1 Innhold Innledning Oppgavens innhold og oppbygging Begrepsavklaringer Ruslidelse... 2

Transkript

1 1 INNHOLD 1 Innhold Innledning Oppgavens innhold og oppbygging Begrepsavklaringer Ruslidelse Kognitiv kasusformulering Behandlingsforløp Bruk av kasusformulering i et behandlingsforløp til pasienter med ruslidelse Den kognitive modellen for ruslidelser Oppstartsfasen Kasusformuleringen til Sara, en pasient med ruslidelse Arbeidsfasen Avdekke og endre antakelser om rus og om egen mestring Intervensjoner overfor den kognitive blokade Avslutningsfasen Vedlikehold og tilbakefallsforebygging Avslutning/ sammendrag Litteraturliste Vedlegg Vedlegg

2 2 INNLEDNING 2.1 OPPGAVENS INNHOLD OG OPPBYGGING Dette er en eksamensbesvarelse i studiet Kognitiv terapi, trinn 2. Oppgaveteksten lyder: Ta utgangspunkt i kognitiv kasusformulering og beskriv hvordan denne brukes i et behandlingsforløp til pasienter med ruslidelser Jeg vil innledningsvis kort avklare sentrale begrep i oppgaveteksten. I kapittel 3 vil jeg beskrive hvordan kognitiv kasusformulering, også i kombinasjon med den kognitive modellen for ruslidelse, brukes gjennom ulike faser i et helt behandlingsforløp. Jeg har valgt å vise min forståelse for teorien, ved å eksemplifisere ved et tenkt case. Avslutningsvis vil jeg foreta et kort sammendrag. Oppgaven bygger på pensumslitteratur fra dette studiet (2011/2012). Jeg anser kildene som kvalitetssikret og oppdaterte av Høgskulen i Sogn og Fjordane. 2.2 BEGREPSAVKLARINGER RUSLIDELSE Ruslidelse blir i denne oppgaven forstått som betegnelse på at man har en behandlingstrengende rusbruk. Pasienten vil da oftest bruke rus i et omfang og/eller på en slik måte at vedkommende fyller kriteriene i ICD-10 for avhengighetssyndrom (F.1x.2) eller skadelig bruk (F.1x.1) (Statens helsetilsyn 1999). Det er de kognitive prosessene som bidrar til en uheldig utvikling av, og opprettholder, rusbruken som vil være fokus i denne oppgaven KOGNITIV KASUSFORMULERING Kasusformulering er navnet på den prosess og modell som danner en tankemessig forståelsesramme av pasienten i kognitive termer. En kasusformulering søker svar på og å se sammenhenger på hvilke problemer pasienten har, hvordan disse har utviklet seg, og hva som opprettholder dem. Hvilke uhensiktsmessige tanker og antakelser er knyttet til disse problemene, og hvilke følelsesmessige, fysiologiske og atferdsmessige reaksjoner knytter seg 2

3 til vedkommendes tenking(j. Beck 2006). Vedlagt er et eksempel på en standard skjematisk arbeidsmodell for kasusformulering til bruk i kognitiv terapi (vedlegg 1) BEHANDLINGSFORLØP Man kan i terapi tenke seg et tredelt behandlingsforløp med en oppstartsfase, en behandlingsfase og en avslutningsfase (J. Beck 2006). Disse fasene vil ha noe ulikt fokus, men kasusformuleringen vil være et sentralt verktøy i dem alle. I alle 3 fasene er det også nødvendig å forholde seg til de ulike fasene/stadiene pasienten gjennomgår i sin endringsprosess; før-overveielse, overveielse, beslutning, handling og vedlikehold, som i 1992 ble beskrevet av Prochaska og DiClemente (i Mais, Olsen og Martinsen s. 487). Hvilket endringsstadie pasienten til enhver tid er i, som trolig vil variere under et behandlingsforløp, vil ha betydning for pasientens grad av motivasjon og være styrende på hvilket fokus og intervensjoner som derfor vil være nyttig. Fokus på endringsprosessen og motivasjonsarbeid blir således et hovedanliggende i alle fasene i et rusbehandlingsforløp, og holdningen og metodene som inngår i Motiverende intervju er hensiktsmessige til dette (ibid.). 3 BRUK AV KASUSFORMULERING I ET BEHANDLINGSFORLØP TIL PASIENTER MED RUSLIDELSE Den mer generelle kasusformuleringen skal gi både pasient og terapeut en god oversikt og forståelse av pasientens helhetlige individuelle problemer, mens den kognitive modellen for ruslidelse kan hjelpe til med å spisse behandlingen ytterligere, gjennom å fokusere detaljert på de kognitive prosessene som foregår rundt den konkrete rusbruken og de opprettholdende faktorene som må endres. Jeg vil derfor nå presentere denne russpesifikke modellen, for å bruke den som en videreutbygging av kasusformuleringen og i den videre i besvarelsen. 3.1 DEN KOGNITIVE MODELLEN FOR RUSLIDELSER Gjennom utprøving lærer man å bruke rusmiddel og sette pris på dens virkninger. Noen vil gradvis utvikle antakelser om at de ikke kan klare mestre motgang og medgang uten rus. Når de negative konsekvensene begynner å melde seg, blir disse unnskyldt, ignorert eller bortforklart. Man fanges i en ond sirkel der positive antakelser om rusmidler blir forsterket, 3

4 og antakelser om egen mestringevne uten rusmidler blir undergravet (Mais m.fl.2008). Eksempel på slike opprettholdene antakelser kan være Å bruke rusmiddelet X er morsomt, Å bruke rusmiddelet X gjør meg i stand til å fungere (Beck et al 1993 i Mais m.fl s.487). Årsaksforklaringene kan fungere som tillatelsestanker, dvs. tanker som gir lov til inntak av rusmidler. I visse situasjoner blir de grunnleggende antakelsene om rus og egen manglende mestring aktivisert, og da strømmer automatiske tanker som nå trenger jeg rus til bevisstheten. Dette utgjør det psykologiske grunnlaget for russug. Garwin og Ellinwood (1988 i Mais m.fl. 2008) antar at når russug oppstår, og tillatelsestanker blir aktivisert, vil pasientens tenking komme under den kognitive blokade. Dvs. at pasienten får et tunnelsyn hvor suget etter, og å skaffe seg og innta, rusmidler blir hovedfokus. Motforestillinger fra seg selv eller andre utestenges. Har en pasient kommet under blokaden, vil det være for vanskelig å snu. Dette utgjør den kognitive modell for ruslidelser: Aktiverende situasjon (indre og ytre stimuli) Grunnleggende antagelser om rus og egen mestring Automatiske tanker Russug Fysiologiske reaksjoner Fortsatt bruk el. tilbakefall Aktiv handling. Skaffe/bruke rus Tillatelsestanker Kognitiv Etter fig. 3.5 i Beck, Wright, Newman, Liese 1993, s 47. blokade Vedlagt en skjematisk sammenstilling av denne modellen og generell kasusformulering (vedlegg 2). 3.2 OPPSTARTSFASEN I en oppstartsfase av behandling er det mye som må fokuseres på samtidig, og mye som skal på plass; allianse og samarbeidsrelasjon, grundig kartlegging, diagnostisering og kasusformulering, psykoedukasjon, sosialisering til terapien og modellen, problemliste, 4

5 målsetting, behandlingsavtale og plan. Rusbruken må ned på et slikt nivå at pasienten kan dra nytte av kognitiv terapi. Kasusformuleringen til en pasient starter allerede ut i fra henvisningen, og i første møte med pasienten for terapeuten. Informasjonen fra kartlegging og diagnostiseringen danner det videre grunnlaget for den. Terapeuten utforsker pasientens meningsdannelse, tolkninger og hvordan pasienten forholder seg til sin omverden. Det at en terapeut spør interessert og med en ikke-dømmende holdning etter pasientens opplevelser, og at punktene som nedfelles i kasusformuleringen er noe pasienten kjenner seg godt igjen i, vil være et godt bidrag til relasjonsbyggingen, til tillit og engasjement, samt tidlig etablere formen i terapien; at dette er en aktiv samarbeidsprosess, som skal fungere som en hjelp til selvhjelp for pasienten. Kasusformuleringen bidrar også til å forstå og forutse evt. samarbeidsproblemer i pasient/terapeut relasjonen og i forløpet. Vansker som da kan tematiseres og lages avtaler for hvordan håndtere. Terapeuten bør tilpasse sin stil til pasientens karakteristika (J. Beck 2005). Pasientens problemliste er utgangspunktet for utarbeidelse av realistiske og konkrete mål. Kasusformuleringen, som tar opp i seg problemlisten, vil gi føringer på hvilke mål det bør jobbes mot (det må være pasientens egne), på hvilke områder innsatsen må rettes, og ut i fra dette tilstrebe å anslå et tidsperspektiv for forløpet. Dette nedfelles i en behandlingsplan. Kasusformuleringen vil videre gi føringer på hva behovet er for avtaler omkring regler og rammer for kontakten, f.eks. rundt oppmøte og urinprøver. I sosialiseringen av pasienten til terapien blir den også sentral, da den viser hva som må jobbes med og hvorfor. Gjennom sosialiseringen og psykoedukasjon vil man hjelpe pasienten til å forstå og akseptere at kognitive prosesser kan påvirke trangen til rusmiddelbruk, og at disse kognitive prosessene kan påvirkes (Mais m.fl. 2008) KASUSFORMULERINGEN TIL SARA, EN PASIENT MED RUSLIDELSE Sara er 30 år, bor alene. Arbeidsledig. Hadde vansker på skolen, faglig og sosialt. Ble mobbet, få venner, var mye alene. Også hjemme, da hun var alenebarn og foreldrene var mye borte pga. sitt arbeid. Hun opplevde å få lite oppmerksomhet og støtte. Fikk et par venner på videregående som introduserte henne til alkohol og cannabis. Opplevde hasjrøykingen som befriende og avslappende. Har nå utviklet en cannabisavhengighet. Er i poliklinisk behandling med meg som terapeut. Har som mål å bli rusfri. 5

6 Med utgangspunkt i de komponenter som skal være med i en kasusformulering ved rus jfr. Beck m.fl. (1996), kan en begynnende kasusformulering for Sara se slik ut: Relevante barndomsdata: Fag vansker på skolen. Lite venner. Mobbet. Lite sett hjemme. Mye ensom. Aktuelle livsproblemer: Hasjavhengighet, ensomhet, sosial usikkerhet, uten sysselsetting, økonomiproblemer Grunnleggende antakelser: Ingen liker meg. Jeg er inkompetent. Jeg kan ikke regne med andres støtte Sekundære leveregler: Hvis jeg ikke blir sett og ikke tar på meg noen oppgaver eller ansvar, så vil jeg ikke bli avslørt som dum. Hvis jeg holder avstand, så vil jeg ikke bli avvist. Dersom jeg klarer meg alene, er jeg trygg. Kompensatoriske strategier: Holder avstand til andre. Unnviker situasjoner der hun må vise seg frem eller prestere noe. Ber ikke om noe. Ruser seg. Risikosituasjon (a): Oppstart i behandling Automatiske tanker (b): Dette vil jeg ikke klare. Terapeuten vil ikke like meg og er ikke til å stole på. Meningen bak tanken; Jeg er inkompetent. Jeg vil bli avvist. Ingen vil hjelpe meg Konsekvens ( c ) Følelse: Trist. Angst. Atferdstrategi; Møter ikke opp til første time. Unnviker/flykter. Ruser seg Denne viser at vi tidlig bør jobbe med Saras grunnleggende tanker om inkompetanse og utstrakt bruk av trygghets/unnvikelsesstrategier som bl.a. rusbruk, da dette kan hindre at hun 6

7 våger involvere seg i terapien og utsette seg for situasjoner som kan gi henne nye erfaringer. Jeg vil i terapien kunne forvente drop out dersom jeg og/eller oppgavene som gis aktiverer de grunnleggende tankene om inkompetanse i for høy grad. Senere i terapiforløpet ble igjen Saras grunnleggende antakelser om inkompetanse aktivert. Vi satt hendelsen i den lidelsesspesifikke modellen for å få ytterligere tak i hennes konkrete antakelser og tanker i situasjonen: NAV vil ha møte om videre tiltak Jeg kan ikke klare det de forventer av meg. Rus hjelper meg Dette vil jeg ikke! Jeg trenger rus Russug Trang Tilbakefall.Møter ikke på møte Kjøper hasj, røyker NAV forstår meg ikke. Jeg må røyke for å takle hverdagen Kognitiv blokade Det ble tydelig for Sara at antakelsene hun har om rus og sin egen manglende mestring ofte aktiveres og driver henne frem mot å velge og røyke hasj, dersom hun ikke aktivt jobber med å forebygge og/eller stoppe dette. 3.3 ARBEIDSFASEN Kasusformuleringen videreutvikles, justeres og spesifiseres i denne fasen (og gjennom hele behandlingsforløpet), samtidig som terapeuten med den som utgangspunkt iverksetter konkrete behandlingstiltak, både atferdsmetoder og kognitive metoder. Igjen må pasientens motivasjon monitoreres. Målet i denne fasen er å hjelpe pasienten til å ytterligere identifisere og endre de problematiske og opprettholdene antakelsene og tankene pasienten har omkring rus og egen manglende mestring uten. Videre må pasienten lære nye atferdstrategier, og bruke kognitive ferdigheter og teknikker for å stoppe seg selv med før hun kommer under den kognitive blokade. Samtidig, og på lengre sikt, vil man dessuten forsøke hjelpe pasienten til å endre de generelle grunnleggende antakelsene som skaper vansker på flere områder. 7

8 Kasusformuleringen gir retning i den enkelte terapitime ved at den styrer terapeuten til å spørre relevante spørsmål, og velge metoder tilpasset pasienten og dens vansker. Den viser visuelt og oversiktelig de områder pasienten til enhver tid jobber med i behandlingsforløpet. Den vil være til hjelp for å holde oversikt og tråden. I tilfeller der pasienten stadig presenter nye problemstillinger i timene (som en noen ganger må ta tak i, men ofte er mer hensiktsmessig å lufte ut, for å bruke tiden på de mer grunnleggende problemene), hjelper den terapeuten til å holde fokus AVDEKKE OG ENDRE ANTAKELSER OM RUS OG OM EGEN MESTRING For å få tak i de grunnleggende antakelsene vil en kunne bruke både sokratiske spørsmål, muldvarpteknikken og hjemmeregistrering av situasjoner og tanker som dukker opp der en opplever sug. En kan også bruke kolonneskjema, dagbok, eller ambivalensutforsking/ beslutningsanalyse der en utforsker pasientens tanker omkring fordeler og ulemper ved rusbruk og omkring å ikke bruke rus. Sara fikk utdelt skjemaet Vanlige antakelser hos rusmiddelavhengige (tabell 19.1 i Mais m.fl s 496), og kjente igjen flere. Dette hjalp henne, på en ikke- truende måte, til å få sine antakelser tydeliggjort og verbalisert, samt at gjenkjennelsen ga henne en god opplevelse på at hennes tanker ikke var så annerledes andres. Neste trinn er å lære pasienten å settes spørsmålstegn ved de avdekkede antakelser og tanker. Ferdigheter til evidenstesting, bruk av sokratiske spørsmål, tankeregistreringsskjema som for eksempel ABCD modellen, aktivitetsregistering og atferdseksperimenter kan brukes. Sara jobbet med revurdering av tanker som jeg klarer ikke gå ut uten å ha røykt hasj, ved å bruke et 5 kolonne skjema; Situasjon (A) Automatisk tanke Grad av sug (C) Revurdering (D) Utfall (B) (+ skalering) De nye tankene prøvdes så ut ved bruk av atferdseksperiment. Sara fikk også oppgave med å forsøke utsette rusbruken, eks vente 1 time når hun kjente sterkt sug. Sara mestret dette, og kunne i etterkant modifisere sin grunnleggende antakelse om at hun ikke hadde noen kontroll når suget kom. 8

9 Monti m.fl (2002 i Mais m.fl. 2008) mener avhengighet av rusmidler er et resultat av feilinnlæring av takling av stress, de tror ikke de kan mestre uten rus. Pasienten trenger derfor hjelp til å utvikle realistiske og sterke antakelser om at de kan mestre hverdagens opp og nedturer uten å ty til rusmidler. Til dette trengs ofte opplæring og ferdighetstrening i sosiale ferdigheter, kommunikasjon, selvhevdelse, utvikle sosiale nettverk, fylle tiden med rusfrie aktiviteter, problemløsning, gi uttrykk for og håndtere følelser m.m. Kasusformuleringen viser hvilke områder det blir sentralt å jobbe med. Eksempelvis vil Sara ha behov for å jobbe med å øke sine sosiale ferdigheter og med selvhevdelse INTERVENSJONER OVERFOR DEN KOGNITIVE BLOKADE For å klare frigjøre seg fra den prosessen hvor en kommer inn under den kognitive blokade, er det viktig at pasienten lærer seg å kjenne igjen når den inntreffer. Ved kunnskap om den kognitive modellen for ruslidelse og sine egne tanke og handlemåter blir man bevisstgjort. Og gjennom å justere uhensiktsmessige tanker, lære seg nye ferdigheter og mestringsteknikker ved sug(f.eks. bruk av flash card eller affirmasjoner), og trene på dette, vil man stå sterkere til å klare det. 3.4 AVSLUTNINGSFASEN Oppgaven i denne fasen er å opprettholde fremgangen, automatisere nye tanker og mestringsferdigheter. Behandling av pasienter med ruslidelser må ofte fortsette en stund etter at rusingen har opphørt. Fare for tilbakefall er til stede, og når rusbruken opphører dukker ofte nye vansker og problemstillinger pasienten kan være i behov av hjelp til frem (Mais m.fl. 2008) VEDLIKEHOLD OG TILBAKEFALLSFOREBYGGING Gjennomført god kognitiv terapi med aktiv bruk av kasusformulering og den kognitive modellen for ruslidelser vil fungere som god tilbakefallsforebygging. Man har da underveis lært å forstå seg selv, se sammenhenger og vet hvor en må jobbe for å forebygge eller bryte uheldige sirkler. Man har også fått endret på noen av de problemopprettholdende antakelsene. 9

10 Likevel bør man i avslutningsfasen ha et spesielt fokus på tilbakefallsforebygging. Marlatt and Gordon (1995 s.12 i Beck m.fl 1993) har utarbeidet en kognitiv-atferdsteoretisk modell for tilbakefallsprosessen som kan være nyttig i psykoedukasjon og jobbing mot tilbakefall. Man må også utfordre tillatelsestanker som Sara tilkjennega; når jeg først har sprekt kan jeg likegodt ruse meg mer. Slike tanker kan hindre at pasienten ved glipper raskt tar seg inn i endringsprosessen igjen. Tilbakesteg i en endringsprosess anses som normalt, men det blir viktig å tematisere hvordan forhindre nye glipper i fremtiden. Hvor i endringsprosessen pasienten befinner seg etter en evt. glipp må sjekkes ut. Pasienten anbefales å lage seg en kriseplan, dvs. en konkret beskrivelse av hva hun skal tenke og gjøre i fremtidige risikosituasjoner. Kasusformuleringen vil peke på hva som kan bli spesielt utfordrende i fremtiden. En kasusformulering kan også gi nære pårørende eller andre involvert i behandling og hjelpetiltak økt forståelse. Samtidig bør en være ydmyk for at dette er en svært personlig modell som en, selv med pasientens samtykke, skal behandle med varsomhet. 4 AVSLUTNING/ SAMMENDRAG Denne oppgaven har omhandlet kasusformuleringens sentrale plass i et kognitivt terapiforløp. Kasusformuleringen bidrar i relasjonsbygging, til aktivt samarbeid, felles forståelse og er en avgjørende forutsetning for å velge de riktige fokusområder og tiltak i behandlingen. For å ytterligere spesifikt jobbe med de rusrelaterte grunnleggende antakelsene som fungerer som opprettholdene faktorer ved ruslidelse, har den kognitive modellen for rusbruk blitt beskrevet. Jeg har forsøkt vise hvordan denne kan være en forlengelse av pasientens kasusformulering og utfylle den. Mange pasienter med ruslidelse har også andre komorbide psykiske lidelser. Da vil integrert behandling anbefales (Mais m.fl. 2008), og en kan bruke den/de aktuelle lidelsesspesifikke modellene på samme måte. 10

11 5 LITTERATURLISTE Beck, A.Wright, F.D, Newman, C.F. & Liese, B. (1993). Cognitive therapy of substance abuse. New York: Guilford Press. Beck, J. S.(2005) Cognitive therapy for challenging problems. New York: Guildford Press Beck, J. S.(2006). Kognitiv terapi. Teori, udøvelse og refleksion. København: Akademisk Forlag Mais, A.H., Olsen, T., Martinsen E.W. (2008); Rusmiddelavhengighet,(kapittel 19 s ) I: Berge T. og Repål A (red). Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Statens helsetilsyn (1999) ICD-10. Psykiske lidelser og atferdsforstyrrelser. Kliniske beskrivelser og diagnostiske retningslinjer. Oslo: Universitetsforlaget 11

12 6 VEDLEGG 1 Relevante barndomsdata: Grunnleggende antagelser: Sekundære antagelser: Neg: Kompensatoriske strategier Sit. 1 Sit. 2 Sit. 3 Autom.tanker Autom.tanker Autom.tanker Meningen med A.T Meningen med A.T Meningen med A.T Følelser Følelser Følelser 12 Atferd Atferd Atferd

13 7 VEDLEGG 2 Relevante barndomsdata: Grunnleggende antagelser: Sekundære antagelser: Neg: Kompensatoriske strategier Aktiverende situasjon (indre og ytre stimuli) Grunnleggende antagelser om rus og egen mestring Automatiske tanker Russug Fortsatt bruk Aktiv handling. Skaffe/bruke rus Tillatelsestanker Kognitiv blokade 13