550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 11 Tuesday, August 25, :31 PM

Transkript

1 550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 11 Tuesday, August 25, :31 PM Forord En forutsetning for at den enkelte bruker av helseog omsorgstjenester skal kunne medvirke i utforming og gjennomføring av tjenestetilbud, er at tjenestene og den enkelte profesjonsutøver har et visst handlingsrom. Hvis løsningene er gitt på forhånd gjennom faste standarder, vil mulighet for medvirkning fra brukerens side i beste fall være svært begrenset, og i verste fall illusorisk. På samme måte forutsetter også faglig skjønn et handlingsrom. Skjønn retter seg mot det som ikke med sikkerhet kan forutses, beregnes og generaliseres på forhånd. Nødvendigheten av skjønn begrunnes nettopp gjennom enkelttilfellenes egenart, og målsetting om individuelt tilpassete og faglig forsvarlige tjenester. Faglig forsvarlighet i tildeling, utforming og gjennomføring av helsehjelp og omsorgstjenester er et minimumskrav innenfor alle deler av tjenestene, og vil være retningsgivende så vel for utøvelse av faglig skjønn, som for brukermedvirkning. Kravet om faglig forsvarlig yrkesutøvelse er rettet både mot den enkelte profesjonsutøver og den enkelte virksomhet: Helse- og sosialfaglig personell er forpliktet til å ha tilstrekkelig og oppdatert kunnskap og ferdighet innenfor det aktuelle fagfeltet, mens virksomheten på sin side har et selvstendig ansvar for at driften er forsvarlig, og for å legge til rette for at profesjonsutøverne kan utøve faglig forsvarlig arbeid. Hva som er god praksis, vil kunne diskuteres: Innebærer det å legge seg på et minimumsnivå, eller stiller det kvalitetsmessige krav utover dette? Helsepersonelloven 4 gir pålegg om at hjelpen som gis, skal være både faglig forsvarlig og omsorgsfull. Statens helsetilsyn har understreket at forsvarlige tjenester blant annet må innebære å vise interesse for den enkelte bruker utover det som konkret gjelder sykdom og helse: «Først når det er tydeleg at det forsvarlege også tek omsyn til menneskeverdet ved å verne om integriteten, både autonomien og det sårbare menneskelivet, kan Statens helsetilsyn vere nøgd» 1 Å gi faglig forsvarlig omsorg og helsehjelp, handler altså om å møte enkeltmenneskers behov på en slik måte at det kan anses både som faglig og etisk riktig, så vel av fagpersonen som av brukeren og de pårørende. Dette krever at profesjonelle i sin arbeidshverdag må gis tid og rom som 1. Braut, G.S. (2000). Ei ny helseteneste? Er det rom for variasjon, avvik og feil? Omsorg, 18 (1):58 60.

2 550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 12 Tuesday, August 25, :31 PM 12 Faglig skjønn og brukermedvirkning muliggjør kunnskap om og dialog med den enkelte bruker, for å skape tillit, og for å danne seg et grunnlag for hvordan en skal handle. Samtidig opplever ansatte innenfor helseog omsorgssektoren et økende press med hensyn til å yte hjelp til stadig flere brukere, og å dokumentere sin innsats gjennom det som kan telles og måles. I hjemmetjenesten kvantifiseres for eksempel hjelp i tildelte minutter, og i sosialtjenesten telles antall vedtak og «ekspederte brukere». Reformer og omorganiseringer i helseog omsorgssektoren har hentet inspirasjon fra New Public Management (NPM), og kvalitative dimensjoner ved god omsorg som krever tid og rom, har gjennom de siste tiår kommet under særlig press fordi «effektivitet» måles gjennom det kortsiktig kvantifiserbare. Dette kan blant annet medføre at handlingsrommet for skjønn innsnevres og at egenarten ved helseog sosialt arbeid som kvalitativt felt skades. Faglig skjønn og brukermedvirkning har flere berøringspunkter, som blant annet aktualiseres innenfor et felles handlingsrom. I tillegg vil de være gjensidig avhengig av hverandre, ved at brukerens perspektiv på den ene siden er en viktig del av premissgrunnlaget for å utøve godt faglig skjønn. På den andre siden vil brukerens medbestemmelse og innflytelse i enkeltsaker, i mange tilfeller måtte kreve en skjønnsmessig vurdering av vedkommendes autonomi. Den profesjonelle må utøve skjønn når det gjelder hvor stor innflytelse brukeren skal ha på en beslutning. En kan ikke handle på en «ufaglig» måte, selv om brukeren måtte ønske det. Det er dynamikken i relasjonen mellom brukere og profesjonelle, som særlig vil bli utforsket i denne boka, det vil si dynamikken mellom brukermedvirkningens plass i det faglige skjønnet på den ene siden, og det faglige skjønnets betydning for ivaretaking av brukerens integritet og autonomi, på den andre. En kan derfor si at de ulike kapitlene på mange måter handler om det samme, men temaet belyses og drøftes fra ulike teoretiske og praktiske utkikkssteder. Vårt håp er at vi gjennom dette kan trenge dypere inn i denne problematikken og slik bidra til økt kunnskap og forståelse. Det å skrive om utøvelse av faglig skjønn som aktivitet i profesjonelt helseog sosialt arbeid, har vært utfordrende. I diskusjonen om det offentlige og det private, sier filosofen Hannah Arendt at det finnes noen ting som har rett til å være skjulte, og andre ting som bare kan utvikle seg dersom de blir gjort synlige. Hun tar til orde for at vår virkelighetsfølelse helt og holdent er avhengig av tilsynekomster, og følgelig også av at det finnes et offentlig rom der ting «trer fram fra det skjultes dunkelhet». Utøvelse av faglig skjønn har nettopp befunnet seg i «det skjultes dunkelhet», betegnet som erfaringsbasert og taus kunnskap. Vi er opptatt av at faglig kunnskap og

3 550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 13 Tuesday, August 25, :31 PM Forord 13 kyndighet må forsøkes artikulert og synliggjort, for at den skal kunne utvikles. Begrepet taus kunnskap kan i verste fall bli en sovepute i forhold til å utfordre den praktiske kunnskapens validitet og reliabilitet. Hovedmålgrupper for boka er studenter på master- og videreutdanninger i helseog sosialfag. Enkelte av kapitlene vil også kunne egne seg for bachelorstudenter. Vårt håp er også at både våre kollegaer i praksisfeltet og på universitet og høgskoler, kan ha glede og nytte av boka. Bokas oppbygning Boka består både av kapitler som har en rent teoretisk tilnærming, og kapitler som er basert på forskningsprosjekter knyttet til ulike deler av hjelpeapparatet. Forfatterne representerer et tverrfaglig profesjonsfelt: jus, sosialt arbeid og sykepleie. Forskningsfokus har et spenn fra psykisk helsevern, rusproblematikk, sosialtjeneste og eldreomsorg til rettigheter for pårørende. Ulik fagbakgrunn og ulike forskningsfelt vil kunne medføre noen forskjeller i begrepsbruk. I vår sammenheng, har det for eksempel i enkelte kapitler vært mer naturlig å nytte betegnelsen pasient enn bruker. Forfatterne har hatt et nært samarbeid gjennom hele prosessen bak utarbeidelsen av boka, der målsettingen har vært at de ulike kapitlene til sammen skal danne en sammenheng og helhet. Samtidig utgjør de enkelte kapitler selvstendige artikler, som forfatteren selv fullt ut står ansvarlig for. Denne kombinasjonen av sammenheng og selvstendighet kan medføre at de som leser boka sammenhengende, vil kunne oppleve at det forekommer gjentakelser mellom de ulike kapitlene, mens de som leser enkeltkapitler, kan oppleve at begreper burde vært mer utdypet. Når det gjelder faglig skjønn, danner kapittel 1 og 2 på mange måter en teoretisk referanseramme for de øvrige kapitlene. Vår anbefaling er derfor at disse to kapitlene tas med, dersom en ønsker å gjøre et utvalg som ikke omfatter alle kapitlene i boka. Kapittel 1, «Faglig skjønn i utøvelse av profesjonelt helseog sosialfaglig arbeid», er skrevet av samtlige forfattere i fellesskap, ut fra et behov for en nærmere utdyping av faglig skjønn og brukernes posisjon i skjønnsutøvelsen enn det de individuelle kapitlene gir rom for. Kapitlet gir sånn sett både et teoretisk grunnlag og en faglig overbygning for de øvrige kapitlene. Framstillingen gir innledningsvis en introduksjon til ulike forståelser av begrepet skjønn, slik det framkommer i relevant litteratur. Videre blir det gjort rede for hvordan rammene for skjønnsutøvelsen avklares, blant annet

4 550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 14 Tuesday, August 25, :31 PM 14 Faglig skjønn og brukermedvirkning grenser mellom rettsanvendelsesskjønn og forvaltningsskjønn. Deretter trekker vi fram viktige premisser og hensyn i skjønnsutøvelsen, og presenterer en resonneringsprosess, som vi mener bør ligge til grunn for og inngå i det faglige skjønnet, der brukerens medvirkning er særlig vektlagt. Kapitlet diskuterer også særlige utfordringer ved utøvelse av skjønn. I kapittel 2, «Pårørendeinvolvering i helsetjenesten rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønn», av Alice Kjellevold, stilles det spørsmål om i hvilken grad pårørende er sikret rett og mulighet til informasjon, deltakelse, medvirkning og oppfølging, og i hvilken grad slik pårørendeinvolvering avhenger av helsepersonellets faglige skjønn. Videre reises spørsmålet om i hvilken grad dette faglige skjønnet er et fritt skjønn, og i hvilken grad skjønnet er bundet opp ved en forventning (krav) om at bestemte hensyn trekkes inn og avveies. Det diskuteres om den rettslige reguleringen av pårørendeinvolvering bør endres, med andre ord om handlingsrommet for helsepersonell når det gjelder pårørendeinvolvering, bør innskrenkes eller utvides. Hensikten med kapitlet er å gi en vurdering av gjeldende rettslige rammer for pårørendeinvolvering og å tydeliggjøre forholdet mellom rettsanvendelsesskjønn og faglig skjønnsanvendelse. I den sammenhengen brukes den rettslige reguleringen av pårørendeinvolvering som en illustrasjon. Kapittel 3 tar utgangspunkt i at gode tjenester til brukere hviler på godt emosjonelt arbeid, og at dette er en viktig forutsetning for å utøve godt faglig skjønn. Med utgangspunkt i at brukeren befinner seg i et avhengighetsforhold til profesjonsutøveren, diskuteres skjønn og makt, samt betydningen av medvirkning fra den det gjelder. Kapitlets forfatter, Rita Sommerseth, hevder at empati handler om evne til å bruke sin personlighet og sine kunnskaper for forstå en annen persons opplevelse. Her er anerkjennelse av den andre viktig. Videre drøftes to tilnærmingsmåter i utviklingen av refleksjonsforståelse: egopsykologisk basert tilnærming og selvrefleksiv forståelse. Det reises spørsmål om hvorvidt relasjonsforståelse er til hjelp eller til hinder i utøvelse av skjønn. Profesjonsutøveren er den som tilrettelegger for samhandling, og dette må gjøres på en slik måte at brukeren opplever valgene som mulige og fruktbare. Kapitlet avsluttes med en diskusjon om hvorvidt selvrefleksivitet kan gi bedre forutsetninger for å utøve skjønn. I kapittel 4 redegjør Anne Norheim for verdiavveiningene som foretas av helsepersonell for å kunne vurdere hva som er gode beslutninger og handlinger i demensomsorgen. Kapitlet bygger på en studie hvor data er knyttet til personer med demens. Når personer med demens, og andre som ikke alltid kan ta vare på seg selv, opptrer risikofylt og blir en fare for seg selv, vil

5 550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 15 Tuesday, August 25, :31 PM Forord 15 det faglige skjønnet utfordres hos helsepersonell. Hvordan kan en for eksempel sikre at pasientens verdighet blir ivaretatt i situasjoner med redusert medvirkning? Det teoretiske perspektivet som utdypes i dette kapitlet, belyses ved hjelp av sitat fra studien. For å finne fram til gode handlinger argumenteres det for bruk av faglig skjønn. Kapittel 5 handler om arbeid med individuell plan for personer med rusmiddelproblemer. Kristin Humerfelt tar her utgangspunkt i en studie der hun finner at helseog sosialarbeidere mener å vite hvilke ønsker, mål og behov for tjenester brukerne har. Derfor etterspør de ikke deres meninger ved utarbeiding av individuell plan. Resultatene fra studien diskuteres i forhold til implikasjoner for brukernes rett til medvirkning, og kvaliteten på det faglige skjønnet. Hovedfokus for kapittel 6 av Helene Hanssen er faglig skjønn og brukermedvirkning ved utforming av vilkår for sosial stønad. Innledningsvis reises det spørsmål om hvilket handlingsrom det er for å utøve faglig skjønn når det settes vilkår, og hvordan saksbehandlere i sosialtjenesten i så fall tar dette handlingsrommet i bruk. Videre stilles det spørsmål om hvorvidt det anvendes faglig skjønn som grunnlag for beslutning om vilkår, og hvilke premisser, hensyn og avveininger som i så fall inngår i skjønnsutøvelsen, samt om brukerne blir involvert i beslutningsprosessen fram mot fastsetting av vilkår. Framstillingen bygger på en studie knyttet til brukernes medvirkning og innflytelse innenfor dette saksområdet, der en finner få spor både av medvirkning og av faglig skjønn. Kapitlet gir først en kort gjennomgang av nøkkelbegrepene «brukermedvirkning på individnivå» og «faglig skjønn», før det empiriske materialet blir presentert og drøftet. Kapittel 7 bygger på analyse av empiri fra studien «Omsorg og kjønn i psykisk helsearbeid», som Rita Sommerseth gjennomførte i perioden Både kvinner og menn ble intervjuet. Sommerseth hevder at forståelsen av kjønn i organisasjoner har vært ignorert, og at det finnes en rekke stereotypiske oppfatninger om kvinner og menn i feltet, som kan ha betydning når skjønn skal utøves. Studien viser at kvinner i organisasjoner ikke har de samme muligheter som menn. Det vises til at det er en iboende konflikt mellom kvinners verdier og de verdiene byråkratiet representerer, og at rangeringsprosesser forsterker feltets kjønnsstereotypier. Empirien viser at kvinnelige brukere etterspør kvinnelige profesjonsutøvere i bestemte situasjoner, og at personalet prøver å bruke skjønn når det gjelder å etterkomme ønskene. Sommerseth viser avslutningsvis hvordan menn og kvinner framtrer som rollemodeller, og hevder at kjønn kan påvirke skjønn i bestemte situasjoner.

6 550105_Faglig skjonn og brukermedvirkning.book Page 16 Tuesday, August 25, :31 PM 16 Faglig skjønn og brukermedvirkning Avslutningsvis vil vi takke kollegaer og andre som har brukt av sin tid til å diskutere spørsmål knyttet til brukermedvirkning og faglig skjønn med oss. En spesiell takk til studentene på Masterstudiet i helseog sosialfag med fokus på brukerperspektiv, ved Universitetet i Stavanger (kull ), som gjennom en hel seminardag ga viktige innspill til temaer i boka, og til professor emeritus Jan Fridtjof Bernt ved Universitetet i Bergen, som har gitt klargjørende innspill til deler av boka. En spesiell takk også til brukere og praktikere som har deltatt som informanter eller medforskere i studier som ligger til grunn for enkeltkapitler. Vi vil også takke forlagets fagkonsulenter, António Barbosa da Silva og Solfrid Vatne, som ga inspirerende og konstruktive innspill til bokas første utgave. Ved revisjon av boka har alle kapitler blitt gjennomgått. Vi har oppdatert faglitteratur og ajourført i forhold til lovendringer, slik at bokas andre utgave kan framstå som aktuell og relevant i dag. Pårørendes rettigheter og pårørendeinvolvering har blitt inkludert, der dette er naturlig. I kapittel 1 er det også utviklet en definisjon på brukermedvirkning på individnivå. På samme måte som tidligere har vi som forfattere hatt et nært samarbeid under revideringsarbeidet, blant annet gjennom å diskutere og gi innspill til hverandres kapitler. Dette har vært inspirerende, men det er også en krevende måte å arbeide på. Vi håper at boka kan inspirere til livlige diskusjoner, bevisstgjøring og videre utvikling av faglig skjønn og brukermedvirkning i helseog sosialt arbeid. Helene Hanssen Redaktør