Legionella pneumophila.

Transkript

1 Legionella pneumophila. Forekomst, klinikk, risiko og forebyggelse med spesiell vekt på vannforsyning i sykehus Nettundervisning for smittevernpersonell 7.mars 2012 Per Bjark, rådgiver/lege, Avd.for Smittevern, OUS Avd. for smittevern

2 Legionella spp. i elektronmiksoskopi 1

3 Legionella pneumophila, historikk, mikrobiologi, og forekomst Kjent siden 1976, Philadelphia (retrospektivt påvist i 1940 årene) Legionnaires disease, lungeinfeksjon,evt.m/organkomplik. Liten,Gram negativ stavbakterie, lang dyrkningstid ( dager) Praktisk diagnostisk påvisning: hurtigtest antigen i urinen, dyrkning;pcr;mikroskopi sjelden funn; serologi:sen påvisn.antist. Serogruppe 1 viktigst i human medisin (19 serogrupper av L.pn.) Andre Legionella species av betydning: L.micdadei, L.longbeachae, L.bozemanii, m.fl. (ca 50+ species) Utbredt forekomst i naturen: vann (men ikke saltvann), fuktige områder, kompost Vokser i og sammen med amøber og protozoer,går intracellulært Vokser i biofilm Avd. for smittevern 2

4 Kliniske manifestasjoner av legionellose Nedre luftveisinfeksjon, pneumoni, evt.multiorganaffeksjon; dominerende tallmessig, kan være meget alvorlig med respirasjonssvikt, obs. alder og evt. grunnsykdom Mildere febril sykdom, Pontiac feber, feber, sykdomsfølelse,hodepine, myalgier,oftest uten luftveissymptomer. Typisk utbruddsmanifestasjon. L.micdadei-pneumonier (et geriatrisk problem?) Extrapulmonale symptomer: cellulitt, sinusitt, septisk artritt, peritonitt, pancreatitt, pyelonefritt, myopericarditt, endocarditt(spes. proteseendocarditt), kirurgiske sårinfeksjoner. Rammer spesielt immunsvekkede individer,men totalt sett meget sjelden. Obs. lymfompasienter! 3

5 Legionellasykdom i Norge Importtilfeller, mest knyttet til turisttrafikk (hoteller) Utbrudd i samfunnet (kjøletårn,fuktingsanlegg, o.a.) Hjemmeervervede tilfeller (antatt hyppigst) Institusjonstilfeller (har vært sjelden i Norge) Ukjent smittekilde Avd. for smittevern 4

6 Legionellose i Norge 5 Kilde MSIS,FHI

7 Legionellose, Rogaland Kilde: MSIS,FHI

8 Legionellose, Østfold 7 Kilde: MSIS, FHI

9 Serogruppeidentifikasjon av L.pneumophila i relasjon til kilde Serogruppe 1: samfunnservervede infeksjoner; i human medisin desidert viktigste serogruppe både mht hyppighet og alvorlighetsgrad Andre serogrupper: viktig i relasjon til nosokomial risiko, men statistisk sjeldne Vær oppmerksom på samtidig nosokomial opphopning og samfunnservervede infeksjoner Ref.: Darelid et al. Scand J Infect Dis 2001,33, Ref.: Darelid et al. Scand J Infect Dis 2004,36,

10 Smittemåte og risikofaktorer Inhalasjon av aerosoler Mikroaspirasjon av Legionella-holdig vann, antas spesielt viktig hos alvorlig syke og sengeliggende pas.,viktigste smittemåte i sykehus? Inhalasjon av forstøvet vann (kjøletårn, fuktingsanlegg, spa-anlegg, springvann) Varmtvannsforsyningen i institusjoner og hoteller, spesielt ved returvanntemp. <50 o C 9

11 Risikoindivider for legionellose Immunsupprimerte Hjerte/lungesykdom Postoperativt Sykdommer i svelg/spiserør Stort alkohol og/eller tobakksforbruk, Høy alder, Kjønn (menn) 10

12 Forebyggelse, kortversjon! Fjerne Legionella fra vannet Fjerne vannet fra pasienten 11

13 Hvilke metoder er tilgjengelige for sikring av vannforsyningen? Systemic disinfection methods : 1.Copper-silver ionization 2.Chlorine dioxide 3.Monochloramine 4.Hyperchlorination 5.Point-of-use filtration 6.UV Light Emergency disinfection methods : 1.Superheat-and-flush disinfection 2.Shock chlorination 3.Point-of-use water filtration (4.Shock chlorine dioxide disinfection) Lin,YE et al.:controlling Legionella in Hospital Drinking Water: An Evidence-Based Review of Disinfection Methods, ICHE, 2011, 32, Avd. for smittevern 12

14 Kopper-sølv-metoden, vurdert av Lin et al.,iche 2011 Baktericid effekt (inkl.på Pseud.aerug.,Acinetob.,m.fl.) Kopperconc. anbefalt 0,2-0,8 mg/l (sikker ved 0,4 mg/l) Sølvconc. anbefalt 0,01-0,08 mg/l (sikker ved 0,04 mg/l) Kan regne med å gå mot null Legionella på 3 mndr Ioner legger seg i biofilm = prolongert baktericid effekt Lett installasjon og vedlikehold Brukt bare på varmtvann er oral tilførsel minimal Avd. for smittevern 13

15 Kopper-sølv-metoden (forts.), vurdert av Lin et al.,iche 2011 The best available technology today for controlling Legionella colonization in hospital water systems Regular monitoring of both ion concentrations and the percentage of sites with Legionella positivity is necessary to ensure long-term success. Nevner at resistens er påvist hos Legionella ved noen sykehus etter several years. The prevalence of resistance is unknown. Drøfter ikke økologiske aspekter. Avd. for smittevern 14

16 Monokloramin Vurdert av Lin et al., ICHE 2011 Effektivt mot Legionella, går også inn i biofilm Bedre enn klor på Legionella Observasjoner om øket antall atypiske Mykobakterier, også av en del andre bakterier i vannet Har ikke nok langtids data Uviss betydning av nitrogenholdige forbindelser ( nitrogen by-products ) 15

17 Klordioksyd-metoden Vurdert av Lin et al.,iche 2011 Vanskelig å oppnå komplett sanering for Legionella Ved svikt i tilførsel er funnet rask forekomst av Legionella i vannet igjen (eks.: 4 dager) En del publikasjoner har vist svikt i Legionella-sanering etter antatt adekvat tilførsel og målte konsentrasjoner Går bedre inn i biofilm enn vanlig klortilsetning. Mindre korrosjon enn med klor Effekt innen et bredt ph-område i vannet Anbefales ikke av toksikologiske og korrosjonsgrunner hvis mye organisk materiale i vannet A promising disinfection modality,men trenger mer erfaring 16

18 Hyperklorinering Vurdert av Lin et al., ICHE 2011 Relativt lite pålitelig Relativt kostbart Oppnår ikke tilstrekkelig dybdeefffekt i biofilm Erfaringsmessig vanlig med persistens av Legionella Korrosjonsbelastning En viss risiko for carcinogener i drikkevannet De fleste konverterer til annen metode! 17

19 Point-of-use filtration Vurdert av Lin et al., ICHE 2011 Spesielt i høy-risikoområder (intensiv, transplantasjonsavd.) Tar både Legionella og Pseudomonas, o.a. bakterier Produktkrav 0,2 μm porestørrelse (ex.:aquasafe,pall) Høy effektivitet/sikkerhet Ingen tilsetningsstoffer (godt tolerert av alle pas.) 18

20 UV-lys Vurdert av Lin et al.,iche 2011 En point-of-entry metode Ingen kjemikaliebruk behandling Virker ikke utover i rørsystemet Løser ikke biofilmproblemer Nedsatt effekt ved humus og andre partikler i vannet Foreliggende sykehuserfaring: bekreftet ineffektivt utover i rørsystemet En mulighet ved installasjon på innkommende vann i helt nytt anlegg (virgin hospital). (13 års obs.-studie i nytt sykehus med neg. Legionellafunn: Hall et al., ICHE 2003, 24, ) 19

21 Emergency disinfection methods Vurdert av Lin et al.,iche 2011 Sjokkvarming og gjennomspyling ( superheat-and-flush disinfection ) Som ovenfor med eller uten sjokk-klorering Shock chlorine dioxide : utilstrekkelig erfaring Point-of-use water filtration med spesiell vekt på risikoområder i sykehuset 20

22 Risikovurdering og oppfølgning Ref.: Lin et al., ICHE 2011 For sykehus som har anlegg/system i drift anbefaler WHO prøvetaking av vannet hver 3. måned (Bartram et al., WHO, 2007,contract no WC200) Ta vare på sykehusstamme og kontrollér om det er den samme ved evt. senere funn; ved sølv-kopper spesielt viktig for kontroll av evt. resistens Vær oppmerksom i avd. som har vært stengt for renovering og kontrollér ved igangsetting av driften igjen Ha en seriøs samarbeidspartner for service One consistent finding: the decision for purchase of the disinfection system was made by the engineers within the facilities management team and there was minimal input from the infection control department. 21

23 FHI s veileder 2010: Forebygging av legionellasmitte Alternativer omtalt: 1.Varmebehandling: Sikring av tappepunkttemp. på 60 grader, evt. regelmessig sjokkoppvarming >70 grader med 5 minutters strøm på tappepunkter. Fordel: ingen kjemikaliebruk Ulempe: ofte registrert rask gjenvekst av Legionella, fare for skoldingsskader, økt lekkasjerisiko, ikke effekt i blindledninger 2. Biocider: stort sett for forskjellige tekniske anlegg 22

24 FHI s veileder 2010: Forebygging av legionellasmitte 3. Fritt klor, tilsatt som natriumhypokloritt Fordel: rel.billig, kurant montering og service,kan settes inn i gamle anlegg, tåler turbiditet i vannet,vedvarende effekt Ulempe: korrosjon, fjerner i liten grad biofilm, noe effekttap på høye temperaturer (>60 grader), svakere effekt ved vann-ph>7, uheldig hvis mye humus i vannet (skadelig, klorert organisk materiale) 23

25 FHI s veileder (forts) 4.Monokloramin.(Tilsetning av klor og ammonium i bestemt forhold). Et vedvarende system,ikke for akuttbehandling, Lite benyttet i Norge Fordel: langsiktig god effekt, også på biofilm, effekt også ved høyere ph-verdier, lite biprodukter Ulempe: Mer komplisert utstyr enn for klorering, lite kommersielt utstyr tilgjengelig for ettermontering, svakt erfaringsgrunnlag 24

26 FHI s veileder (forts) 5. Klordioksyd.Har vist god effekt på Legionella i varmtvannsnett.bedre enn vanlig klor på biofilm. Fordel: enkelt utstyr, lite korrosivt, god biofilmeffekt, tåler høy ph Ulempe: Taper effekt v/bruk av UV-lys; som drikkevann potensielt helseskadelig klorittoverskudd 25

27 FHI s veileder (forts.) 6. Anodisk oksydasjon.elektrolyseprinsipp.kloridioner omdannes til hypokloritt, også dannelse av aktive oksygenradikaler og hydroksylradikaler. Kraftig desinfiserende effekt. Ingen resteffekt. Kloridinnhold kritisk for grad av effekt. 7. Oson, O3. En del ulemper, antas ikke aktuelt i drikkevannsforsyning 26

28 FHI s veileder (forts.) 8. Hydrogenperoksyd stabilisert med sølv, ny og udokumentert for vann 9. Kopper-/sølvionetilsetning. Mikrobicid effekt. Krever løpende måling av ionekonsentrasjoner. Fordel:Kan installeres i eksisterende anlegg, lite temp.avhengig effekt, effekt trenger inn i blindledninger Ulempe:nøye overvåking av konsentrasjoner, begrenset erfaring, hardt vann kan redusere effekten, miljøutgifter/utslippsproblematikk, toksisitet 27

29 Egen vurdering metoder for Legionellasikring Investering og driftsøkonomi: Ikke avgjørende forskjeller for de viktigste systemer (førstegangsinvestering, kontroll, lab.kostnader, eksternt servicebehov, litt opp og ned for de forskjellige systemer) 28

30 Egen vurdering metoder for Legionellasikring Effekt: Kopper+sølv ioner har vist seg meget Legionellaeffektivt hvis tilstrekkelige, nøye overvåkede konsentrasjoner holdes over tid. Forskjellige klorvarianter: fra god til middels dokumentasjon. Varmedesinfeksjon: ikke pålitelig i rel.til risikopasienter Anodisk oksydasjon: noen sykehus har erfaring, lovende, men ønskelig med mer litteraturdokumentasjon Filtrering: effektivt ( the only way to be sure,t.makin), spesielt som strakstiltak og i installasjoner og enheter med spesiell risiko; kostbart over tid; krever mye servicearbeid 29

31 Egen vurdering (forts.) Økologi: Spesielt en sak for Ag/Cu-systemet: Langtidseffekt ved kopper/sølvioner: potensiell mobilisering av effluxmekanismer, evt. efflux med lav substratspesifisitet, øket mikroberesistens Øket forekomst av Fusarium i vannet?(ref.nijmegen, sykehuserfaring); et meget alvorlig perspektiv! Utslipp av tungmetaller til slam som brukes i jordanrikning. Spesielt utstyr,teknisk/økonomisk: Korrosjonsproblemer ved klorforbindelser Korrosjon og skade på sårbart utstyr av kopper/sølv-ioner 30

32 Grenseverdier ved Legionelladyrkning I FHI s siste veileder ikke satt definitive grenser T.Makin (UK), noen anbefalinger 2011: Sykehus med høyrisikopas.: mål: L.pn. not detectable alert level 250 cfu/liter vann Sykehus ellers: mål <1000 cfu/liter vann alert level 1000 cfu/l max.level cfu/l Generelt mange forbehold: prøvetakingsmetode, analysemetode, blips pga biofilm.løsning; hvor gjøres funnene?; har man opplevd smittetilfeller? Bakt.us.-standard ISO bør følges 31

33 Risiko og policy Interhuman smitte forekommer ikke Ikke nødvendig med isolasjonstiltak i sykehus Totalt sett en sjelden infeksjon i vårt land Sverige og Danmark noe høyere forekomst enn i Norge De fleste tilfelle er samfunnservervet Alder, kjønn, levevis og sykdommer påvirker Legionellarisiko Tiltak bør være i samsvar med sustainable development : Meeting the needs of the present without compromising the future (dvs hensyn til ressurser, toxiske midler,energibruk) 32