Hvordan bli en god terapeut?

Transkript

1 Hvordan bli en god terapeut? Teoretisk rasjonale og empirisk dokumentasjon for at supervisjon og egenbehandling vil være til hjelp. 1 Hanne Strømme Prøveforelesning for disputas, 27. januar 2010, Psykologisk institutt, Universitetet i Oslo.

2 I Innledning Elisabeth sa hun var usikker på veileders faglige kompetanse og på veileders evne til å ta imot hennes kritikk og tanker om terapi. Derfor fortalte hun ikke om sine oppfatninger og følelser direkte. Underveis endret hun syn. Hun uttrykte respekt og takknemlighet for veileders hjelp. I siste intervju, ett år etter veiledningen, spurte jeg henne: Hva er viktigst i praktikumerfaringen? - Ja, det (jeg) umiddelbart tenker (på er) veiledningen hos N, de samtalene jeg har hatt med henne og den muligheten til å få arbeide på detaljnivå. Det var det å bli sett som jeg synes N var flink til. Den opplevelsen av at hun ga meg en selvtillit der og da når jeg jobbet med henne. Elisabeth fortalte at veileder ved avslutningen sa at hun var kommet langt i sin terapeutvikling. Veileders vurdering sammenfaller her med de to uavhengige bedømmerne som vurderte Elisabeths terapeutkompetanse i den 5. siste terapitimen. De fremhevet Elisabeth som en av to terapeuter som utmerket seg. Meget kompetent til studentterapeut å være, konkluderer en av dem. 2 Men inne i seg var Elisabeth ikke enig i veileders anerkjennelse. Til meg sa hun at hun hadde langt igjen før hun nærmet seg den faglige innsikten hun erfarte hos sin egenterapeut. Elisabeth var en av studentterapeutene i min studie. Sara var en annen. Sara fikk en spesielt vanskelig pasient. Hun nevnte for eksempel pasientens eksternaliserende forsvar: - Hennes holdning var: Uansett hva jeg prøver på, så blir det hindret av andre håpløse personer. I tillegg til et negativt forhold til pasienten hadde Sara også et spesielt vanskelig forhold til sin veileder. Etter hvert tok hun dette opp med henne uten at det bedre forholdet. Riktignok sa Sara flere ganger at det vanskelige veiledningsforholdet også var en nyttig

3 erfaring, men det fremsto mer som hun på den måten forsøkte å vende de vonde følelsene til noe positivt. Sara opplevde motsetningsforhold både i terapien og veiledningen uten at hun klarte å bryte ut av det. Hun sa: - Jeg følte vel til tider at jeg stanget med hun pasienten og så stanget jeg med hun (veilederen). Sara hadde gått i egenbehandling og hennes terapeut var et forbilde. Men ut ifra Saras beskrivelse oppfattet jeg det som fokuset der først og fremst var intellektuell forståelse. De to uavhengige bedømmerne som vurderte Saras terapeutkompetanse, karakteriserte dialogen i terapien som antiterapeutisk. De skriver: Dette er en relasjon som raskt utvikler seg til en maktkamp, med pasienten som den sterke parten og terapeuten som den tapende. Elisabeth og Sara fikk svært forskjellige studentterapierfaringer. Hvordan var Elisabeths veiledning og egenterapi til hjelp i hennes terapeututvikling? Og på hvilken måte var Saras veiledning og egenterapi ikke til hjelp i hennes arbeid med den vanskelige pasienten? 3 Elisabeth, Sara og de øvrige 19 studentterapeutene i min avhandling har fått opplæring ved Klinikk for dynamisk psykoterapi her på Psykologisk institutt. Dynamisk psykoterapi er en overordnet betegnelse på terapier som alle er forbundet med psykoanalytisk forståelse av psykopatologi og terapeutisk teknikk. Selve terapeutrelasjonen ansees som det viktigste terapeutiske verktøyet. Jeg har valgt å bygge studien på psykoanalytisk teori, samtidig som jeg forholder meg til empirisk forskning som favner videre. Jeg vil følge samme tilnærming i denne forelesningen. II Hva er en god terapeut? For å kunne besvare spørsmålet Hvordan bli en god terapeut?, altså hvordan selve tilegnelsesprosessen foregår, må vi ha en forståelse av hva en god terapeut er. Mange spørsmål kan reises: Finnes den gode terapeut eller er det en myte? Kan alle lære å bli gode terapeuter eller forutsetter det et talent?

4 Innenfor den psykoanalytiske tradisjonen er det en betingelse at kjennetegn ved en god terapeut sees i sammenheng med hva siktemålet med behandling er. Hvordan lar slik kompetanse seg vurdere? Killingmo og Varvin har vurdert terapeutkompetansen til deltakerne i den foreliggende studien (Killingmo et al., 2010). De foretok globale helhetsvurderinger som de uttrykte i hver sine essay. Deres utgangspunkt var at dersom dialogen mellom terapeut og pasient faktisk er influert av en teoretisk ledetanke, så vil det prege det kliniske materialet og være mulig å observere. De beskriver dynamisk psykoterapeutisk kompetanse ut ifra tre synsvinkler: 1. Strategisk kompetanse, 2. Holdningsmessig kompetanse og 3. Teknisk kompetanse. Det er den strategiske kompetansen som er det nye bidraget her. Strategisk kompetanse omfatter terapeutens evne til refleksjon over terapeutiske mål og midler til mål. Strategisk kompetanse vil komme til uttrykk i om det kan spores en mer gjennomgående plan eller intensjon i det terapeutiske arbeidet. I sine analyser delte Killingmo og Varvin terapeutkompetansen inn i to nivåer: 1. Terapeutene på det høyeste nivået viser evne til strategisk tenkning. Det vil si at mening og sammenheng er fremtredende og gjennomgående i dialogen. Strategisk tenkning forutsetter evne til å være åpent lyttende til stede, og til å utnytte dette terapeutiske rommet til å intervenere på en slik måte at underteksten i dialogen blir tatt inn i samtalen. Flere av disse terapeutene klarer å lytte, men ikke å intervenere På det laveste nivået partiell strategi er ikke terapeutene i stand til å opprettholde en slik stabil fungering med strategisk tenkning gjennom hele timen. Det oppstår brudd. Av emosjonelle og tekniske grunner klarer de ikke å være bærer av ett samlende perspektiv som holder timen igjennom. Denne måten å operasjonalisere og vurdere terapeutkompetanse på er ny. Og det finnes i liten grad studier innen psykoanalytisk orienterte terapier som har vurdert terapeutkompetanse ut ifra reelle observasjoner av terapitimer. I Stockholm-studien (Sandell et al., 2000), også kalt STOPPP-studien, basert på selvrapportering, fant Sandell og hans kolleger at den klassiske psykoanalytiske tilnærmingen med mindre vekt på støtte, mestringsstrategier, varme og åpenhet kan være hensiktsmessig overfor analysander, men i mindre grad overfor pasienter i psykoterapi. Dette syntes å være spesielt utpreget blant psykoterapeuter som hadde en klassisk analytisk holdning, men som

5 ikke har psykoanalytisk trening. Årsaken til at psykoanalysene viste gode resultater uavhengig av holdning, kan være at den psykoanalytiske setting med hyppige møter kan virke ivaretaende i seg selv. Samme konklusjoner er trukket innen fellesfaktor-forskningen. For eksempel har Wampold, basert på omfattende metaanalyser, vist at det utgjør en større forskjell hvem som er terapeuten enn hvilken terapiform som anvendes, henholdsvis 8-9 prosent og bare 0-1 prosent (Wampold, 2001; Kim, Wampold, & Bolt, 2006). Pasienter har ulik evne til å knytte seg til terapeuten og terapien, gitt sin historie og sin personlighet. De gode terapeutene vil ha evne til å etablere allianse med et videre spekter av pasienter enn andre (Baldwin et al., 2007). Disse funnene har vist seg robuste over tid, også ved bruk av mer kompliserte operasjonaliseringsmetoder som ikke bare vurderer symptomreduksjon, men også funksjonsbedring og økt evne til å etablere gode relasjoner. En annen inngang til spørsmålet Hva er en god terapeut? er intervjuundersøkelser. I en studie av Skovholt og Jennings (2004) ble 10 mesterterapeuter valgt ut basert på hvem som fikk flest skår av en gruppe på 103 mesterterapeuter. Flere innvendinger kan reises mot metoden, og selve tanken om mesterterapeuter kan fremme idealisering av superterapeuter. Forskerne ble tydelig bevisst denne idealiseringsfaren for de beskriver hvorledes de var spente på å møte deltakerne og så for seg spesielle personer i spesielle kontorer (s. 143 ff.). I stedet ble de slått av hvor ordinære disse terapeutene var, og hvor ordinære kontorene deres var! Mestrene fremsto som høyst vanlige personer med feil! Disse mestrene hadde fortrinnsvis pasienter med angst og depresjon, ikke med rus og psykose. 5 I intervjuene formidlet terapeutene i stedet ydmykhet, omsorg og respekt. En understreket at hun var fullstendig klar over at hun var utskiftbar. En ga uttrykk for hvor betydningsfullt det var at hun i senere år ikke var så redd i møte med sine pasienter og hvor mye lettere hun derfor kunne ta i bruk hele sitt repertoar av ferdigheter. Skovholt og Jennings (2004) oppsummerte disse ti terapeutenes kjennetegn i en rekke karakteriserende utsagn som forsøksvis kan sammenfattes i: - sensitivitet overfor eget og andres følelsesliv - høy grad av refleksivitet rundt eget og andres følelsesliv

6 - og høy grad av fleksibilitet i møte med andre, med åpenhet for å ta inn over seg andres erfaringer og nye perspektiver, og evne til å endre seg som følge av det. - Og disse terapeutene var utpreget vitebegjærlige. Disse funnene samsvarer med resultatene i Rønnestad og Skovholt (e.g. 1992; 2003) kryssseksjonelle kvalitative studie, som for en utvalgt gruppe deltakere, for det meste seniorterapeuter, også inkluderer longitudinelle intervju. Ettersom dette er studier basert på terapeutenes subjektive rapport er det et åpent spørsmål om disse kjennetegnene korresponderer med hva terapeutene faktisk gjør i terapirommet og hva som har effekt. Samtidig er det slik at disse overordnede kjennetegnene ved terapeutene som personer synes å samsvare godt med det som trer frem som særlig viktig for terapeutkompetanse slik dette kommer til uttrykk i den kliniske litteraturen innenfor den psykoanalytisk orienterte terapitradisjonen. Her vektlegges terapeutens grad av tilgang til egne følelser. Caper (1992) fremholder at siktemålet med en analyse ikke er å kurere, men å analysere. Troen på at det finnes en metode for å kurere, kan føre til en drøm om at det går an å kvitte oss med deler av oss selv som vi ikke liker. Tvert imot er siktemålet med en analyse å oppdage og vedkjenne oss sider ved oss selv som vi misliker. Siktemålet er å utvide tilgang til egne følelser eller å redusere selvbedraget. For å kunne besvare spørsmålet Hvordan bli en god terapeut?, må vi ha en formening av hva som kreves av terapeuten i denne formen for terapier. Her vil ulike dialekter innenfor den dynamiske terapiparaplyen formulere seg noe forskjellig. Jeg tar utgangspunkt i en objektrelasjonsforståelse ettersom dette er det teoretiske grunnlaget som også preger min avhandling. 6 Etter Freud er det utviklet mye teori rundt den terapeutiske prosess og siktemålet med behandling. Sentralt i denne videreutviklingen står enactment -begrepet. Dette begrepet springer ut av den erfaring at behandlere ikke bare føler at pasienten forsøker å plassere dem i visse roller, men at de også faktisk opplever seg selv, og handler, i tråd med de foreskrevne rollene: De blir den idealiserte behandler, eller den mislykkede, skuffende, avvisende eller slemme. Enactments er aktualiseringer av overføringen som analytikeren uforvarende dras inn i (Ivey, 2008). Dette forstås som pasientens ubevisste forsøk på å overbevise eller tvinge analytikeren inn i en gjensidig samhandling der de to spiller ut pasientens mest fundamentale internaliserte objekt-relasjoner. Det påhviler behandleren å oppdage disse ubevisste

7 interaksjonsmønstrene som kommer til uttrykk verbalt og non-verbalt. Og det kan ofte ta tid, og lang tid, før behandleren forstår hvilke roller de to er tildelt på pasientens indre scene. Gullestad og Killingmo skriver at motoverføring er kongeveien til underteksten i mellommenneskelig kommunikasjon. Via selvanalytisk granskning der terapeuten veksler mellom opplevelse og refleksjon vil terapeuten over tid, og i samarbeid med pasienten, kunne skille ut hva som er eget bidrag og hva som er pasientens. Hva kreves av en behandler for å være i stand til å utføre denne oppgaven? Det er nødvendig at terapeuten tåler de følelsene som vekkes i ham og henne i møte med pasienten. Dette er følelser som pasienten evakuerer/ kvitter seg med ved å plassere dem i terapeuten. Ved at pasienten oppdager og kan akseptere et utvidet spekter av sine følelser tas projeksjonene på behandler tilbake. Det er oppdagelsen av de vonde følelsene overfor behandleren som omtales som arbeid med den negative overføringen, og som ansees som helt nødvendig i psykoanalytisk orienterte behandlinger. Det er denne gjennomarbeidingen som kan bidra til at følelser som pasienten har spaltet av og fortrengt blir erkjent og integrert i pasientens selvforståelse. Det fremmer integrering av gode og onde delobjekter til hele indre objekter og øker vår toleranse for ambivalente følelser overfor viktige andre. 7 Hva skal til for at behandleren tåler de negative følelsene som induseres i henne og ham i behandlingen? Freud skriver i artikkelen Råd til legen ved den psykoanalytiske behandling fra 1912 at hver uoppløst fortrenging hos behandleren representerer en blind flekk i hans og hennes analytiske persepsjon (s. 117). Det vil si at ingen terapeuter kommer lenger i sitt arbeid med pasientene enn deres egne komplekser og indre motstand tillater. Freud påpeker at behandleren lett (kan) falle for fristelsen til å projisere hva han i uklar selvpersepsjon erkjenner av sin egen persons eiendommeligheter (s. 118). Gabbard (1995) har kalt disse eiendommelighetene for knagger som pasientens dynamikk kan henge seg opp i. Det følger av denne tankegangen at de følelser som terapeuten ikke har oppdaget og gjennomarbeidet i seg selv, vil terapeuten heller ikke være i stand til å containe/romme hos pasienten, men i stedet slynger tilbake til pasienten verbalt og non-verbalt. Money-Kyrle (1956) fremholdt at terapeutens reaksjon på sin egen mangel på forståelse vil variere avhengig av hvor strengt terapeutens superego er. Hvis superegoet fortrinnsvis er vennlig og hjelpsomt, kan terapeuten tolerere egne begrensninger uten unødig

8 mye engstelse og bekymring, og ved en slik tilnærming vil terapeuten raskt kunne oppnå kontakt med pasienten igjen. Et siktemål for positiv terapeututvikling vil derfor også være å fremme en prosess der superego mildnes. Hva kan vi nå si om Elisabeths og Saras terapeutkompetanse? Elisabeth ble vurdert av Killingmo og Varvin til å ha evne til strategisk tenkning i terapisituasjonen. Hun skapte et rom der pasienten kunne komme i kontakt med følelser i seg selv som pasienten selv ikke var seg bevisst. Pasienten fikk mulighet til å ta projeksjoner tilbake. Sara derimot ble spilt ut av pasienten, og fikk ikke etablert et slikt rom. Sara ble den hjelpeløse i situasjonen, trolig en rollereversering der Sara nå var i pasientens tidligere rolle mens pasienten kunne triumfere. Dette var en type samspill som var uheldig for dem begge. Elisabeth evnet å romme sin pasients projeksjoner og enactments, mens Sara ble trukket inn i den foreskrevne rollen og mistet sin autonomi. Hvordan bidro veiledningen til Elisabeths strategiske tenkning og til Saras utmanøvrering? 8 III Veiledning Den psykodynamiske terapeutopplæringen består av tre ledd: Teoretisk og praktisk undervisning, egenerfaring som terapeut under veiledning og egenterapi. Siktemålet er at teoretiske kunnskaper integreres med egenerfaringer som terapeut, det Bion (1962) kaller erfaringslæring. Slik personliggjort kunnskap er tilgjengelig som handlingsalternativer i den enkelte situasjon. Det forutsetter at emosjonelle prosesser aktiveres i terapeuten. I Norge har begrepet emosjonell læring vært introdusert. Auestad (1992) definerer emosjonell læring som: læring med grunnlag i tilknytning, erfaring, opplevelse og selvstendig tenkning (s. 922). Hvilken veiledererfaring hadde Elisabeth? Halvveis i studentterapien synes hun at veilederen var for positiv til hennes kompetanse:

9 - Nei, jeg gjør ikke en god terapi. Altså, det er mer sofistikert enn som så. ( ) Nei, det må være mye større utfordringer enn det jeg har møtt. ( ) Jeg burde ha fått mer. Hun er også kritisk til veileders teoretiske ståsted, men dette tar hun ikke opp med veileder. - Det er ikke noe sånn at jeg er en helt annen hos N. Men det er visse sider i meg selv som jeg ikke gidder å ta opp fordi det ikke blir møtt. Altså, kanskje ikke det hadde blitt et dårlig samarbeidsklima - at hun er mer proff. Altså, det må jeg gi henne at hun er profesjonell. Men jeg tar opp det som jeg vet jeg blir møtt på. Men så skjer det noe det siste halvåret i veiledningen. Etter avslutningen sa hun: - Jeg kunne sikkert fått en veileder som hadde vært mer skeptisk, som hadde hatt en mer klart definert mal for hvordan man skulle gjøre ting. Jeg ser at hun har vært veldig dyktig til å gi meg ( ) selvtillit og trygghet på at det her er greit. 9 Innenfor psykoanalysen har internalisering (Schafer, 1968) vært det overordnede læringsbegrepet. Det er en samlebetegnelse for prosesser som fører til at noe som tidligere har vært opplevd som ytre, blir opplevd som indre. I denne prosessen vil personen fortolke den ytre virkeligheten, og det er denne fortolkningen av den ytre verdenen som former den indre. Generell læringsteori har i liten grad vært benyttet, men i senere år har Vygotskys læringsteori fått gjennomslagskraft (Se for eksempel, Vygotsky, 1978). Han utlegger menneskelig intelligens som evne til å nyttegjøre seg andres instruksjon, og fremholder at instruksjon stort sett alltid går forut for ny innsikt og forståelse. Vygotskys begrep scaffolding viser til den støttende rolle som mer kompetente individers verbale og ikke-verbale atferd kan ha for å hjelpe mindre kompetente individer til å mestre problemer og utfordringer som egentlig er for vanskelige for dem, og som de derfor ikke vil klare på egenhånd. I dette samspillet er det viktig at den mer kompetente andre utsetter barnet for stimuli som befinner seg innenfor den proksimale utviklingssone, det Huneide oversetter med en sone av moderat grad av nyhet (Huneide, 1987). Det ligger også i denne tenkningen at det enkelte barn vil mestre sine utfordringer på sin måte, ut ifra ressurser og tidligere erfaringer (Wood, Bruner og Ross, 1976).

10 Scaffolding og modell-læring i veiledning er særlig viktig for nybegynnerterapeuter (Orlinsky & Rønnestad 2005; Skovholt & Rønnestad 1992a). Orlinsky og Rønnestad (2005) fant at nybegynnerterapeuter oppga veiledning som det viktigste for deres terapeututvikling. Terapeuter i alle senere faser oppga erfaring med pasienter som det viktigste, og med veiledning og egenterapi alternerende på andre og tredje plass. Modell-læring spiller kanskje ikke samme rolle for mer erfarne terapeuter, selv om Rønnestad og Skovholt (2003) fant at erfarne terapeuter ofte har fantasiveiledere i form av internaliserte tidligere veiledere. Det er også et funn i profesjonslitteraturen at ekspertkompetanse ikke transporteres over til nye felt (Skovholt og Jennings, 2004, s. 6). Når en erfaren terapeut på ett område begynner å arbeide på et annet område, kan vi anta at den erfarne igjen har behov for mer støtte. Forskning på ekspertkompetanse tyder også på at vanlige personer kan oppnå ekspertkompetanse, men at den vanlige personen må bruke ekstraordinært mye tid, trening og forpliktelse overfor oppgaven for å oppnå det sammenlignet med personer med spesielle talenter for det aktuelle arbeidet (Skovholt og Jennings, 2004). Innen den psykodynamiske tradisjonen vektla Ekstein & Wallerstein allerede i 1958 betydningen av å arbeide med de interpersonlige begrensningene i terapirelasjonen, så vel som i veiledningsrelasjonen, og parallellprosessene mellom disse. De fremholdt at tilegnelsesprosessen alltid vil være sammenvevd med den enkelte terapeuts personlighetsstruktur og ubevisste dynamikk fordi terapeututøvelsen i så stor grad involverer hele terapeutens personlighet. Dessuten utøver terapeuters generelle motstand mot forandring en hindring i enhver læringsprosess. 10 Hvis vi tar utgangspunkt i Elisabeths erfaring: Hvorfor var hun innledningsvis skeptisk til sin veileders faglige kompetanse og evne til å tåle annerledes tenkende? Det kan selvfølgelig skyldes forhold ved veileder, men denne muligheten reduseres som eneste forklaring ettersom det utvikler seg et varmt og godt veiledningsforhold. En hypotese er at Elisabeth ble skremt opp av nybegynnerangst og devaluerte sin veileder i stedet for å kjenne på hvor redd hun var selv. En slik tolkning understøttes av hennes egen beskrivelse i fjerde intervju. Der sier hun at hun nå kjenner fjell nederst, hun står ikke lenger på en sandbanke. Men Elisabeth er ikke alene om å holde igjen viktig informasjon til veileder. En omfattende forskning har i senere år avdekket overraskende høyt konfliktnivå i veiledning (eg. Moskowitz and Rupert, 1983), og ofte dreier dette seg om konflikter som terapeuten ikke tar opp med veileder (Gray et al., 2001; Hess et al., 2008; Ladany, Constantine, Miller,

11 Erickson, & Muse-Burke, 2000; e.g. Ladany, Hill, Corbett, & Nutt, 1996; Ladany & Lehrman-Waterman, 1999; e.g. Ladany & Walker, 2003; Lambert, 2004; Nelson & Friedlander, 2001; Yourman, 1993; Yourman & Farber, 1996). Ladany og kolleger dokumenterte i 1996 at de fleste terapeuter holder tilbake viktig informasjon overfor veileder slik som negative og positive reaksjoner på veileder og pasient, personlige tema, kliniske feil, kliniske observasjoner og temaer fra klient/terapeut forholdet. Også Szescödy (1990) fant i sin studie av læring i psykodynamisk supervisjon at terapeut og veileder har tendens til å reagere defensivt i veiledning fordi veilederen ikke bare er lærer, men også dommer. I de to årene jeg fulgte de 21 studentterapeutene i min studie sank angstnivået betydelig. De fleste hadde fått en første bekreftelse på at de egnet seg som terapeuter. Parallelt sank også konfliktnivået i veiledningen for de fleste, om det var tatt opp med veileder eller ikke. Som i non-disclosure -forskningen fanget veilederne ikke opp hvor konfliktfylt mange av terapeutene opplevde veiledningen, særlig innledningsvis. Terapeutene hadde i liten grad anledning til å utforske med veileder hva som ble aktivert i dem, til tross for at deres følelser synes å ha stor betydning for deres terapi- og veiledningserfaring. I artikkel tre i avhandlingen fremholder Gullestad og jeg at terapeuters oppdagelse av hvilke følelser som er aktivert i dem i terapien og i veiledningen kan dempe angsten og forsvaret (Strømme & Gullestad, 2010). Det er vår hypotese at veilederen ved å invitere terapeuten til å utforske disse følelsene kan fremme en følelse av trygghet i veiledningen og skape et tenkningsrom. Rønnestad og Orlinsky (2005) anbefaler veiledere å møte studentterapeuter med samme respekt i læringssammenhenger som de møter sine pasienter med i terapier. 11 Saras erfaringer kan her tjene som eksempel på det motsatte. Sara hadde en klar oppfatning av hva som var problemet i hennes terapi og veiledning. Det var parallellprosesser. Ekstein & Wallerstein (1958) og Doehrman (1976) fremholder at fokus på parallellprosesser nettopp er sentralt ved veiledning av nybegynnerterapeuter fordi uerfarne lettere spiller ut slike prosesser som følge av manglende kompetanse. Men Sara snakket aldri med sin veileder verken om mulige parallellprosesser eller om Saras andel i det vanskelige terapiforholdet. Det opplevde Sara som rart ettersom veilederen hele tiden vektla betydning av å utdype pasientens følelser. I denne forbindelsen fokuserte Sara på sin mulige egenandel i maktkampen i terapien og veiledningen:

12 - Jeg har tenkt i ettertid at jeg har en tendens til noe stahet. Altså, sånn hvis ikke du vil være med på (noe av mitt), så gidder ikke jeg å være den som skal være helt føyelig, jeg heller. Det strammer seg litt til i meg når jeg føler jeg møter veggen. I stedet reagerte veilederen gjentatte ganger på Saras måte å forholde seg til pasientens problematikk. Hun ba Sara om å lytte pasienten ut og ikke intervenere så mye. Og Sara var også spørrende til dette. Hun sa: - Det som har vært et problem er at jeg i høy grad har vært enig i min veileders påpekninger i forhold til (pasienten). (Og derfor kan jeg) også være usikker på om hun kanskje har veldig mye rett i forhold til meg, da. Her viser Sara evne til å ta inn det veileder forsøker å formidle. Men den konfliktfylte veiledningsrelasjonen gjorde det vanskelig for henne å ta veilederens innspill i bruk og endre sin holdning overfor pasienten. I stedet ser det ut til at hun viderebringer det hun opplevde som veilederens manglende vilje til å komme henne i møte og spilte den formen for samspill også ut med pasienten. Sara opplevde det Rønnestad og Orlinsky har omtalt som dobbel traumatisering (Orlinsky & Rønnestad, 2005). Det viser til en prosess der terapeuten samtidig opplever terapeutisk arbeid som Stressful Involvement og opplever konflikt med sin veileder. En måte å forstå dette på var at det var dårlig match mellom Sara og veilederen. Saras egenandel i dette samspillet, Saras knagg for å bruke Gabbards (1995) begrep, og veilederens knagg kan ha vært årsaken til at det oppsto en ødeleggende relasjon dem imellom. En rekke empiriske studier har fokusert på sammenhengen mellom kvaliteten på veiledningen og utfallet av veiledningen. Etter gjennomgang av sentrale studier konkluderer Rønnestad & Orlinsky (2000) at kvalitet på relasjonen mellom veileder og kandidat er det avgjørende punktet for om det kan dannes en allianse som gjør det mulig å realisere veiledningens mål (s. 316). Enighet om tekniske og metodiske forhold betyr mindre. 12 V Egenbehandling Er alle egnet til å være terapeuter? Nybegynnerterapeuter bør ha, og oppleve seg selv å ha, allerede velutviklede basale interpersonlige ferdigheter og en varm holdning i deres private relasjoner, fremholder Rønnestad og Orlinsky (2005). Varvin (2003) drøfter temaet fra en

13 annen vinkel: Hvilke fagfolk bør unngå psykoanalytisk opplæring? Selv om dette dreier seg om analyser, er hans overveielser interessante også i den utvidede sammenhengen som dynamiske psykoterapeuter representerer. Varvin knytter spørsmålet nært til hvem som kan ha glede av psykoanalytisk behandling. Det forventes ikke at en søker er uten konflikter, nevrotiske problemer eller selv mer dypereliggende problemer forbundet med tidlige mangler, traumer og utviklingsforstyrrelser. Men den personlige analysen forventes å gjøre kandidaten i stand til å vurdere når egne personlige problemer påvirker terapeututøvelsen. Kandidaten må lære å analysere disse problemene i et pågående selvanalytisk arbeid på en slik måte at det fremmer, og ikke hindrer, pasientens prosess. Særlig viktig er evnen til å tåle negativ overføring i forlengede perioder av gangen. I studien til Orlinsky og Rønnestad (2005) fremkom det at personlig og profesjonell vekst ble oppgitt som en av de viktigste årsakene til å søke personlig terapi, nevnt før personlige problemer og opplæring. 80 prosent av terapeutene i denne studien har minst en egenbehandling bak seg, halvparten har mer enn en. I studier fremkommer det at nærmere 100 prosent av psykodynamisk orienterte behandlere har gått i egenbehandling. Dette skyldes også at egenbehandling er en obligatorisk del av spesialiseringen, for eksempel i Norge. I Stockholm-studien fant Sandell (2000) at veiledning og det å være veileder selv var positivt korrelert med effekt av terapi, mens lengden på den personlige terapien, læreanalysen og nylig mottatt supervisjon både for terapeutene og analytikerne korrelerte negativt med terapieffekt. Denne tendensen var særlig klar i forhold til psykoterapier som ble utført av terapeuter som hadde vært i spesielt lange personlige analyser. 13 Sandell foreslår tre mulige forklaringer: 1. Mer erfarne terapeuter var bedre terapeuter. 2. Mer erfarne terapeuter velger mer egnede pasienter, eller mer egnede pasienter har tendens til å søke mer erfarne terapeuter. 3. Det skjer en seleksjon på terapeutnivå. De antar at det kan være forskjellige årsaker bak disse mulige forklaringene: Bedre eldre terapeuter kan skyldes at de terapeutene som ikke er så gode, gradvis forlater yrket. Det kan også være at flere spesielt gode terapeuter ønsker å bli veiledere. Og de terapeutene som ikke oppnår så gode resultater, kan forsøke å redusere sine problemer med mer personlig terapi, spesielt psykoanalyse, eller mer supervisjon, selv om dette altså ikke hjelper.

14 Det foreligger i dag få andre studier som har forsøkt å måle effekt av personlig terapi for utfall i pasientbehandlinger, og disse er preget av store svakheter som små utvalg, ifølge Norcross (2005). Det er noen flere og bedre prosesstudier, og de viser at egenbehandlinger er positivt korrelert med rater-rapporterte og med klinikeres selvrapporterte varme, empati, ekthet, kjennskap til motoverføring og økt vektlegging av terapeutforholdet. Orlinsky og Rønnestad (2005) finner at egenbehandling sto frem på hvert karrierenivå som den viktigste faktoren som påvirket terapeuter opplevelse av å være i positiv utvikling. Får terapeuter problemer, anbefaler Orlinsky og Rønnestad utvetydig kolleger å søke egenbehandling for å unngå nedgang i opplevd utvikling. Elisabeth er helt klar på hvilken betydning hennes egenterapi har hatt for hennes terapeututvikling. Hun sa: - Det som jeg har satt pris på hos X, var nettopp det at hun var mye stille. Hun definerte ikke situasjonen. Ved at hun ikke trådte frem så tydelig, så fikk jeg muligheten til å komme med mitt, skape mitt. Og det var utrolig viktig for meg. Jeg hadde blitt provosert hvis jeg hadde hatt en veldig aktiv psykolog. Hennes egenterapeut var også en modell for henne: 14 - Ja, jeg ser jo når jeg har jobbet med pasienten hvor mye jeg har lært av henne. ( ) Klart, jeg er ikke henne, men samtidig er det noe i stilen min som jeg ser igjen, noen av kommentarene mine som hun godt kunne ha kjent igjen. Hun har gitt meg en selvtillit i forhold til å jobbe på den måten som jeg gjør. ( ) Jeg har innbilt meg at jeg har turt å være litt mer meg selv i terapien. Elisabeth er her ikke så opptatt av hvilken effekt modellæringen har på utfallet i terapien; hun vektlegger i stedet evne til tilstedeværelse: - Så kom jeg til X, (og) der fikk jeg en dybdeopplevelse som jeg ikke har hatt tidligere, som har vært veldig bra. De timene hvor jeg har følt at jeg har brukt noen av disse ordene, det har vært en god opplevelse, altså, hvor jeg har følt at det har vært en kopling. ( ) Det er mer uavhengig av utfallet av en terapi, at det blir mer i hvor stor grad jeg er til stede. Her formidler Elisabeth en åpenhet og ro som uttrykker tilgang til egne og pasientens følelser.

15 Som jeg har nevnt, oppfattet jeg at Saras egenterapi hadde hatt en for intellektualiserende tilnærming. Og det kan synes som Sara gjentok noe av denne egenterapierfaringen i studentterapien hun utførte. Samtidig opplevde Sara egenterapien som godartet. Og den fungerte som et korrektiv i forhold til hennes vonde veiledererfaring. I en klassisk artikkel presenterer Henry (1966) begrepet the wounded healer. Orlinsky, Norcross og Rønnestad (2005) nedtoner dette aspektet. I stedet fremhever de den moderne innsikt at ingen voksne gjennomlever barndommen uten å bære med seg emosjonelle skader. De påpeker at det er nok at terapeuter som alle andre mennesker igjennom en lang barndom og oppvekst uunngåelig kjenner hjelpeløshet og avhengighet. Det som kjennetegner terapeuter er snarere at de vet om dette pasient-selvet i seg selv. Det som derimot adskiller terapeuter fra andre er at terapeuter må ha utviklet en eller annen form for hjelperidentitet. Det er fare for at denne hjelperidentiteten fungerer som beskyttelse mot å kjenne på egen hjelpeløshet og avhengighet. Ved å være den som hjelper andre kan terapeuter oppleve seg mestrende og samtidig ta var på det sårbare i seg selv ved å identifisere seg med pasienten. Varvin (2003) nevner flere mulige motiv for å ønske å bli psykoanalytiker, mer eller mindre ubevisst for kandidaten selv: Skyld, tilfredsstillelse av et behov for å bli trengt, opplevelse av å mestre hjelpeløshet, tilfredsstille sadistiske eller narsissistiske ønsker og eget behov for terapi. Money-Kyrle (1956) har utdypet mulige dynamiske prosesser bak slike motiver, men det fører for langt å gå inn på dette her. Det viktige er at terapeuter i egenbehandling kan komme i kontakt med ubevisste motiv og som følge av det i større grad vil være i stand til å kontrollere slike behov overfor pasienten. 15 VI Avslutning Så, har jeg nå grunnlag for å svare på spørsmålene Hvordan kan Elisabeths veiledning og egenterapi ha vært til hjelp i hennes terapeututvikling, og på hvilken måte kan vi tenke oss at Saras veiledning og egenterapi ikke var til hjelp i hennes arbeid med den vanskelige pasienten? Elisabeth fikk i studentterapien en første bekreftelse på at hun egnet seg som terapeut. Hun fremhevet erfaringen fra egenbehandlingen som betydningsfull for sin terapeutkompetanse. Veilederen følte hun først og fremst var god til å bekrefte henne som terapeut. Det er mulig hun her undervurderer veilederens betydning. Elisabeths devaluering av

16 veilederen innledningsvis kan sees som et uttrykk for at hun evakuerte egne følelser over i veilederen. Kanskje var det slik at veilederens tillit og ro senket Elisabeths angstnivå. I siste intervju, to år etter, fremhevet Elisabeth veilederens evne til å stille seg åpen slik at hun ikke ble tvunget inn i en mal. Jeg kunne sikkert fått en veileder som hadde vært mer skeptisk, som hadde hatt en mer klart definert mal for hvordan man skulle gjøre ting., sa hun. Her skisserer hun en situasjon hvor hun kunne ha følt seg devaluert. Og i dette intervjuet vektlegger hun også detaljarbeidet som fant sted i veiledningen: Snevre inn intervensjonen og diskutere hva (som) var bra og hva (som) ikke (var) bra. Dette er ikke en veileder som bare bekrefter slik Elisabeth karakteriserte henne; Elisabeths veileder må ha vært en aktiv pådriver i Elisabeths terapeututvikling. Kanskje idealiserte Elisabeth også sin egenbehandler og unngikk på denne måten å kjenne seg underlegen henne. Elisabeths vegring mot å fortelle veilederen at hun ikke delte hennes teoretiske tilnærming kan tyde på en viss defensiv holdning, selv om veilederen også kan ha bidratt til det. Her kan Elisabeth ha en ubearbeidet blind flekk. I Saras utvikling ser det ut til at verken veilederen eller egenterapeuten fremsto som modeller i arbeidet med å overskride et destruktivt samspillsmønster i terapien. Da studentterapien var avsluttet ga hun seg selv en ny start, og hun fortalte i fjerde intervju at hun ikke tenkte på studentterapien. Det kan være hun her beskyttet seg mot de vonde følelsene det ville vekke. 16 I møte med meg fremsto Sara uvant med den samværsformen som jeg la til rette for i forskningsintervjuene. Hun var åpen og usikker, men samtidig hadde hun også en klar og tydelig stemme. Hun visste hva hun ville. Da jeg nå før denne prøveforelesningen arbeidet med hennes case, kom det for meg at Sara i disse intervjuene også kan ha opplevd seg lite ivaretatt, at anledningen til å ta scenen også kan ha vekket en følelse av å være alene, at hun måtte være selvtilstrekkelig. I så måte spilte det seg kanskje ut samme type problematikk både i terapien, veiledningen, egenterapien og i forskningsintervjuene hos meg. Men den ble håndtert forskjellig. I studentterapien og i veiledningen oppsto det motsetningsforhold, der sårbarheten og hjelpeløsheten gikk mer under jorden. I egenterapien kan det virke som terapeuten ble for aktiv i et ønske om å hjelpe Sara slik at Sara ikke møtte sin hjelpeløshet ansikt til ansikt. Og hos meg kom den tidvis til syne, men jeg oppdaget den ikke på en slik måte at jeg evnet å ta det opp med henne.

17 Denne form for sårbarhet og hjelpeløshet, og sinne rettet mot det manglende ivaretaende objektet, kan ikke håndteres i veiledning alene. Og igjen får jeg anledning til å fremheve Saras ressurser, for hun har tatt flere grep for å komme videre i sin terapeututvikling og ett av dem er ny egenterapi. En spesielt vond start på hennes terapeututvikling har ikke brakt henne inn i den form for negativ utviklingsspiral som Orlinsky og Rønnestad (2005) omtaler som nedgang i nåværende opplevelse av terapeututvikling. Da gjenstår det å svare på to spørsmål jeg stilte innledningsvis: Kan alle lære å bli gode terapeuter eller trengs et talent? Og er den gode terapeut en myte? Profesjonsforskningen tyder på at alle kan lære å bli eksperter, men vanlig begavede mennesker vil bruke mye mer tid på det enn talentene. Orlinsky og Rønnestad (2005) tar til orde for at nybegynnerterapeuter bør ha gode relasjonelle ferdigheter som utgangspunkt for videre terapeututvikling. En psykoanalytisk orientert forståelse av den gode terapeut vil være en terapeut som via blant annet veiledning og egenbehandling har utvidet sin sensitivitet for egne og andres følelser og redusert sine blinde flekker. Men det ligger samtidig i denne forståelsen at terapeutens sensitivitet alltid filtreres gjennom et forsvar der knagger er igjen som begrenser terapeutens evne til å romme samme typen problemer. Derfor kan en god terapeut alltid møte en pasient som treffer terapeutens sårbare punkter og reduserer terapeutens evne til å være god for denne pasienten. 17

18 Referanser: Auestad, A-M. (1992). Om emosjonell læring. Tidsskrift for Norsk Psykologforening 29(10), Baldwin, S. A., Wampold, B. E., & Imel, Z. E. (2007). Untangling the alliance-outcome correlation: Exploring the relative importance of therapist and patient variability in the alliance. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 75: Bion, W.R. (1962). Learning from experience. London: Karnac, Maresfield Library. Caper, R. (1992). Does psychoanalysis heal? A contribution to the theory of psychoanalytic technique. International Journal of Psychoanalysis, 73: Doehrman, M.J. (1976). Parallel processes in supervision and psychotherapy. Bulletin of the Menninger Clinic 40(1), Ekstein, R. & Wallerstein, R.S. (1958). The teaching and learning of psychotherapy. New York: Basic Books, Inc. Freud, S. 1912: Recommendations to physicians practising psychoanalysis. In Standard Edition, 12. London: Vintage. Gabbard, G. O. (1995). Countertransference: The emerging common ground. International Journal of Psychoanalysis, 76(3): Gray, L.A., Ladany, N., Walker, J.A. & Ancis, J.R. (2001). Psychotherapy trainees experience of counterproductive events in supervision. Journal of Counseling Psychology 48(4), Henry, W. E. (1966). Some observations on the lives of healers. Human Development, 9: Hess, S. A., Knox, S., Schultz, J. M., Hill, C. E., Sloan, L., Brandt, S., Kelly, F., & Hoffman, M. A. (2008). Predoctoral interns' nondisclosure in supervision. Psychotherapy Research, 18(4), Huneide, K. (1987). Piagets pedagogikk: En aktuell teoretisk referanseramme. In H. Rye, H. Smedbye & K. Huneide (Ed.), Aktiv læring i førskolealder. En presentasjon av High/Scopes barnehageprogram: Oslo: Universitetsforlaget. Ivey, G. (2008). Enactment controversies: A critical review of current debates. International Journal of Psychoanalysis. 89: Killingmo, B., Varvin, S., & Strømme, H. (2010). What may we expect from beginner therapists? A study of the learning process in dynamic psychotherapy training. Paper under review for publication in International Journal of Psychoanalysis. Kim, D. M., Wampold, B. E., & Bolt, D. M. (2006). Therapist effects in psychotherapy: A random effects modeling of the NIMH TDCRP data. Psychotherapy Research, 16:

19 Ladany, N., Constantine, M. G., Miller, K., Erickson, C., & Muse-Burke, J. L. (2000). Supervisor countertransference: A qualitative investigation into its identification and description. Journal of Counseling Psychology, 47(1), Ladany, N., Hill, C. E., Corbett, M. M., & Nutt, E. A. (1996). Nature, extent, and importance of what psychotherapy trainees do not disclose to their supervisors. Journal of Counseling Psychology, 43(1), Ladany, N., & Lehrman-Waterman, D. (1999). The content and frequency of supervisor selfdisclosures and their relationship to supervisor style and the supervisory working alliance. Counselor Education and Supervision, 38(3), Ladany, N., & Walker, J. A. (2003). Supervisor self-disclosure: Balancing the uncontrollable narcissist with the indomitable altruist. In session: Journal of clinical psychology, 59, Lambert, M. J. (Eds.). (2004). Bergin and Garfield's handbook of psychotherapy and behavior change (fifth ed.). New York: John Wiley & Sons. Money-Kyrle, R. E. (1956). "Normal counter-transference and some of its deviations." International Journal of Psychoanalysis, 37: Moskowitz, S. A., & Rupert, P. A. (1983). Conflict resolution within the supervisory relationship. Professional Psychology: Research and Practice, 14, Nelson, M. L., & Friedlander, M. L. (2001). A close look at conflictual supervisory relationships: The trainee's perspective. Journal of Counseling Psychology, 48(4), Norcross, J. C. (2005). The psychotherapist s own psychotherapy: Educating and developing psychologists. American Psychologist, 60(8): Orlinsky, D. E., Norcross, J. C., & Rønnestad, M. H (2005). Outcomes and Impacts of the Psychotherapist s own psychotherapy. In J. D. Geller, J. C. Norcross, & D. E. Orlinsky (Eds.). The Psychotherapist s Own Psychotherapy: Patient and Clinician Perspectives. New York: Oxford University Press. Orlinsky, T. M. & Rønnestad, M.H. (2005). How psychotherapists develop. A study of therapeutic work and professional growth. Washington: American Psychological Association. Rønnestad, M. H., & Orlinsky, D. (2000). Psykoterapiveiledning til besvær: Når veiledning hemmer og ikke fremmer faglig utvikling. In A. Holte, M. H. Rønnestad & G. H. Nielsen (Eds.), Psykoterapi og psykoterapiveiledning. Teori, empiri og praksis (pp ). Oslo: Gyldendal Akademisk. Rønnestad, M.H. & Skovholt, T.M. (2003). The journey of the counselor and therapist: Research findings and perspectives on professional development. Journal of Career Development, 30(1), Sandell, R. Blomberg, J., Lazar, A., Carlsson, J., Brogerg, J., & Schubert, J. (2000). Varieties of long-term outcome among patients in psychoanalysis and long-term psychotherapy: A Review of Findings in the Stockholm Outcome of Psychoanalysis and

20 Psychotherapy Project (Stoppp). International Journal of Psychoanalysis, 81: Schafer, R. (1968). Aspects of internalization. New York: International Universities Press, Inc. Skovholt, T.M. & Jennings, L. (2004). Master therapists. Exploring expertise in therapy and counseling. Boston: Pearson Education, Inc. Skovholt, T.M. & Rønnestad, M.H. (1992). The evolving professional self. Stages and themes in therapist and counselor development. Chichester: John Wiley & Sons. Strømme, H., & Gullestad, S. E. (2010). The rise and fall of conflicts in supervision: A contribution to understanding the complexities of student-therapist supervision. Unpublished paper in a Doctorial Dissertation, Department of Psychology, Faculty of Social Sciences, University of Oslo. Szecsödy, I. (1990). The learning process in psychotherapy supervision. Stockholm: Department of Psychiatry, Karolinska Insitutet, S:t Görans Hospital. Varvin, S. (2003). Which patients should avoid psychoanalysis, and which professionals should avoid psychoanalytic training? A critical evaluation. The Scandinavian Psychoanalytic Review, 26(2): Vygotsky. L. (1978). Mind in Society. The Development of Higher Psychological processes. Cambridge: Harvard University Press. Wampold, B. E. (2001). The great psychotherapy debate: Models, methods, and findings.mahwah, New Jersey: Lawrence Erlbaum Associates. 20 Wood, D., Bruner, J., & Ross, G. (1976). The role of tutoring in problem solving. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 17(2): Yourman, D. B. (1993). Trainee Disclosure in psychotherapy supervision: The impact of shame. In session: Journal of clinical psychology, 59(5), Yourman, D. B., & Farber, B. A. (1996). Nondisclosure and distortion in psychotherapy supervision. Psychotherapy, 33(4),