OPPFØLGINGSPLAN SYKMELDTE

Transkript

1 Arbeidstaker: Privat adresse: Postnummer + poststed: Telefon privat / telefon arbeid: Fødselsnummer: Nærmeste leder: Adresse arbeid: Postboks 195 Postnummer + poststed: 1431 Ås Telefon leder: Den ansattes lokale NAV-kontor: Stilling/avdeling: Stillingsstørrelse: Sykmeldt fra (dato): Første avklaringsmøte med ansatt: Oppfølgingsplan skal gjennomgås og fylles ut før 4 uker sykefravær og skal straks sendes til sykmelder (lege e.a.). Alle tema skal besvares i samarbeid mellom leder og ansatt. Kort beskrivelse av arbeidsoppgaver: Hvilke tilpasninger er gjort i første fase av sykmeldingsperioden for den ansatte? sykefraværsperioden, andre saksopplysninger): Tidspunkt for dialogmøte I er avtalt til: Ås kommune ber om at sykmelder (lege e.a.) deltar på dialogmøte I, dersom den ansatte ikke motsetter seg dette. Side 1 av 5

2 Lovpålagt dialogmøte I: OPPFØLGINGSPLAN SYKMELDTE Skal avholdes innen 7 uker sykefravær. Oppfølgingsplan skal sendes NAV lokalkontor innen 9 uker. Tilstede på møtet er: leder, ansatt, BHT, rådgiver org./pers.avd., lege og evt. andre / saksbeh. NAV. Møtene holdes på Organisasjons- og personalavdelingen, Rådhusplassen 29. sykefraværsperioden, andre saksopplysninger, referat fra dialogmøte I m/ evt. konklusjoner): Tidspunkt for oppfølgingsmøte (ca. 5. mnd) er avtalt til: Side 2 av 5

3 Oppfølgingsmøte: Skal avholdes innen 5 mnd. sykefravær. Oppdatert oppfølgingsplan skal sendes NAV lokalkontor 1 uke før lovpålagt dialogmøte II. sykefraværsperioden, andre saksopplysninger, referat fra oppfølgingsmøter m/konklusjoner): Tidspunkt for oppfølgingsmøte (ca. 9. mnd) er avtalt til: Side 3 av 5

4 Oppfølgingsmøte: Skal avholdes ved 9 mnd. sykefravær. Oppdatert oppfølgingsplan skal sendes NAV lokalt. Er det sendt inn søknad til pensjonsselskapet? Har den ansatte søkt om arbeidsavklaringpenger fra NAV? sykefraværsperioden, andre saksopplysninger, referat fra oppfølgingsmøtet m/konklusjoner): Tidspunkt for neste oppfølgingsmøte er avtalt til: Side 4 av 5

5 Dersom det holdes oppfølgingsmøter utover det som er fast, bruk rammene under for å referere det som blir avtalt. Ta kopi av tekstboksene for hver ny oppfølgingssamtale. Tilleggsinformasjon (evt. hvilke tilrettelegginger er gjort før sykmelding, hvilken oppfølging er gjort i sykefraværsperioden, andre saksopplysninger, referat fra oppfølgingsmøtet m/konklusjoner): Tidspunkt for oppfølgingsmøte er avtalt til: Til internt bruk / hjelp for leder (hvis ønskelig): Friskmeldingsdato: Dato: Kommentarer: Maksdato for sykepenger: Dato: Kommentarer: Søknad til pensjonsselskapet er sendt: Dato: Kommentarer: Permisjon er innvilget: Dato: Kommentarer: Saken er avsluttet: Dato: Kommentarer: Side 5 av 5