DEL 1 TEORIER, STRUKTURER OG PASIENTEN... 25

Transkript

1 5 Forord Introduksjon Karina Aase Begreper Nasjonale trekk Regionale trekk Spesialisthelsetjeneste versus kommunale helsetjenester Fremtidige forskningsbehov Bokas struktur DEL 1 TEORIER, STRUKTURER OG PASIENTEN Kapittel 1 Organisatoriske ulykker og resiliente organisasjoner i helsetjenesten. 27 Karina Aase og Ragnar Rosness 1.1 Hovedbegrepene Hvorfor bruke ulike perspektiver? Mid Staffordshire-casen Ulike forståelser av Mid Staffordshire Hva gir de ulike perspektivene? Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 2 Pasientsikkerhet dagens strukturer Geir Sverre Braut og Jørgen Holmboe 2.1 Folkevalgt styring Profesjonenes ansvar for sikkerhet Krav i lovgivningen som middel for pasientsikkerhet Nasjonale strategier for sikkerhet Faglige retningslinjer, kvalitetsregistre I trygge hender Virksomheter med oppgaver innen sikkerhetsarbeid... 61

2 6 Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 3 Pasientperspektivet og sikkerhet Marianne Storm og Siri Wiig 3.1 Pasientens status Hva er pasientperspektivet? Individnivå Systemnivå Bruk av pasienterfaringer i norske sykehus Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? DEL 2 KULTUR, LÆRING OG LEDELSE Kapittel 4 Sikkerhetskultur i sykehus Arvid Steinar Haugen og Marianne Storm 4.1 Hva er sikkerhetskultur? Kartlegging av sikkerhetskultur og sikkerhetsklima Hva kan måling av sikkerhetskultur brukes til? Sikkerhetskultur i Helse Vest Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 5 Pasientsikkerhetskultur i sykehjem Kathrine Cappelen 5.1 Norske sykehjem Sikkerhet i sykehjem Sammenheng mellom sikkerhetskultur og pasientsikkerhet Kartlegging av sikkerhetskultur Lederen som pådriver i sikkerhetsarbeid Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese?

3 7 Kapittel 6 Læring og uønskede hendelser Karina Aase og Siri Wiig 6.1 Bakgrunn Læring av uønskede hendelser Hva er læring? Myter om organisatorisk læring Prosesser for læring av uønskede hendelser Bruk og analyse av uønskede hendelser Læringsbarrierer Rapporteringskultur Læring av «ønskede» hendelser Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 7 Ledelse og pasientsikkerhet Inger Bergerød og Siri Wiig 7.1 Teorier om ledelse Ledelse av helseorganisasjoner Ledelsens rolle i pasientsikkerhetsarbeid En modell Ledelse av pasientsikkerhet i norske sykehus Sykehus A (lite) Sykehus B (stort) Ledelsesprosessene ved sykehus A og B Refleksjon og diskusjon Mer å lese? DEL 3 SIKKERHET PÅ TVERS Kapittel 8 Sikkerhet, samhandling og pasientoverganger Lene Schibevaag, Kristin Alstveit Laugaland og Karina Aase 8.1 Fokus på samhandling Pasientoverganger Hva kjennetegner god samhandling i pasientoverganger? Risikofaktorer Hvordan håndtere risikofaktorene?

4 8 8.6 Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 9 Sikkerhet i sykehusutskrivelse av eldre Kristin Alstveit Laugaland og Karina Aase 9.1 Pasientflyt i samhandlingsreformen Sykehusutskrivelse En studie av sykehusutskrivelse av eldre pasienter Samhandlingsreformens effekter Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 10 Pasientoverføringer etter kirurgi Elizabeth Reine 10.1 Hva kjennetegner pasientoverføringer etter kirurgi? Sikkerhetsutfordringer Tiltak for økt sikkerhet i postoperative overføringer Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? DEL 4 SIMULERING OG TRENING Kapittel 11 Simulering innen helsefag Sissel Eikeland Husebø og Hans Rystedt 11.1 Historikk Hva sier forskning om simulering? Fordeler og utfordringer ved simulering Simulering og pasientsikkerhet Ulike læringsperspektiver En «high fidelity»-pasientsimulator Roller i simulering Faser i simulering Simuleringsmiljøet Simuleringsscenarioer

5 Scenarioutvikling et eksempel Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 12 Simulering og akuttmedisin Stephen J.M. Sollid 12.1 Akuttmedisin Læringssirkelen Akuttmedisinske tiltak Gjenkjenning og behandling av akuttmedisinske tilstander Samspill og kommunikasjon Testing av akuttmedisinske ferdigheter og systemer Akuttmedisinsk forskning og simulering Utfordringer Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 13 Trening av tverrprofesjonelt samarbeid i helseutdanninger Ingunn Aase og Britt Sætre Hansen 13.1 Internasjonale og nasjonale føringer Tverrprofesjonelt samarbeid Forskning på tverrprofesjonelt samarbeid Tverrprofesjonelt samarbeid i norsk sykepleie- og legeutdanning Hva bør vektlegges i tverrprofesjonell samarbeidstrening? Pasientsikkerhetsdagen Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese?

6 10 DEL 5 VERKTØY Kapittel 14 Risikostyring i klinisk medisin Stephen J.M. Sollid 14.1 Introduksjon Risiko Metoder for risikovurdering Risiko forbundet med perkutan dilatasjonstrakeotomi Risiko forbundet med prehospital luftveishåndtering Hvordan vurdere risikobildet? Bruksområder innen klinisk medisin Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 15 Sikkerhetsindikatorer hvorfor og hvordan? Siri Wiig og Anne Karin Lindahl 15.1 Hva er indikatorer? Proaktive og reaktive indikatorer Effekt av indikatorer? Norske kvalitetsindikatorer Pasientsikkerhetsindikatorer Bruk av indikatorer i pasienters valg av helsetjenester? Bruk av indikatorer i forbedringsarbeid Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 16 Strategier og verktøy for teamtrening Randi Ballangrud og Sissel Eikeland Husebø 16.1 TeamSTEPPS Teamarbeid Teamstruktur Kommunikasjon Ledelse av team Situasjonsovervåking Gjensidig støtte

7 TeamSTEPPS og forskning Innføring av TeamSTEPPS Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Kapittel 17 Tiltak for økt pasientinvolvering Dagrunn Nåden Dyrstad 17.1 Myndighetsfokus Pasientene ønsker involvering Pasientsikkerhet og medvirkning Verktøy for økt pasientinvolvering Tiltak etter pasientskade Hvilken effekt har verktøy for pasientinvolvering? Oppsummering Refleksjon og diskusjon Mer å lese? Forfatteromtaler Litteratur Stikkord