Legionellose i Trondheim

Transkript

1 Legionellose i Trondheim Erfaringer med anvendelse av det nye regelverket Eli Sagvik smittevernoverlege Trondheim kommune

2 Bakgrunn Legionellose er en sjelden, men alvorlig sykdom Økende hyppighet i Norge Januar 2001: påvist smittekilde i et varmtvannsanlegg på et sykehus i Trondheim Sommeren 2001: utbrudd i Stavanger Våren 2005: utbrudd Østfold Diagnosen er vanskelig å stille både klinisk og mikrobiologisk

3 Hva er Legionella? Vannbakterie som forekommer i naturen Naturlig forekommende i mange vannkilder og vannforsyningsanlegg Lever intracellulært i amøber Både amøbe og Legionella vokser i etablert biofilm I enkelte tekniske vannsystemer kan forholdene bli optimale for masseforekomst

4 Kriterier for oppvekst Optimal temperatur: 20-50ºC, men påvist 5-63ºC Biofilm/slamdannelse som vokser ved stadig tilførsel av nytt næringsstoff og lav vannhastighet Porøs overflate, eks. kalkutfellinger og rust Surt miljø: ph-verdi 6-7 Viktigste næringsstoffer: - organisk materiale: cystein fra andre bakterier - jern: ledningsnett i stål, korrosjonsprodukter

5 Hvordan spres Legionella? Mikroben overføres ved å puste inn aerosoler (luftbårne små vanndråper) fra infiserte vannsystemer: Kjøletårn Gassvaskertårn (Scrubbere) Varmtvannssystemer Dusjanlegg Boblebad Innendørs befuktingsanlegg Innendørs fontener Klimaanlegg med luftfukting faste og mobile vaskeanlegg Pustebehandlingsutstyr i sykehus

6 Legionellose i to kliniske former: Pontiacfeber: Inkubasjonstid:noen timer - 6 dager Akutt selvbegrensende influensalignende febersykdom med hodepine, muskelsmerter og tretthet Symptomene varer 2-5 dager Diagnosen stilles sjelden og forutsetter anamnestiske opplysninger om mulig eksponering for legionellabakterien Høy attakrate (>90%)

7 Legionellose i to kliniske former: Legionærsykdom: Inkubasjonstid:2-10 dager (>20 dager?) Kliniske bilder fra milde luftveissymptomer til alvorlig lungebetennelse med multiorgansvikt Initialt kan legionærsykdom gi hodepine, muskelsmerter og slapphet. I løpet av få dager utvikles høy feber, tørrhoste, tungpusthet og andre symptomer på lungebetennelse Magesmerter og diare kan forekomme Kan ha et alvorlig forløp med til dels høy dødelighet hos eldre og immunsvekkede (opptil 30 %) Lav attakrate (0,1-5%)

8 Legionella og risikofaktorer Kun varianter av L. pneumophila serogruppe 1 er forbundet med epidemisk sykdom Tilstrekkelig antall bakterier av virulent type må forekomme i aerosolene til å medføre infeksjon Høy smittedose for å gi sykdom, men smittedosen vil være avhengig av personens helsetilstand Kjente risikofaktorer for utvikling av sykdom Alder: > 50 år Menn Dårlig evne til å rense lungene for sekret og partikler som ved røyking og KOLS Alkoholisme Eldre og mennesker med alvorlig underliggende sykdom eller behandling som svekker kroppens immunforsvar

9 Forekomst i Norge meldt sporadisk til MSIS, under sekkeposten annen alvorlig infeksjonssykdom : 39 tilfeller meldt, hvorav 8 antatt innenlandssmittet : 116 tilfeller meldt, hvorav 64 antatt innenlandssmittet 1992: første tilfellet hvor pasient smittet i Norge ble diagnostisert 2001: første registrerte utbrudd i Norge: Stavanger med 28 smittet, syv døde 2005: utbrudd Østfold med 55 smittet, ti døde

10 Organiseringen i Trondheim kommune Opprettet i 2001 en tverrfaglig smitteverngruppe- legionellagruppen : Smittevernlegen, leder Fagansvarlig ingeniør ved Miljøenheten Avdelingsingeniør ved Analysesenteret Overlege, Avd.Medisinsk mikrobiologi, St. Olavs Hospital Vbehov: veterinær,mattilsynet og infeksjonsmedisiner, St. Olavs Hospital Ved hendelser som defineres som kritiske farlige eller katastrofale etter kriterier beskrevet i kommunens beredskapsplan, holdes dessuten kommuneoverlegen og/eller rådmannen fortløpende oppdatert, og ved behov etablerer Rådmannen en kriseledelse i Rådhuset

11

12 Tverrfaglig smitteverngruppe legionellagruppen Gruppen har to hovedoppgaver: Smitteoppsporing ved påvist legionellose med gjennomgang av mulige smittekilder Kartlegging av potensielle smittekilder i miljøet

13 Legionella i Trondheim Før 2001: Legionella finnes nesten ikke i Norge 2001:Hypotese: Legionella finnes i alle våre vannkilder :19 personer fått diagnostisert legionellose 2003: Trondheimsmiljøet har påvist Legionella en rekke ulike steder i byen, og det er allment akseptert at Legionella er en naturlig del av vår fauna Forekomst: 3 per i Trondheim Forekomst: 0,6 per nasjonalt Ref.: Garåsen H, Sagvik E, Kvendbø JF et al. Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og kartlegging av risikomiljøer Tidsskr Nor Lægeforen 2005; 125:

14 Smitteoppsporing resultater (1) : 15 av de 17 innenlandssmittede pasientene ble diagnostisert i april - oktober 8 pasienter med alvorlig lungebetennelse hvorav 5 med multiorgansvikt Ett dødsfall 12 innlagt i sykehus De øvrige 9 pasientene hadde en mildere form for lungebetennelse Det ble ikke påvist felles smittekilde

15 Fem kan være legionellasmittet Sommeren 2003:UTBRUDD?? I alt fem mennesker i Trondheim kan ha blitt smittet av legionella siden juni. Det siste tilfellet er ennå ikke bekreftet. Tiltak mot legionella etter smittetilfeller i Trondheim Trondheim (NTB): Trondheim kommune har bedt borettslag, hoteller og offentlige institusjoner i byen om å gjennomføre tiltak for å hindre legionellasmitte fra varmtvannsanlegg, boblebad og andre mulige smittekilder. Frykter flere skal bli smittet av legionella St. Olavs Hospital frykter at flere skal bli syke av legionella-bakterien. Syv døde da legionellaen herjet i Stavanger. I Trondheim har så langt to blitt syke, én person fra Risvollan og én fra Sjetnemarka.

16 Smitteoppsporing resultater (2) For 2 av pasientene ble det påvist genotypisk identisk mikrobe hos pasient og i prøve tatt fra varmtvannsanlegg i miljøet For 4 av pasientene ble det påvist Legionella pneumophila i miljøprøver, men pasientens diagnose var stilt på annet grunnlag enn ved dyrkning av bakterien i luftveissekret -> sammenligning av bakterieisolatene ikke mulig For 11 pasienter ikke sikker smittekilde påvist

17 Smitteoppsporing Epidemiologiske undersøkelser Pasientens bosted og bevegelser kartlegges Miljøundersøkelser Kartlegging av smittekilder Prøveuttak Mikrobiologiske undersøkelser Prøver fra pasienter Sammenlikne miljø- og pasientprøver Kan si om bakteriene er genetisk like

18 Miljøkartlegging Legionellabakterien trives i vann med temperaturer i området 20-50º C Det er særlig i lag med organisk materiale (biofilm) som dannes på veggene i kjøletårn og andre VVS-anlegg, at bakterien lever og formeres Problemer knyttet til legionella i VVS-anlegg vil derfor særlig gjelde der man får: lav temperatur i varmtvannssystemer høy temperatur i kaldtvannssystemer dannet biofilm med nok næringsstoffer tilstede

19 Miljøkartlegging-strategi Alle kjøletårn Alle badeanlegg Alle boblebad Befuktningsanlegg for frukt og grønnsaker Stikkprøver på noen hotell På mistanke (hjem, skole, sykehus etc) På spesiell anmodning

20 Kjøletårn - kartlegging Alle eiere av kjøletårn ble kontaktet Alle kjøletårn ble kontrollert av fagansvarlig ingeniør ved Miljøenheten og ingeniør ved Analysesenteret Kartlegging: driftsansvarlig/kontaktperson internkontrollrutiner for drift og vedlikehold oversikt med foto/billedmateriale teknisk beskrivelse av hvert kjøletårn

21 Kjøletårn - prøveuttak Vannprøver fra vannbassenget i bunnen av kjøletårnene samt svaberprøver fra sideflatene over vannivå i samme basseng Svaberprøver fra fyllmateriale og varmevekslere i åpne, henholdsvis lukkede kjøletårn Prøvene analysert ved Næringsmiddelkontrollen: membranfiltreringsmetoden (ISO/DIS ) Verifisering av bakterien ved Avdeling for medisinsk mikrobiologi, St.Olavs Hospital

22

23

24

25 Kjøletårn i Trondheim kjøletårn registrert i Trondheim 2003 (på 14 forskjellige bygg) 11 kjøletårnseiere 19 testet Påvist bakterien 3 steder, alle tårn ble desinfisert To kjøletårn nedlagt

26

27 Miljøkartlegging I tillegg er bakterien funnet: to boblebad i badeanlegg ett svømmebasseng på skole en dusj på en bedrift varmtvannsanlegg i to boligsameier varmtvannsanlegg på to hotell vaskeanlegg for plastkasser i en bedrift

28 Våre retningslinjer i august 2003 Retningslinjer for tiltak Behandling/desinfisering av vannet 2 ganger/år Tilsynsbesøk Følger opp logg og intern-kontrollrutiner Stikkprøver (bakteriologiske, inspeksjoner) Egenrapportering

29 TRONDHEIM KOMMUNE Kommunoverlegen Borettslag og andre eiere av varmtvannsanlegg (unntatt enkelthusholdninger) Enheter i Trondheim kommune Enheter i Sør-Trøndelag Fylkeskommune Enheter ved St.Olavs Hospital HF Hoteller i Trondheim Vår saksbehandler Helge Garåsen Vår ref. 03/26804/ oppgis ved alle henv. Deres ref. Dato FOREBYGGING OG KONTROLL AV LEGIONELLASMITTE I VARMTVANNSANLEGG Legionellabakterien er vanlig forekommende i naturen og finnes i overflatevann og i jordsmonn, men konsentrasjonen er gjennomgående lav. Mange arte typer av bakterien finnes, den viktigste heter Legionella pneumophila. Legionellabakterien overføres gjennom innånding av luftbårne små vanndråper (vanndamp) fra infiserte vannsystemer, men smitter ikke fra person til person. Bakterien forårsaker i milde tilfeller en influensalignende sykdom (pontiacfeber) og i alvorlige tilfeller en kraftig lungebetennelse (legionærsykdom).

30 Hva kan alle gjøre? Temp. i varmtvannsbeholder > 65 grader Temp. på tappested > 55 grader (Temp. på tappested > 38 grader ) Gjennomskylling av kraner som brukes sjelden Rense dusjhoder, slanger (klor)

31

32

33 Det viktigste å si om varmtvannssystemer er: Holde temperaturen på varmtvannsberederen på minst 65ºC og temperaturen på ethvert tappepunkt på minst 55ºC Sjokkbehandling med varme minst hver 6. måned Rengjøre dusjhoder og dusjslanger og desinfisere dem med klor Fjerne alle blindledninger slik at hele systemet er med i sirkulasjonen Gjennomspyling av tappesteder som sjelden er i bruk

34 Forskrift om miljørettet helsevern Nytt kap.om forebyging av legionellasmitte Kap.3a:Krav om å hinder spredning av Legionella via aerosol Meldingsplikt til kommunen: Kjøletårn luftskrubbere TK har register over innretninger de fører tilsyn med: systemrevisjon: godt internkontrollsystem: rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella verifisere at anlegget er skikkelig drevet : renhold og desinfeksjon TA legionellaprøver? ved anlegg som ikke er godt drevet

35 Akkreditert 3.partsvurdering av høyrisikoanlegg Miljørettet helsevern forvaltningen på landsbasis: mangler både kompetanse og kapasitet derfor bra med 3.partsvurdering MEN viktig at kommunene også bygger opp og opprettholder sin faglig kompetanse på feltet, ex. viktig i utbruddssituasjoner

36 Bassengbadforskriften tilføyelser om tiltak for å forebygge legionellsmitte fra boblebad 18. Krav til boblebad Alle boblebad skal være utformet og drives slik at hygieniske ulemper unngås Nasjonalt folkehelseinstitutt kan gi en forhåndsuttalelse om hvorvidt ulike typer/modeller av boblebad er utformet og kan drives slik at de kan gi tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella. For boblebad som ikke er forhåndsvurdert, skal den enkelte innretning vurderes nærmere av kommunen i forbindelse med melding, jf. 6

37

38 Hva sjekkes/krav Tekniske krav til anlegget Renhold og hygiene Ph, klorverdier Bakterietall Analysesenteret Internkontroll Rutiner Kompetanse hos driftspersonale

39 Funn Tekniske mangler 2 Lav klorkonsentrasjon 1 Forhøyet kimtall 2 Pseudomonas 2 Manglende driftskompetanse 2 Mangler ved internkontroll 7

40 Erfaringer med anvendelse av det nye regelverket ikke så store endringer fra den praksisen vi har hatt tidligere men nye rundskriv sendes ut pga endringene Endringer i bl.a.temp.og frekvenser spørsmål rundt den nye veilederen det er nå først vi har utarbeidet nye rundskriv

41 Ny faglig veileder Retningslinjer for utforming, drift, vedlikehold, kontrolltiltak Hvor langt vi skal gå i oppfølging av dusjanlegg? praktisk vanskelig å føre skikkelig tilsyn, men vil sende ut rundskriv der vil viser til retningslinjene og evt.bistå ved problem - veiledningsvirksomhet allerede etablert en del rutiner på skoler, idrettsanlegg og helseinstitusjoner i TK eksterne: borettslag og andre eiere av varmtvannsanlegg, hotell, videregående skoler, sykehus og andre helseinstitusjoner

42 Oppsummering Et tverrfaglig team egner seg svært godt for raske, målrettede tiltak kartlegging av risikokilder smitteoppsporing informasjon til publikum, andre fagmiljøer og media Tilstrebe en fortløpende, aktiv beredskap Forberedt på at det i fremtiden vil oppstå stadig nye tilfeller av innenlandssmitte Kartlegging og tilsyn av risikoinstallasjoner risikobasert tilsynsplan

43 Tilsynsklasse Kriterier Tilsyns- frekvens A Virksomheter med tilsynsfrekvens fastsatt i lov/forskrift B 1 Betydelig risiko for helseskade meget sannsynlig og/eller konsekvensen er alvorlig helseskade og/eller omfanget er stort (stor effekt av forebyggende tiltak) Årlig B 2 Middels risiko for helseskade ganske sannsynlig og/eller konsekvensen er moderat helseskade og eller omfanget er middels (god effekt av forebyggende tiltak) 2. hvert år B 3/ B4 Middels til lav risiko for helseskade mindre sannsynlig og/eller konsekvensen er noe helseulempe og/eller omfanget er middels 3. hvert år/ 4.hvert år C Ubetydelig risiko for helseskade lite sannsynlig og konsekvensene og omfanget er lite

44

45 Full legionella-alarm I går gikk legionella-alarmen over store deler av Trondheim. Flere offentlige dusjanlegg ble stengt. Svært mange idrettsanlegg ble ubrukelige. (2005) Opplevd risiko i forhold til reell risiko!?

46 Betydningen av vedlikehold kjøletårn er ikke drivhus!

47