Adferd i truende situasjoner

Transkript

1 Adferd i truende situasjoner Helge Waal Kurs i akuttmedisin Diakonhjemmet

2 Innhold Å være vanskelig Noen erfaringer Truende situasjoner God og dårlig takling Truende atferd i samspillsperspektiv Reaksjon og motreaksjon overføring? Forebygging voldsrisikovurderinger Noen instrumenter Kjernepunktene Noen råd HeW 2

3 Å være vanskelig Ikke motivert Ustabil, upålitelig, intrigant Impulsiv, aggressiv, voldelig Lite appellerende, frastøtende Dyp rusmiddelavhengighet - sprøytenarkoman Tidlig skadd, utilgjengelig Psykiatrisk - uforståelig Kriminell, asosial, farlig Svekket, syk, hjelpeløs HeW 3

4 Truende adferd Habituell Instrumentell Kontrollsvikt kaotisk, opprørt Fortvilet følelsesstyrt Aggresjon Reaktiv - situasjonsbetinget Psykotisk indredominert Rusbetinget

5 Økende problem? Utelivet Sosialtjenesten Legevakten Legekontoret Sykehuset Somatisk akuttavdelingen Psykiatrisk aktuttavdeling Andre avdelinger

6 «Kule egget litt?» Økt ja, men hvor mye Våre egne bidrag angstnivå Travelhet og utålmodighet For lite toleranse For mye toleranse Normalforventningens betydning

7 Noen erfaringer SKN Hov i Land Den forbitrete legesønnen Den krenkete partneren Den rusete vaktpasientene Psykiatrisk legevakt En sint permisjonspasient Rusmiddelbehandling Pasienten som ikke får det han vil ha

8 Fellestrekk truende situasjoner (?) Aggresjonsutbrudd Krenkethet Asymmetrisk interaksjon Lite instrumentell aggresjon Habituell Trussel om selvskade Avmaktsposisjon Skyldindusering Passiv aggresjon

9 God og mindre god takling Mindre god Vekke sinne, krenke, bestemme Ble skremt, styrt, unnvike Forsøke å lure, utsette, avvise Gode alternativer Tilpasse til situasjon og interaksjon Være tydelig og forutsigbar Ta opp vanskelige forhold i trygge situasjoner

10 Atferd og samspill Alle interaksjoner har minst to parter Legen Forventninger, selvfølelse, trygghet, dagsform, kompetanse, One up; status, lønn, trygghet Pasienten Hjelpebehov, underlegenhet, frustrasjon, klientatferd One down; Lav status, sosiale tjenester, utrygghet, behov for å hevde seg- unngå negative følelser

11 Reaksjon - overføring Legen og pasienten Reaksjon på handlinger Reaksjon på holdninger Reaksjon på beslutninger Medbrakt erfaring av overgrep Tidlige relasjonsbrudd, skuffelser, tilknytting Opplevelse av verden og fremtiden

12 Forebygging - situasjonsvurdering Kompetansesenter for sikkerhets-, fengsels- og rettspsykiatri for Helseregion Sør-Øst www//sifer.no Institusjonsvold: Promoting Risk Intervention by Situational Management (PRISM) 21 situasjonsbetingete risikofaktorer 1. Innhenting av informasjon 2. Vurdering av risikofaktorer 3. Risikoscenarioer 4. Prioriteringer 5. Strategier for risikointervensjon 6. Formidling av risiko

13 Forebygging individfaktorer www//sifer.no/verktoy/ HCR-20 (20 ledd: 10 for fortid, 5 for nåtid og 5 for fremtid) Brøset Violence Checklist (BVC) 6-punkts sjekkliste for kortsiktig perspektiv (24-timer) V-RISK spørsmål skåres nei, kanskje, ja, vet ikke

14 V-RISK Tidligere og/eller aktuell vold 2. Tidligere og/eller aktuelle trusler 3. Tidligere og/eller aktuelt rusmisbruk 4. Tidligere og/eller aktuell alvorlig psykisk lidelse 5. Personlighetsforstyrrelser 6. Mangler innsikt i sykdom og/eller atferd 7. Mistenksomhet 8. Viser manglende innlevelse (empati) 9. Urealistisk planlegging 10. Fremtidige stress-situasjoner Samlet vurdering: LAV, MODERAT, HØY VIDERE TILTAK?

15 Beskyttelsesfaktorer Indre faktorer 1.. Intelligens 2. Trygg tilknytting i barndommen 3. Empati 4. Mestring 5. Selvkontroll 6. Arbeid 7.Fritidsaktiviteter 8. Økonomistyring 9. Motivasjon 10. Holdning til autoriteter 11. Livsmål 12. Medisinering 13. Sosialt nettverk 14. Parforhold 15. Hjelpeapparatet 16. Bosituasjon 17. Ekstern kontroll Ytre faktorer

16 Kjernepunktene Tidligere vold/trusler Situasjonsbetinget eller habituell Impulskontroll Personlighet Psykisk lidelse ( Rusmiddelbruk (NB) Type Intoksikasjonsgrad Abstinens

17 ÅRSAKER Genetiske forhold - sårbarhet arvelige personlighetstrekk - impulskontroll hyperaktivitet fødselsskader Tidlige relasjonsskader/vansker Sosial arv og traumer Paranoide tilstander Gjentatt negativ læring - multisystemisk læringsmodell (Patterson) Atferdsvansker - negative sirkler - dyssosial utvikling - miljøtilknytting - karriere HeW 17

18 KONSEKVENSER Opplevelse av dyssosial verden, Negativ karriere Skader, svekkelser og sykdommer PTSD Hjerneskader Hjelpeløshet Bitterhet, sinne og fiendskap HeW 18

19 Noen råd Eksempler Den paranoid schizofrene med ladet pistol Mannen som fortalte om ustyrbar voldstendens Mannen som var så farlig Repeterende konflikt og håpløshet

20 Noen råd II Mange er redde, føler seg avmektige Play one down: «Jeg er ikke farlig, jeg», «det er ikke sikkert jeg kan være til så mye hjelp», «kanskje er dine problemer for vanskelige for meg» Mange er krenkbare Unngå negativ formidling, nedvurdering eller avvisning: «Jeg ønsker å være til nytte, men kanskje jeg ikke kan» «Reglene er slik og jeg kan ikke bryte dem», «Unngå inntrykk av at pasientens problemer ikke er viktige» «Jeg ser at du har det vanskelig og vil gjerne hjelpe men er ikke sikker på at jeg kan løse slike vansker»

21 Noen råd III Mange har depresjon og svartsyn Prøv å finne noen problemelementer som kan bedres. Let etter konkrete, avgrensete vansker hvor man kan gjøre noe nyttig tiltak med kort perspektiv Formidling av langsiktig håp. «Jeg har sett andre som har fått det bedre etter en tid» «Jeg vet du har det vanskelig nå men også at tiden kan lege noen sår». Mange har habituell eller lite bevisst trusselsatferd Spør om utsagnene o.l er ment som trusler. «Betyr dette at du vil skade meg?» «Er det slik at du vil skade meg om jeg ikke kan gjøre som du ønsker». Tydeliggjør: «Jeg blir faktisk urolig når du. Det er vanskelig å være en god lege når jeg er engstelig»

22 Noen råd IV Mange situasjoner kan eskalere unødig «Kan du ikke sette deg. Da hører jeg deg bedre, ser jeg deg bedre, blir jeg roligere» «Det er veldig fint om du kan snakke litt lavere. Da skjønner jeg deg bedre, da blir ikke de andre pasientene så urolige» Enkelte pasienter er vant til å bruke press og latente trusler - ansvarliggjøring «Tenker du at sjansene for hjelp er større om du gjør meg redd» «Det er ikke mulig å behandle deg om du ikke kan la meg få tenke og beslutte uten press» «Til syvende og sist må jeg og vil jeg arbeide som en god lege. Jeg må beslutte behandlingen er beste legeskjønn»

23 Noen råd V Noen situasjoner bør unngås Pasienter med kjent voldsanamnese behandles helst ikke alene Det kan være fornuftig å formidle til pasienten på forhånd at erfaring tilsier vansker uten støtte Unngå halvsannheter eller unnvikelser særlig slike som pasienten kan gjennomskue Noen situasjoner bør ha klare rammer Forhåndsavtalt ramme og målsetting, Forutsetning om fravær av rusmiddelinntak Avtalt tiltak om pasienten truer eller skremmer Ikke sitt mellom pasienten og døra og ikke slik at pasienten kan stenge. Fornuftig med tilkallingsmulighet

24 Til syvende og sist De aller fleste er tilsnakkelige og ønsker hjelp De aller fleste ønsker å oppføre seg ordentlig De aller fleste respekterer en lege som har tydelig grenser De aller fleste setter pris på en lege som formidler ønske og å være til hjelp Folk flest nesten alle er ok å ha med å gjøre og resten har vanligvis med seg nederlag eller lidelser som kan håndteres om vi finner en adekvat tone.