens og bilkjøring- MMS kriterier fra Statens helsetilsyn MMS: 26-30 Oftest tilstrekkelig til kjøring, med mindre andre forhold taler i mot MMS: 20-25 Ofte uforenlig med kjøring Videre utredning? Praktisk prøve? MMS: < 20 Diskvalifiserer for kjøring, dersom fylkeslegen ikke finner meget gode holdepunkter for det.
Trail Making test A
Trail making test A og resultat av praktisk kjørevurdering 250 200 Trail Making A 150 100 50 syke friske 0 1 4 7 10 13 16 19 22 25 28 31 34 37 Individer
Trail Making test B
Trail making test B og resultat av praktisk kjørevurdering Trail making test B 600 500 Sekunder 400 300 200 100 Frisk Syk 0 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 Individer
Klokketest - fasit? Subject: Eyr førerkort og klokketest I Molde har vi de siste par årene blitt nokså hissige på å utføre klokketest på eldre bilførere som skal fornye sertifikatet. Klarer man rekkefølgen i en av rekkene håndterer man visstnok landeveiskjøring rikelig greit, mens evne til å klare rundkjøringer samsvarer visstnok ganske godt med evne til å kombinere de to rekkene ifølge en kollega som har hoppet av til alderspsykiatrien.. Vanligvis tar vi bare klokketesten og vurderer ut i fra den. Vel, så til resultatet. Pasienten klarte ikke kjøretesten og i brevet fra sjåførelærer kunne sjåførlæreren opplyse om at etter at vi allmennlegene hadde begynt å sende folk til praktisk kjøretest viste det seg at 70% ikke fikk fornyet sertifikatet. Dette til ettertanke, før jeg begynte med klokketesten slapp jeg omtrent alle gjennom ut i fra en samtale på kontoret.
Når kjøring ikke lenger er forsvarlig Fokuser på fare for andre ( Bare vi to i bilen / Vi kjører bare i nærmiljøet ) Informer familien (dersom de ikke ser problemet) Eget ansvar (Vegtrafikkloven) Bruk tid. Ta det, hvis mulig, opp i løpet av flere konsultasjoner. Vurder/informer om alternative transportmuligheter Skriftlig melding til Fylkesmannen med kopi (eller eget brev) til pasienten Opplys om klagemuligheter Forståelse og bekreftelse av tapet Kun muntlig advarsel? Gjenoppfriskningskurs er vanligvis ikke aktuelt Installering av f. eks automatgir er ikke aktuelt når det dreier seg om kognitiv svikt (må gjøres 20 år før!) Ikke aktuelt med geografisk begrensning
Når kjøring ikke lenger er forsvarlig.. men pasienten motsetter seg: Gjemme nøkler / gjemme bil Fjerne deler i bilen Brev (på et synlig sted) der avgjørelsen er forklart enkelt og konkret Vis testresultatene og forklar konkret at disse er for dårlige til å kjøre sammenlignet med andre Gjennomfør kjørevurdering selv om du vet at pasienten ikke vil klare det Skaff annen identifikasjon Sammenlign konkret bilkjøringsutgifter med drosje-utgifter Bruk pengene som spares på bilkjøring til noe hyggelig Drøft alternative transportmuligheter Vurder flytting til nabolag med butikk o.l innen gå-avstand Ikke overlat problemet til familien!
Vurdering av praktiske kjøreferdigheter Ofte nyttig i tillegg til kontorvurdering Ulemper: Ikke pasientens egen bil Ikke akutte situasjoner Variasjon i pasientens tilstand / kjøremiljøet Ressurskrevende Krav til: Varighet Kjente og ukjente områder Kompliserte situasjoner Gullstandard eller subjektiv avgjørelse? Ingen standardisert vurdering!
Legers synspunkter på oppgaver og ansvar de har i forbindelse med utfylling av helseattest for eldre bilførere med sviktende mental funksjon Vanskelig rolle av typen dommer/forsvarer Hver gang jeg har frarådet en eldre mann å kjøre bil, har jeg blitt uvenner med pasienten, og/eller han oppsøker andre leger. Det å frata en mann sertifikatet, er nesten som å frata ham livet. Svært vanskelig i konkrete tilfeller. Stikkord er press fra pasient, lojalitet mot eldre pasient. Tas førerkortet er det ikke mer å leve for etc. Det er en vanskelig (=utakknemlig) oppgave, man kjenner folk
Problemer Regelverket er dårlig kjent blant leger. Det er i mange tilfeller for generelt, noe som kan føre til at selv spesialister kan være uenige om hvordan det skal tolkes. Mangel på forskningsbasert kunnskap, Mangel påvaliderte undersøkelsesmetoder. Vurdering av helsekrav er en tidkrevende arbeidsoppgave, og for pasienten kan det å miste førerkortet få dramatiske konsekvenser både av økonomisk og psykososial art. Å ta en avgjørelse og deretter informere pasienten er derfor i mange tilfeller ikke gjort i en håndvending. Til tross for at legen i denne situasjonen primært er samfunnets sakkyndige, havner han ofte i en lojalitetskonflikt i sin dobbeltrolle som pasientens «advokat» og «dommer»
Sannheter om bilkjøring Ofte vanskelig å påvise sammenheng mellom symptomer og øket risiko for ulykker Vanskelighet knyttet til tester Hva er akseptabelt?? Det eksisterer ingen absolutt sannhet
Konklusjon I Noen personer med lett grad av demens er sikre bilførere Det eksisterer ingen enkel test eller kombinasjon av tester som kan predikere hvem som er sikre bilførere Vanskelig problem både for pasient, helsepersonell og pårørende. Kjørevurdering bare hvis medisinsk tilstand er tilfredsstillende? Gjenoppfriskningskurs?
Konklusjon II I can hardly walk, hardly see and barely hear. Things could have been worse, though. I can still drive.