Bærum kommune kunngjør herved ANSKAFFELSE AV PERMANENTE INSTALLASJONER FOR LEGIONELLA KONTROLL KONKURRANSEGRUNNLAG

Transkript

1 Bærum kommune kunngjør herved ANSKAFFELSE AV PERMANENTE INSTALLASJONER FOR LEGIONELLA KONTROLL KONKURRANSEGRUNNLAG

2 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 2 av 11 Konkurransebestemmelser Innholdsfortegnelse 1.1 Behov og formål Om oppdragsgiver og målet med konkurransen Konkurransegrunnlaget Anskaffelse og kunngjøring Tidsplan 4 2. Kvalifikasjonskrav Obligatoriske dokumentasjonskrav Leverandørens organisatoriske og juridiske stilling Økonomisk og finansiell stilling Miljø Kapasitet/erfaring 6 3. Kontraktsvilkår 6 4. Om anskaffelsen Omfang og avgrensning Installasjon Grensesnitt Tekniske forutsetninger Absolutte minimumskrav 7 5. Krav til tilbudet Språk Kontaktpersoner Tilbudets innhold og struktur Tilbud på deler av omfanget Alternative tilbud Antall eksemplarer Leveringsfrist og sted Endring og tilbakekalling av tilbud Vedståelsesfrist 9 6. Oppdragsgivers behandling av tilbudene Tilbudsåpning Avvisning Kontraktstildeling 9 7. Øvrige bestemmelser Kontaktinformasjon Spørsmål til konkurransegrunnlaget Rettelse, supplering eller endring av konkurransegrunnlaget Tilbyderkonferanse/befaring Offentlighet og konfidensialitet Kostnader ved å delta i konkurransen Avlysing av konkurransen og totalforkastelse 11 Vedlegg: Vedlegg del 1 Risikoanalyser 1-14 Vedlegg del 2 Bilag 1 - Spesifikasjon av ytelsen Bilag 2 - Priser og prisbestemmelser tilbudsskjema Bilag 3 - Kontraktsbestemmelser

3 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 3 av Behov og formål Legionella Legionellabakterier kan forårsake legionærsykdom, en alvorlig lungebetennelse, og Pontiacfeber, en som regel mild influensalignende sykdom. Bærum kommune har som en klar og tydelig målsetting å sikre sine virksomheter og eiendommer slik at disse direkte eller indirekte ikke skal kunne spre Legionella via aerosol til omgivelsene, utendørs eller innendørs. I den sammenheng har man fått utført en omfattende risikovurdering av mange kommunale eiendommer. Dette for å avdekke behov for tiltak og få installert effektive og gode tiltak for å hindre at legionella skal kunne utvikles og spres. I den sammenheng konkluderte risikoanalysen med at det på en rekke anlegg vil det være hensiktsmessig med permanente installasjoner. Disse anleggene er listet opp i tabell under. Risikorapportene er vedlagt denne tilbudsforespørselen for alle anlegg i listen bortsett fra Nordraaksvei bbs (hvor er det et fast montert anlegg som anbefalt (Klordioksid) og i Atriumsgården. 1.2 Om oppdragsgiver og målet med konkurransen Bærum kommune driver aktiv forebyggende helsevern og i den sammenheng ønsker kommunen snarets å få installert permanent utstyr på de av kommunens eiendommer som det i den utførte risikovurdering har anbefalt slike tiltak. I den sammenheng har kommunen engasjert Hjellnes Consult AS til å administrere en tilbudskonkurranse blant leverandører av slikt utstyr.

4 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 4 av Konkurransegrunnlaget Konkurransegrunnlaget består av følgende dokumenter Del Beskrivelse 1. Dette dokumentet, inneholdende konkurransebestemmelsene samt: Vedlegg 1 Risikovurdering av eiendommene. Grunnlag for tilbud. Vedlegg 2 - Bilag 1 - Spesifikasjon av ytelsen Bilag 2 - Priser og prisbestemmelser tilbudsskjema Bilag 3 - Kontraktsbestemmelser 1.4 Anskaffelse og kunngjøring Anskaffelsen gjennomføres i henhold til Lov om offentlige anskaffelser av 16. juni 1999 og Forskrift om offentlige anskaffelser nummer 402 av 7. april 2006 som åpen anbudskonkurranse, del I og III Anskaffelser over EØS- terskelverdier. Tilbydere forutsettes å besitte nødvendig kjennskap til det offentlige anskaffelsesregelverket. Kjøpsformen åpen anbudskonkurranse innebærer at det ikke vil bli ført noen form for forhandlinger med tilbyderne. Det kan imidlertid være aktuelt å gjennomføre avklaringer knyttet til innlevert tilbud. Disse avklaringene kan gjøres enten ved skriftlig korrespondanse (e-post eller brev) eller i form av et møte. Anskaffelsen er kunngjort på DOFFIN ( og TED Tidsplan Anskaffelsen gjennomføres etter den tentative tidsplan som er gjengitt i tabellen nedenfor. Aktivitet Dato Utlysing Tilbudsfrist Kontraktstildeling Kontraktsinngåelse Kvalifikasjonskrav Dette kapittel inneholder krav til tilbyder. Disse er å anse som minimumskrav som alle må være tilstrekkelig oppfylt for at tilbyder skal kunne delta i konkurransen. Det er tilbyderens ansvar å påse at alle relevante forhold knyttet til besvarelse av kravene er tilstrekkelig belyst og dokumentert.

5 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 5 av Obligatoriske dokumentasjonskrav Kvalifikasjonskrav Virksomheten bør ikke ha restanser knyttet til betaling av skatter og avgifter til det offentlige. Hvis man har slike, bør det medfølge en forklaring på årsak. Leverandøren skal bekrefte og oppfylle lovbestemte krav i Norge innen helse, miljø og sikkerhet (HMS) Dokumentasjonskrav 1. Attest på betalt skatt og arbeidsgiveravgift fra kemnerkontoret (Skjema RF-1244 bør brukes). Attesten skal ikke være eldre enn 6 måneder regnet fra frist for innlevering av tilbudet. Dersom det er restanse må dette begrunnes. 2. Attest på betalt merverdiavgift fra skattefogdkontoret (Skjema RF-1244 bør brukes). Attesten skal ikke være eldre enn 6 måneder regnet fra frist for innlevering av tilbudet. Dersom det er restanse må dette begrunnes. Kravet er kun obligatorisk for norske leverandører, men internasjonale leverandører oppfordres til å levere tilsvarende dokumentasjon. HMS-egenerklæring om at leverandøren oppfyller, eventuelt ved kontraktstildeling vil oppfylle, lovbestemte krav i Norge innen HMS. 2.2 Leverandørens organisatoriske og juridiske stilling Kvalifikasjonskrav Leverandøren skal Oppfylle lovpålagte lønns- og arbeidsvilkår Lovlig etablert foretak Dokumentasjonskrav Leverandøren skal fremlegge egenerklæring om lønns- og arbeidsvilkår Firmaattest fra Brønnøysundregistrene. 2.3 Økonomisk og finansiell stilling Kvalifikasjonskrav Leverandør skal ha økonomisk og finansiell kapasitet til å fullføre avtalen. Dokumentasjonskrav Soliditetsvurdering fra et anerkjent kredittvurderingsselskap skal vedlegges tilbudet. Vurderingen må opplyse om kredittverdighet og/eller grad av konkursrisiko (konkursprediksjon). Bærum Kommune vil avvise tilbydere med en dårligere rating enn «godkjent» (kredittverdig) eller tilbydere med en konkursrisiko på over 7 %. Vurderingen må ikke være eldre enn 6 måneder. Bærum Kommune kan vederlagsfritt tilby å gjennomføre en soliditetsvurdering av tilbyder gjennom databasen Proff Forvalt. Dersom dette er ønskelig må det opplyses særskilt om det i tilbudet. 2.4 Miljø Kvalifikasjonskrav Gode miljøtiltak Dokumentasjonskrav Miljømessige sider av produksjon, emballering og distribusjon må dokumenteres. Tilbyders totale miljøpolicy skal vedlegges.

6 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 6 av Kapasitet/erfaring Kvalifikasjonskrav Erfaring fra tilsvarende/ sammenlignbare levering. Leverandøren skal ha teknisk og faglig kapasitet til service av utstyret i utstyrets levetid Dokumentasjonskrav Dokumentasjon av minst tre relevante leveranser de tre siste år med følgende informasjon: - Angivelse av kunde med kontaktinformasjon - Beskrivelse av leveransen - Avtalens omfang og verdi. Oppdragsgiver forbeholder seg retten til å kontakte de oppgitte referansene uten ytterligere varsel for å verifisere omfang og kvalitet. Beskrivelse av leverandørens serviceorganisasjon, herunder antall ansatte, kompetanse og reservedelslager. Dokumentasjon av beredskap og kapasitet for utrykning med korte responstider. 3. Kontraktsvilkår De generelle kontraktsvilkårene (Del 2 bilag 3) for avtalen følger vedlagt. Hvis man har forbehold mot disse vilkårene må de legges ved tilbudet. Slike forbehold kan medføre avvisning av tilbudet, om de av oppdragsgiver blir ansett som vesentlige. Kontraktsvilkårene er også omfattet av det generelle forhandlingsforbudet ved åpne anbudskonkurranser (Forskrift om offentlige anskaffelser 21-1 (1)). Dette betyr at vilkårene ikke er gjenstand for forhandlinger. 4. Om anskaffelsen 4.1 Omfang og avgrensning Det skal i denne leveransen anskaffes permanent utstyr som skal monteres i rørnett for å sikre anlegget mot legionella infisering. Montering av utstyret i rørnettet skal utføres av rørentreprenører etter instruksjon og rettledning av leverandør av utstyret. Tilkobling av utstyret elektrisk utføres av entreprenør med rammeavtale med kommunen. I leveransen skal det være med dokumentasjon og instruksjon, detaljering som kan benyttes både som grunnlag for en mini konkurranse mellom BK og rørentreprenører/elektroentreprenører med rammeavtale og som grunnlag for den fysiske montasjen. Intern elektrisk kobling og igangkjøring av utstyret etter montering i anlegget skal være inkludert i leveransen. 4.2 Installasjon Installasjonen av det permanente utstyret skal på alle måter tilfredsstille de tiltak som er angitt i vedlagte risikovurderinger, både når det gjelder fysisk utstyr, installasjon av dette og den nødvendige drift av utstyret med hensyn til nødvendig oppfølging, dokumentasjon og kontroll.

7 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 7 av Grensesnitt Leverandøren for det fysiske utstyret går grensesnittet ved den permanente installasjonen. Men valgt leverandør skal med utgangspunkt i utarbeidede risikovurdering og befaringer på anlegget angi nødvendige tiltak for at det tilbudte utstyret tilfredsstiller prosjektets mål om en legionella sikkert eiendom. Eksempelvis angi tiltak som opplistet under: Gammelt røranlegg bør renses før i gang kjøring Kartleggingsrapport utarbeides hvor blant annet blindsoner avdekkes Spyleplan utarbeides Gamle beredere bør renses/spyles 4.4 Tekniske forutsetninger Da denne leveransen er en del av et komplett funksjonelt legionella sikringsanlegg og det er derfor viktig at det i tilbudet er avsatt tid til og ressurser til å kontrollere at det er fysisk plass til montering av tilbudt utstyr. 4.5 Absolutte minimumskrav Systemet skal levere følgende kapasiteter: Alt utstyr som skal kunne plasseres med minst mulig ombyggingsarbeider, men på en slik måte funksjon og nødvendig service og vedlikehold oppnås. Det skal tilbys serviceavtale for 4 år. Totalkostnaden for denne skal være inkludert i totalpris. Men priset separat. Denne serviceavtalen må beskrives i tilbudet. All dokumentasjon på egen kundeportal. Utarbeidet kartleggingsrapport Prøvetaking i utvalgte punkter hver måned for å følge med Legionella nivået. Kimtallsmåling er ikke nødvendig Revidere kartleggingsrapport hvert år i den perioden som avtalen gjelder. 5. Krav til tilbudet 5.1 Språk All tilbudsinformasjon skal være på norsk. 5.2 Kontaktpersoner Oppdragsgivers primærkontakt hos tilbyderen. De skal være tilgjengelig via telefon og e-post i kontortiden mandag til fredag. Ved primærkontakts fravær skal vikar være orientert om oppdragsgiver kundeforhold og kunne besvare og behandle henvendelser. Navn, telefon og e- postadresse på primærkontakt for spørsmål skal fremkomme i tilbudet.

8 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 8 av Tilbudets innhold og struktur Del Beskrivelse 1. Følgeskriv signert av bemyndiget person, inkludert a. Fullt navn, adresse og uttømmende kontaktinformasjon for tilbyder, inkludert kontaktinformasjon for den som er ansvarlig for tilbudet. b. Kort presentasjon av tilbyder; maksimum 1 side. c. Bekreftelse på tilbudets vedståelsesfrist, jfr. Pkt. 5.9 nedenfor. d. Dokumentasjon på tildelingskriteriene 2. Dokumentasjon på oppfyllelse av krav til leverandør, jamfør kapitel 2.3, 2.4 og Attester/erklæringer a. Attest for innbetaling av skatt b. Attest for innbetaling av mva. c. HMS-egenerklæring d. Egenerklæring om lønns- og arbeidsvilkår e. Dokumentasjon på registrering av virksomheten Dersom tilbyderne ønsker å vedlegge tilleggsinformasjon som ikke er etterspurt i konkurransegrunnlaget skal dette vedlegges som «Tilleggsinformasjon» bakerst i tilbudet. 5.4 Tilbud på deler av omfanget Det er anledning til å gi tilbud på deler av volumet, men det skal være begrunnet. 5.5 Alternative tilbud Målet med prosjektet er å få de mest gunstige anlegg med hensyn på sikkerhet og riktig driftsøkonomi. Dette gir mulighet for å gi alternativ til løsninger angitt i risikovurderingene. Tilbudte løsninger skal være godt begrunnet med god dokumentasjon. 5.6 Antall eksemplarer Tilbudsleveransen skal inneholde: To komplette og likelydende papirutgaver, hvorav en merkes «ORIGINAL». Legges i felles konvolutt merket «Legionella prosjektet» En USB-minnepenn med alle tilbudsdokumentene organisert på samme måte som papirutgaven. Det presiseres at det er tilbyders ansvar å påse at elektroniske dokumenter og papirversjonen er sammenfallende. Ved eventuelle avvik vil signert papirversjon legges til grunn. 5.7 Leveringsfrist og sted Tilbudet skal være oppdragsgiver i hende senest klokken 12:00. Tilbudet kan fysisk leveres i hos Bærum kommune. Levering kan skje hverdager klokken Leveringsadresse er Kommunehuset, BK Eiendom 4 etasje. Tilbudet kan også sendes på epost innen leveringsfristen. Epost adresse: lsb@hjellnesconsult.no

9 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 9 av Endring og tilbakekalling av tilbud Et tilbud kan tilbakekalles eller endres inntil tilbudsfristens utløp. Tilbakekalling skal skje skriftlig. Endring av tilbudet er å betrakte som et nytt tilbud, og skal utformes i samsvar med de krav til tilbudet som er oppstilt ovenfor. 5.9 Vedståelsesfrist Tilbudet forutsettes vedstått i 90 dager etter tilbudsfristens utløp. 6. Oppdragsgivers behandling av tilbudene Mottatte tilbud vil bli behandlet i overensstemmelse med de bestemmelser som fremkommer i punktene nedenfor. 6.1 Tilbudsåpning Åpning av tilbud vil gjennomføres i oppdragsgivers lokaler av minst to representanter fra oppdragsgiver. Det vil ikke bli gjennomført åpen tilbudsåpning. Tilbydere har følgelig ikke rett til å være til stede ved åpningen. 6.2 Avvisning Eventuelle spørsmål om avvisning vil bli vurdert i samsvar med anskaffelsesforskriftenes Det presiseres at manglende oppfyllelse av absolutte krav vil medføre avvisning av tilbudet. Videre presiseres at det ikke er anledning til å ta vesentlige forbehold mot kontraktsvilkårene eller konkurransegrunnlaget. Videre har oppdragsgiver adgang til å avvise tilbud som inneholder forbehold, feil, uklarheter, ufullstendigheter eller lignende som medfører tvil om hvordan tilbudet skal bedømmes i forhold til øvrige tilbud. Tilbud vil ikke bli returnert, men forskriftsmessig arkivert eller destruert. 6.3 Kontraktstildeling Kontrakt tildeles den tilbyder med det økonomisk mest fordelaktige tilbud basert på oppdragsgivers evaluering av tilbudene iht. tildelingskriteriene som er oppstilte nedenfor. Tildelingskriterium Vekt Beskrivelse Pris 50 % Totalpris på utstyr og teknisk bistand samt totalpris på service på 4 år blir vurdert. Driftskostnader bruk av kjemikalier Ytelser/kvalitet 30 % Dokumentert effektivitet og teknisk support. Montasjevennlighet. Service og vedlikehold 20 % Innhold og kvalitet i tilbudte service- og vedlikeholdsytelser. Kontrakten for anskaffelsen følger vedlagt. Hvis tilbyder har noen forbehold mot kontraktsvilkårene bes de tydelig presiseres i tilbudet.

10 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 10 av 11 Oppdragsgiver vil vurdere omfang og konsekvens av eventuelle forbehold mot avtalevilkårene, samt eventuelle forutsetninger og krav fra leverandøren. Disse vil skjønnsmessig bli vurdert under kriteriet «pris» om forholdet antas å ha økonomisk verdi, eventuelt under de øvrige tildelingskriteriene hvis de antas å ha betydning for disse. 7. Øvrige bestemmelser Nedenfor angis øvrige administrative bestemmelser for gjennomføring av konkurransen. 7.1 Kontaktinformasjon Oppdragsgivers kontaktperson i den aktuelle konkurranse er: Saksbehandler Leif Sverre Boland Telefon E-post lsb@hjellnesconsult.no 7.2 Spørsmål til konkurransegrunnlaget Alle henvendelser i forbindelse med anskaffelsen skal rettes til oppdragsgiver via e-post på den e- postadresse som fremgår av punkt 7.1 ovenfor. Spørsmål til konkurransegrunnlaget kan stilles innen klokken 12:00. Siste utsendelse av svar på spørsmål og eventuell øvrig tilleggsinformasjon er Innkomne spørsmål blir anonymisert og fortløpende besvart via e-post til alle tilbydere samtidig. 7.3 Rettelse, supplering eller endring av konkurransegrunnlaget Dersom tilbyder blir oppmerksom på at konkurransegrunnlaget skulle inneholde mulige feil, uklarheter eller at oversendte filer ikke kan leses som forventet, er det tilbyders plikt å ta kontakt med oppdragsgivers kontaktperson for å få feilen rettet eller uklarhetene tydeliggjort. Oppdragsgiver forbeholder seg retten til å foreta nødvendige endringer i konkurransegrunnlaget. Om nødvendig vil tilbudsfristen kunne bli forholdsmessig forlenget. 7.4 Tilbyderkonferanse/befaring Befaring vil kun bli gjennomført etter avtale med tilbydere, hvis ikke vedlagte risikoanalyser gir tilfredsstillende informasjon og grunnlag for å kunne gi tilbud. 7.5 Offentlighet og konfidensialitet I henhold til FOA 3-5 har ny Lov om rett til innsyn i offentleg verksemd (LOV nummer 16) trådt i kraft med virkning fra I medhold av denne kan allmennheten etter kontraktstildeling kreve innsyn i blant annet innleverte tilbud. For at oppdragsgiver skal kunne oppfylle sin taushetsplikt i henhold til FOA 3-6, bes tilbyder levere en kopi av tilbudet hvor eventuelle forretningshemmeligheter eller andre forhold som det er av konkurransemessig betydning å hemmeligholde, er sladdet. I den forbindelse gjøres tilbyderne oppmerksom på at oppdragsgiver har et selvstendig ansvar for å vurdere omfanget av opplysninger som tilbyder anmoder unntatt offentlighet. Blir det ikke levert et spesielt forberedt dokument for offentliggjøring vil oppdragsgiver anse det originale tilbudet som klart for offentliggjøring. Papirbaserte tilbud vil ikke bli returnert, men arkivert eller forskriftsmessig destruert.

11 Anskaffelse av permanente installasjoner for legionella kontroll Side 11 av Kostnader ved å delta i konkurransen Tilbydere utarbeider og leverer tilbud for egen regning og risiko. Kostnader og utgifter som tilbyderne pådrar seg under utarbeidelse av tilbudet, i forbindelse med eventuelle møter, presentasjoner og andre kostnader, skal bæres av tilbyderen selv. Oppdragsgiver påtar seg således intet økonomisk ansvar for nedlagt arbeid eller andre kostnader i forbindelse med utarbeidelse av tilbudet. 7.7 Avlysing av konkurransen og totalforkastelse Oppdragsgiver forbeholder seg retten til å forkaste samtlige tilbud eller avlyse konkurransen dersom det foreligger saklig grunn. For Bærum kommune Leif Sverre Boland Hjellnes Consult AS lsb@hjellnesconsult.no

12 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Langvari 8,10,12, Rykkinn Belset bolig med service 17. september 2014 Trygt og optimalt vann!

13 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...19 Vedlegg...20 Kilder

14 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Andreas Stensrud Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagansvarlig Legionella Glenn-Roger Langerud Kunde Type bygg Omsorgsbolig, bolig med service Intervjuperson Vaktmester Tormod Haugen Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum kommune Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

15 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

16 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

17 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

18 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

19 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

20 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

21 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

22 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

23 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

24 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Brannslanger 3 i hver et. 9 Kun bruk v/brann Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for A brannslanger aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Akkumulatortanker 2 Beredere 3 Rom med aerosoldannelse 40 Dusjhoder 38 Hånddusjer 2 12

25 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder U. et. ventilasjonsrom Fabrikat/type 2 FerroModul akkumulatortanker 3 FerroModul beredere (nr. C, D og E) (nr. A og B) Volum (liter) Prod. år Varmekilde - Elektrisk Set.temp ( C) - - Tilgjengelighet Bra Bra Tappemulighet Ja Ja Tappevann Ukjent Ukjent Tilgang til avløp Ja Ja Blandeventil U. et. ventilasjonsrom Antall/fabrikat 1 Jrgumat 3400 Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja, dersom sjokkoppvarming Rørdimensjoner VV inn 1,5" BV ut 1,5" Rørnett Rørmateriale Kobber Alder - Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg U. et., personalgarderobe, herrer 1 Dusj Ukentlig Kalk U. et., personalgarderobe, damer 1 Dusj Ukentlig Kalk 1. et., kjøkken 1 Hånddusj Daglig Kalk 2. et., rom 234, bad 1 Hånddusj Sjelden Nei Leiligheter, 1 dusj i hver leilighet 36 Dusj Ukentlig Ukjent Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Akkumulatortank A Akkumulatortank B Bereder C Bereder D Bereder E Sirkulasjonsledning tanker Etter blandeventil

26 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) U. et., personalgarderobe, herrer U. et., personalgarderobe, damer U. et., rom et., kjøkken et., rom et., rom 234, bad Leiligheter, 1 dusj i hver leilighet Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann. T.v.: Akkumulatortanker og beredere. T.h.: Sirkulasjonspumpe. 14

27 5.1.3 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Berederne og akkumulatortankene er av eldre årgang. De bør vurderes å skiftes ut. Nye beredere/akkumulatortanker bør ha tappemulighet nær bunnen. Dette er mindre kritisk dersom kontinuerlig behandling med klordioksid innføres. B Sannsynligvis upraktisk å utføre sjokkoppvarming Monter bypass rundt blandeventilen dersom ikke kontinuerlig behandling med klordioksid innføres. Avvik Tiltak Prioritet Det er sannsynligvis vanskelig å Vurder en kontinuerlig behandlingsform med A utføre tilfredsstillende termisk behandling av anlegget klordioksid. Se kapittel 7.1. Belegg i dusjhoder Belegg i og utenpå dusjhode bør fjernes. Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. A Stillestående vann i sjelden brukt hånddusj Lave temperaturer i akkumulatortanker og bereder C Noe lav temperatur i tappepunkt ved kjøkken Tre vannprøver med høye legionellaverdier Innfør ukentlig gjennomspyling av hånddusjen. Vurder eventuelt å stenge av eller fjerne rørene til dusjen. Dette må gjøres uten at det oppstår nye blindsoner. Juster temperaturen i anlegget. Akkumulatortankene bør holde en temperatur som overstiger 60 C og beredere bør overstige 70 C. Undersøk om bereder C er defekt. Dersom kontinuerlig behandling med klordioksid innføres holder det at temperaturen overstiger 50 C. Juster temperaturen i anlegget slik at tappepunktet oppnår 60 C. Dersom kontinuerlig behandling med klordioksid innføres holder det at temperaturen overstiger 50 C. Sjokkoppvarming bør gjennomføres som et strakstiltak. Dette ble det informert om i e- post Se videre anbefalinger for behandling av anlegget i kapittel 7.1. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A A A A A Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Følgende rutiner loggføres ved varmtvannsanlegget: - Kvartalsvis rengjøring/ desinfeksjon av dusjhoder- og slanger. - Ukentlige temperaturmålinger. Rutiner må oppdateres (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 15

28 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre pasienter, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst Varmtvannsanlegg VV-anlegg Ja, hånddusj Ja, akk.tanker og bereder Få Moderathøy 2 Aerosolspredning Lokal. Mange enheter Innretninger i kaldtvannsanlegg Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal C 2 Høyere hvor det er lav temp og stillestående vann 6.2 Konklusjon Stillestående vann og lave temperaturer gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanlegget. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Brannslanger er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 16

29 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 17

30 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks, kontinuerlig behandling med klordioksid Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder (inkludert nøddusjer) kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig NorKjemi Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov NorKjemi 1 NorKjemi 1 18

31 Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe (eldre) vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Dimensjon på vanninntak 1,5" Plass i teknisk rom God plass 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalte mikrobiologiske analyser ved behandling med klordioksid. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 8 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 19

32 Kvalitetssikret av Glenn-Roger Langerud Fagansvarlig Legionella/Cand. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 20

33 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Vestre Almelien 28, Stabekk Capralhaugen bms 10. september 2014 Trygt og optimalt vann!

34 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...19 Vedlegg...20 Kilder

35 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Dato Rapport skrevet av Rapport kvalitetssikret av Kunde Type bygg Intervjuperson Virksomhetsansvarlig for adressen Servicetekniker Åge Paulsen Fagansvarlig Legionella Glenn-Roger Langerud Kvalitets- og HMS sjef Hanne Therese Skiri Sykehjem Vaktmester Stein Wiik Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

36 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

37 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

38 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

39 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

40 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

41 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

42 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

43 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

44 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

45 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar Kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Brannslanger Jevnt fordelt i begge bygg Ukjent Kun bruk v/brann Høytrykksspylere Kjeller Cabo 2 vaktmesterkontor 1 Sjelden i bruk Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for brannslanger aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A Stillestående vann i Høytrykkspyleren bør kobles fra vann og tømmes når høytrykkspyler den ikke er i bruk A A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Varmevekslere 1 Akkumulatortanker 1 Beredere 2 Foroppvarmingssoner med lav temperatur 1 Rom med aerosoldannelse 87 Dusjhoder 87 12

46 5.1.3 Varmtvannsanlegg Cabo 2 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder Kjeller, teknisk rom Cabo 2 Fabrikat/type 1 Alfa Laval varmeveksler 2 OSO beredere (nr B og C) 1 OSO akkumulatortank (nr A) Volum (liter) Prod. år Varmekilde Sentralvarme Elektrisk (elkjele) Set.temp ( C) Tilgjengelighet Bra Bra Bra Tappemulighet - Ja, tappekran Ja, tappekran Tappevann - Klart Klart Tilgang til avløp - Ja, med slange el. Ja, med slange el. Blandeventil Kjeller, teknisk rom Cabo 2 Antall/fabrikat 1 Isiflo Kan gi >70 C ut Ukjent Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja Rørdimensjoner VV inn - mm BV ut 42 mm Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 2010 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Ja Veksling Ukjent Frekvens for veksling - Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 4 et. Cabo 2, leiligheter 11 Dusj Daglig - 3 et. Cabo 2 leiligheter 9 Dusj Daglig - 2 et. Cabo 2leiligheter 6 Dusj Daglig - 1 et. Cabo 2 leiligheter 8 Dusj Daglig - 2 et. Cabo 2, personal damer 2 Dusj Daglig Kalk/biofilm 2 et. Cabo 2, personal herrer 1 Dusj Daglig Kalk/biofilm 3 et. Cabo 1, leiligheter 12 Dusj Ukentlig - 2 et. Cabo 1, leiligheter 12 Dusj Ukentlig - 1 et. Cabo 1, leiligheter 12 Dusj Ukentlig - 1 et. Cabo 1, personal 2 Dusj Sjelden - U.et. 1 Cabo, 1 leiligheter 6 Dusj Ukentlig - U.et. 2 Cabo, 1 leiligheter 6 Dusj Ukentlig - 13

47 Temperaturer Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Ut av veksler Akkumulatortank A Bereder B Bereder C Etter blandeventil - 64 Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. Teknisk rom 14

48 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp Temp Legionella spp (GU/1 000 ml) vask dusj 1 et. Cabo 2, leilighete et. Cabo 2, personal damer et. Cabo 2, personal herrer et. Cabo 2, leilighete et. Cabo 1, personal 61 Prøve GU/1 000 ml 2 et. Cabo 1, leilighete et. Cabo 1, leiligheter Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Sannsynligvis vanskelig å utføre sjokkoppvarming Monter bypass rundt blandeventilen. Dette er ikke nødvendig dersom det velges kontinuerlig kjemisk behandling. A (se kommentar t.v.) Avvik Tiltak Prioritet Sannsynligvis belegg i rørnettet Rutiner for jevnlig desinfeksjon bør A innføres. Se kapittel 7.1. Stillestående vann i sjelden brukt dusj Oppretthold rutine for ukentlig A gjennomspyling av sjelden brukte tappepunkter Belegg i dusjhoder Belegg i og utenpå dusjhode bør fjernes. A Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. Lav temperatur i foroppvarmingssone med veksler og akkumulatortank Det bør tilrettelegges for desinfeksjon av foroppvarmingssonen. Dersom det velges kontinuerlig kjemisk A (se kommentar t.v.) behandlingssmetode er dette ikke nødvendig. Det er påvist et moderat antall Rutiner for legionellakontroll må innføres A legionellabakterier i anlegget så snart som mulig. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Oversikt over eksisterende legionellakontroll Foretatt Kommentar Tidligere risikovurdering Ja Tidligere legionellaprøve Ukjent - Eksisterende rutiner for legionellakontroll Ja Ukentlig gjennomspyling av sjelden brukte dusjer Rutiner for avvikshåndtering Ukjent 15

49 Det foreligger enkelte slike rutiner ved dette bygget. Rutiner må oppdateres (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre personer, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst Nei Innretninger i kaldtvannsanlegg Ja, foroppvarming Nei Varmtvannsanlegg Moderathøy 2 Aerosolspredning Liten, lokal. Mange enheter Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal Høytrykksspyler Ja Ja Nei Høy Stor lokal C 2 Høyere hvor det er lav temp og stillestående vann 6.2 Konklusjon Lave temperaturer gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanlegget. Jevnt over hyppig bruk og tilfredsstillende temperaturer bidrar til å redusere vekstrisiko. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Brannslanger er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Høytrykkspyleren kan ha gunstige vekstvilkår for legionellabakterier, dersom den står tilkoblet vann når den ikke er i bruk over lengre perioder. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 16

50 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 17

51 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Vurderes ved årlig risikovurdering 1 Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig Fagpersonell Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Driftspersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov Fagpersonell 1 Fagpersonell 1 18

52 Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Det er relativt trangt i teknisk rom, derfor kan det måtte vurderes alternative løsninger dersom det ikke lar seg gjøre å installere et klordioksidanlegg i teknisk rom. Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Prøvested Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Fordelt i bygger 12 Legionella spp. Dyrkning dersom kjemisk behandlingsmetode benyttes Oslo, Glenn-Roger Langerud Fagansvarlig Legionella/M.Sc. NorKjemi AS 19

53 Kvalitetssikret av Hanne Therese Skiri Kvalitets- og HMS-sjef/Dr. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 20

54 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Gamle Drammensvei 25, Stabekk Gamle Drammensvei boliger med service 30. september 2014 Trygt og optimalt vann!

55 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...19 Vedlegg...20 Kilder

56 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Thomas Krantz Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagsjef Anders Bekkelund Kunde Type bygg Sykehjem, bolig med service Intervjuperson Vaktmester Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

57 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

58 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

59 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

60 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

61 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

62 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

63 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

64 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

65 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

66 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Brannslanger 2 i hver etasje 10 Kun bruk v/brann Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for A brannslanger aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Varmevekslere 1 Akkumulatortanker 1 Beredere 2 Rom med aerosoldannelse 83 Dusjhoder 83 12

67 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder 1. et., varme og sprinklersentral Fabrikat/type 2012 Alfa laval 1 OSO 2 OSO beredere (B og C) varmeveksler akkumulatortank (A) Volum (liter) Prod. år Varmekilde Fjernvarme Fjernvarme Elektrisk Set.temp ( C) Tilgjengelighet Bra Bra Bra Tappemulighet - Tappekran Tappekran Tappevann - Forurenset Forurenset Tilgang til avløp - Ja Ja Blandeventil 1 et. varme og sprinkelsentral Antall/fabrikat 1 Watts N170-M3 Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges - Bypass montert Ja Bypass bør monteres Nei Rørnett Rørmateriale Kobber og plast Alder Ca Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 1. et. 14 leiligheter med en dusj hver 14 Dusj Ukentlig Nei 2. et. 12 leiligheter med en dusj hver 12 Dusj Ukentlig Nei 2. et. herregarderobe 1 Dusj Ukentlig Nei 2. et. HC-WC 1 Dusj Ukjent Nei 2. et. damegarderobe 1 Dusj Ukjent Nei 3. et. 18 leiligheter med en dusj hver 18 Dusj Ukentlig Nei 4. et. 18 leiligheter med en dusj hver 18 Dusj Ukentlig Nei 5. et. 18 leiligheter med en dusj hver 18 Dusj Ukentlig Nei Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Etter veksler Akkumulatortank A Bereder B Bereder C Etter blandeventil Sirkulasjonsledning

68 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) 1. et. leilighet et. leilighet et. herregarderobe et. hc wc et. damegarderobe et. leilighet et. leilighet et. leilighet, rom Vannprøve Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. T.v.: Veksler. T.h.: Akkumulatortank og beredere 14

69 5.1.3 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Sannsynligvis belegg i rørnettet Rutiner for jevnlig desinfeksjon bør A innføres. Se kapittel 7.1. Urent tappevann fra tank Tanken bør tømmes og skylles A Mulig stillestående vann i garderober To dusjer i garderobe i 2. et. har A ukjent bruk. Det er mulig disse er sjelden i bruk i perioder. Innfør gjennomspyling av dusjene dersom de brukes sjeldnere enn ukentlig. Sirkulasjonsledning ledes ikke tilbake til varmekilde Vann fra sirkulasjonsledning bør ledes tilbake til varmekilde før det går ut i anlegget, dersom termisk behandling av anlegget skal gjennomføres. A Det er sannsynligvis vanskelig og tidkrevende å utføre tilfredsstillende termisk behandling av anlegget pga anleggets størrelse og brukergruppe. Vurder en kontinuerlig behandlingsform av anlegget. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Oversikt over eksisterende legionellakontroll Foretatt Kommentar Tidligere risikovurdering Ja Foretatt av Unilabs Tidligere legionellaprøve Ja - Eksisterende rutiner for legionellakontroll Nei - Det foreligger ikke slike rutiner ved dette bygget. Rutiner må opprettes (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 15

70 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Aerosol- Vekst spredning VV-anlegg Lokal. Nei. Ukjent i Moderathøy Mange Nei Nei garderobe. enheter Innretninger i kaldtvannsanlegg Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal C 2 Høyere dersom det er stillestående vann. 6.2 Konklusjon Manglende rutiner for vedlikehold og muligens stillestående vann i perioder vil gi gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanlegget. Relativt høye temperaturer i anlegget reduserer risikoen noe. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i brannslanger. Disse er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller s. 12 og s. 15) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 16

71 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 17

72 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte tappesteder Begroing holdes under kontroll. Sikre at biocid fordeles i hele rørnettet. Ukentlig Driftspersonell Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig Fagpersonell Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov Fagpersonell 1 Fagpersonell 1 18

73 Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 12 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS Kvalitetssikret av 19

74 Anders Bekkelund Fagsjef /Cand. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 20

75 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Gullhaugen 41, Bærums verk Gullhaug bo- og behandlingssenter 19. september 2014 Trygt og optimalt vann!

76 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...21 Vedlegg...22 Kilder

77 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Andreas Stensrud Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagansvarlig Legionella Glenn-Roger Langerud Kunde Type bygg Sykehjem, bo- og behandlingssenter Intervjuperson Vaktmester Erik Strand Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

78 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

79 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

80 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

81 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

82 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

83 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

84 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

85 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

86 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

87 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Nøddusjer Underetasje, gammel del, ved tilfluktsrom 1 - Filtersystem på hovedvanninntak Filter på vanninntak Anlegg Kommentar Modell Ukjent - Antall 2 - Lokalisering U. et., maskinrommet, gammel del og ny del - Rutiner for vedlikehold Automatisk gjennomspyling - Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Nøddusj har stillestående Dersom nøddusj ikke må stå i beredskap, bør røret A vann stenges av og fjernes eller tømmes for vann. Ellers bør de gjennomspyles ukentlig. Filtrene ser skitne ut, og Det bør innføres rutine for ettersyn av filter og utskiftning A bør vurderes byttet ut. filterpatron ved behov. Følg anvisning fra leverandør. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Gammel del Ny del Totalt antall Varmtvannsanlegg Filtersystem Beredere Rom med aerosoldannelse Dusjhoder

88 5.1.3 Varmtvannsanlegg gammel del Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder U. et. maskinrom, gammel del Fabrikat/type 2 Ferromodul beredere (nr. A og B) Volum (liter) 400 Prod. år 1994 Varmekilde Elektrisk Set.temp ( C) 75 Tilgjengelighet Bra Tappemulighet Tappeplugg, upraktisk for tapping Tappevann Ukjent Tilgang til avløp Ja Blandeventil U. et. maskinrom, gammel del Antall/fabrikat 1 Jrgumat 3400 Kan gi >70 C ut Nei Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Ja Bypass bør monteres Nei Rørdimensjoner VV inn - BV ut - Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 1995 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg U. et., gammel del, personal damer 1 Dusj Ukentlig Kalk U. et., gammel del, personal herrer 1 Dusj Ukentlig Kalk 1. et., gammel del, avd. Persbonn (1 dusj i hvert rom) 14 Dusj Ukentlig Kalk (rom 105) 2. et., gammel del, avd. Haveråsen (1 dusj i hvert rom) 14 Dusj Ukentlig Kalk (rom 205) Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Bereder A Bereder B Etter blandeventil Sirkulasjonsledning

89 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) U. et., gammel del, personal damer U. et., gammel del, personal herrer et., gammel del, avd. Persbonn (rom 105) 2. et., gammel del, avd. Haveråsen (rom 205) Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. Beredere (A og B) gammel del 14

90 5.1.4 Varmtvannsanlegg ny del Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder U. et. maskinrom, ny del Fabrikat/type 3 OSO beredere (nr. C, D og E) Volum (liter) 65 Prod. år Ukjent Varmekilde Elektrisk Set.temp ( C) 75 Tilgjengelighet Bra Tappemulighet Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping. Lekkasje i sikkerhetsventil til bereder E. Tappevann Ukjent Tilgang til avløp Ja Blandeventil U. et. maskinrom, ny del Antall/fabrikat 1 Watts N170 Kan gi >70 C ut Nei Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Ja Bypass bør monteres Nei Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 1995 Isolasjon Isolasjon mangler, ca. 1 m teknisk rom Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg U. et. ny del, personal herrer 1 Dusj Ukentlig Kalk U. et. ny del, personal damer 1 Dusj Ukentlig Kalk 1. et. ny del, avd. Mikkelsbonn (1 dusj i hvert rom) 14 Dusj Ukentlig Kalk (rom 155) 2. et. ny del, avd. Rensåsen (1 dusj i hvert rom) 14 Dusj Ukentlig Kalk (rom 256) Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. avlest Temp. målt (se skisse) 1 Bereder C Bereder D Bereder E - 56 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Vannprøve U. et. ny del, personal herrer U. et. ny del, personal damer et. ny del, avd. Mikkelsbonn (rom 155) 2. et. ny del, avd. Rensåsen (rom 256) 15

91 Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. Beredere (C, D og E) ny del 16

92 5.1.5 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Anlegg Prioritet Berederne har ikke Praktisk tappekran bør monteres Begge B tappemulighet og kan ikke tømmes for å fjerne bunnslam nær bunnen. F.eks. en kuleventil. Lekkasje i sikkerhetsventil til bereder E Sikkerhetsventilen bør repareres Ny del A Rørene mangler isolasjon, noe som kan gi økt varmetap og overføring av varme til nærliggende kaldtvannsrør Generelt bør alle varmtvannsrør isoleres Ny del Avvik Tiltak Anlegg Prioritet Belegg i dusjhoder Belegg i og utenpå dusjhode bør Begge A fjernes. Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. Lav temperatur i bereder E Dette kan komme av lekkasje i Ny del A sikkerhetsventil eller høyt vannforbruk før målingene ble tatt. Reparer ventilen og sjekk at temperaturen på bereder overstiger 70 C. Noe høye legionellaverdier Sjokkoppvarming bør Ny del A gjennomføres som et strakstiltak. Dette ble det informert om i e- post Se kapittel 7 for videre anbefalinger. Det er sannsynligvis tidkrevende Vurder kontinuerlig behandling av Begge A og vanskelig å utføre tilfredsstillende termisk behandling av anlegget anlegget med klordioksid. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. C Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Oversikt over eksisterende legionellakontroll Foretatt Kommentar Tidligere risikovurdering 2009 Foretatt av NorKjemi Tidligere legionellaprøve Ukjent - Kvartalsvis rengjøring og Eksisterende rutiner for legionellakontroll Ja desinfeksjon av dujshoder og - slanger. Rutinene loggføres. Rutiner må oppdateres (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 17

93 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er relativt mangel aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst Varmtvannsanlegg Gammel del Nei Nei Få Lavmoderat Nei, men lavere Ny del Nei enn anbefalt i Få Moderat bereder Aerosolspredning Liten, lokal. Liten, lokal. Innretninger i kaldtvannsanlegg Nøddusj Ja Sannsynlig Nei Høy Liten, lokal C 6.2 Konklusjon Hyppig bruk og høye temperaturer sørger for dårlige vekstvilkår i varmtvannsanlegget ved gammel del. Noe lav temperatur i bereder gir høyere risiko for vekst i varmtvannsanlegget til ny del. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Nøddusjen er det lite å gjøre med hvis den er nødvendig av HMS hensyn. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 18

94 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 19

95 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder (inkludert nøddusjer) kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersyn og ev. rengjøring og vedlikehold av filter og filterhus Begroing holdes under kontroll Månedlig Kunde Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig Fagpersonell Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov Fagpersonell 1 Fagpersonell 1 20

96 Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 vanninntak, felles for begge anlegg. Dimensjon på vanninntak 1,5" Plass i teknisk rom Begrenset plass. Klordioksidanlegg må monteres på brakett på gulv. Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 16 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 21

97 Kvalitetssikret av Glenn-Roger Langerud Fagansvarlig Legionella/Cand. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 22

98 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Sonja Henies vei 8, Høvik Henie-Onstad bo- og rehabiliteringssenter 26. september 2014 Trygt og optimalt vann!

99 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...19 Vedlegg...20 Kilder

100 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Tor-Morgan Pedersen Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagansvarlig Legionella Glenn-Roger Langerud Kunde Type bygg Bo- og rehabiliteringssenter, 2 etasjer Intervjuperson Jan Erik Lund Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum Kommune Eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

101 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

102 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

103 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

104 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (Se MSIS statistikk nedenfor), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen avsn. 1.2). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

105 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen avsn ). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

106 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Folkehelseinstituttet Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i avsnitt Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

107 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR-analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2011). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

108 4.3 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen avsn. 4.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.4 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

109 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

110 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Nøddusjer Nr. 12, tilfluktsrom 1 Må ikke stå i beredskap Brannslanger Korridorer 4 - Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Nøddusj har Siden nøddusj ikke må stå i beredskap, bør røret stenges av A stillestående vann og fjernes eller tømmes for vann. Ellers bør den gjennomspyles ukentlig. Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for A i brannslanger aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Varmevekslere 1 Beredere 4 (2 brukes som akkumulatortanker) Rom med aerosoldannelse 21 Dusjhoder 21 12

111 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Filter Lokalisering Ingen Varmekilder Nr. 12, teknisk rom Fabrikat/type 1 varmeveksler 4 CTC beredere (nr. A-D, A og B brukes som akk.tanker) Volum (liter) Prod. år Varmekilde El-kjel Elektrisk Set.temp ( C) - 75 Tilgjengelighet Bra Bra Tappemulighet - Tappekran Tappevann - - Tilgang til avløp Ja Ja Blandeventil Antall/fabrikat 1, ukjent fabrikat. Isolert, ikke tilgjengelig Kan gi >70 C ut - Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja, om sjokkoppvarming skal gjennomføres Rørnett Rørmateriale Kobber Alder Noe fra 2010, det meste eldre Isolasjon Alt isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sentralt blandebatteri Antall/fabrikat Ingen Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 1. et. rom Dusj Daglig Nei 2. et. rom Dusj Daglig Nei Temperaturer for varmekilder Målepkt. Temp ( C) Lokalisering (se skisse) Avlest Målt 1 Bereder A Bereder B Bereder C Bereder D Etter blandeventil Tur veksler - 60 Rørnett og tappepunkter Lokalisering Temp ( C) Vask Dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) 1. et. rom GU/1 000 ml 2. et. rom

112 Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann. Beredere i teknisk rom 14

113 5.1.3 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Sannsynligvis vanskelig å utføre Monter bypass rundt blandeventilen dersom A sjokkoppvarming termisk behandling skal gjennomføres. Avvik Tiltak Prioritet Lave temperaturer i foroppvarmingssone med bereder A og B Det er sannsynligvis vanskelig å utføre tilfredsstillende termisk behandling pga. anleggets størrelse og begrenset adgang til dusjer. Det vil være sikrere å velge en kontinuerlig behandling med tanke på at det er beboere i risikogruppen. Temperaturen bør økes >70 o C i berederne månedlig. Dersom kontinuerlig behandling med klordioksid skal installeres, holder det at temp. overstiger 50 C. Vurder en kontinuerlig behandling. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A A Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Det foreligger ikke slike rutiner ved dette bygget. Rutiner må opprettes (se kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er relativt mange aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 15

114 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst VV-anlegg Nei Ja, to beredere Nei Lavhøy 2 Risiko Aerosolspredning Lokal. Mange enheter Innretninger i kaldtvannsanlegg Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal Nøddusj Ja Sannsynlig Nei Høye Lav/ingen C 2 Høyere hvor det er lav temperatur 6.2 Konklusjon Lave temperaturer gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanlegget. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Brannslanger er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 16

115 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 17

116 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Gjennomgå driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder (inkludert nøddusjer) kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte Grunnlag for vurdering Årlig Fagpersonell målepunkter av risikonivå ved anlegget Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Redusere fare for Ved avviksrapportering Fagpersonell 1 bakterievekst Avvikshåndtering ved funn av Bekrefte/avkrefte Ved mistanke Fagpersonell 1 Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon om utbrudd eller etter behov 1 Dette faktureres som ekstraarbeid. 18

117 Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Plass i teknisk rom God plass 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 8 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 19

118 Kvalitetssikret av Glenn-Roger Langerud Fagansvarlig Legionella/Cand. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : EWGLI Technical Guidelines for the Investigation, Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2011) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 26. mars 2010 nr. 489: Forskrift om tekniske krav til byggverk (TEK10) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2011 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 20

119 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Skolegata 10/12, Lommedalen Lommedalen bolig med service 18. september 2014 Trygt og optimalt vann!

120 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...21 Vedlegg...22 Kilder

121 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Andreas Stensrud Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagansvarlig Legionella Glenn-Roger Langerud Kunde Type bygg Omsorgsbolig, bolig med service (bms) Intervjuperson Vaktmester Jack Johansen Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

122 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

123 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

124 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

125 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

126 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

127 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

128 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

129 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

130 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

131 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Brannslanger Hele bygget 5 Kun bruk v/brann Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for A brannslanger aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Leiligheter Kjøkken serviceavdeling Totalt antall Varmtvannsanlegg Filtersystem 1-1 Beredere Rom med aerosoldannelse Dusjhoder Hånddusjer

132 5.1.3 Varmtvannsanlegg leiligheter Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Filter Lokalisering 1. et. berederrom Varmekilder 1. et. berederrom Fabrikat/type 4 OSO beredere (nr. A-E) Volum (liter) 500 Prod. år 1981 Varmekilde Elektrisk Set.temp ( C) 75 Tilgjengelighet Bra Tappemulighet Ja, tappekran Tappevann Ukjent Tilgang til avløp Ja Blandeventil 1. et. berederrom Antall/fabrikat 1 Watts N170 Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja Rørdimensjoner VV inn 1,5" BV ut 1,5" Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 1981 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Nei Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 1. et. bad 2 Dusj Sjelden Kalk 2. et. kjøkken 1 Hånddusj Daglig Nei Leiligheter, 1 dusj i hver leilighet 28 Dusj Ukentlig Ukjent Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Bereder A Bereder B Bereder C Bereder D Etter blandeventil

133 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) 1. et. bad 64 Vannprøve et. kjøkken et. rom 1 - Vannprøve Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann. Beredere 14

134 5.1.4 Varmtvannsanlegg kjøkken servicesenter Varmekilder 2. et. berederrom Fabrikat/type 1 OSO bereder (nr. E) Volum (liter) 300 Prod. år 2013 Varmekilde Elektrisk Set.temp ( C) 75 Tilgjengelighet Bra Tappemulighet Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappevann Ukjent Tilgang til avløp Ja Blandeventil 2. et. berederrom Antall/fabrikat 1 Watts N170- M2 Kan gi >70 C ut Nei Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Nei Bypass bør monteres Nei Rørdimensjoner VV inn - BV ut - Rørnett Rørmateriale Kobber og plast Alder - Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Nei Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Veksling - Frekvens for veksling - Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 2. et. kjøkken servicesenter 1 Hånddusj Daglig Nei Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. avlest Temp. målt (se skisse) 1 Bereder E Etter blandeventil Sirkulasjon - 61 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Vannprøve 2. et. kjøkken servicesenter

135 Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann. Bereder E 16

136 5.1.5 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Anlegg Prioritet Berederen har ikke tappemulighet og kan ikke tømmes for å fjerne bunnslam Praktisk tappekran bør normalt monteres nær bunnen. F.eks. en kuleventil. Dette er ikke nødvendig å prioritere ved små anlegg som dette Kjøkken serviceavdeling Ikke prioritert Sannsynligvis vanskelig å utføre sjokkoppvarming Berederne er av eldre årgang, dvs. eldre enn 25 år (fra 1981). Monter bypass rundt blandeventilen om sjokkoppvarming skal brukes som behandlingsmetode Den bør vurderes skiftet ut. Ny bereder bør ha tappemulighet nær bunnen. Leiligheter Leiligheter Avvik Tiltak Anlegg Prioritet Sannsynligvis belegg i Rutiner for jevnlig desinfeksjon Leiligheter A rørnettet bør innføres. Se kapittel 7.1. Belegg i dusjhoder Belegg i og utenpå dusjhode Leiligheter A bør fjernes. Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. Stillestående vann i sjeldne Ukentlig gjennomspyling bør Leiligheter A brukte dusjer innføres Noe lav temperatur i bereder E Temperaturen bør overstige 70 Kjøkken A C. Om klordioksidanlegg installeres holder det med temperatur over 50 C. serviceavdeling Lav temperatur i tappepunkt Temperaturen bør overstige 60 C i alle tappepunkt. Om klordioksidanlegg installeres holder det med temperatur over 50 C. Leiligheter A Det er sannsynligvis vanskelig å utføre tilfredsstillende termisk behandling av anlegget pga stort antall dusjer som også er vanskelig å få tilgang til. En sikrere behandlingsform bør vurderes pga brukere i risikogruppen. Vurder å installere en kontinuerlig rengjørende og desinfiserende behandlingsmetode av anlegget. Leiligheter A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A B A Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Det gjennomføres kvartalsvis rengjøring og desinfeksjon av dusjhoder og slanger. Rutiner må oppdateres (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 17

137 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et relativt stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre pasienter, som tilhører risikogrupper for å bli alvorig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst Varmtvannsanlegg Anlegg leiligheter Ja Ja, tappepunkt Få Moderathøy 2 Aerosolspredning Lokal. Mange enheter Liten, lokal. Anlegg kjøkken Lavmoderat Nei Nei Få serviceavdeling Innretninger i kaldtvannsanlegg Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal C 2 Høyere hvor det er stillestående vann og lave temperaturer. 6.2 Konklusjon Stillestående vann og lav temperatur gir gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanlegget til leilighetene. Hyppig bruk og høye temperaturer sørger for dårlige vekstvilkår ved kjøkken serviceavdeling. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Brannslangene er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette ved leilighetene. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Liten grad av aerosolspredning og få personer som eksponeres for dette gjør at det er liten smitterisiko ved kaldt- og varmtvannsanlegget ved kjøkken serviceavdeling. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 18

138 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 19

139 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersyn og ev. rengjøring og vedlikehold av filter og filterhus Begroing holdes under kontroll Månedlig Kunde Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig NorKjemi Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov NorKjemi 1 NorKjemi 1 20

140 Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Dimensjon på vanninntak Ukjent, isolert rør Plass i teknisk rom Begrenset plass Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 8 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 21

141 Kvalitetssikret av Glenn-Roger Langerud Fagansvarlig Legionella/Cand. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 22

142 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Fredheimlia 44/46, Hosle Lønnås bo- og rehabiliteringssenter 9. september 2014 Trygt og optimalt vann!

143 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...20 Vedlegg...21 Kilder

144 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Åge Paulsen Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagansvarlig Legionella Glenn-Roger Langerud Kunde Type bygg Sykehjem Intervjuperson Vaktmester Nikolai Usoltsev Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

145 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

146 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

147 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

148 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

149 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

150 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

151 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

152 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

153 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

154 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Nøddusjer Kjeller bo- og behandlingssenter (bbs) tilfluktsrom 1 Må stå i beredskap. Sprinkleranlegg Kjeller bbs sprinkelrom 1 - Brannslanger I alle etasjer 15 Kun bruk v/brann Vannslanger Flere ute 15 Minst ukentlig Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Nøddusj har stillestående Nøddusj bør gjennomspyles ukentlig. A vann Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare A brannslanger og sprinkleranlegg for aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. Filtersystem på hovedvanninntak Filter på vanninntak Anlegg Kommentar Antall 1 - Lokalisering Kjeller bbs teknisk rom på kaldtvannsinntaket - Rutiner for vedlikehold Ingen Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Filtersystem 1 Varmevekslere 1 Akkumulatortanker 1 Beredere 4 Foroppvarmingssoner med lav temperatur 1 Rom med aerosoldannelse 64 Dusjhoder 74 Hånddusjer 1 12

155 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder Kjeller, teknisk rom Fabrikat/type 1 Electrogeno spiral 1 OSO akkumulatortank 1 OSO bereder (nr. C) forvarmingsbereder (nr. A) (nr. B) Volum (liter) Prod. år Varmekilde Overskuddsvarme Overskuddsvarme Elektrisk Set.temp ( C) Tilgjengelighet Bra Bra Bra Tappemulighet - Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappevann - Ukjent Ukjent Tilgang til avløp - Ja Ja Varmekilder Kjeller, teknisk rom Fabrikat/type 2 OSO beredere (nr. 1 OSO bereder (nr. F) D og E) Volum (liter) Prod. år Varmekilde Elektrisk Elektrisk Set.temp ( C) - - Tilgjengelighet Bra Bra Tappemulighet Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappevann Ukjent Ukjent Tilgang til avløp Ja Ja Blandeventil Kjeller bbs teknisk rom Antall/fabrikat 1 JRGumat Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Ja Bypass bør monteres Nei Rørdimensjoner VV inn 38 mm BV ut 42 mm Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 1990 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei 13

156 Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg Kjeller bo- og behandlingssenter (bbs) 2 Dusj Daglig Nei rom 037 herrer Kjeller bbs rom 043 damer 2 Dusj Daglig Kalk/biofilm 1. et. bbs rom 184 treningsbad 2 Dusj Ukentlig Kalk/biofilm 1. et. bbs rom 177 personal 2 Dusj Sjelden Kalk/biofilm 1. et. bbs rom 173 HC WC 2 Dusj Daglig Nei 1. et. bbs pasientrom 2 Dusj Daglig Nei 1. et. bbs kantine 1 Hånddusj Daglig Kalk/biofilm 1. et. bbs rom 135 dagsenter 1 Dusj Sjelden Nei 1. et. bolig med service (bms) 6 6 Dusj Daglig Ukjent leiligheter 2. et. bbs 21 pasientrom 21 Dusj Daglig Nei 2. et. bbs rom Dusj Ukentlig Kalk/biofilm 2. et. bms 6 leiligheter 6 Dusj Daglig Ukjent 3. et. bbs 21 pasientrom 21 Dusj Daglig Nei 3. et. bms 6 leiligheter 6 Dusj Daglig Kalk/biofilm Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Akkumulatortank Bereder C Bereder D Bereder E Bereder F 82 6 Etter blandeventil - 68 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) Kjeller bbs rom 037 herrer Kjeller bbs rom 043 damer et. bbs rom 184 treningsbad et. bbs rom 177 personal et. bbs rom 173 HC WC et. bbs pasientrom et. bbs kantine et. bbs rom 135 dagsenter et. bms leiligheter et. bbs pasientrom et. bbs rom et. bms leiligheter et. bbs pasientrom et. bms leiligheter

157 Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann. Beredere og blandeventil med bypass. 15

158 5.1.3 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Berederne og akkumulatortanken har Praktisk tappekran bør monteres nær B ikke tappemulighet og kan ikke tømmes for å fjerne bunnslam bunnen. F.eks. en kuleventil. Avvik Tiltak Prioritet Sannsynligvis belegg i rørnettet Rutiner for jevnlig desinfeksjon bør A innføres. Eventuelt bør en kontinuerlig behandling av anlegget vurderes. Se kapittel 7.1. Belegg i dusjhoder Belegg i og utenpå dusjhode bør fjernes. Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. A Akkumulatortanken har lav og gunstig temperatur for bakterievekst Det krever sannsynligvis et stort vannforbruk og tid å gjennomføre termisk behandling av anlegget. Brukerne ved anlegget er i tillegg i risikogruppen for å bli alvorlig syke. Akkumulatortanken bør desinfiseres ukentlig (sjokkoppvarming) eller halvårlig (kjemisk) om jevnlig desinfeksjon velges som behandling. Eventuelt bør en kontinuerlig behandling velges. Se kapittel 7.1. Vurder kontinuerlig behandlingsform. Se kapittel 7.1. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A B Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Oversikt over eksisterende legionellakontroll Foretatt Kommentar Tidligere risikovurdering Nei - Tidligere legionellaprøve Ja (2010) Ukjent resultat Rengjøring og desinfeksjon av dusjhoder og slanger: Kvartalsvis. Gjennomspyling av lite brukte tappesteder: Eksisterende rutiner for legionellakontroll Ja Kvartalsvis. Rutinene loggføres. Rutiner for avvikshåndtering Nei - Rutiner må oppdateres (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å 16

159 være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre pasienter, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst VV-anlegg Ja, dusjer Innretninger i kaldtvannsanlegg Ja, i forvarmingssone Få Lavhøy 2 Aerosolspredning Liten, lokal. Mange enheter Nøddusjer Ja Sannsynlig Nei Høy Liten, lokal Brannslanger og sprinkelanlegg Ja Ja Nei Høy Stor lokal Vannslanger Nei Ja Nei Høy Stor lokal C 2 Høyere hvor det er lav temp og stillestående vann 6.2 Konklusjon Stillestående vann og lave temperaturer gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanlegget. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Noen av disse innretningene er det lite å gjøre med da de er nødvendig av HMS hensyn eller brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 17

160 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 18

161 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks, kontinuerlig behandling med klordioksid Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder (inkludert nøddusjer) kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersyn og ev. rengjøring og vedlikehold av filter og filterhus Begroing holdes under kontroll Månedlig Kunde Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig NorKjemi Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov NorKjemi 1 NorKjemi 1 19

162 Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe (eldre) vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Plass i teknisk rom God plass 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalte mikrobiologiske analyser ved behandling med klordioksid. Frekvens Totalt antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 12 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 20

163 Kvalitetssikret av Glenn-Roger Langerud Fagansvarlig Legionella/Cand. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 21

164 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Dønskiveien 46, Gjettum Mariehaven bo- og behandlingssenter 23. september 2014 Trygt og optimalt vann!

165 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...19 Vedlegg...20 Kilder

166 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Thomas Krantz Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagsjef Anders Bekkelund Kunde Type bygg Sykehjem, bolig- og behandlingssenter Intervjuperson Espen Gabrielsen Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum Kommune Eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

167 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

168 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

169 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

170 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

171 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

172 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

173 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

174 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

175 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

176 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Sprinkleranlegg Fulldekket 1 - Brannslanger 2 i hver avd. og 6 i u.et. 22 Kun bruk v/brann Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare A brannslanger og sprinkleranlegg for aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Filtersystem 1 Varmevekslere 1 Beredere 2 Soner med ferdig blandet vann 2 Rom med aerosoldannelse 76 Dusjhoder 75 Hånddusjer 1 12

177 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Filter Lokalisering U. et. teknisk rom Rutiner for Byttes 1 gang per år vedlikehold Varmekilder U. et. teknisk rom Fabrikat/type 1 Alfa laval varmeveksler 2 OSO beredere (nr. A og B) Volum (liter) Prod. år Varmekilde Fjernvarme Elektrisk Set.temp ( C) - 75 Tilgjengelighet Bra Bra Tappemulighet - Tappekran Tappevann - Ukjent Tilgang til avløp - Ja Blandeventil u. et. teknisk rom Antall/fabrikat 1 Jrgumat Kan gi >70 C ut Nei Kaldtvann inn kan stenges Nei Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja, hvis sjokkoppvarming skal gjennomføres Rørdimensjoner VV inn 28 mm BV ut 28 mm Blandeventil u. et. teknisk rom Antall/fabrikat 1 Jrgumat Kan gi >70 C ut Nei Kaldtvann inn kan Nei stenges Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja, hvis sjokkoppvarming skal gjennomføres Rørdimensjoner VV inn 28 mm BV ut 28 mm Rørnett Rørmateriale Kobber og plast Alder 2008 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 2 et. 36 rom med en dusj hver 36 Dusj Ukentlig Nei 1 et. 36 rom med 1 dusj hver 36 Dusj Ukentlig Nei U. et. damegarderobe 1 Dusj Ukjent Nei U. et. herregarderobe 1 Dusj Ukjent Nei U. et. kjøkkendusj 1 Dusj Ukjent Nei Kjøkken 1 Hånddusj Daglig Nei 13

178 Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Etter veksler Bereder B Bereder A Etter blandeventil beboerrom Etter blandeventil fellesareal - 45 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) Kimtall (cfu/1 000 ml) 2. et. rom 2B GU/1 000 ml 200 cfu/1 000 ml 1 et. 36 rom med 1 dusj hver U. et. damegarderobe U. et. herregarderobe U. et. kjøkkendusj GU/1 000 ml <10 cfu/1 000 ml Kjøkken Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann. 14

179 T.v.: Filter ved hovedinntaket. T.h.: Bereder A og B Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Sannsynligvis vanskelig å utføre Monter bypass rundt blandeventiler om A sjokkoppvarming sjokkoppvarming skal gjennomføres. Avvik Tiltak Prioritet Høye legionellaverdier Anbefalte strakstiltak er gitt i e-post A Lave temperaturer i tappepunkter Juster temperaturen i anlegget slik at A den overstiger 60 C. Om kontinuerlig behandling med klordioksid innføres som behandlingsform holder det at temperaturen overstiger 50 C. Det er sannsynligvis vanskelig å Vurder en kontinuerlig behandling med A utføre tilfredsstillende termisk behandling pga. anleggets størrelse og begrenset adgang til dusjer. Det vil være sikrere å velge en kontinuerlig behandling med tanke på at det er beboere i risikogruppen. klordioksid. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. 15

180 Det foreligger ikke slike rutiner ved dette bygget. Rutiner må opprettes (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Aerosol- Vekst spredning V.v.-anlegg Nei Ja, tappepunkter Nei Lokal. Moderathøy Mange enheter Innretninger i kaldtvannsanlegg Brannslanger og sprinkelanlegg Ja Ja Nei Høy Stor lokal C 2 Høyere hvor det er lav temperatur 6.2 Konklusjon Gunstige temperaturer gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i rørnettet. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Brannslanger og sprinkleranlegg er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 16

181 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 17

182 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersyn og ev. rengjøring og vedlikehold av filter og filterhus Begroing holdes under kontroll Månedlig Kunde Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig Fagpersonell Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov Fagpersonell 1 Fagpersonell 1 18

183 Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Dimensjon på vanninntak 50 mm Plass i teknisk rom God plass Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 12 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 19

184 Kvalitetssikret av Anders Bekkelund Fagsjef /Cand. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 20

185 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Eiksveien 110, Østerås Solbakken bolig- og behandlingssenter 17. september 2014 Trygt og optimalt vann!

186 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...20 Vedlegg...21 Kilder

187 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Dato Rapport skrevet av Rapport kvalitetssikret av Kunde Type bygg Intervjuperson Virksomhetsansvarlig for adressen Servicetekniker Åge Paulsen Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Kvalitets- og HMS-sjef Hanne Therese Skiri Sykehjem Driftsteknikker Fram Eiendom Pål Schei Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

188 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

189 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

190 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

191 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

192 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

193 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

194 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

195 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

196 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

197 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Nøddusjer Tilfluktsrom 1 Må ikke stå i beredskap Sprinkleranlegg 1 i kjeller teknisk rom og 1 i garasjen 2 - Brannslanger Over hele huset 19 Kun bruk v/brann Fontene Ute på terasse - Det er ingen tank eller resirkulering av vann ved fontenen. Aerosoldannelse: lite Rutiner for vedlikehold: Vaktmester skifter ut vann når han ser behov for det. Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Nøddusjen har stillestående Siden nøddusjen ikke må stå i beredskap, bør røret A vann stenges av og fjernes eller tømmes for vann. Ellers bør de gjennomspyles ukentlig. Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i brannslanger og sprinkleranlegg Når fontenen er i drift, kan det være vekstvilkår for legionellabakterier i anlegget dersom temperaturen >20 C. Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. Det anbefales å gjennomføre en rengjøring og desinfeksjon av fontenen før driftsstart. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A A Fontene 12

198 5.1.2 Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Beredere 6 Rom med aerosoldannelse 92 Dusjhoder 92 Hånddusjer 1 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder Kjeller teknisk rom Fabrikat/type 6 Høiax beredere (nr. A-F) Volum (liter) 400 Prod. år 2007 Varmekilde Elektrisk Set.temp ( C) 75 Tilgjengelighet Bra Tappemulighet Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappevann Ukjent Tilgang til avløp Ja Blandeventil kjeller teknisk rom ved beredere Antall/fabrikat 1 Jrgumat Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja Rørdimensjoner VV inn - BV ut 42 mm Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 2007 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 1. et. personal damer 2 Dusj Daglig Nei 1. et. herrer personal 1 Dusj Daglig Nei 1. et. kantine 1 Hånddusj Daglig Kalk/biofilm 1. et. Almehagen (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Ukjent 1. et. Furukroken (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Ukjent 2. et. Kantarellen (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Ukjent 2. et. Lyngen (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Nei 2. et. Orrekroken (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Nei 2. et. Mårstua (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Ukjent 3. et. Hasselkroken (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Kalk/biofilm 3. et. Eikestua (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Ukjent 3. et. Solkroken (1 dusj i hvert rom) 9 Dusj Ukentlig Ukjent 3. et. Lønnestua (1 dusj i hvert rom) 8 Dusj Ukentlig Ukjent 13

199 Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Bereder A Bereder B Bereder C Bereder D Bereder E Bereder F Etter blandeventil Sirkulasjonsledning - 50 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) 1. et. personal damer et. herrer personal et. kantine et. Almehagen et. Furukroken et. Kantarellen et. Lyngen et. Orrekroken et. Mårstua et. Hasselkroken et. Eikestua et. Solkroken et. Lønnestua Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. 14

200 F.v.: Beredere og sirkulasjonspumpe Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Berederne har ikke tappemulighet og kan ikke tømmes for å fjerne bunnslam Praktisk tappekran bør monteres nær bunnen. F.eks. en kuleventil. Dette er mindre kritisk dersom man velger kontinuerlig behandling med klordioksid. B Sannsynligvis vanskelig å utføre sjokkoppvarming. Upraktisk å justere for mye på blandeventil. Monter bypass rundt blandeventilen. Dette er ikke nødvendig dersom man velger kontinuerlig behandling med klordioksid. Avvik Tiltak Prioritet Belegg i dusjhoder Lav temperatur i bereder A Lav temperatur i sirkulasjonsledning Det er sannsynligvis krevende å utføre tilfredsstillende termisk behandling av anlegget. Belegg i og utenpå dusjhode bør fjernes. Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. Temperaturen bør overstige 70 C. Juster temperaturen på berederen. Dersom man velger kontinuerlig behandling med klordioksid, holder det at temperaturen overstiger 50 C. Temperaturen bør overstige 60 C. Juster temperaturen i anlegget. Dersom man velger kontinuerlig behandling med klordioksid, holder det at temperaturen overstiger 50 C. Det anbefales å velge en kontinuerlig behandlingsform med klordioksid. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A A A A A 15

201 5.1.4 Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Det foreligger ikke slike rutiner ved dette bygget. Rutiner må opprettes (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. Innretninger som sprer aerosoler utenfor bygget Fontene, lite aerosoldannelse 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst VV-anlegg Nei Innretninger i kaldtvannsanlegg Ja, sirkulasjonsledning Aerosolspredning Nei Lav-høy 2 Mange Lokal. enheter Nøddusj Ja Sannsynlig Nei Høy Liten, lokal Brannslanger og sprinkelanlegg Ja Ja Nei Høy Stor lokal Fontene, Moderat Nei I perioder Delvis utendørs -høy Liten, lokal C 2 Høyere hvor det er lav temperatur 16

202 6.2 Konklusjon Lave temperaturer gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i sirkulasjonsledningen i varmtvannsanlegget. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Noen av disse innretningene er det lite å gjøre med da de er nødvendig av HMS hensyn eller brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Utendørs fontene kan ha gunstige vekstvilkår for legionellabakterier i perioder der temperaturen overstiger 20 C. Det er liten aerosoldannelse fra fontenen og den vil sannsynligvis kun ha liten lokal spredning. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 17

203 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 18

204 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks, kontinuerlig behandling med klordioksid Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi NorKjemi Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder (inkludert nøddusjer) kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Rengjøring og desinfeksjon av fontene Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Begroing holdes under kontroll Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig, før sesongstart, (samt ved behov 1 ) Årlig fagpersonell NorKjemi Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov NorKjemi 1 NorKjemi 1 19

205 Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe (eldre) vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Plass i teknisk rom God plass 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 12 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 20

206 Kvalitetssikret av Hanne Therese Skiri Kvalitets- og HMS-sjef/Dr. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 21

207 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Jernbaneveien 35, Stabekk Stabækktunet bo- og behandlingssenter 30. september 2014 Trygt og optimalt vann!

208 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...20 Vedlegg...21 Kilder

209 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Thomas Krantz Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Kvalitets- og HMS- sjef Hanne Therese Skiri Kunde Type bygg Sykehjem, bo- og behandlingssenter Intervjuperson Arnfinn Knudsen Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

210 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

211 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

212 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

213 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

214 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

215 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

216 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

217 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

218 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

219 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Nøddusjer Bomberom 1 - Brannslanger Jevnt fordelt 10 Kun bruk v/brann Høytrykksspylere Portabel 1 Sjelden i bruk Vannslanger Ute 3 Sjelden i bruk Fontene Ute 1 Aerosoldannelse: Nei Tank for resirkulering: Nei Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Nøddusj har stillestående Dersom nøddusj ikke må stå i beredskap, bør røret A vann stenges av og fjernes eller tømmes for vann. Ellers bør den gjennomspyles ukentlig. Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i brannslanger Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A Stillestående vann i høytrykkspyler og vannslanger Disse bør ikke være tilkoblet vann når de ikke er i bruk. Alternativt bør innretningene gjennomspyles ukentlig. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A Filtersystem på hovedvanninntak Filter på vanninntak Anlegg Kommentar Antall 1 - Lokalisering Ved hovedstoppekran - Rutiner for vedlikehold Månedlig tilbakespyling Årlig kontroll av filteret bør gjennomføres Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Akkumulatortanker 4 Beredere 2 Rom med aerosoldannelse 93 Dusjhoder 91 Hånddusjer 3 Spyleslanger 2 12

220 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder Teknisk rom Fabrikat/type 1 OSO bereder (nr. A) 1 OSO bereder (nr. B) 4 OSO akkumulatortanker (nr. C-F) Volum (liter) Prod. år Varmekilde Elektrisk Elektrisk - Set.temp ( C) Tilgjengelighet Bra Bra Bra Tappemulighet Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappeplugg, upraktisk for tapping Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tilgang til avløp Ja med slange el. Ja med slange el. Ja med slange el. Blandeventil teknisk rom Antall/fabrikat 1 Watts N170 M2 Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja, dersom sjokkoppvarming skal gjennomføres Rørdimensjoner VV inn - BV ut - Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 1994 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Ja Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Ja Lokalisering 2. et. bad Rørnett Kaldtvann og varmtvann Lengde 2 m Rørdim. Ukjent, da rørene går i veggen Blindsoner Lokalisering 3. et. bad Rørnett Kaldtvann og varmtvann Lengde 2 m Rørdim. Ukjent, da rørene går i veggen Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 1. et. kjøkken 3 Hånddusj Daglig Nei 2 Vannslange Daglig Nei 1. et. herregarderobe 2 Dusj Daglig Nei 1. et. damegarderobe 1 Dusj Ukjent Kalk 1. et. personalgarderobe dagsenter 1 Dusj Ukjent Kalk 2. et. 33 beboerrom med 1 dusj hver 33 Dusj Ukentlig Kalk 2. et. personalgarderobe 1 Dusj Ukjent Kalk 3. et. 33 beboerrom med 1 dusj hver 33 Dusj Ukentlig Kalk 3. et. personalgarderobe 1 Dusj Ukjent Kalk 4. et. 20 beboerrom med en dusj hver 20 Dusj Ukentlig Kalk 4. et. personalgarderobe 1 Dusj Ukjent Kalk 13

221 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp Temp Legionella spp (GU/1 000 ml) vask dusj 2. et. beboerrom et. beboerrom et. rom et. personalgarderobe et. personalgarderobe et. personalgarderobe et. kjøkken hånddusj et. kjøkken vannslange et. herregarderobe et. damegarderobe et. personalgarderobe dagsenter Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Bereder A Bereder B Akkumulatortank C Akkumulatortank D Akkumulatortank E Akkumulatortank F Etter blandeventil Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann. 14

222 Beredere og akkumulatortanker. Blindsoner bad i 2. og 3. et. 15

223 5.1.3 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Berederne og akkumulatortankene Praktisk tappekran bør monteres nær B har ikke praktisk tappemulighet og kan ikke tømmes for å fjerne bunnslam bunnen. F.eks. en kuleventil. Dette er mindre kritisk dersom kontinuerlig behandling med klordioksid innføres. Sannsynligvis vanskelig å utføre Monter bypass rundt blandeventilen dersom A sjokkoppvarming termisk behandling skal gjennomføres Avvik Tiltak Prioritet Belegg i dusjhoder Belegg i og utenpå dusjhode bør fjernes. Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. A Noe lave temperaturer i tappepunkt i 3. og 4. et. Et noe høyere nivå av Legionella spp. Enn normalt for dusjanlegg På grunn av anleggets størrelse og brukergruppe vil sjokkoppvarming være vanskelig å gjennomføre. Temperaturen bør overstige 60 C. Om kontinuerlig behandling med klordioksid innføres, holder det at temperaturen overstiger 50 C. Det ble informert om dette i e-post Se e-post for anbefalte strakstiltak. Vurder kontinuerlig behandling med klordioksid. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A A A Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. Oversikt over eksisterende legionellakontroll Foretatt Kommentar Tidligere risikovurdering Tidligere legionellaprøve Ja (2010) - Eksisterende rutiner for legionellakontroll Ja Gjennomspyling av lite brukte tappesteder Rutiner for avvikshåndtering Ja - Det finnes enkelte rutiner, men disse må oppdateres (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. 16

224 Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. Innretninger som sprer aerosoler utenfor bygget Høytrykkspyler og vannslanger 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst Varmtvannsanlegg V.v.-anlegg Ja, blindsoner Nei, men lavere enn anbefalt i tappepunkter Få Moderathøy 2 Aerosolspredning Lokal. Mange enheter Innretninger i kaldtvannsanlegg Nøddusjer Ja Sannsynlig Nei Høy Liten, lokal Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal Høytrykksspyler Nei Ja Nei Høy Stor lokal Vannslanger Nei Ja Nei Høy Liten lokal Fontene Ja I perioder Ukjent Høy Ingen C. 2 Høyere der det er stillestående vann og lave temperaturer. 6.2 Konklusjon Noe lave temperaturer og blindsoner med stillestående vann gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanlegget. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Noen av disse innretningene er det lite å gjøre med da de er nødvendig av HMS hensyn eller brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 17

225 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftspersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 18

226 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder (inkludert nøddusjer) kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersyn og ev. rengjøring og vedlikehold av filter og filterhus Begroing holdes under kontroll Månedlig Kunde Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig Fagpersonell Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov Fagpersonell 1 Fagpersonell 1 19

227 Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Plass i teknisk rom Begrenset plass, må vurdere plassering nærmere. Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og brukergruppe vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 12 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 20

228 Kvalitetssikret av Hanne Therese Skiri Kvalitets- og HMS-sjef/Dr. scient. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 21

229 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Lindelia 11, Sandvika Vallerhjemmet bo- og behandlingssenter 2. oktober 2014 Trygt og optimalt vann!

230 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...22 Vedlegg...23 Kilder

231 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Tor-Morgan Pedersen Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Fagansvarlig Legionella Glenn-Roger langerud Kunde Type bygg Eldresenter, bo- og behandlingssenter Intervjuperson Driftstekniker Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum Kommune Eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

232 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

233 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

234 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

235 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

236 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

237 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

238 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

239 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

240 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

241 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Brannslanger Korridorer 6 Kun bruk v/brann Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann i Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for A brannslanger aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Gammel del Ny del Totalt antall Varmtvannsanlegg Varmevekslere Akkumulatortanker Beredere Foroppvarmingssoner med lav temperatur Rom med aerosoldannelse Dusjhoder Hånddusjer

242 5.1.3 Varmtvannsanlegg Gammel del Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder Kjeller 006 berederrom Fabrikat/type 3 OSO beredere Volum 550 liter Prod. År 1994 Varmekilde Oljefyr Set.temp ( C) 75 Tilgjengelighet Noe trangt Tappemulighet Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappevann Ukjent Tilgang til avløp Ja Blandeventil Antall/fabrikat Watts N170-M2 Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Ja Bypass bør monteres Nei Rørnett Rørmateriale Kobber Alder - Isolasjon Ja Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Nei Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 1. et. rom 130, wc/dusj 1 Dusj Ukentlig Nei 1. et. rom 125, felles bad 3 Dusj Ukjent Nei 2. et. rom 219, fellesbad 2 Dusj Ukentlig Nei 2. et. rom Dusj Ukentlig Nei Temperaturer for varmekilder Målepunkt. Temp ( C) Lokalisering (se skisse) Avlest Målt 2 Bereder A Bereder B Bereder C Etter blandeventil Sirkulasjonsledning - 60 Rørnett og tappepunkter Lokalisering Temp ( C) Vask Dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) 2. et. gammel del, rom Vannprøve

243 Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. Bereder A og B 14

244 5.1.4 Varmtvannsanlegg Ny del Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder Rom 005 Rom 006 Rom 006 Fabrikat/type 2 Alfa laval 1 OSO 2 OSO beredere (nr. E og F) varmevekslere (nr. I og II) akkumulatortank (nr. D) Volum (liter) Prod. År Varmekilde Fjernvarme (nr. I). Veksler nr. II Elektrisk Varmtvann fra bereder F (nr. II) Set.temp ( C) Tilgjengelighet Bra Bra Bra Tappemulighet - Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappevann - Ukjent Ukjent Tilgang til avløp - Ja Ja Blandeventil Rom 006 Antall/fabrikat 1 Regin btr Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Nei Bypass montert Nei Bypass bør monteres Ja, dersom sjokkoppvarming skal gjennomføres Rørnett Rørmateriale Kobber Alder - Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Ja Behov for merking Nei Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Ja Lokalisering Rom 006 Rørnett Kaldtvann Lengde 0,5 m Rørdim. - Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg Kjeller, kjøkken 1 Hånddusj Daglig Nei Kjeller, rom 005, personal herrer 1 Dusj Ukentlig Nei Kjeller, rom 003, personal damer 1 Dusj Ukentlig Nei 1. et. rom 133, fellesbad 2 Dusj Ukjent Nei 1. et. rom Dusj Ukentlig Nei 1. et. rom Dusj Ukentlig Nei 2. et. rom Dusj Ukentlig Nei 2. et. rom Dusj Ukentlig Nei 2. et. rom Dusj Ukentlig Nei 15

245 Temperatur for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Akkumulatortank D Bereder E Bereder F Sirkulasjon Veksler I Veksler II Tur fjernvarme - 65 Temperaturer og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) U. et., ny del herregarderobe 57 Vannprøve et. ny del WC et. ny del, rom Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. 16

246 Veksler I og II T.h.: Akkumulatortank og beredere. T.v.: Blandeventil. 17

247 5.1.5 Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Anlegg Prioritet Berederne har ikke tappemulighet og kan ikke tømmes for å fjerne bunnslam Praktisk tappekran bør monteres nær bunnen. F.eks. en kuleventil. Dette er mindre kritisk dersom kontinuerlig kjemisk behandling innføres. Begge B Sannsynligvis vanskelig å utføre sjokkoppvarming Det ble avdekket blindsone, som vil ha stillestående vann med gunstige vekstforhold for bakterier Monter bypass rundt blandeventilen dersom sjokkoppvarming skal gjennomføres. Blindsonen bør fjernes eller stenges av ved hovedrøret og tømmes for vann. Ny del Ny del Avvik Tiltak Anlegg Prioritet Sannsynligvis belegg i Rutiner for jevnlig desinfeksjon bør Begge A rørnettet innføres. Se kapittel 7.1. Høyere nivå av Legionella spp. Enn normalt for dusjanlegg Dette ble det informert om i e-post , følg anbefalinger gitt her angående strakstiltak. Videre bør det innføres driftsrutiner så fort som mulig. Begge A Lave temperaturer i akkumulatortank D, bereder E og i sirkulasjon Akkumulatortank og sirkulasjonsledning bør holde 60 C, bereder bør holde 70 C dersom termisk behandling skal gjennomføres. Ny del A A A Noe lav temperatur i tappepunkt Dersom kontinuerlig kjemisk behandling innføres holder det at anlegget holder 50 C. Temperaturen bør være 60 C dersom termisk behandling skal gjennomføres. Begge A Det er sannsynligvis vanskelig å utføre tilfredsstillende termisk behandling av anlegget Noen dusjer i fellesbad har ukjent bruk og muligens stillestående vann Dersom kontinuerlig kjemisk behandling innføres holder det at anlegget holder 50 C. Vurder en kontinuerlig kjemisk behandling av anlegget, se kap. 7. Innfør gjennomspyling av dusjene dersom de brukes sjeldnere enn ukentlig. Ny del (begge anleggene ved felles vanninntak) Begge A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A A Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. 18

248 Oversikt over eksisterende legionellakontroll Foretatt Kommentar Tidligere risikovurdering Tidligere legionellaprøve Ukjent Ikke tatt i 2009 Eksisterende rutiner for legionellakontroll Nei - Det foreligger ikke slike rutiner ved dette bygget. Rutiner må opprettes (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Vekst Varmtvannsanlegg Nei, men lavere enn Gammel del Nei anbefalt i Nei Moderat tappepunkt Ny del Ja, blindsone Ja, foroppvarmingssone Nei Høy Aerosolspredning Liten, lokal. Lokal. Mange enheter Innretninger i kaldtvannsanlegg Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal C 6.2 Konklusjon Lave temperaturer gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i deler av varmtvannsanleggene. Stillestående vann i blindsone øker risikoen for vekst i anlegget ved ny del. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Brannslanger er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. 19

249 Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. 20

250 Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig Fagpersonell Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov Fagpersonell 1 Fagpersonell 1 21

251 Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Plass i teknisk rom God plass Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og kompleksitet vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalt antall og frekvens av vannprøver for mikrobiologiske analyser. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 12 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 22

252 Kvalitetssikret av Glenn-Roger Langerud Fagansvarlig Legionella/M.Sc. NorKjemi AS Vedlegg Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 23

253 R I S I K O V U R D E R I N G Legionellakontroll BÆRUM KOMMUNE EIENDOM Eiksveien 73, Eiksmarka Østerås bo- og behandlingssenter Østerås bolig med service 17. september 2014 Trygt og optimalt vann!

254 INNHOLDSFORTEGNELSE 1 INNLEDNING MYNDIGHETSKRAV Folkehelseloven Forskrift om miljørettet helsevern Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Tilgrensende lover og forskrifter Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse LEGIONELLABAKTERIEN Generelt om bakterien Smitte og sykdomsbilde Smittekilder Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte METODER Hensikt Gjennomføring Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Vurdering av risiko Tverrfaglig kunnskap RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER Kaldt og -varmtvannsanlegg Eksponering for aerosoler OPPSUMMERING OG KONKLUSJON Oppsummering Konklusjon Videre anbefalinger VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Varmt- og kaldtvannsanlegg Mikrobiologisk prøvetaking...20 Vedlegg: Analyserapport fra Eurofins Kilder

255 1 INNLEDNING Legionella spres først og fremst via små luftbårne vanndråper, aerosoler, og kan føre til potensielt livstruende sykdom ved innånding. For å unngå spredning av legionellabakterier fra vannholdige innretninger via aerosol, er innretninger som kan påvirke folkehelsen underlagt myndighetsregulerte krav og veiledninger til drift, vedlikehold og kontroll. Dette omfatter blant annet kjøletårn, boblebad, vaskeanlegg og dusjanlegg. Eiere av slike innretninger har ansvar for at rutiner innføres og dokumenteres. Kravene gjelder ikke for innretninger i privat- og fritidsboliger dersom disse er avgrenset fra offentligheten. Denne risikovurderingen er basert på en detaljert kartlegging av anlegg med risiko for vekst og spredning av Legionella. Hensikten er å avdekke om vekst og spredning kan finne sted, og å gi anbefalinger for videre drift og vedlikehold, slik at bakterieveksten blir holdt under kontroll. Anbefalingene gis i henhold til myndighetenes veiledninger. Dette dokumentet kan derfor inngå som en del av det systematiske helse-, miljø- og sikkerhetsarbeidet ved virksomheten. Kapittel 2, 3 og 4 av risikovurderingen gir bakgrunnsinformasjon om hvilke lover og forskrifter som omhandler Legionella, en kort innføring i bakteriens egenskaper og hvor den finnes, og til slutt en oversikt over selve utførelsen av risikovurderingen. Etterfølgende kapitler er en oppsummering av resultater, vurderinger og anbefalinger. Gjennomføring av risikovurderingen NorKjemi Kartlegging utført av Servicetekniker Åge Paulsen Dato Rapport skrevet av Konsulent legionellakontroll Ingrid Brock Rapport kvalitetssikret av Kvalitets- og HMS-sjef Hanne Therese Skiri Kunde Type bygg Sykehjem Intervjuperson Vaktmester Terje Hansen Virksomhetsansvarlig for adressen Bærum kommune eiendom Virksomhetsansvarlig er ansvarlig for internkontrollen, og vil normalt også ha ansvar for å melde fra til kommunen ved Avdeling for miljørettet helsevern (eller tilsvarende) ved mistanke om hendelser med risiko for smittespredning. 2

256 2 MYNDIGHETSKRAV Det er flere lover og forskrifter som regulerer krav til drift, vedlikehold, kontroll og tilsyn av anlegg som kan forårsake legionellasmitte. Det følgende er en oversikt over de viktigste. 2.1 Folkehelseloven Folkehelseloven er den viktigste loven med tanke på Legionella og tiltak for å forhindre legionellasmitte. Loven pålegger kommunene ansvar for miljørettet helsevern. Det omfatter oversikt og kontroll over miljøfaktorer som kan ha innvirkning på folks helse. Et eksempel på en biologisk miljøfaktor er forekomst av legionellabakterier. 2.2 Forskrift om miljørettet helsevern Forskriften er en generell presisering av Folkehelselovens kapittel 3. Forskriften gjelder for private og offentlige virksomheter og eiendommer hvis forhold direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen ( 2). Videre sier forskriften at Virksomheter og eiendommer skal planlegges, bygges, tilrettelegges, drives og avvikles på en helsemessig tilfredsstillende måte, slik at de ikke medfører fare for helseskade eller helsemessig ulempe ( 7). I kapittel 3a presiseres dette til også å omfatte innretninger som kan spre Legionella via aerosoler ( 11b). Kapittel 3a (fra 1. januar 2008) omfatter spesifikt innretninger som direkte eller indirekte kan spre Legionella via aerosol til omgivelsene. Dette gjelder blant annet kjøletårn, skrubbere, boblebad, faste og mobile vaskeanlegg, dusjanlegg, klimaanlegg, innendørs befuktningsanlegg og innendørs fontener ( 11a). Hvilke innretninger som utgjør en risiko avgjøres ut fra en risikovurdering. Det er ikke satt noen nedre krav når det gjelder grad eller omfang av aerosoldannelse. Forskriften sier bl.a. at alle innretninger som kan spre Legionella via aerosol skal etterses regelmessig, og det skal på grunnlag av en risikovurdering fastsettes rutiner som sikrer at drift og vedlikehold gir tilfredsstillende vern mot Legionella ( 11b), og videre: Virksomheter med kjøletårn og skrubbere har meldeplikt til kommunen ved første gangs oppstart og ved vesentlige utvidelser eller endringer ( 11c). Overtredelse av forskriften eller av vedtak truffet med hjemmel i forskriften straffes i samsvar med Folkehelseloven 18. Dette gir bl.a. kommunene mulighet til å stenge hele eller deler av virksomheten ved overtredelse, og i alvorligere tilfeller kan det bli aktuelt med idømming av fengselsstraff opp til tre måneder. 2.3 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning (Vannrapport 118) Forskrift for miljørettet helsevern henviser til denne veilederen fra Folkehelseinstituttet, som igjen gir retningslinjer for arbeidet med å forebygge og kontrollere vekst og spredning av Legionella i vannholdige innretninger. Den gir et faglig grunnlag for anleggseiere og tilsynsmyndigheter som skal følge opp regelverket. Veilederen ble publisert i desember 2007, og oppdateres og revideres fortløpende. 3

257 2.4 Tilgrensende lover og forskrifter I følge Forskrift om systematisk helse- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Forskriften fordrer krav om å etablere internkontrollsystem. En eier av en virksomhet med innretninger som kan spre legionellasmitte, er blant annet ansvarlig for at det innføres og utøves internkontroll for å påse at kravene i gjeldende lover og forskrifter etterleves ( 3, 4). Forskrift for badeanlegg, bassengbad og badstue m.v. Forskriften skal sikre tilfredsstillende renhold og desinfeksjon av dusjanlegg og sanitæranlegg ved badeanlegg, samt at utforming og drift av boblebad gir tilfredsstillende beskyttelse mot Legionella ( 8). Smittevernloven Loven har som formål å verne befolkningen mot smittsomme sykdommer, (jf 1). Forskrift om allmennfarlige smittsomme sykdommer, 1. januar 1995 definerer legionellose som en allmennfarlig smittsom sykdom ( 1). Arbeidsmiljøloven Loven skal bl.a. sikre en arbeidsplass som gir trygghet mot eksponering av biologiske faktorer i arbeidsmiljøet ( 4-5, 21). Plan- og bygningsloven Loven har en rekke bestemmelser som er relevante for forebygging av legionellasmitte. Gjelder ved nybygg og konstruksjonsendringer. 2.5 Ansvarsforhold og dokumentert kompetanse Forskriften for miljørettet helsevern pålegger den ansvarlige for en virksomhet å utføre internkontroll, herunder tiltak for å hindre legionellasmitte ( 12). Internkontroll har som hensikt å påse at lovpålagte krav og interne rutiner blir fulgt. Avvik skal dokumenteres, og internkontrollen skal oppdateres dersom det oppstår nye risikoforhold som tilsier det. Videre skal driftsansvarlige og andre som er involvert i HMS-arbeid ha tilstrekkelig og dokumentert kompetanse (veilederen kap. 4.1) Etter forskriften for miljørettet helsevern er det kommunene ved kommunelegen som skal føre tilsyn med virksomhetene ( 6). Tilsynsplikten innebærer blant annet å ha oversikt over aktuelle virksomheter, og påse at virksomhetene er kjent med hvilke krav som stilles. Kommunene skal også gjennomføre tilsyn og etterse at avvik blir fulgt opp (veilederen kap. 3). Oppsummering: Legionellakontroll Forskriftsbelagt for alle eiendommer og virksomheter med aerosoldannende innretninger som kan påvirke folkehelsen, bl.a. kjøletårn og dusjanlegg. Anleggseier er ansvarlig for at regelverket følges opp. Det er ingen nedre krav til grad av aerosoldannelse eller antall dusjer. Ettersyn, kontroll, vedlikehold og dokumentasjon skal etableres på grunnlag av en risikovurdering av den enkelte eiendom. 4

258 3 LEGIONELLABAKTERIEN 3.1 Generelt om bakterien Legionella er en bakterie som finnes i små mengder i alt overflatevann og jordsmonn. Over 50 arter og en rekke undergrupper har blitt beskrevet, hvor Legionella pneumophila er den arten som til nå er kjent for å forårsake de alvorligste sykdomstilfellene. Bakteriene er stavformet (bildet til høyre), aerob (avhengig av oksygen), og ved dyrking i laboratoriet må jern og aminosyren cystein tilføres. Optimal temperatur for vekst er ved menneskets kroppstemperatur, 37 C, men den er i stand til å formere seg mellom 20 C og 50 C. Ved temperaturer over 65 C dør den innen et par minutter. Bakterien trives best ved ph omkring nøytralt (ph 6,8-7,0). Bakterien overlever ikke lenge i saltvann. Legionella sett gjennom mikroskop Der det finnes vann, finnes det også biofilm. Den ses som en mørk hinne, og består av ulike mikroorganismer. Legionella er avhengig av en etablert biofilm for å vokse. Der formerer den seg inne i encellede organismer (amøber og protozoer). Biofilmen gir næring til legionellabakteriene, og bidrar til å beskytte dem mot høye temperaturer, kjemisk desinfeksjon og uttørking (veilederen kap. 2.1). Når amøber sprekker eller fragmenter av biofilm løsner, vil store mengder legionellabakterier kunne spres i vannet og øke risikoen for smitte. 3.2 Smitte og sykdomsbilde Legionellose er fellesbetegnelsen på sykdommer som er forårsaket av Legionella. Bakterien kan smitte når den finner veien ned i lungene. Dette skjer vanligvis via innånding av aerosol, ørsmå vanndråper som kan sveve i luft, eller ved aspirasjon, dvs. vann som trenger ned i lungene når man drikker. Det siste ser man oftest hos sengeliggende pasienter. Bakterien overføres ikke mellom personer via dråpesmitte eller gjennom hud. Eksponering gir sjelden symptomer eller sykdom hos friske mennesker. I andre tilfeller fører smitte til ett av to sykdomsbilder: Legionærsykdom Alvorlig lungebetennelse med relativt høy dødelighet, opptil 30 % hos utsatte grupper. Hodepine, muskelsmerter og slapphet opptrer i innledningsfasen, deretter utvikles høy feber og lungebetennelsessymptomer. Inkubasjonstiden er på to til ti dager, vanligvis fem til seks dager. Pontiacfeber Influensalignende symptomer som ofte ikke trenger behandling. Inkubasjonstiden er fra få timer til seks dager, oftest tre dager. Mennesker med nedsatt immunforsvar, eldre og røykere er mer mottakelige for smitte, og får også gjerne alvorlige symptomer. Smitte kan hos enkelte føre til varig nedsatt helsetilstand eller uførhet. Legionellose kan påvises i urin og blod, eller i oppspytt fra lungene. Behandling er mulig med visse typer antibiotika. Legionærsykdom ble første gang påvist i USA i 1976, da 34 krigsveteraner (legionærer) døde etter å ha blitt smittet på et hotell. I Norge har det vært flere utbrudd etter år

259 (tabell under). Om lag mennesker diagnostiseres med legionellose i Norge hvert år (se statistikk under), men man regner med at langt flere blir smittet uten at sykdommen blir påvist (veilederen kap. 1.1). I en studie gjennomført i Trondheim, hvor man gjorde systematisk diagnostisering og påvisning av Legionella i pasientenes nærmiljø, ble det påvist fem ganger så mange sykdomstilfeller som i befolkningen for øvrig (Garåsen m.fl. 2005). Eksempler på utbrudd av legionellose i Norge. Hvor År Konsekvens Smittekilde Stavanger smittet, hvorav 7 døde Kjøletårn Sarpsborg smittet, hvorav 10 døde Skrubber Arendal 2005 Over 20 smittet (Pontiacfeber) Boblebad Sunnmøre smittet (Pontiacfeber) Dusjanlegg Sarpsborg smittet, hvorav 2 døde Ikke fastslått med sikkerhet Oslo smittet i løpet av sommeren Ingen felles kilde påvist Oslo smittet i løpet av året, hvorav 1 død Dusjanlegg sykehus Arendal smittet, hvorav 1 død Dusjanlegg eldresenter Legionærsykdom i Norge. Venstre: Total forekomst siste ti år. Høyre: Forekomst i 2013, fordelt etter kjønn og alder. Statistikken viser at eldre, og særlig menn, blir hardest rammet (kilde: MSISstatistikk fra Nasjonalt folkehelseinstitutt). 3.3 Smittekilder To forhold må være til stede for at en vannholdig innretning skal kunne utgjøre en fare for spredning av legionellasmitte: Gunstige betingelser for vekst av Legionella. Væsken som inneholder Legionella må spres til omgivelsene i form av aerosoler. Kjøletårn og luftskrubbere er innretninger med stor risiko for fremvekst av Legionella og antas å ha størst sprednings- og smittepotensial. Vannfordelingsnett, herunder dusjanlegg, har ikke et like stort spredningspotensial som kjøletårn og skrubbere, men på grunn av det store antallet dusjer som finnes, vil dusjanlegg kunne utgjøre en betydelig smitterisiko. I tillegg kan en rekke andre aerosoldannende innretninger ha vilkår for vekst av Legionella, bl.a. vaskeanlegg for overflatebehandling av metaller, luftbefuktningsanlegg, skjærevæskesystemer, bilvaskeanlegg, boblebad, tannlegeutstyr, fontener og luftede biodammer. 6

260 3.4 Personlige HMS-tiltak for å unngå smitte Selv om friske mennesker sjelden blir smittet, anbefales det å gjennomføre noen enkle HMS-tiltak dersom man skal jobbe med innretninger der Legionella er påvist eller man mistenker at bakterien er til stede. Det anbefales å bruke åndedrettsvern med P3-filter, CE-klasse EN143 (Arbeidstilsynet: Or. 539, 2002). Et annet tiltak kan være å holde dusjhoder under vann ved gjennomspyling for å unngå aerosoldannelse. I andre tilfeller, f.eks. for kjøletårn, kan det være nødvendig med desinfeksjon av innretningen før rengjøring (veilederen kap. 2.7). Oppsummering: Bakterien, smitte og sykdom Bakterien finnes i lav konsentrasjon over alt i naturen. Vokser best mellom 20 og 50 C og ved ph 6-7. Trives ikke i saltvann. Biofilm gir økt vekst og beskytter mot bl.a. desinfeksjonsmiddel, varme og uttørking. Smitter ved innånding av aerosoler (små vanndråper som svever i luft) eller sjeldnere ved at vann trenger ned i lungene (aspirasjon). To typer sykdomsbilde: Legionærsykdom: Potensielt dødelig lungebetennelse. Pontiacfeber: Mindre alvorlig influensalignende sykdom. Risikogrupper: Eldre, særlig menn, og mennesker med nedsatt immunforsvar. HMS: Benytt åndedrettsvern med P3-filter. Unngå aerosoldannelse så sant det er mulig. 7

261 4 METODER 4.1 Hensikt Som en følge av kapittel 3a i Forskrift for miljørettet helsevern er virksomheter, basert på en risikovurdering, pålagt å utføre regelmessig ettersyn og utarbeide rutiner for å hindre spredning av Legionella (avsnitt 2.2). Risikovurderingen skal oppdateres minimum én gang årlig, eller ved vesentlige ombygginger eller endring i bruk. Anbefalinger til utførelse finner man i Forebygging av legionellasmitte - en veiledning, fra Nasjonalt folkehelseinstitutt. Hensikten med en risikovurdering er å identifisere alle vannholdige innretninger som kan innebære risiko for vekst av Legionella. Videre er det viktig å kartlegge om deler av innretningene danner aerosoler som kan inneholde Legionella, samt vurdere faren for spredning og sannsynligheten for at noen kan bli smittet. Risikovurderingen skal også identifisere hva som blir gjort for å forhindre overføring av Legionella via aerosol, gi anbefalinger dersom det er behov for tekniske tiltak for å redusere risikoen for bakterievekst, og gi anbefalinger til et videre program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. 4.2 Gjennomføring Risikovurderingen er basert på intervju med driftspersonell og befaring av anleggene. Risikovurderingen beskriver situasjonen den datoen kartleggingen ble foretatt. Det tas forbehold om at enkelte faktorer, for eksempel feil eller mangelfull informasjon, feil på måleinstrumenter eller manglende tilgang til optimale målepunkter og andre mangler eller avvik som ikke er mulige å oppdage, kan føre til en feil vurdering av risiko. Anbefalinger gis iht. gjeldende lovverk og veiledning fra Nasjonalt folkehelseinstitutt Temperatur Temperaturmålinger ble gjennomført med et kalibrert digitaltermometer og avlesninger gjort fra temperaturmålere eller sentralt driftskontrollsanlegg (SD-anlegg). Faktorer som kan påvirke temperaturene i anleggene er bl.a. manglende isolasjon av rør, varmekabler, soner med stillestående vann og høyt vannforbruk. Temperaturer som er gunstige for vekst av Legionella er omtalt i kapittel Stillestående vann Soner med lite vanngjennomstrømming, som kan ha optimale vekstbetingelser for legionellabakterier, ble kartlagt. Eksempler er blindledninger, lite brukte tappepunkter og ledningstrekk med sirkulasjonspumper som ikke er i drift. Under kartleggingen ble blindsoner registrert så langt det lar seg gjøre. I tillegg til visuell gjennomgang av anlegg baseres dette i stor grad på opplysninger fra lokalt driftspersonell. Mangelfulle opplysninger og blindrør som ikke er tilgjengelige (ligger skjult i vegg, over himlinger mm), kan forårsake at ikke alle blindsoner blir registrert. 8

262 4.2.3 Bakterienivå Det er vanlig å ta vannprøver for analyse av legionellanivået (Legionella spp; alle arter Legionella blir påvist) og det generelle bakterienivået (kimtall). NorKjemi benytter et uavhengig laboratorium med akkreditering for PCR og dyrkingsanalyse av Legionella, samt dyrkingsanalyse av kimtall. Det er ikke satt myndighetskrav til tiltaksgrenser i forbindelse med legionellanivå i Norge. For PCR-metoden foreligger det fortsatt lite publiserte referansedata, mens dyrking av både Legionella og kimtall har blitt benyttet i mange år. NorKjemi benytter egne tiltaksgrenser, som et tillegg til anbefalingene fra Folkehelseinstituttet om å følge bakterieutviklingen over tid. Dette som et utgangspunkt for å vurdere når tiltak eller endring i rutiner bør gjennomføres. Ved PCR-analyse av Legionella, opererer NorKjemi med tiltaksgrensen nedenfor. Tiltaksgrensen er satt ut fra en faglig vurdering, som er basert på NorKjemis store mengde referansedata for PCR analyser av vannprøver fra dusjanlegg. Legionella spp: GU/1 000 ml (1) Tiltaksgrensene NorKjemi benytter for resultater ved dyrkning av Legionella og kimtall er basert på tall fra den europeiske arbeidsgruppen for legionellainfeksjoner (EWGLI, 2005). Legionella spp: CFU/1 000 ml (2) Kimtall (generell bakterievekst): CFU/ml Når det oppnås verdier som er lik tiltaksgrensene, eller høyere, anbefaler NorKjemi at dagens program for drift, vedlikehold og kontroll gjennomgås, samt at tiltak for å redusere bakterienivået i anlegget vurderes ph ph-målinger foretas i noen tilfeller, for eksempel ved innretninger som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubberanlegg. Ved varmtvannsanlegg vil ph-verdien ligge innenfor området for optimale vekstvilkår for Legionella og målinger er derfor ikke nødvendig Kjemikalier Bruken av kjemikalier (type, mengde og frekvens) kartlegges der hvor det benyttes. Mest aktuelt i anlegg som kjøletårn, vaskeanlegg og skrubbere Beleggdannelse og forurensning Synlig belegg av kalk, biofilm og rust, samt bunnslamdannelse, ble kartlagt Spredning av aerosoler Innretninger som sprer aerosoler ble kartlagt og risikoen for spredning av aerosoler blir sett i sammenheng med forventet nedslagsfelt eller antall berørte mennesker. 1 GU/1 000 ml: Genomiske enheter pr liter. Inkluderer alle typer legionellabakterier, også døde. 2 CFU/1 000 ml: Kolonidannende enheter pr liter; måler kun levende bakterier i prøven. En kolonidannende enhet kan bestå av flere enkeltbakterier. 9

263 4.3 Kartlegging av rutiner for legionellakontroll Det undersøkes om anleggene inngår i bedriftens internkontrollsystem, og om det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll, samt rutiner for avvikshåndtering og melding til kommunen. Det undersøkes også om eventuelle driftsrutiner blir gjennomført og loggført som anbefalt, samt om de oppsatte rutinene virker etter hensikten. 4.4 Vurdering av risiko Folkehelseinstituttet benytter tre nivåer for å kategorisere risikoen for vekst, spredning og smitte av Legionella. Anlegg som anses å ha størst risiko plasseres i kategori 1, og omfatter blant annet kjøletårn, enkelte typer skrubbere, boblebad og VVS-systemer i institusjoner med pasienter og brukere i risikogrupper (veilederen, kap. 3.3). Risikovurderingen krever at både vilkårene for vekst og spredning kartlegges og blir satt i sammenheng (veilederen, kap. 3.2). I denne risikovurderingsrapporten settes det ett risikonivå (lav, moderat eller høy) for vekst av legionellabakterier og et annet risikonivå for spredning av aerosoler. Ut i fra dette, og kunnskap om antallet mennesker som kan eksponeres for legionellainfiserte aerosoler, kan man si noe om hvor stort omfang et eventuelt utbrudd kan ha.. Vurderinger gjøres i tråd med det til en hver tid gjeldende lovverk, veiledninger fra Nasjonalt folkehelseinstitutt, samt kunnskap om bakterievekst og aerosolspredning fra lignende anlegg. 4.5 Tverrfaglig kunnskap Veilederen anbefaler at risikovurderingen utføres av et tverrfaglig team med kompetanse på flere områder. For å møte dette kravet har NorKjemi serviceteknikere som gjennomfører kartlegging, kontrollbesøk og serviceoppgaver. Avdelingen består av bl.a. rørleggere og ingeniører. Rapporter og driftsrutiner blir utarbeidet av Kvalitetsavdelingen hvor det jobber biologer, bioteknologer og kjemikere. Ved å kombinere praktisk innsikt i ulike anleggstyper med bl.a. teoretisk mikrobiologisk kunnskap og oppdatert kjennskap til regelverket, har NorKjemi en svært god forutsetning for å utarbeide detaljerte driftsrutiner og gi konkrete anbefalinger til tekniske tiltak. Alle NorKjemis ansatte går gjennom en opplæring innen legionellakontroll og regelverket knyttet til dette. De ansatte gjennomfører tester som gir dokumentert kompetanse innen legionellakontroll. Oppsummering: Risikovurderingen Hensikten med en risikovurdering er å kartlegge alle innretninger som kan ha vilkår for vekst og spredning av Legionella. Risikovurderingen baseres på detaljert befaring av anlegg og innhenting og systematisering av informasjon om fysiske og biologiske forhold (temperatur, bakterieprøver osv.) Utførelse, vurderinger og anbefalinger er i henhold til gjeldende regelverk. Videre rutiner for drift, vedlikehold og kontroll skal baseres på en risikovurdering som minimum skal oppdateres årlig. 10

264 5 RESULTATER, OPPSUMMERING OG VIDERE ANBEFALINGER 5.1 Kaldt og -varmtvannsanlegg I de fleste varmtvannsanlegg vil det til enhver tid være gunstige betingelser for vekst av legionellabakterier i deler av eller hele systemet. De gunstige vekstbetingelsene skyldes hovedsakelig gunstige temperaturer, stillestående vann, og også biofilm og kalkavleiringer, som beskytter og gir næring til bakteriene. Kaldtvannsdelen av vannfordelingsnett har normalt liten risiko for vekst av Legionella. I noen tilfeller kan allikevel gunstige vekstforhold oppstå dersom vannet har fått stige i temperatur, f.eks. på grunn av lite sirkulasjon eller dårlig isolasjon. Dersom kaldtvannet i tillegg forsyner en aerosoldannende innretning som høytrykksspyler eller vannslange, kan risiko for spredning og smitte være til stede. Den mest utbredte kilden til spredning av Legionella via aerosol i varmtvannsanlegg er dusjer. Selv om faren for smitte anses som relativt liten i forhold til en del andre innretninger, er dusjanlegg svært utbredt, og mange av dem har et stort antall brukere. Ved institusjoner med brukere i utsatte grupper vil også spredning kunne få svært alvorlige følger. På grunn av begrenset eksponering og dermed enkeltstående sykdomstilfeller er det vanskelig å kartlegge spredning fra dusjanlegg (avsnitt 3.2). Stillestående vann Lav brukerhyppighet betyr at dusjer og andre tappepunkter er i bruk sjeldnere enn ukentlig. Dette kan skyldes generelt lite behov eller at dusjene ikke benyttes i perioder (f.eks. ved ferieavvikling). Lite bruk fører til at det er stillestående, romtemperert vann i rørstrekninger frem til tappepunktet. Blindsoner i form av avstengte rør og lignende vil ha stillestående vann med gunstige temperaturer for bakterievekst. Dette reduserer også muligheten for å kunne gjennomføre tilfredsstillende kjemisk eller termisk desinfeksjon av hele anlegget. Blindsoner blir registrert så nøyaktig som mulig, basert på gjennomgang av anlegget og opplysninger fra lokalt personell. Temperatur For å unngå legionellavekst bør temperaturen i hele anlegget, herunder tappepunkter og sirkulasjonsledninger, overstige 60 C. Temperaturen i og ut av beredere bør være minimum 70 C. I lavtemperatursoner, f.eks. etter blandebatterier med skåldingssperre, foroppvarmingssoner mm., må andre tiltak kompensere for lave temperaturer. Bakterieverdier Bakterieanalyser er et nyttig verktøy for å si noe om biofilm og bakterienivå ved anlegget. Et forhøyet bakterienivå antyder at forholdene ligger til rette for bakterievekst. Et lavt bakterienivå påvist i en vannprøve alene er ikke nok for å fastslå at risikoen for legionellavekst i anlegget er lav. Bakterienivået bør derfor overvåkes over tid. Se avsnitt for NorKjemi sine tiltaksgrenser. Beleggdannelse og bunnslam Biofilm, kalkbelegg og bunnslam kan beskytte legionellabakterier mot høy temperatur og desinfeksjonsmiddel. I tillegg gir biofilm og bunnslam næring til legionellabakteriene. 11

265 5.1.1 Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Bygget mottar kommunalt vann. Oversikt over aerosoldannende enheter i kaldtvannsnettet er gitt i tabellen under. Aerosoldannende innretninger i kaldtvannsnettet Type Lokalisering Antall Kommentarer Brannslanger 6 stk i hver etasje 12 Kun bruk v/brann Høytrykksspylere Garasje 1 Sjelden i bruk Kaldtvannsnett: Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tiltak Prioritet Stillestående vann Ved vedlikehold eller testing, hvor det kan være fare for A i brannslanger og sprinkleranlegg aerosoldannelse, bør det benyttes maske med P3 filter. Stillestående vann Høytrykkspyleren bør tømmes for vann når den ikke er i bruk. A i høytrykkspyler A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes Overordnet oversikt over varmtvannsanlegg Oversikt over alle varmtvannsanlegg Enhet Totalt antall Varmtvannsanlegg 1 Beredere 6 Rom med aerosoldannelse 61 Dusjhoder 67 Hånddusjer 1 12

266 Detaljert oversikt over varmtvannsanlegg Varmekilder 1. et. teknisk rom, dagsenter Fabrikat/type 6 OSO beredere (nr A-F) Volum (liter) 600 Prod. år 1995 Varmekilde Elektrisk Set.temp ( C) - Tilgjengelighet Bra Tappemulighet Sikkerhetsventil, upraktisk for tapping Tappevann Ukjent Tilgang til avløp Ja med slange el. Blandeventil teknisk rom Antall/fabrikat 1 Jrgumat Kan gi >70 C ut Ja Kaldtvann inn kan stenges Ja Bypass montert Ja Bypass bør monteres Nei Rørdimensjoner VV inn 38 mm BV ut 38 mm Rørnett Rørmateriale Kobber Alder 1996 Isolasjon Rør er isolert Varmekabler Nei Rør merket Nei Behov for merking Ja Sirkulasjonspumper Pumper i anlegget Ja Pumper i drift Ja Backup for pumpe Nei Blindsoner Avdekket blindsoner Ja Lokalisering Tilfluktsrom Rørnett Varmtvann Lengde 1,5 m Rørdim. - Aerosoldannende enheter med varmtvannstilførsel Lokalisering Antall Enhet Bruk Belegg 1. et. damegarderobe, personal 2 Dusjer Daglig Nei 1. et. herregarderobe, personal 2 Dusjer Daglig Nei 1. et. storkjøkken 1 Hånddusj Daglig Kalk/biofilm 1. et. avd. Fløya, damegarderobe 2 Dusj Daglig Nei 1. et. avd. Fløya, pasientrom (1 dusj pr. rom) 14 Dusj Daglig Kalk/biofilm 2. et. avd. nord, pasientrom (1 dusj pr. rom) 20 Dusj Ukentlig Kalk/biofilm 2. et. avd. sør, pasientrom (1 dusj pr. rom) 20 Dusj - Ukjent 2. et. avd. sør, bad 2 Dusj Ukentlig Kalk/biofilm 2. et. avd. nord, bad 2 Dusj Ukentlig Kalk/biofilm U. et. bolig med service, leiligheter (1 dusj pr leilighet) 3 Dusj Daglig Ukjent 13

267 Temperaturer ( C) for varmekilder Målepkt. Lokalisering Temp. (se skisse) Avlest Målt 1 Bereder A Bereder B Bereder C Bereder D Bereder E Bereder F Etter blandeventil Sirkulasjonsledning - 64 Temperaturer ( C) og mikrobiologiske analyser Lokalisering Temp vask Temp dusj Legionella spp (GU/1 000 ml) 1. et. damegarderobe, personal et. herregarderobe, personal et. storkjøkken et. avd. Fløya, damegarderobe et. avd. Fløya, pasientrom et. avd. nord, rom Vannprøve et. avd. sør bad et. avd. sør, rom Vannprøve et. avd. sør, rom Vannprøve Skisse av varmtvannsanlegget. Tallene angir temperaturmålepunkter. K.V.: kaldt vann, V.V.: varmt vann og B.V.: blandet vann. 14

268 T.v.: Beredere. T.h.: Hånddusj med belegg Registrerte avvik for varmtvannsanlegg Avdekte avvik og anbefalte tiltak Avvik Tekniske tiltak Prioritet Berederne har ikke tappemulighet og kan ikke tømmes for å fjerne bunnslam Praktisk tappekran bør monteres nær bunnen. F.eks. en kuleventil. Dette er mindre kritisk dersom kontinuerlig behandling med klordioksid innføres. B Det ble avdekket blindsone, som vil ha stillestående vann med gunstige vekstforhold for bakterier Mangelfull merking av rørene i teknisk rom gir dårligere oversikt ved service og kontroll Rørene bør fjernes. Dersom dette ikke er mulig bør de stenges av ved hovedrøret og tømmes for vann. Rørene bør merkes Avvik Tiltak Prioritet Det er sannsynligvis upraktisk og Vurder en kontinuerlig behandlingsform med A arbeidskrevende å utføre termisk behandling av anlegget, da det er et stort antall dusjer og de fleste dusjer er inne på pasientrom. klordioksid. Se kapittel 7.1. Belegg i dusjhoder Belegg i og utenpå dusjhode bør fjernes. Dusjhoder bør skiftes dersom belegget ikke lar seg fjerne. A Høye legionellaverdier i tre vannprøver Sjokkoppvarming bør gjennomføres som et strakstiltak. Dette ble det informert om i e- post Videre anbefalinger for driftsrutiner er beskrevet i kapittel 7. A: Tiltak som er høyt prioritert. B: Tiltak som bør gjennomføres. C: Tiltak som kan vurderes. A C A Dagens driftsrutiner ved kaldt- og varmtvannsanlegg Forskrift om miljørettet helsevern krever at det foreligger rutiner for drift, vedlikehold og kontroll av vannholdige innretninger, basert på en risikovurdering, for å forebygge legionellasmitte. Ved mistanke om eller påvisning av utbrudd skal også et system for avvikshåndtering og prøvetaking foreligge ( 11b). I tillegg må tiltak og regelmessig ettersyn og kontroll loggføres og dokumenteres for å imøtekomme gjeldende lover og forskrifter, som Internkontrollforskriften. 15

269 Oversikt over eksisterende legionellakontroll Foretatt Kommentar Tidligere risikovurdering Ja NorKjemi, 2009 Tidligere legionellaprøve Ukjent Det ble ikke tatt legionellaprøver i forbindelse med risikovurdering i Rengjøring og desinfeksjon av dusjhoder- og Eksisterende rutiner for slanger blir gjennomført månedlig. Ja legionellakontroll Gjennomspyling av sjelden brukte tappesteder blir gjennomført månedlig. Rutinene loggføres. Rutiner for avvikshåndtering Ja Ansvarlig: vaktmester Rutiner må oppdateres (spesifikke anbefalinger er gitt i kapittel 7). 5.2 Eksponering for aerosoler Enkelte grupper mennesker er mer mottagelige for smitte enn andre, og har høyere risiko for å utvikle alvorlig sykdom dersom de eksponeres for aerosol med legionellabakterier (avsnitt 3.2). Risikoen for smitte fra en innretning vil, i tillegg til å være avhengig av muligheten for spredning av aerosol, også øke med antallet eksponerte personer. Generelt er det liten risiko for spredning av aerosoler fra varmt- og kaldtvannsanlegg. Innretninger som sprer aerosoler lokalt i bygget Det er et stort antall aerosoldannende innretninger og brukere av disse. De aerosoldannende innretningene benyttes hovedsakelig av eldre beboere, som tilhører risikogrupper for å bli alvorlig syk. Konsekvensene ved spredning av bakterieholdig aerosol vil derfor være potensielt alvorlige. Innretninger som sprer aerosoler utenfor bygget Høytrykkspyler. 6 OPPSUMMERING OG KONKLUSJON 6.1 Oppsummering Risiko for bakterievekst og spredning av aerosoler fra vannfordelingsnettet Anlegg Gunstig Risiko Stillestående Rutiner for temp. for vann bakterievekst 1 vedlikehold Aerosol- Vekst spredning V.V.-anlegg Ja, blindsone Nei Få Lokal. Moderathøy Mange enheter Innretninger i kaldtvannsanlegg Brannslanger Ja Ja Nei Høy Stor lokal Høytrykksspyler Ja Ja, dersom den står ubrukt med Nei Høy Stor lokal vann i C 2 Høyere hvor det er stillestående vann 16

270 6.2 Konklusjon Stillestående vann gjør at det er gode vekstvilkår for legionellabakterier i blindsone. Det gjennomføres noen driftsrutiner som bidrar til å redusere risikoen for vekst i anlegget, men rutinene bør oppdateres. Stillestående vann og sannsynligvis gunstige temperaturer kan gi gode vekstforhold i deler av kaldtvannsnettet. Brannslangene er det lite å gjøre med da de er nødvendig for brannbekjempelse. De vil normalt ikke utgjøre noen smittefare siden det normalt ikke vil være aerosoldannelse. Det er totalt sett mange aerosoldannende enheter og mange personer som eksponeres for dette. Det er dermed en risiko for at mange blir eksponert for bakteriene dersom anleggene utsettes for en bakterieoppblomstring. Da mange av brukerne er i risikogrupper, vil spredning av bakterieholdig aerosol kunne føre til alvorlig legionellose. 6.3 Videre anbefalinger Anbefalingene som gis om videre tiltak ved det enkelte kaldtvannsanlegg og varmtvannsanlegg (se egne tabeller) bør følges opp. Rutiner bør implementeres som anbefalt i kapittel 7. 17

271 7 VIDERE PROGRAM FOR DRIFT, VEDLIKEHOLD OG KONTROLL Før eller ved oppstart av et program for drift, vedlikehold og kontroll bør det gjennomføres tekniske tiltak som bidrar til å redusere risikoen for mikrobiologisk vekst. Det anbefales at det snarest mulig innføres et program for drift, vedlikehold, kontroll og dokumentasjon. Serviceprogrammet bør minimum inneholde følgende: Driftsoppgaver Regelmessig ettersyn og prøvetakinger (mikrobiologiske analyser, temperaturmålinger, ph m.m.). Utføres ofte av eget driftspersonell etter opplæring. Vedlikeholdsoppgaver Regelmessige fysiske oppgaver eller tiltak for å redusere faren for spredning av Legionella via aerosol. Flere av disse bør utføres av VVS-kyndige som benytter kvalitetssikrede prosedyrer og loggføringssystemer fra firma med legionellakompetanse. Dokumentasjon Alle planlagte og utførte tiltak må dokumenteres og lagres for å kunne oppfylle krav til nødvendig kvalitetssikring og forskriftsbelagt internkontroll. Alle oppgaver for drift og vedlikehold skal foreligge skriftlig med et gitt tidsperspektiv. Et system for detaljert loggføring skal dokumentere tidspunkt, resultat og hvem som har utført oppgaven. Dokumentasjonssystemet må også kunne håndtere avvik, loggføring av dette og muligheter til å dokumentere korrigering av avvikene. Den ansvarlige for kontroll og kvalitetssikring bør kunne overvåke loggføring, avvik og historikk for å sikre kontinuitet og et godt program for forebygging av legionellasmitte. Det anbefales å benytte et service- og kompetansefirma med internettbaserte FDV-systemer som kan håndtere dette. Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Regelmessig oppfølging av driftsrutinene og loggføring, herunder om driftsrutinene fungerer etter hensikten, at driftpersonell har fått tilstrekkelig opplæring, og at ansvarsforhold er definert. Oppdatering av risikovurdering minimum årlig. Oppdatert gjennomgang og vurdering av anlegget og risikonivået. Driftsrutiner gjennomgås og oppdateres på bakgrunn av siste risikovurdering og kunnskap om vekst av Legionella og spesifikke forhold i anlegget. Oppgavene bør utføres av et service- og kompetansefirma med tverrfaglig kompetanse innen VVS, kjemi, mikrobiologi og legionellakontroll. 18

272 7.1 Varmt- og kaldtvannsanlegg Anbefalt driftsinstruks, kontinuerlig behandling med klordioksid Forslag til driftsrutiner for varmt- og kaldtvannsanlegget Oppgave Mål Hyppighet Ansvarlig Kontroll, kvalitetssikring og risikovurdering Opplæring av driftstekniker i rutiner og loggføring Oppfølging og kvalitetssikring av serviceprogram Kontroll av v.v. anlegget (intervju av driftspersonell og gjennomgang av anlegget) Oppdatering av risikovurdering Sikker elektronisk lagring av rapporter og data Vedlikeholdsoppgaver Tapping og spyling av beredere/ tanker med tappemulighet Implementere driftsrutiner og sikre tilstrekkelig kompetanse Sikre at rutiner fungerer etter hensikten Sikre et velfungerende anlegg Kvalitetssikring og internkontroll Tilgjengelig og trygg lagring av informasjon Fjerne bunnslam Halvårlig Årlig Årlig Årlig Løpende Ved behov, vurderes i årlig risikovurdering Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Fagpersonell Service på klordioksidanlegg Optimal drift av anlegget Halvårlig Fagpersonell Kalibrering av detektorer Opprettholde kontroll på Halvårlig Fagpersonell doseringsmengde Etterfylling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Bestilling av kjemikalier Unngå driftsstans Ved behov Driftspersonell Gjennomskylling av lite brukte Begroing holdes under Ukentlig tappesteder kontroll. Sikre at biocid Driftspersonell fordeles i hele rørnettet. Ettersynsoppgaver Temperaturmålinger i fastsatte målepunkter Grunnlag for vurdering av risikonivå ved anlegget Unngå soner med stillestående vann Årlig Fagpersonell Sjekke at sirkulasjonspumper går Månedlig Driftspersonell som normalt. Avlesning av klordioksidnivå Sikre riktig drift. Ukentlig Driftspersonell Ta ut vannprøve som sendes til laboratorium Avvikshåndtering 1 Avvikshåndtering av anlegg Avvikshåndtering ved funn av Legionella eller mistanke om utbrudd og ved utbrudd 1 Dette faktureres som ekstraarbeid Mikrobiologiske analyser Kvartalsvis Fagpersonell Redusere fare for bakterievekst Bekrefte/avkrefte smittekilde og tiltak for rengjøring og desinfeksjon Ved avviksrapportering Ved mistanke om utbrudd eller etter behov Fagpersonell 1 Fagpersonell 1 19

273 Begrunnelse for anbefaling av rengjøring og desinfeksjonsmetode Pga. dette anleggets størrelse og at de fleste brukere er i en risikogruppe, vurderer NorKjemi en kontinuerlig dosering av klordioksid til å være en sikrere, mer gjennomførbar og enklere måte å holde legionellanivået i vannsystemet under kontroll på. Klordioksid som behandlingsmetode er beskrevet nærmere i Forebygging av legionellasmitte en veiledning. Kjemisk desinfeksjon Klordioksid er et oksiderende biocid som dreper bakterier ved å ødelegge celleveggen. Klordioksid er effektiv til å fjerne biofilm og eliminere bakterier og andre mikroorganismer. Det er ingen fare for at bakteriene utvikler resistens mot klordioksid. Ved doseringen som benyttes for kontinuerlig behandling fører ikke bruk av klordioksid til uønskede eller farlige kjemikalierester i vannet. Det gir svært lite lukt eller smak av klor, og er godkjent av Mattilsynet for tilsetning til drikkevann. Doseringspunktet plasseres på vanninntaket. I motsetning til desinfeksjon med varmt vann blir dermed både varmt- og kaldtvannssiden behandlet. Dermed reduseres også risikoen for bakterievekst eller parasitter i kaldtvannsnettet. Dette alternativet er tid- og energibesparende ved at det blir færre rutiner å utføre for driftspersonalet, og mindre forbruk av varmtvann. Etter varmebehandling er det også kjent at gjenvekst av bakterier kan skje relativt raskt (veilederen avsn. 6.3). Det er ikke nødvendig med større ombygginger utover monteringen av doseringsanlegget. Ved valg av en slik metode er vanntemperaturen mindre kritisk. Informasjon som er relevant for montering av klordioksidanlegg Relevante innsamlede data for installasjon av klordioksidgenerator Antall vanninntak 1 Plass i teknisk rom God plass 7.2 Mikrobiologisk prøvetaking Anbefalte mikrobiologiske analyser ved behandling med klordioksid. Frekvens Antall prøver pr år Analyse for Analysemetode Kvartalsvis 12 Legionella spp. Dyrkning Oslo, Ingrid Brock Konsulent Legionellakontroll/M. Sc. NorKjemi AS 20

274 Kvalitetssikret av Hanne Therese Skiri Kvalitets- og HMS-sjef/Dr. scient. NorKjemi AS Vedlegg: Analyserapport fra Eurofins. Kilder Litteratur Blatny JM m.fl.: Sampling and identification of Legionella spp. at Borregaard Ind. Ltd. Direktoratet for arbeidstilsynet. Orientering 539 Åndedrettsvern (2002) European Working Group for Legionella Infections : European Guidelines for Control and Prevention of Travel Associated Legionnaires disease (2005) FFI-rapport 2007/00643 Nasjonalt folkehelseinstitutt: Vannrapport 118 Forebygging av legionellasmitte - en veiledning ( Garåsen H m.fl.: Legionella i Trondheim - smitteoppsporing og miljøkartlegging. Tidsskrift for den norske lægeforening 125: (2005) MSIS - statistikk fra Folkehelseinstituttet ( Sandbæk R: Bilvaskeanlegg Fare for Legionella? Vannforeningen/Norsk petroleumsinstitutt (2006) Lover og forskrifter (fra Forskrift 13. juni 1996 nr. 592 for badeanlegg, bassengbad og badstu m.v. Forskrift 22. januar 1997 nr. 33 om krav til byggverk og produkter til byggverk (TEK) Forskrift 25. april 2003 nr. 486 om miljørettet helsevern Forskrift 6. desember 1996 nr om systematisk helse,- miljø- og sikkerhetsarbeid i virksomheter (internkontrollforskriften) Lov 24. juni 2012 nr. 29 om folkehelsearbeid (Folkehelseloven) Lov 14. juni 1985 nr. 77: Plan- og bygningslov Lov 5. august 1994 nr. 55 om vern mot smittsomme sykdommer Lov 17. juni 2005 nr. 62 om arbeidsmiljø, arbeidstid og stillingsvern m.v. (arbeidsmiljøloven) 21