Innhald. Vedlegg I. Vedlegg II

Transkript

1 Innhald 1 Innleiing Definering av oppgåva Begrensingar Teoretisk referanseramme Kognitiv kasusformulering ved rusavhengigheit Endringsprosessen Drøfting bruk av kasusformuleringa i møte med ruspasient Sverre ein rusmisbrukar?? Føroverveielsesfasen Skal skal ikkje? Overveielsesfasen Endring på gang. Beslutningsfasen Rusfri. Vedlikehaldsfasen Den kognitive blokade. Tilbakefall Oppsummering Litteraturliste Vedlegg I Vedlegg II 1

2 1 Innleiing 1.1 Definering av oppgåva I denne oppgåva vil eg ta utgangspunkt i kognitiv kasusformulering, og vise korleis denne kan brukast i eit behandlingsforløp i høve til pasientar med ruslidingar. For å kunne nytte kognitiv terapi til ruspasientar, er det naudsynt at pasienten aksepterar at kognitive prosessar kan påverke trongen til å ruse seg, og at desse prosessane kan påverkast (Mais, Olsen og Martinsen 2008, s 494). Dette er ofte ikkje innlysande for ruspasienten, men gjennom ei sosialisering inn i den kognitive modellen, så kan pasienten få ei erkjenning av dette. Når det gjeld rus kan kasusformuleringa få fram kva funksjon rusen har for pasienten. Målet med kognitiv terapi er å hjelpe pasienten å identifisere og endre pasienten sine antakelsar om rus (Mais m.fl. 2008, s 487). Forskningslitteratur har vist at kognitiv terapi er mellom dei mest effektive formene for behandling av rusrelaterte lidingar (Finney, Wilbourne & Moos, 2007 i Mais m.fl. 2008, s 486), og kognitiv terapi kan også nyttast i møte med pasientar som har ein kombinasjon av rusproblem og andre psykiske lidingar (Beck, Wright, Newman & Liese,1993 i Mais m.fl. 2008, s 486). Kasusformuleringa er eit nyttig verktøy i kognitiv terapi. Den viser samanhangar, og får fram aktuelle problem. Den er eit psykoedukativt hjelpemiddel for å illustrere forholdet mellom tidlegare erfaringar og primære og sekundære levereglar som påverkar aktuelle problemsituasjonar (Hovland 2008, s 101). Vesentleg her er at pasient og terapeut jobbar saman om utforminga til kasusformuleringa, og er samde om prioriteringane. Når det gjeld den kognitive modellen for rusmiddelavhengigheit, så blir det vesentleg å få fram i kva for situasjonar positive antakelsar om rus oppstår, og kva for antakelsar som gjev lov å nytte rusmiddel (Mais m.fl. 2008, s 493). Kasusformuleringa er ikkje eit endeleg produkt, den må evaluerast og justerast i lys av nye data som dukkar opp undervegs (Nordahl 1996, s 1071). Kognitiv terapi er basert på den kognitive modell som går ut på at våre kjensler og handlingar vert påverka av korleis me oppfattar ulike hendingar (Beck 2006, s 27). 2

3 Oppgåva er bygd opp av 4 kapittel. Kapittel 1 er ein introduksjon til oppgåva og begrensingar av denne. I kapittel 2 blir det ein teoridel om kognitiv kasusformulering i høve til rusliding. Endringsprosessen er vesentleg når det gjeld rusbehandling, og eg tek difor kort med teori om dette. I kapittel 3 vil eg vise korleis bruke kasusformuleringa i dei ulike fasane i rusbehandling i eit oppdikta tilfelle. Kapittel 4 gjev ei kort oppsummering. 1.2 Begrensingar Omfanget av oppgåva og tida til disposisjon set klare grenser for oppgåva. Eg går ut frå at faglege uttrykk generelt og innanfor kognitiv terapi spesielt, er kjent for lesar. Eg vil heller ikkje gå nærmare inn på metode, anna enn å sei at dette er ei teoretisk litteraturoppgåve, der eg nyttar aktuell litteratur, eigne kliniske erfaringar og kunnskap frå utdanninga i kognitiv terapi, trinn 1 og 2. Det har vore mest sekundær litteratur tilgjengeleg i tidsrommet. Eg vil ikkje gå inn på dei ulike rusmiddel, då den kognitive tilnærminga vil vera lik. Men fordi alkohol er det rusmiddelet som er lettast tilgjengeleg og som forårsakar dei fleste sosiale og helsemessige problem (Mais m.fl. 2008, s 486), så er det misbruk av alkohol eg legg til grunn i eksempla i oppgåva. Ruslidingar kan vera svært forskjellig i omfang. Langvarig rusmisbruk er forbunde med kognitiv svikt. Konsekvensar og behandlingsutfordringar i høve til dette vil eg ikkje gå nærmare inn på her. Komplekse dobbeltdiagnosar går eg heller ikkje inn i. 2 Teoretisk referanseramme 2.1 Kognitiv kasusformulering ved rusavhengigheit Når ein møter pasienten for første gong, kan to sentrale spørsmål setje i gang tankeprosessar: Kva problem slit pasienten med, og kva for konsekvensar får dette for pasienten? (Hovland 2008, s 86). Ei grundig kartleggjing er utgangspunktet for behandlinga, der pasient og terapeut i samarbeid kjem fram til ei felles problemforståing og behandlingsplan for den aktuelle pasienten. Strukturert set ein dette opp i ei kasusformulering for pasienten, og dette blir det verktøyet som er med og styrer val av fokus og strategi for behandlinga (Nordahl 3

4 1996, s 1071). I den tenkte behandlinga vil eg nytte eit 3-kolonneskjema som eit verktøy for å synleggjere det å skilje mellom situasjon/tanke og følelse/åtferd, som eit pedagogisk hjelpemiddel for både pasient og terapeut (vedlegg I). Det å få tak i dei automatiske tankane som gjev næring til positive antakelsar om rus er viktig. Generelt så må ein ofte gjennom fleire rundar for å få tak i dei meir underliggjande grunnleggjande skjemaene i ei fullstendig kasusformulering (Beck 2006, s 162). Personar med rusproblem er ikkje ei homogen gruppe, og nettopp dette kjem fram når den enkelte pasient sjølv er med og set opp problemlister og mål som er aktuelle for vedkomande. For pasientar med rusliding er det ikkje alltid at dei er klare eller innser behovet for behandling sjølve. Det blir difor viktig for terapeuten å finne ut kvar pasienten er i ein eventuell endringsprosess. I det første møtet er det viktig å leggje grunnlaget for ein god terapeutisk allianse for det vidare samarbeidet (Berge, Repål, Ryum og Samoilow 2008, s 26). Kasusformuleringa tydeleggjer dei automatiske tankane og set dei i logisk samanhang med dei meir djuptliggjande kjerneantakelsar/levereglar (Beck 2006, s 162). Kognitiv kasusformulering for ruspasient (etter modell frå Mais m.fl 2008, s 509): Tidleg erfaring Far alkoholisert/omsorgs- svikt Grunnleggjande levereglar Eg er lite verdt Sekundær leveregel Dersom eg alltid er perfekt, vil eg ikkje bli avvist Negative automatiske tankar Eg er mislukka Rusåtferd Drikk alkohol 4

5 Situasjon (A) Tanke (B) (Rus)åtferd (C) Morgon, står opp Eg er eit null, ingen har bruk for meg Går tilbake til senga Kveld, ingenting gjort Det var det eg visste.., eg er håplaus Rusar seg Trass i at pasientar opplever mange negative konsekvensar av rusbruk, så held dei likevel fram med misbruk fordi pasienten gradvis utviklar antakelsar om at dei ikkje klarer å meistre livet utan rusmiddel (Mais m fl 2008, s 487). Det som særteiknar dei som utviklar rusavhengigheit, er at dei beheld sine positive antakelsar om rusbruken, sjølv om dei negative konsekvensane også er tydelege for dei. Målet i kognitiv terapi er å hjelpe pasienten å kjenne att og endre positive antakelsar om rusmiddelet, og dei negative antakelsane om eiga meistring utan bruk av rusmiddel (ibid.). 2.2 Endringsprosessen Pasienten kan ha varierande motivasjon for behandling, og det er viktig for terapeuten å vite kvar pasienten til ei kvar tid er i endringsprosessen. Prochaska og DiClementes har laga ein modell for endringsprosessen, som ofte blir framstilt som eit hjul, der dei ulike endringane går i fasar (Barth, Børtveit og Prescott 2001, s 77) (Vedlegg II). I føroverveielsesfasen er pasienten ikkje særleg merksam på dei negative konsekvensane av åtferda (Barth m.fl. 2001, s 78), ein ser gjerne på dei ubehagelege konsekvensane som unntak og dei positive konsekvensane som regel. Pasientar som kjem til rusbehandling i denne fasen er som regel sendt dit av andre. I overveielsesfasen blir pasienten meir bevisst dei uheldige sidene ved rusåtferda, men opplever samtidig dei positive effektane. Pasienten er usikker på om han ynskjer endring, ambivalensen er framtredande (ibid.). Her er det viktig å utforske pasienten sine positive antakelsar om rusmiddelet, då får ein gjerne også eit bilete av pasienten sine negative antakelsar om eiga evne til å meistre situasjonen utan rusmiddel (Mais m.fl. 2008, s 491). I beslutningsfasen skifter pasienten perspektiv frå problemet slik det har vore til no, og over til det som skal kome, mot endringa (Barth m.fl. 2001, s 87). 5

6 I handlingsfasen jobbar pasienten aktivt med å slutte med rusmiddel, og lærer seg å meistre situasjonar utan rus. Her blir endringa konkret og synleg, og ein freistar finne løysingar på praktiske problem. Her jobbar ein systematisk med å oppdage sårbare situasjonar, positive antakelsar om rus og automatiske tankar som kan føre til tilbakefall (Mais m.fl. 2008, s 492). Vedlikehaldsfasen er ikkje ein passiv og statisk tilstand, men ein pågåande prosess der endringane skal konsoliderast. Her må ein kontinuerleg revurdere positive antakelsar om rusmiddelet, og aktivt løyse problem på andre livsområde. Tilbakefall er så vanleg i endringsprosessen, at det er ein integrert fase i modellen (Barth m.fl. 2001, s76). 3 Drøfting bruk av kasusformuleringa i møte med ruspasient 3.1 Sverre ein rusmisbrukar?? Føroverveielsesfasen Sverre kjem til behandling fordi kona har sendt meg. Han ser ikkje behovet sjølv. Når han saman med terapeut skal setje opp problemliste, så er mindre mas heime noko han ynskjer det er kona som må endre seg. Ein øl frå eller til er ikkje problemet, alle unner seg det. Ved å setje opp eit A-B-C skjema, så synleggjer ein samanhangen mellom situasjonen Sverre beskriv og korleis han handterer dette. Situasjon Tanke (Rus)åtferd Kona maser Aldri fred å få Tek ein øl Sverre vedgår at maset frå kona nettopp har med alkoholinntaket hans å gjere. Men Sverre held likevel fast på at han drikk normalt, det er kona sitt problem at ho er så masete. Sverre får i oppgåve å registrere rusinntaket. Ved å utforske saman kjem det fram fleire problemområder. Sverre fortel at han slit på jobben for tida, han kjem ofte for seint og har stort fråver og er innkalla til samtale med bedriftshelsetenesta. Dette bekymrar han. 6

7 Situasjon Tanke Kjensle/åtferd Får ikkje sove om kvelden Alt mas stressar Tek seg ein drink Forsøv seg til jobben Ny sjanse i morgon. Tek seg ein drink Sverre tenkjer ikkje at alkoholinntaket hans har samanhang med prestasjonar på jobben. Han drikk jo kun heime, og helst på kveldstid. Og dessutan søv han dårlegare utan alkohol på kvelden, så utan alkohol vil han i alle fall bli trøyt. Viktig å ikkje gå for raskt fram her (Mais m.fl 2008, s 490), men prøve å få Sverre med på å reflektere over problemet sitt. Ved å bruke ei empatisk, open tilnærming med sokratiske spørsmål, så blir Sverre med på å reflektere over at søvnproblemet ikkje har blitt betre med aukande alkoholinntak heller verre. 3.2 Skal skal ikkje? Overveielsesfasen Sverre innser at eit stadig aukande alkoholinntak om kveldane gjer at han vanskeleg kjem seg opp. Samtidig så meiner han at utan alkohol så vil han ikkje klare å sovne på kveldane. Alkoholen får han til å slappe av. Sverre erkjenner at han grublar på ein del problem, mellom anna korleis handtere jobben når han så ofte er uopplagt. Etter nokre drinkar, så blir det mindre grubling. Ambivalensen er tydeleg i denne fasen. Sverre får i oppgåve å setje opp fordelar og ulemper med sitt alkoholinntak; Fordelar ved å drikke: Smakar godt Slappar av Fordelar ved å ikkje drikke: Sparer pengar Ulemper ved å drikke: Mas frå kona Kjem seg ikkje opp i tide (vedgår bakrus) Ulemper ved å ikkje drikke: Grubling spesielt om kvelden Mindre mas? 7

8 Ei slik skjematisk framstilling kan få pasienten til å sjå at ulempene ved å drikke er større enn fordelane, og dette kan vera med og auke motivasjonen for endring (Mais m.fl. 2008, s 499). Sverre ser dei negative konsekvensane av alkoholinntaket sitt: Situasjon Tanke Kjensle/åtferd Drikk alkohol om kvelden Eg fiksar ikkje dette Tom Kona maser Eg veit ho har rett Dårleg samvit 3.3 Endring på gang. Beslutningsfasen Sverre innser at han har eit alkoholinntak som fører til problem og som han vil gjera noko med. Her er det viktig at terapeut gjev god informasjon om behandlingsopplegget, og også tek med praktisk og konkrete råd, til dømes hjelp til å kontakte det lokale Anonyme Alkoholikere (AA)-laget. Viktige spørsmål i kvar time ut frå Beck sitt behandlingsoppsett for rus er (Beck i Mais m.fl. 2008, s 493); 1. Har du brukt rusmiddel sidan sist? 2. Har du vore i situasjonar der positive antakelsar om rusmiddel har blitt aktivert? 3. Veit du om situasjonar no og til neste time der du kan bli freista til å bruke rusmiddel? Sverre har ikkje drukke alkohol sidan førre time, og viser i A-B-C-skjemaet korleis han har handtert dette; Situasjon Tanke Kjensle/åtferd Kona maser Det irriterar, men eg held ut Tek ein telefon til ein kompis Får ikkje sove Eg går på jobb uansett om eg Rekk jobben. God tone er trøyt heime. Sverre har her erfart både at hans positive antakelsar om rus gjer at dårleg stemning ikkje påverkar meg, og han har erfart at hans negative antakelsar om at han ikkje kan kome 8

9 gjennom natta utan først å ruse seg at begge desse antakelsane ikkje stemde med ny erfaring. 3.4 Rusfri. Vedlikehaldsfasen Her må ein kontinuerleg revurdere pasienten sine positive antakelsar om rus. Sjølv om ein har vore rusfri lenge eller nettopp difor - og ein då trur at no har eg kontrollen, så må situasjonar der positive antakelsar om rus bli identifisert (Mais m.fl. 2008, s 493). Den kognitive modellen for kontroll av rusbruk (Beck et al, i Gråwe og Hagen 2008, s 527): For Sverre: Trygg situasjon På butikken med handleliste Antakelsar om kontroll Eg skal ikkje kjøpe øl Kontrollerande tankar Eg kjøper kun det som står på lista Rustrong Det er fredag, ein øl smakar godt Ikkje tillate bruk Men ulempene er større Alternativ handling Kjøper ein pakke pastillar Motstå bruk Går ut av butikken etter handlerunden 9

10 3.5 Den kognitive blokade. Tilbakefall Når positive antakelsar om rus blir aktivert, når tillatande tankar tek overhand som td det er då fest, ein drink hadde smaka godt, alle må då kunne unne seg så vil pasienten si tenkjing bli prega av tunnelsyn og suget etter rusmiddel er i fokus. Pasienten er prega av den kognitive blokade (Mais m.fl, 2008, s 488), og tilbakefall er snart eit faktum. Eit tilbakefall oppstår som regel ikkje i lause lufta, men etter ei kjede av hendingar. Den kognitive modellen for rusmiddelavhengigheit og tilbakefall (etter Beck et al i Gråwe og Hagen, 2008, s 526): For Sverre: Aktiviserande stimuli/utløysar Fest på jobben Aktivisering av antakelsar knytta til bruk Litt alkohol kan ikkje skade Automatiske tankar Eg har full kontroll Rustrong Eg får lyst på ein drink Støttande og tillatande tankar Alle andre unner seg Fokus på handling Tek meg ein drink Fortsatt bruk eller tilbakefall Ein drink blir til fleire 10

11 Viktig at terapeut viser empatisk nysgjerrigheit ved tilbakefall. Rusmisbruk er eit ideologisk og kjenslemessig lada problemområde i vår kultur, viktig at terapeut er seg bevisst dette i møte med pasienten (Repål og Berge, 2004, s179). Eit sentralt spørsmål blir kva lærte du av denne situasjonen? Ei kognitiv åtferdsanalyse av kva som skjedde, kan gje pasienten ny innsikt. Sverre lærte at ein drink sjeldan blir med den eine. Han ynskjer å behalde jobben. Han ynskjer å sove betre, og han ynskjer å bevare den fornya tilliten frå kona. Sverre ynskjer å kutte heilt ut alkoholen, og dette blir hans arbeidsmål framover. 4 Oppsummering Behandling av rusmisbruk er ofte ein langvarig om omfattande prosess. Ingen behandlingstiltak åleine er tilstrekkelege dersom pasienten har svingande eller mangelfull motivasjon for å slutte med rusmiddel (Gråwe og Hagen, 2008, s 529). Ut frå oppgåva sitt omfang, så vart eksempla henta frå ei enkel problemstilling. Eg har her vist korleis den kognitive kasusformuleringa blir nytta i ulike fasar i behandlinga og at nettopp det å vera bevisst dei ulike fasane er viktig når det gjeld rusbehandling. 11

12 Litteraturliste Barth, T, Børtveit, T og Prescott, P (2001). Endringsfokusert rådgivning. Gyldendal Norsk Forlag Beck, J S (2006). Kognitiv terapi teori, udøvelse og refleksion. København: Akademisk Forlag. Berge, T og Repål, A (2004). Den indre samtalen. Gyldendal Norsk Forlag Berge, T, Repål, A, Ryum, T, Samoilow, DK, (2008). Behandlingsalliansen i kogntitiv terapi (kapittel 1, s AS). I: Berge, T og Repål, A. Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Hovland, O J (2008). Bruk av tester og kartleggjingskjemaer i kognitiv terapi for voksne (kapittel 3, s ). I: Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag AS Gråwe, R W og Hagen, R, (2008). Kombinert rusmiddelavhengighet (kaptittel 20, s ). ). I: Berge, T og Repål, A. Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Mais, A H, Olsen, T og Martinsen, E W, (2008). Rusmiddelavhengighet (kapittel 19, s ). I: Berge, T og Repål, A. Håndbok i kognitiv terapi. Oslo: Gyldendal Norsk Forlag Nordahl, H M (1996). Kognitiv kasusformulering ved personlighetsforstyrrelser. I: Tidsskrift for Norsk Psykologforening. 33, s