Ny kunnskap om hvorfor det ofte er vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre. ... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier

Transkript

1 0000 Primus Mile Beta.book Page 168 Wednesday, March 10, :58 PM kapittel 11 Ny kunnskap om hvorfor det ofte er vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier av Gerald R. Patterson og Marion S. Forgatch, oversatt av Carl Ivar Holmen... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier Kapitlet gir ny kunnskap om tvingende samhandlingsmønstre i familier. Det fokuserer på det vi kaller fem strukturelle variabler eller faktorer som utvikles når familier fanges i negative måter å samhandle på over lengre perioder. Dette er faktorer som kan forklare hvorfor det ofte er så vanskelig å hjelpe barn med atferdsproblemer og deres familier, ut av uføret. Det dreier seg både om måter å tenke på (kognisjon), atferd og følelser. Faktorene legges frem som indikatorer på et latent begrep og innbefatter overklassifisering, negativ attribusjon, akselererende straff, manglende responsivitet på sosiale stimuli samt mangelfull regulering av følelser. Vi antar at disse faktorene bidrar til endringsmotstand i behandlingssituasjoner. En målsetting med kapitlet er å inspirere til ytterligere forskning på feltet. Hovedprinsippene i behandlingsmetoden Parent Management Training Oregonmodellen (PMTO) var vel kjent allerede på 1970-tallet (for nærmere beskrivelse, se kapittel 12). Forenklet uttrykt bygger PMTO-modellen på at atferdsproblemer hos barn primært utvikles og vedlikeholdes gjennom to former for kontigent forsterkning (det vil si måter å fremme problematferd på gjennom å belønne den på forskjellige måter); (1) tvingende samhandling belønnes/virker belønnende og (2) fravær av

2 0000 Primus Mile Beta.book Page 169 Wednesday, March 10, :58 PM... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier 169 positiv forsterkning av prososial atferd. I følge Solholm og kolleger (2005, s. 589) innebærer begrepet tvingende samhandling (coercion) at «en person i en dyade tar i bruk aversive stimuli betinget av atferden til den andre». Et eksempel: Mor skrur av tv-en etter flere oppfordringer til barnet om å gå og pusse tennene. Barnet begynner å hylskrike. For å få slutt på skrikingen, skrur mor på tv-en igjen. For å unngå ytterligere mas og bråk den kvelden, lar mor barnet legge seg uten å ha pusset tennene. Det er faktisk slik at den relative forsterkningsraten der tvingende samhandling oppveier prososial samhandling, utgjør 83 prosent av variansen i uønsket atferd i hjemmet (Snyder & Patterson, 1995). Med andre ord så kan man si at barns negative atferd i hjemmet belønnes mye oftere enn den positive. I tiårene etter at den tidlige modellen ble introdusert, har det vært et bærende prinsipp å fokusere på balansen mellom positive og negative forsterkere. Behandlingsmodellen vokste frem som et resultat av systematiske studier og en sirkulær prosess, hvor man hele tiden har forbedret teorigrunnlaget, måleinstrumentene og selve intervensjonen. Den vellykkede behandlingseffektstudien av PMTO i Norge viser hvor anvendelig behandlingsmodellen av i dag er blitt (Ogden & Amlund Hagen, 2008). I våre tidligste forsøk så vi tilleggseffekter av behandlingen på andre familiemedlemmer, men tolkningen av disse lå utenfor vår teoretiske modell. Vi ante en sammenheng mellom bedrede foreldreferdigheter og barns utvikling, men fordi vi observerte endringer i en større utstrekning enn forventet, trodde vi at dette var atypiske effekter eller feiltolkninger. Men hvert nytt tilfelle viste at endringene ikke passet inn i vår forsterkningsmodell. Etter hvert forsto vi at de ikke var feiltolkninger eller metodefeil, men heller sterke indikasjoner på at den generelle modellen måtte utvides. I våre ukentlige møter gjennomførte vi mindre forskningsprosjekter, hvor vi fokuserte på disse utilsiktede effektene og utviklet egne måleinstrumenter for å teste våre hypoteser. Siden de fleste av våre analyser ble gjort på personer som allerede var dypt inne i tvingende samhandling, ble det også naturlig at de tilleggseffektene som interesserte oss mest, også relaterte seg til slike problematiske samspills- og oppdragelsesmønstre. Etter hvert som vi gjennomførte flere behandlingsstudier, da spesielt langsiktige oppfølgningsstudier, ble vi mer og mer overbevist om at tvingende samhandling over lange perioder ofte resulterer i endringer i mentale, følelses- og atferdsmessige forhold hos familiemedlemmene. Vi tror at disse strukturelle endringene kommer som et resultat av den negative måten å samhandle på, og at de blir en del av en feedback-prosess som faktisk opprettholder det dysfunksjonelle samhandlingsmønsteret i familien. Etter hvert blir disse underliggende forholdene tydeligere og kan vanskeliggjøre terapeutens forsøk på å hjelpe familien ut av uføret.

3 0000 Primus Mile Beta.book Page 170 Wednesday, March 10, :58 PM 170 kapittel 11 I dette kapitlet presenterer vi fem strukturelle variabler eller faktorer i en utvidet teorimodell. En målsetting er å gi studenter og terapeuter en dypere forståelse for tvingende samhandling samt å fremme ny forskning i dette fagfeltet. Tvingende samhandling begynner, uskyldig nok, når en person sier noe eller oppfører seg aversivt i en sosial sammenheng. Hvis dette så resulterer i en negativ respons eller tilbakemelding, så kan denne «spiralen» fortsette med økende intensitet til den har nådd et nivå der en av partene trekker seg. Den som har det siste utbruddet, «vinner kampen», noe som forsterker atferden hans/hennes. Den andre blir på sin side negativt forsterket. Ved å trekke seg opplever han/hun å komme seg ut av den slitsomme samhandlingen og vanskelige situasjonen. Dette utgjør det vi kaller en samhandlingsfelle, hvor den umiddelbare opplevelsen av å vinne en krangel overskygger den negative langtidseffekten som faktisk er eskalerende problematferd og økt negativitet i samhandlingen. For å redusere tvingende samhandling trenger familiemedlemmene å lære hvordan man kan oppnå ønskede resultater gjennom prososial atferd og samhandling. Ved å fokusere på familier som er fanget i tvungne samhandlingsmønstre, lærte vi hvor vanskelig det faktisk er å hjelpe disse familiene. Jo mer vi forsøkte å lære bort nye foreldreferdigheter, desto mer motstand møtte vi fra foreldrenes side. Ut fra disse erfaringene forsto vi at vi måtte forske på selve behandlingsprosessen for bedre å forstå hvorfor foreldrene motsatte seg innøving av nye foreldreferdigheter. Vi fokuserte på to dimensjoner; den mikrososiale samhandlingen mellom terapeut og klient, samt særtrekk hos familiene som kom til syne i behandlingssituasjonen (Patterson & Chamberlain, 1994; Patterson & Forgatch, 1985). I det videre vil vi vise at klienter som er låst i negative samspillprosesser, ofte også utvikler andre uvaner som en følge av slike prosesser. PMTO starter imidlertid ikke med et smalt fokus på å redusere tvingende samhandling. Intervensjonen begynner med at man ber foreldrene om å identifisere hvilke styrker (positive ressurser) familien, barna og de selv har, noe som igjen danner selve grunnlaget for endringsarbeidet. Foreldre lærer deretter å gi gode og tydelige beskjeder og å oppmuntre barnet til prososial atferd ved bruk av kontigente, positive forsterkere (altså forsterkere som er betinget av vist ønsket atferd). De lærer også strategier for å regulere følelser, for hvordan å se forskjell på og påpeke positiv og negativ atferd, samt for hvordan de kan observere sin egen familieprosess. Rollespill er en nøkkelmetode i arbeidet med å lære bort nye foreldreferdigheter. Ved å fokusere på positive foreldreferdigheter helt i starten av

4 0000 Primus Mile Beta.book Page 171 Wednesday, March 10, :58 PM... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier 171 behandlingsarbeidet, legger man grunnlaget for arbeidet med å minske tvingende samhandling i familien. Paradoksalt nok så minsker da den tvungne samhandlingen, noe som igjen gir en økning i positive oppdragelsesferdigheter (Forgatch, Beldavs, Patterson & DeGarmo, 2008). Forskningen viser klart at en reduksjon i tvingende samhandling det første året etter avsluttet PMTO-behandling etterfølges både av en kraftig økning i prososiale foreldreferdigheter og av forventet positiv utvikling hos barna (Forgatch, Patterson, DeGarmo & Beldavs, 2009). PMTO synes dessuten å gi noen overraskende tilleggsgevinster for foreldrene (Patterson, Forgatch & DeGarmo, under utgivelse). Det er ikke lett å hjelpe en familie som er fanget i et tvingende samspillmønster, og det er nettopp derfor vi har brukt mange tiår på å lære mer om selve behandlingsprosessen. Vi tror at fremtidige studier vil vise at de strukturene som vi diskuterer i dette kapitlet, vil bidra til å formulere en tydeligere teori om endringer i familier. Hvordan man får resultater ved bruk av kontigente forsterkere er godt kjent, men ideen om at det finnes underliggende forhold i tvingende samhandling, er ny. Og, så vidt vi vet, er den heller ikke utforsket. Selv om PMTO har strategier for å overgå disse problemene, så har ideen om underliggende strukturer foreløpig ikke et tilstrekkelig forskningsmessig grunnlag. Hovedpoenget med dette kapitlet er derfor å oppmuntre andre forskere til å teste den foreslåtte utvidelsen av teorimodellen vist i figur 11.1 empirisk, samt å hjelpe terapeuter og andre som jobber direkte med klienter, til bedre å forstå noen av de skjulte sidene ved tvingende samhandling som begrenser positive behandlingsresultater. Negativ attribusjon Overklassifisering Strukturelle faktorer Motstand Endring i foreldrepraksis Akselererende straff Manglende respons på sosiale stimuli Regulering av følelser Figur 11.1 Faktorer som hindrer endringsarbeid

5 0000 Primus Mile Beta.book Page 172 Wednesday, March 10, :58 PM 172 kapittel 11 Fem strukturelle endringer som følger tvingende samhandling De fem strukturelle variablene som har sitt utspring i tvingende samhandling, inkluderer både tankemønstre (kognisjon), atferdsmønstre og følelser. En av de første tingene man må jobbe med når man har med et atferdsvanskelig barn å gjøre, er å endre foreldrenes oppfatninger av hva som faktisk er problematferd. Gjennom observasjonsstudier har vi sett at foreldre til barn med alvorlig atferdsproblemer, har en tendens til å inkludere litt for mye av barnas atferd i kategorien «problematferd» (overklassifisering). Samtidig er det også slik at foreldre i denne gruppen ofte tillegger barna sine negative egenskaper (negativ attribusjon). Overklassifisering og negativ attribusjon følges ofte av det vi kaller akselererende straff (det vil si stadig oftere og sterkere negative reaksjoner på uønsket atferd hos barnet). Denne typen oppdragelsespraksis består av uklare eller begrensede forsøk fra foreldrenes side på å redusere eller stoppe barnas problematferd, noe som faktisk gir økte problemer heller enn reduserte atferdsproblemer, slik foreldrenes hensikt jo er. Et annet mønster som av og til dukker opp, er at barn og unge ikke responderer på sosiale stimuli. Man kan derfor si at barn som lever under slike forhold, er i dobbel risiko; fordi de får altfor lite støtte til prososial utvikling, så responderer de heller ikke når de endelig blir forsterket på prososial atferd. Familier som ofte havner i situasjoner med tvingende samhandling, har også ofte begrenset evne til å regulere sine følelser og kan derfor ofte oppleve at negative følelser kommer helt ut av kontroll. Modellen i figur 11.1 viser disse fem faktorene som indikatorer på et latent begrep for strukturelle endringer hos familiemedlemmer som lever med tvingende samhandling. Vår hypotese er at det latente begrepet vil predikere (det vil si med rimelig sannsynlighet kunne forutsi) i hvilken grad foreldre vil motsette seg innøving av nye foreldreferdigheter i en behandlingssituasjon. Før vi fortsetter, vil vi understreke at en viktig forutsetning for en hvilken som helst form for effektiv behandling er kartlegging av familiekarakteristika som kan føre til lærings- eller endringsmotstand. Overklassifisering Det ser ut til at foreldre til barn som ikke viser alvorlige atferdsproblemer (såkalte ikke-kliniske familier) er meget selektive med hensyn til hvilke negative situasjoner de går inn i med sine barn. De har tydeligvis lært seg å overse hverdagslige trivielle hendelser, der barna oppfører seg litt dårlig. Samtidig så har vi sett gjennom våre forskningsprosjekter at foreldre til barn med alvorlige atferdsproblemer (kliniske

6 0000 Primus Mile Beta.book Page 173 Wednesday, March 10, :58 PM... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier 173 familier) nesten alltid responderer, selv på relativt ubetydelige og til og med på nøytrale utsagn eller oppførsel fra barna sine. Denne tendensen til å overklassifisere problematferd gir seg utslag i større grad av aversiv eller negativ oppførsel fra foreldrenes side, noe som igjen predikerer økt hyppighet av problematferd hos barna. Gjennom en serie med forskningsprosjekter undersøkte vi disse hypotesene ved å la foreldre i både normal og klinisk gruppe se videoopptak av barn. Foreldrene ble bedt om å skrive ned når de mente barna viste problematferd. Resultatene viste at foreldre i den kliniske gruppen overklassifiserte barnas atferd som problematisk i betydelig høyere grad enn foreldre i den ikke-kliniske gruppen (Holleran, Littman, Freund, & Schmaling, 1982; Loeber, 1981; Schmaling & Patterson, 1984). Dataene viste også en sammenheng mellom overklassifisering og observerte negative sanksjoner fra foreldre (altså straff eller disiplinære reaksjoner overfor barnet) og observert andel av avvikende barneatferd. Vi antar at foreldre som feilklassifiserer nøytral barneatferd som avvikende, også er mindre villige til å endre sin foreldrepraksis, noe som gir seg utrykk i større grad av læringsmotstand. En strategi i PMTO for å unngå slik motstand er å lære foreldrene å påpeke både positiv og negativ atferd hos barna, samt føre logg over hvordan barnet oppfører seg. Gjennom rollespill i behandlingsmøtene øver man på evnen til å skille mellom positiv, nøytral og negativ atferd. Negativ attribusjon Da vi intervjuet foreldre i de kliniske gruppene og ba dem fortelle om problembarna sine, ble det veldig tydelig at det var atskillig lettere å snakke mye og lenge om negative sider ved dem, enn å si noe positivt. Noen foreldre sa at barna deres var født slemme, at djevelen hadde tatt bolig i dem, eller at de var et resultat av «dårlige frø». Vi tror ikke at foreldrenes fokus på en arvelig disposisjon eller et «iboende onde» hos barna sine ga seg direkte utslag i aggresjon mot dem, men at det heller var en indirekte medvirkende årsak. Patterson (1982) lanserte ideen om at negativ attribusjon henger sammen med avvikende foreldrepraksis. Sagt på en annen måte, så tror vi at den effekten eller innvirkningen som negativ attribusjon har på aggressiv atferd hos barn, skjer indirekte via (altså mediert av) uheldig foreldrepraksis. Det er først i det siste at disse hypotesene har blitt testet empirisk. I en studie registrerte Nix, Dodge og deres kolleger foreldres respons på barneatferd i korte videosnutter for å teste om forholdet mellom negativ attribusjon og aggressiv barneatferd blir indirekte berørt av foreldrepraksis (Nix, Pinderhughes, Dodge, Bates, Pettit & McFadyen-Ketchum, 1999). Forsøket viste at antagelsen stemte ved at det

7 0000 Primus Mile Beta.book Page 174 Wednesday, March 10, :58 PM 174 kapittel 11 ble påvist en sammenheng mellom målene på negativ attribusjon og avvikende foreldrepraksis. I tillegg predikerte avvikende foreldrepraksis aggresjonsnivået hos barna. Resultatene ble senere gjentatt i en studie av Snyder og Schrepfermen (2000). Selv om Snyder mislyktes da han forsøkte å bruke Dodges videosnutter for å måle negativ attribusjon, utviklet han senere en teknikk for å registrere negativ attribusjon basert på intervjuer med mor. Vi antar at foreldre som utviser høy grad av negativ attribusjon, også utviser større grad av endringsmotstand i en behandlingssituasjon. I PMTO jobber vi med denne problematikken gjennom å fokusere på styrker i familien, både hos foreldrene og barna, samt ved bruk av øvelser for å trene opp evnen til å se, verdsette og huske disse. Akselererende straff Begrepet akselererende straff omfatter foreldrenes forsøk på å håndtere barnets tiltagende problematferd i en gitt situasjon. Vi brukte ti år på å observere familier med velfungerende barn og familier med barn som viste omfattende problematferd i hjemmet. Observasjonene ble gjennomført ved å bruke godt trente observatører, som ofte tilbrakte flere timer hjemme hos familiene. Resultatene viste tidlig at det var høyere forekomst av tvingende samhandling i familier med atferdsproblematiske barn, enn i vanlige familier. Dette gjaldt både for samspillet mellom barnet og far og mellom barnet og mor. Gjennomsnittlig forekomst per minutt for barnet var.048 og.033 for mor og far i vanlige familier, versus.065 og.068 i familier med barn med atferdsproblemer (forskjellene mellom de to familiegruppene var signifikante, p <.001) (Patterson, Reid & Dishion, 1992). Hvordan kan forskjellen forklares? Et mulig svar er at foreldrene med atferdsmessig veltilpassede barn rett og slett ikke involverte seg noe særlig i samhandlingen med barnet sitt. Men resultatene viste at dette ikke stemmer, fordi disse foreldrene var nesten like involvert i samhandlingen med barna som foreldre til barn med atferdsproblemer, og som foreldre i familier med tydelig omsorgssvikt (.18 og.18 for mor og far i vanlige familier,.25 og.31 i familier med atferdsproblematiske barn og.30 og.33 i familier med omsorgssvikt) (Patterson, 1982: 126). Det var klart at foreldrene til de barna som viste omfattende problematferd, forsøkte å håndtere sitt utagerende barn, men forsøkene deres gjorde bare vondt verre! Der de burde ha brukt gode og tydelige beskjeder, brukte foreldrene heller ineffektive strategier som skjenn, masing og trusler. Sannsynligheten for at barna økte sin avvikende atferd som følge av foreldrenes forsøk på å stoppe dem, var

8 0000 Primus Mile Beta.book Page 175 Wednesday, March 10, :58 PM... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier 175 høyest i familier med atferdsproblematiske barn (.15 og.04 i familier med velfungerende barn,.42 og.41 i familier med barn som viste mye trass og aggressiv atferd, og.34 og.24 i familier med barn som stjal). Det viste seg også å være en sammenheng mellom avvikende atferd hos barna og sannsynligheten for akselererende straff (.47, p <.001) (Patterson, 1982: 132). Foreldre som har mistet motet fordi de stadig har opplevd å mislykkes i foreldrerollen, vil ofte forkaste forslag om å sanksjonere avvikende atferd hos barna. Et vanlig svar er «det kommer aldri til å virke» eller «det der har jeg prøvd før, og det gikk ikke». I tillegg så vil foreldre som opplever at de har tapt kampen med barna, i liten grad oppmuntre innlæring av atferd som barna skulle ha lært på et tidligere tidspunkt. I PMTO jobber man med denne problematikken ved å lære foreldre å gi barna tydelige beskjeder på en rolig og kontrollert måte, ved å følge opp med positiv forsterking når de samarbeider og ved å gi milde negative konsekvenser ved samarbeidsnekt. Manglende responsivitet på sosiale stimuli Evolusjonshistorien har vist at de som ikke evner å omstille seg, har mindre sjanse for å overleve over tid. Små endringer i forsterkningssystemene burde gi atferdsendring, men hva slags resultater kan vi forvente å se for barn som vokser opp i familier hvor sosiale forsterkere er uforutsigbare? Vi antar at når barn vokser opp i et miljø hvor ingenting han eller hun gjør blir forsterket på en tilfredsstillende måte, er det sannsynlig at barnet utvikler manglende responsivitet på sosiale forsterkere når de først gis. Robert Caims og hans kolleger utførte en serie interessante studier for å teste denne hypotesen (Paris & Caims, 1972; Warren & Caims, 1972). De observerte utviklingshemmede barn i seks klasserom. Resultatene viste at i 38 prosent av tilfellene var rosen som lærerne ga, ikke betinget av elevenes oppførsel. Da barna ble bedt om å lære seg en spesifikk oppgave, responderte de i liten grad på ros. Barn i klasserom med utstrakt bruk av ikke-kontigente forsterkere (altså ros og oppmuntring som ikke var knyttet til læringsoppgaven de utførte), viste minst atferdsendring under innlæring av en spesifikk oppgave. I klasserom hvor lærerne brukte kontigente sosiale forsterkere, ble derimot rosen en viktig og atferdsfremmende del av innlæringen. Fra Caims' studier forstår vi derfor at manglende responsivitet på positive forsterkere (såkalt hypo-responsitivitet) er ganske normalt i sammenhenger der forsterkningen ikke knyttes opp til forventet atferd eller oppgaven som skal løses.

9 0000 Primus Mile Beta.book Page 176 Wednesday, March 10, :58 PM 176 kapittel 11 En annen side ved forsterkningsresponsivitet har med hvem som faktisk forsterker den ønskede atferden hos barna. Barn som responderer på kontigente forsterkere, vil ofte forsøke å etterligne atferden til jevngamle eller andre som de opplever som viktige personer eller rollemodeller i situasjonen de er i. Patterson og Anderson (1964) gjennomførte en studie hvor de målte barns responsivitet på sosiale forsterkere som ble gitt av jevngamle, og fant at de guttene som responderte best på denne type forsterkning, også ble beskrevet av sine lærere som mer umodne og bråkete. De samme resultatene fikk man i en senere studie av Patterson og Fagot (1967) da de gjennomførte et lignende eksperiment. Resultatene samsvarer godt med hypotesen om at gutter som responderer på forsterkning gitt av jevngamle, ofte vil ha en atferd som verdsettes av andre i den samme aldersgruppen, men ikke av voksne. I en gjennomgang av ulike studier gjort over en tiårsperiode fant Patterson (1982: ) mange tester av hypotesen om at barn med omfattende utagerende problematferd viser manglende responsivitet på positive forsterkere, samtidig som de viser stor responsivitet på negative forsterkere (såkalt hyper-responsivitet). Dessverre er metodologien i disse studiene ganske forenklet, og det er faktisk slik at mange av de forskjellene man har funnet i responsivitetsnivå rett og slett kan forklares som målingsvarians, altså statistisk usikkerhet i tallmaterialet (Patterson & Hinsey, 1964). For å forbedre metodologien kan man for eksempel bruke videoopptak av samhandling mellom jevngamle barn og foreldre for å måle responsivitet til kontigente forsterkere. Dette ble forsøkt i en studie av Snyder og Patterson (1986) med tilfredsstillende resultater. De ovennevnte antagelsene angående manglende responsivitet på sosiale stimuli har store følger for praksis og forskning på klinisk behandling, ettersom det ser ut til at sosial forsterkning gitt av foreldre eller lærere tidlig i et behandlingseller tiltaksforløp, rett og slett ikke gir resultater i form av ønsket atferdsendring hos barnet. I PMTO jobber vi med nettopp dette ved å fokusere på konsekvent bruk av positive forsterkere betinget av spesifikk prososial atferd. Sosiale forsterkere knyttes så til et beskjedent belønningssystem, hvor barnet tjener poeng som senere kan veksles inn en liten belønning. Regulering av følelser Tilbøyeligheten til å trappe opp den emosjonelle intensiteten i samhandling mellom barn og voksne er et av kjennetegnene ved familier med barn som er helt ute av kontroll. Ved å observere familier i sine hjem har vi sett at opptrapping (eskalering) ofte

10 0000 Primus Mile Beta.book Page 177 Wednesday, March 10, :58 PM... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier 177 skjer der et tvunget samhandlingsmønster pågår over lengre tid (Patterson, 1982; Reid, 1986). I studier der man har forsket på misbrukte barn, så man at sannsynligheten for voldelig utagering hang sammen med lengre sekvenser av tvingende samhandling (voldelig utagering var et sannsynlig utfall i negative samhandlingssekvenser som varte i mer enn 23 sekunder). Vi antar derfor at forholdet mellom oppstart av tvingende samhandling og voldelig utagering påvirkes eller styres (medieres) av hvor avvikende foreldrepraksisen er. Da vi begynte arbeidet med det teoretiske grunnlaget for tvingende samhandling, regnet vi med at vi kom til å bruke mye tid å etterpå på studere intense negative følelser. Det var ganske overraskende da vi så at de fleste episoder med tvingende samhandling faktisk har lav intensitet. I en sammenfatning av observasjonsdata viste Patterson (1982) at barn med atferdsproblemer setter i gang en negativ handling eller atferd omtrent hvert tredje minutt. Sannsynligheten for at et familiemedlem responderer på samme vis, er omtrent en gang hvert sekstende minutt. Det er vanskeligere å regulere negative følelser jo lengre den tvungne samhandlingen pågår, og det er nettopp derfor vi kan si at høyintens, tvingende samhandling bygger på mikrososial samhandling (direkte samhandling mellom to eller flere personer) med lav intensitet. Dersom man går inn for å bryte denne negative samhandlingen mens den ennå har lav intensitet, vil man ikke bare oppleve større effekt, men man vil også unngå den ellers uunngåelige voldsomme (høyintense) negative samhandlingen som ofte resulterer i vedvarende alvorlige problemer. Nyvinninger innenfor kartlegging av følelser gjør det mulig å forske på hvordan regulering av følelser spiller inn i familier (Ekman, 1975; Gottman & Levenson, 1986). For eksempel da man i en studie ved hjelp av et spesielt kodesystem (Gotmanns SPAFF-kodesystem) registrerte samhandling mellom en gruppe ungdommer og deres foreldre (Forgatch & Stoolmiller, 1994), ble det påvist at gjensidig forakt (både ungdom og foreldre) var nært knyttet til kriminalitet hos ungdommen; en sammenheng som fulgte av den negative effekten som den hadde på foreldrenes tilsyn (monitorering). Følelser påvirkes av relativt uskyldig og dagligdags samhandling i familien. I PMTO lærer foreldre hvordan positive og negative følelser uttrykkes, både verbalt og nonverbalt. Gjennom rollespill blir foreldrene veiledet og trent i hvordan de skal fange opp signalene på disse følelsene. Strategier i følelsesregulering brukes i arbeidet med hver enkelt ferdighetskomponent i behandlingsmodellen (disse er oppmuntring, grensesetting, tilsyn, problemløsning og positiv involvering, se kapittel 12).

11 0000 Primus Mile Beta.book Page 178 Wednesday, March 10, :58 PM 178 kapittel 11 Motstand en hemmende faktor i endringsarbeidet med familier som er fanget i tvingende samhandling Motstandskonseptet ble utviklet etter en grundig gjennomgang av saker der vi mislyktes med behandling av familier (Patterson & Chamberlain, 1984; Patterson & Forgatch, 1985). Etter å ha sett gjennom timevis med videoopptak fra behandling, utviklet vi et kodesystem for å beskrive terapeutens atferd og foreldres respons, for deretter å kode en betydelig andel av videoopptakene. Det viste seg at når terapeuter foreslo at foreldrene endret strategi, ble de ofte møtt med «jeg kan ikke», «jeg vil ikke», «jeg gjorde det ikke» eller «jeg forsøkte, men det fungerte ikke». En annen form for motstand viste seg å være at foreldrene begynte å krangle i behandlingssituasjonen. I en studie der vi brukte en såkalt ABABA-reversert design 3 for å teste forholdet mellom bestemt terapeutatferd og foreldrenes reaksjon på denne atferden, støttet resultatene hypotesen om at når terapeuter konfronterer og lærer opp, og spesielt når de kombinerer konfrontasjon med læring, øker foreldremotstanden (Patterson & Forgatch, 1985). Terapeutens forsøk på å hjelpe familien bidro med andre ord til at foreldrene nektet å endre atferd. Overraskende nok viste analysen også at foreldremotstand predikerte avtagende interesse for familien hos terapeuten! Hvor mye motstand familiene viser, henger sammen med hvor mye av motstanden de faktisk bringer med seg inn i behandlingen og av hvordan selve behandlingen utføres. I tidligere studier viste vi at særtrekk ved foreldrene, som lav sosioøkonomisk status, depresjon, antisosiale sider, samt det å måtte gå til behandling (Patterson & Chamberlain, 1984), også må vurderes som forhold som det må jobbbes med når man forsøker å få foreldre til endre sin foreldrepraksis. I tiårene som fulgte etter studiene på behandlingsmotstand, har PMTO utarbeidet strategier for å forebygge og redusere sannsynlighetene for motstand. Vi tror at ett av hovedelementene som skiller PMTO fra andre foreldretreningsprogrammer, er fokuset på selve behandlingsprosessen, samt på hvor viktig det er å skape en støttende relasjon som gir mulighet for effektive og interaktive læringsstrategier. Forskningsresultatene viser at PMTO-terapeutene kan hjelpe familier ut av tvingende samhandling (Forgatch & Patterson, 2010; Reid & Eddy, 2002). Med dette kapitlet har vi ønsket å identifisere faktorer som kan gi oss ny kunnskap om de mer subtile eller skjulte forholdene som bidrar til å opprettholde 3. Vår tilføyelse: En ABABA-forskningsdesign gir data fra før behandling (A) og resultatene av denne behandlingen (B), samt data om hva som skjer dersom man fjerner behandlingen (A) og deretter gir behandlingen en gang til (B) og så videre.

12 0000 Primus Mile Beta.book Page 179 Wednesday, March 10, :58 PM... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier 179 endringsmotstanden i familien. Kapitlet skisserer muligheter for fremtidige studier av PMTO, der vi regner med at de indikatorene som vi har presentert her, vil være signifikante prediktorer for endringsmotstand hos foreldre i en behandlingssituasjon. Avsluttende kommentarer Dessverre er det slik at vi vet mer om universets svarte hull enn vi vet om effektive måter å endre barns atferd på. Når vi spør flertallet av amerikanske foreldre hvilken strategi de har for å stoppe uønsket barneatferd, svarer de at de bruker fysisk straff, som for eksempel ris, men vi vet at bruk av fysisk avstraffelse fort kan skli ut av kontroll. Det er for øvrig interessant å legge merke til at i de fleste kulturer (eksempelvis i Norge; vår tilføyelse) virker det som om man har en tradisjon for å skjemme bort barn uten å stille krav til dem. I kapitlet har vi lansert ideen om at tvingende samhandling også innebærer noen ganske finmaskede og til dels subtile tilleggsprosesser. Det å være fanget i tvingende samspillmønstre gir grobunn for utvikling av strukturer som har kraftig innvirkning på når og hvordan endringsmotstanden kommer til syne i behandlingssituasjoner. Det virker som om lignende strukturer også følger de endringene som kommer i vellykkede sosialiseringsprosesser. Det er klart at både tanker, følelser og atferdsmønstre endrer seg over tid. Det er jo slik at vi alle «syr sammen vår egen historie» og lar visse typer følelser følge vår sosiale utvikling. Vi mener at vi kan gjøre mye mer enn å forske på sammenhengen mellom foreldreatferd og barns utvikling, og at det nå er på tide med studier som lærer oss mer om hva som er hindringene for vellykket klinisk behandling. Litteratur Ekman, P. & Friesen, W.V. (1975). Unmasking the face: A guide to recognizing emotions from facial clues. Oxford, England: Prentice-Hall. Forgatch, M.S., Beldavs, Z.G., Patterson, G.R. & DeGarmo, D.S. (2008). From coercion to positive parenting: Putting divorced mothers in charge of change. I M. Kerr, H. Stattin & R. Engels (red.), What can parents do? New insights into the role of parents in adolescent problem behavior. ( ). London: Wiley. Forgatch, M.S. & Patterson, G.R. (under utgivelse). The Oregon model of Parent Management Training (PMTO): An intervention for antisocial behavior in children and adolescents. I J.R. Weisz & A.E. Kazdin (red.), Evidence-based psychotherapies for children and adolescents. (2. utg.). New York: Guilford.

13 0000 Primus Mile Beta.book Page 180 Wednesday, March 10, :58 PM 180 kapittel 11 Forgatch, M.S., Patterson, G.R., DeGarmo, D.S. & Beldavs, Z.G. (2009). Testing the Oregon delinquency model with nine-year follow-up of the Oregon Divorce Study. Development and Psychopathology, 21(2), Forgatch, M.S. & Stoolmiller, M. (1994). Emotions as contexts for adolescent delinquency. Journal of Research in Adolescence, 4(4), Gottman, J.M. & Levenson, R.W. (1986). Assessing the role of emotion in marriage. Behavioral Assessment, 8, Holleran, P.A., Littman, D.C., Freund, R.D. & Schmaling, K.B. (1982). A signal detection approach to social perception: Identification of negative and positive behaviors by parents of normal and problem children. Journal of Abnormal Child Psychology, 10(4), Loeber, R. (1981). Parental tracking of childhood behavior as a function of family stress. Unpublished doctoral dissertation. Eugene, OR: University of Oregon. Nix, R.L., Pinderhughes, E.E., Dodge, K.A., Bates, J.E., Pettit, G.S. & McFadyen-Ketchum, S.A. (1999). The relation between mothers' hostile attribution tendencies and children's externalizing behavior problems: The mediating role of mothers' harsh discipline practices. Child Development, 70(4), Ogden, T. & Amlund Hagen, K. (2008). Treatment effectiveness of Parent Management Training in Norway: A randomized controlled trial of children with conduct problems. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 76(4), Paris, S.G. & Cairns, R.B. (1972). An experimental and ethological analysis of social reinforcement with retarded children. Child Development, 43(3), Patterson, G.R. (1982). Coercive family process. Eugene, OR: Castalia. Patterson, G.R. & Anderson, D. (1964). Peers as social reinforcers. Child Development, 35, Patterson, G.R. & Chamberlain, P. (1994). A functional analysis of resistance during parent training therapy. Journal of Clinical Psychology: Science and Practice, 1(1), Patterson, G.R. & Fagot, B.I. (1967). Selective responsiveness to social reinforcers and deviant behavior in children. The Psychological Record, 17, Patterson, G.R. & Forgatch, M.S. (1985). Therapist behavior as a determinant for client noncompliance: A paradox for the behavior modifier. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 53(6), Patterson, G.R., Forgatch, M.S. & DeGarmo, D.S. (submitted). Concerning cascading effects following intervention Development & Psychopathology [Special Issue, «Developmental Cascades»], A.S. Masten & D. Cicchetti (red.). Patterson, G.R. & Hinsey, W. (1964). Investigations of some assumptions and characteristics of a procedure for instrumental conditioning in children. Journal of Experimental Child Psychology, 1, Patterson, G.R., Reid, J.B. & Dishion, T.J. (1992). Antisocial boys (Vol. 4). Eugene, OR: Castalia. Reid, J. B. (1986). Social-interactional patterns in families of abused and nonabused children. I C.Z. Waxler, C. Cummings & M. Radke-Yarrow (red.), Altruism and aggression: Biological and social origins ( ). New York: Cambridge University Press.

14 0000 Primus Mile Beta.book Page 181 Wednesday, March 10, :58 PM... vanskelig å endre negative samhandlingsmønstre i familier 181 Reid, J.B. & Eddy, J.M. (2002). Interventions for antisocial behavior: Overview. I J.B. Reid, G.R. Patterson & J. Snyder (red.). Antisocial behavior in children and adolescents: A developmental analysis and model for intervention ( ). Washington, DC: American Psychological Association. Schmaling, K.B. & Patterson, G.R. (1984). Maternal classification of deviant and prosocial child behavior and reactions to the child in the home. Paper presented at the Paper presented at the annual meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, Philadelphia, PA. Solholm, R., Askeland, E., Christiansen, T., & Duckert, M. (2005). Parent Managment Training Oregon-modellen; Teori, behandlingsprogram og implementering i Norge. Tidsskrift for Norsk Psykologforening, 42, Snyder, J. & Patterson, G.R. (1986). The effects of consequences on patterns of social interaction: A quasi-experimental approach to reinforcement in natural interaction. Child Development, 57, Snyder, J. & Patterson, G.R. (1995). Individual differences in social aggression: A reinforcement model of socialization in the natural environment. Behavior Therapy, 26, Snyder, J. & Schrepferman, L. (2000). Self-Reported discipline tactics: What parents can and cannot tell us. Paper presentert på den årlige konferansen til Association for the Advancement of Behavior Therapy. New Orleans, LA. Warren, V.L. & Cairns, R.B. (1972). Social reinforcement satiation: An outcome of frequency or ambiguity? Journal of Experimental Child Psychology, 13(2),