Prematuritet: Prognose og oppfølging. Marianne Nordhov Overlege, PhD Universitetssykehuset Nord-Norge

Transkript

1 Prematuritet: Prognose og oppfølging Marianne Nordhov Overlege, PhD Universitetssykehuset Nord-Norge

2 Disposisjon Hvordan går det? Outcome. Hvordan skiller premature barn seg fra barn født til termin? Hvordan skiller foreldrene til premature seg fra foreldre til terminbarn? Hvordan kan vi påvirke outcome? Tidlig intervensjon hva er det og har det noen nytte? Oppfølging av premature i Norge etter utskrivelse fra sykehus

3

4 Outcome er det viktig? JA! Kan bidra til å identifisere eventuelle negative effekter av medisinsk behandling Problemer etter prematuritet åpenbarer seg etter hvert som tiden går Oppføingsstudier blir ikke alltid gjennomført: Drop-out og kostnader Bias Bakgrunnsvariabler forvirrer Langt tidsvindu

5 Det fødes ca 4400 premature i året: Markestad 2007 GA uker: 3000 (70%) GA uker : 880 (20%) GA uker: 660 (15%) < 28 uker: 220 (5%) Klassifikasjon: Fødselsvekt (Birth weight (BW)): Normal birth weight (NBW): > 2800 gram (g) Low birth weight (LBW): < 2500 g Very low birth weight (VLBW): < 1500 g Extremely Low birth weight (ELBW): < 1000 g Gestasjonsalder: Very preterm: < 32 u Extremely preterm: < 28 u

6 Økt overlevelse Markestad og Halvorsen 2007

7 Viktige faktorer som bidrar til outcome (1) Biologisk risiko: Jo mer umoden jo flere potensielle problemer Ukomplisert eller komplisert forløp? # og type prosedyrer, liggedøgn Grad av sykelighet: hjerneblødning, PVL, BPD, ROP, hørselstap Sosiodemografiske faktorer: SØS, etnisitet, maternell helse, eksposisjon til positive og negative erfaringer er kjente prediktorer av outcome

8 Viktige faktorer som bidrar til outcome (2) Genetikk: Deary et al. 2006: Genetiske faktorer forklarer av variansen for IQ hos premature barn Kumulativ effekt av risikofaktorer: En ulykke kommer sjelden alene: double jeopardy Liaw & Brooks-Gunn 1994; Jo flere risikofaktorer jo lavere IQ og flere rapporterte atferdsproblemer ved 4 års alder

9 Forstyrret hjernemodning og -utvikling Forstyrrelser på ulike nivå og til ulik tid. Forstyrrelsene kan oppstå i: Migrasjonsfasen (3-5 mnd) Oganisasjonsfasen (6 mnd til 3 år) Myeliniseringsfasen (fra 6 mnd og oppover) Aylward

10 Tross normal ULC i nyfødtperioden finner man at eks-premature: har kognitive og atferdsmessige sekveler i barnehage og skolealder redusert volum i vitale deler av hjernen i ungdomsårene

11 Skade i hvit substans: Manglende myelinisering Assosiert med oppmerksomhet ADHD og eller kognitive vansker Aarnoudse-Moens et al. 2009, Skranes et al Skade i grå substans: Betydning for kognitive funksjoner Skranes et al. 2007: White matter injury detected by magnetic resonance imaging (MRI) corresponded with more cognitive, visual motor integration problems and ADHD symptoms in VLBW born 15-year olds. 11

12 The conceptual model of neurologic impact Aylward

13 Outcome

14 Motorisk og nevrologisk Premature har mindre fleksjon og mer ekstensoraktivitet sammenliknet med terminbarn Dystoni: økt risiko for seinere kognitive og motoriske problemer (CP, ADHD, aggressivitet) Cerebral parese og mindre motorisk forstyrrelser: Markestad og Halvorsen 2007 <1000g < 28 uker g uker g uker Termin CP 10 20% 5-10% <5% 0.1% Motoriske vansker 15 20% 10-20% 10 15% Ca.5%

15 Syn ELBW og VLBW: Økt risiko for en eller annen form for visumotorisk problem; visuell hukommelse, tredimensjonalitet, spatiell prosessering > 12% av premature er vehendige og ca 1/3 av ELBW trenger briller Markestad og Halvorsen 2007

16 Lavere IQ og mer lærevansker.. Leversen et al. 2011: 5 år gamle ELBW score 6 poeng lavere enn barn født til termin Aylward 2005: > 50% av VLBE og 60 70% av ELBW trenger ekstra oppfølging i skolen Aarnoude-Moens et al. 2009: VLBW barn scorer 6-8 poeng lavere på tester i matte, lesing og staving sammenliknet med terminbarn Problemene vedvarer til ungdom og voksen alder Hallin et al. 2012, Løhaugen et al. 2012

17 Og flere atferdsproblemer.. Økt risiko for utvikling av emosjonelle problemer og oppmerksomhetsforstyrrelser Bhutta et al. 2002, Weijer-Bergsma et al Symptomer ofte klassifisert som: Utagerende (aggressiv, oppmerksomhetsvansker) Innadvendte (sjenert, engstelig, deprimert) Elgen et al. 2002: LBW fødte barn hadde 8x økt risiko for atferdsforstyrrelser og 3 x økt risiko for en psykiatrisk diagnose sammenliknet med barn født til terminen

18 Språkvansker Ekspremature med FV < 32 uker og gutter: Problemer med komplekse verbale prosesser Sammenliknet med terminbarn, problemer med: Skjønne syntaks Organisering Språklig prosessering og resonnering Språkvansker er særlig knyttet til negative miljøfaktorer

19 Eksekutive funksjoner Overordnede koordinerte prosesser som er vesentlig for kognitiv, sosial, atferd og emosjonell funksjon Anderson & Doyle 2006: ELBW barn har 2 3x økt risiko for eksekutiv dysfunksjon sammenliknet med barn født til termin

20 Hvordan skille premature seg fra barn født til termin?

21 Premature er vanskeligere å tolke og forstå Mindre blikk-kontakt Våken eller sover? Gir mindre respons Vanskelig å tilfredsstille Oftere reguleringsvansker

22 Stor emosjonell belastning Det er strevsomt å få et prematurt barn: Økt stress og bekymring Oftere tilknytningsvansker Dårlig selvtillit og skyldfølelse Begge foreldrene har økt risiko for: Angst Depresjon Post-traumatisk stress lidelse Viegood et al. 2010: 40% av foreldre til LBW barn hadde symptomer på depresjon etter fødsel. Økende risiko med grad av prematuritet og sykelighet.

23 Alt dette kan føre til Forstyrret foreldre-barn interaksjon Mismatch: Mødre til premature: Aktive, invaderende og distanserte på en gang Premature: Utydelige, utilpass, mindre øyekontakt, vanskelige å skjønne

24 Tidlig intervensjon Program rettet mot barn med økt risiko for å forebygge uheldig utvikling på kort og lang sikt Transaksjonsmodellen (Sameroff) Barn og foreldre påvirker hverandre gjensidig over tid Barnet bidrar til sin egen utvikling gjennom sin påvirkning av omgivelsene

25 Tid t 1 t 2 t 3 t 4 Sameroff 1995 Transaksjonsmodellen Mor: Engstelig Unngår kontakt Med barnet Konsekvens: Barn: Komplikasjon ved fødsel Vanskelig temperament Forsinket språk

26 Ulike strategier Remediate Avhjelpe Motorisk stimulering Re-education Målrettet ren foreldreopplæring Grupper eller enkeltvis Foreldre i risiko (tenåringsforeldre etc) Redefinere Mismatch mellom barnet og familiens forventninger Kan brukes mot foreldre som: Anser seg selv som dårlige foreldre fordi barnet har ekstra behov Har urealistiske oppfatninger om barnets kompetansenivå Har egne erfaringer som vanskeliggjør foreldrerollen

27 Mange ulike program Alt varierer: Målgruppe Introduksjon Varighet Innhold Metoder Kostnader

28 NIDCAP(Newborn Neonatal Individualised Developmental Care Assessment Program) Developmental Care Redusere forstyrrelser fra NI Øke foreldredeltakelse Redusere invasive prosedyrer til et absolutt minimum NIDCAP observasjoner Hudfarge, bevegelser, ansiktsuttrykk, oppmerksomhet og viscerale responser Optimalisere/ støtte barnet, forsøke å imitere det intrauterine miljøet så langt det er mulig

29 Evidens? En viss effekt på kort sikt men små studier av lav kvalitet Als et al. 1994, Als 2004: Høyere Bayeley score på 9 og 12 mnd Magurie et al. 2009: ingen effekt på kognitivt outcome ved 2 år Westrup et al. 2004: marginal effekt på atferd ved 5,5 års alder Symington & Pinelli Cochrane 2009 (Cochrane) Kort sikt: BPD, ernæring, family outcome Lang sikt: Begrenset effekt på atferd. Ingen effekt på kognitivt outcome

30 Andre intervensjoner Spittle AJ et al. 2007: Early developmental intervention programs post hospital discharge to prevent motor and cognitive impairments in preterm infants Konklusjon: Early intervention programs for preterm infants have a positive influence on cognitive outcomes in the short to medium term. However

31 Unntaket - Vermontstudien

32 Tromsø-studien Vise foreldrene hvordan de kan lese og tolke barnets signaler Fokusere på barnets kapasitet og behov for samspill med foreldrene Redusere stress og frustrasjon hos foreldrene Styrke foreldrenes selvtillit og kompetanse i omsorgen av det premature barnet

33 Metode Inklusjon: < 2000 g Behandlet på NI ved UNN Norsktalende mor Eksklusjon: Alvorlig misdannelse Kromosomavvik Alvorlig skadet hjerne, syn, hørsel

34 Preterm Intervention N=72 Total number <2000g March 1999 August 2002 N=203 Randomised N=146 Preterm Control N=74 Term Reference N=75 Not randomised N=57 13 Non-Norwegian speaking parents 6 Triplets 1 Down syndrome 1 Not asked 22 Parental refusals Withdrawn N=3 Withdrawn N=1 12 mo N=72 N=71 N=74 24 mo N=72 69 assessed (3 did not attend) N=71 67 assessed (4 did not attend) N=74 Withdrawn N=2 Withdrawn N=2 3 y N=70 69 assessed (1 did not attend) N=69 67 assessed (2 did not attend) N=74 5 y N=70 67 assessed (3 did not attend) N=69 66 assessed (3 did not attend) N=74 34

35 Hva gikk intervensjonen ut på? Spesialtrente neonatalsykepleiere Brazelton Neonatal Assessment Scale Samtale om foreldreskuffelse/sorg En time daglig i de siste syv dager av sykehusoppholdet fokusering på barnets: Samspillsevner Stresstegn - homeostase Reflekser og bevegelser Mottakelighet for stimulering Hvordan få barnets oppmerksomhet Forbedre foreldrenes omsorgsevne

36 Hjemmebesøk Fire hjemmebesøk av den samme sykepleieren over tre måneder, med fokus på: Tilpasning til hjemmesituasjonen Samspill mellom foreldre og barn Veiledning i riktig stimulering av barnet Diskusjon av nye problemer

37

38 Basale karakteristika Prematur intervensjon N=72 Prematur kontroll N=74 Full termin kontroll N=75 Fødselsvekt (SD) 1396 (429) 1381 (436) 3619 (490) g g g 20 (28) 15 (21) 37 (51) 20 (27) 20 (27) 34 (46) Gestasjonsalder (SD) 30.2 (3.1) 29.9 (3.5) 39.3 (1.3) < 28 u u 33 u 17 (24) 36 (50) 19 (26) 19 (27) 37 (50) 18 (24) Sosiale faktorer (n=199) Mors utdanning (år) Fars utdanning (år) Mors inntekt Fars inntekt 14.6 (2.8) 13.8 (3.1) 15.8 (7.7) 21.1(8.7) 13.5 (3.2) 13.5 (3.2) 14.6 (6.7) 19.9 (8.1) 14.9 (2.8) 14.4 (3.2) 15.9 (8.0) 21.9 (9.8)

39 Resultater Høy oppfølgingsprosent: 92% undersøkt ved 3 års alder 90 % undersøkt ved 5 års alder

40 Cognitive and motor outcomes at 3 years Preterm Intervention Preterm Control Crude mean difference ( 95% CI) P Adjusted mean difference (95% CI) P BSID-II N=67 Mean (SD) N=67 Mean (SD) MDI score mean (SD) 97.9 (11.1) 92.3 (15.6) 5.7 (0.9 to 10.5) (-0.3 to 9.3) , n (%) 30 (44) 23 (34) 85-99, n (%) 30 (44) 27 (40) 84-70, n (%) 6 (9) 12 (18) <70, n (%) 1 (1.5) 5 (4) PDI score, Mean (SD) N= (13.6) N= (14.5) 1.2 (-3.8 to 6.5).6 100, n (%) 23 (35) 23 (35) 85-99, n (%) 34 (51) 31 (47) 84-70, n (%) 6 (9) 7 (11) <70, n (%) 3 (5) 5 (7) Nordhov et al. Pediatrics 2010

41 IQ scores at 5 years Preterm Intervention Preterm Control Crude mean difference (95% CI) P Adjusted mean difference (95% CI) P WPSSI N=66 Mean (SD) N=65 Mean (SD) Full-scale IQ score, Mean (SD) 100, n ( %) 85 99, n (%) 70 84, n (%) <70, n (%) (13.5) 34 (52) 29 (44) 2 (3) 1 (2) 95.6 (19.2) 31 (48) 17 (26) 11 (17) 6 (9) 7.2 (1.3 to 13.0) (0.6 to 12.2).03 Verbal IQ score, Mean (SD) (14.0) 96.3 (18.1) 6.2 (0.4 to 11.9) (-0.3 to 11.3).06 Performance IQ score, Mean (SD) (15.8) 95.3 (18.4) 6.9 (0.8 to 13.0) (0.2 to 12.3).04 Nordhov et al. Pediatrics 2010

42 CBCL scores reported by mothers Preterm Intervention N = 65 Preterm Control N = 62 Difference, Mean (95% CI) P d Term Reference N = 65 Total score, Mean (SD) 16.7 (12.0) 22.8 (17) (-11.3 to -0.8) (8.9) Internalizing 3.6 (3.5) 4.6 (4.4) -1.1 (-2.6 to 0.3) (3.2) Externalizing 5.8 (5.0) 8.0 ( 6.7) -2.0 (-4.1 to 0.1) (3.8) Withdrawn 0.9 (1.0) 1.5 (1.7) -0.6 (-1.2 to -0.02) (1.0) Social 1.1 (1.5) 1.8 ( 2.2) -0.7 (-1.4 to -0.2) (1.2) Thought 0.2 (0.6) 0.6 (1.4) -0.5 (-0.9 to -0.08) (0.3) Attention 1.7 (2.0) 3.2 (3.4) -1.5 (-2.5 to 0.5) (1.5) Aggressive 4.8 (4.1) 6.8 (6) -1.8 (-3.6 to -0.02) (3.4) Somatic 1.0 (1.5) 1.0 (1.4) -0.2 (-0.8 to 0.3) (1.5) Anxious / depressed 1.7 (2.0) 2.0 (2.2) -0.3 (-1.0 to 0.4) (1.8) Delinquent 1 (1.2) 1.2 (1.3) -0.2 (-0.7 to 0.2) (1.0) Sexual problems 0.2 (0.6) 0.3 (0.7) (-0.3 to 0.3) (0.5) Nordhov et al. Pediatrics 2012

43 CBCL reported by fathers Preterm Intervention N = 59 Preterm Control N = 49 Difference, Mean (95% CI) P d Term Reference N = 57 Total, Mean (SD) 13.0 (9.0) 17.6 (16.3) -4.7 (-9.6 to 0.3) (10.6) Internalizing 2.8 (2.6) 3.0 (3.2) -0.3 (-1.4 to 0.8) (3.0) Externalizing 4.4 (3.5) 6.4 (7.3) -1.9 (-4.0 to 0.2) (4.2) Withdrawn 0.8 (1.0) 1.2 (1.5) -0.3 (-0.8 to 0.2) (1.0) Social 1.2 (1.4) 1.6 (2.2) -0.4 (-1.1 to 0.3) (1.5) Thought 0.1 (0.5) 0.4 (0.8) -0.3 (-0.5 to 0) (0.2) Attention 1.7 (2.2) 3.0 (3.3) -1.2 (-2.2 to - 0.1) (2.0) Aggressive 3.5 (0.6) 5.3 (0.7) -1.7 (-3.4 to -0.04) (3.6) Somatic 0.7 (1.1) 0.7 (1.3) (-0.5 to 0.5) (1.3) Anxious / depressed 1.3 (1.4) 1.2 (1.7) (-0.6 to 0.6) (1.5) Delinquent 0.8 (1.1) 1.1 (1.9) -0.2 (-0.7 to 0.4) (1.0) Sexual problems 0.2 (0.6) 0.3 (0.7) (-0.4 to 0.1) (0.6) Nordhov et al. Pediatrics 2012

44 I tillegg Foreldrene rapporterer signifikant lavere stressnivå fra 6 mnd tom 5 år Nordhov et al. PAS 2012 Foreldrene i intervensjonsgruppen har mer sensitiver holdninger til barneoppdragelse Nordhov et al Barna i intervensjonsgruppen og mødrene har en raskere oppmerksomhet mot hverandre ved ett års alder Olafsen et al. 2008

45 Sannsynlig mekanisme Mor: Selvtillit Kontingent respons Foreldrestress Holdn til oppdr. Foreldrestress Revidert MITP Baby Prematur fødsel Gjensidig oppmerksomhet Bedre selvregulering IQ Færre atferdsforstyrrelser Tidslinje t 1 t 2 t 3 t 4 t 5

46 Hvordan bør barna best følges opp? Sosial og helsedirektoratet: Faglige retningslinjer for oppfølging av premature barn Markestad og Halvorsen 2007 Hovedansvar: Primærhelsetjenesten

47

48

49 Spørsmål?

50 Takk for oppmerksomheten