Epitelial ovarialcancer Innledning/bakgrunn

Transkript

1 Epitelial varialcancer Innledning/bakgrunn ICD-10 C56 Ondartet tumr i eggstkk Definisjn Maligne tumrer sm utgår fra verflateepitelet i variene Histpatlgi Anbefalt klassifikasjn WHO 1 Serøs tumr Serøst cystadencarcinm Mucinøs tumr Mucinøst cystadencarcinm Endmetriid tumr Endmetrid cystadencarcinm Klarcellet tumr Klarcellet cystadencarcinm Brenner tumr Malign Brenner tumr Overgangssvulster Udifferensiert carcinm Blandet epitelial tumr Frekmst Incidens i Nrge: ca tilfeller per år Insidensen varierer i ulike land fra 9-17/ kvinner, høyest i I-land Mrtalitet i Nrge: ca. 260 dødsfall per år Livstidsrisik fr sykdmmen hs nrske kvinner: 1 av 70 Etilgi Ukjent hs 90-95% (spradisk frm) 1

2 Nedarvet mutasjn hs 5-10% (BRCA1, BRCA2, HNPCCS) (se eget kapittel) Risikfaktrer Økt risik 2,3 (III, IIb) 0-paritet/lavparitet Høy alder ved første graviditet Sen menpause Infertilitet Røyking (mucinøse svulster) Redusert risik 2 (III) P-pillebruk Amming Høy paritet Tidlig menpause Screening Effektiv screening fr tidlig diagnse ikke etablert Screening av høyrisik kvinner: Se kapittel Arvelig gyneklgisk cancer Diagnstikk Symptmer Symptmer til stede hs de fleste (95%), men er ftest ukarakteristiske 4 (IIb) Abdminalplager: Trykk Oppfylthet Endret avføringsmønster Smerter* Utspilt abdmen* Rask metthetsfølelse, vanskeligheter med spising* Endret vannlatingsmønster* Redusert allmenntilstand, vekttap 2

3 Akutte smerter (trkvering, ruptur, blødning) Halsbrann, anrexi, kvalme Vaginalblødning (sjeldent) Tegn på DVT i underekstremiteter Dyspné (pleuravæske) Paraneplastiske fenmener * Disse inngår i varialcancer symptmindeks (sensitivitet 57% i tidlig stadium; 80% i avansert; spesifisitet 90%) 4 (IIb) Generelle preperative undersøkelser Gyneklgisk undersøkelse (ev. i narkse) Vaginal/abdminal ultralyd CT thrax g abdmen/bekken med tynne snitt ( 3 mm), i.v. g p.. kntrast Hvis pleuravæske: punksjn fr cytlgisk undersøkelse CA 125 i serum (lav sensitivitet, frhøyet hs 50% i stadium I) 5 (III) CEA i serum Beregning av RMI (Risk f Malignancy Index). Scre > 200 gir 100% sensitivitet fr avansert varialcancer 6 (IIb) Supplerende undersøkelser på spesielle indikasjner Clnundersøkelse (rtg. cln, clnskpi) ved mistanke m tarmaffeksjn eller frhøyet CEA Gastrskpi ved mistanke m ventrikkelcancer (Krukenbergtumr) eller frhøyet CEA Endmetriebipsi ved unrmal vaginalblødning Cytlgisk prøve ved uklar årsak til ascites Laparskpi 7 (III) Differensialdiagnser Benign varialtumr Endmetrise Tub-varial abscess (actinmycse) 3

4 Myma uteri Ikke-epitelial varialtumr Sarcm utgått fra varier eller uterus Metastaser til variene GI - tumr (rectumcancer, clncancer) Divertikulitt Urlgisk tumr (bekkennyre) Lymfm Tbc (i bekkenet) Behandling Behandling av lege/senter med spesialkmpetanse i gyneklgisk nklgi gir bedre langtidsverlevelse 8,9 (III) g er kstnadseffektiv 10 (IIb) Kirurgi Ved RMI > 200: henvisning til senter med spesialkmpetanse i gyn.nklgisk kirurgi fr primærperasjn 6,8,9 (IIb, III) Kirurgisk behandling er viktig fr: Stadieinndeling Maksimal tumrreduksjn (cytreduktiv kirurgi) Målet er: ingen makrskpisk resttumr. Hvis det ikke er mulig å ppnå, bør resttumr < 1 cm tilstrebes 11 (IIb) Anbefalt kirurgisk prsedyre Åpning gjennm midtlinjesnitt Ascites eller peritneal skyllevæske til cytlgisk undersøkelse Systematisk gjennmgang g beskrivelse av hele bukhulen Suspekte frandringer bipseres EORTC-retningslinjer: bipsier høyre hemidiafragma, parakliske mråder, bekken-, blære- g Duglas-peritneum 12 (IV) Grad av adheranser/innvekst/tumrruptur registreres Uterus med begge adnex g ment fjernes 4

5 Lymfadenektmi i bekkenet g para-artalt anbefales sm del av tumrreduksjnen 13 (III) Lymfadenektmi i bekkenet g paraartalt inngår i stadieindeling ved stadium I - IIIB Retrperitneal disseksjn i bekkenet g tarminngrep er fte nødvendig Kirurgiske prsedyrer i øvre abdmen er indisert hvis de resulterer i ptimal tumrreduksjn Størrelse, lkalisasjn g antall av gjenværende tumrfrandringer etter perasjnen beskrives systematisk Ved uventet malign/brderline histlgi hs kvinner perert fr antatt benign tumr, bør gyn.nklgisk avdeling kntaktes fr vurdering av relapartmi fr kmplett staging (mentektmi, appendektmi, lymfadenektmi) Secnd-lk laparatmi fr bedømmelse av terapieffekt er kun aktuelt i kliniske studier Reperasjn (secndary debulking) kan være nyttig ved sene lkaliserte residiv Denne kirurgien bør reginaliseres Palliativ kirurgi: Se egen litteratur Fertilitetsbevarende kirurgi (ensidig salping-frektmi), kriterier Unge kvinner med barneønske Stadium IA Brderline eller høyt g middelshøyt differensiert tumr Nrmal pliditet (diplid) Kilebipsi av nrmalt utseende kntralateralt varium frarådes Kntrll med ultralyd g CA125 etter vanlige retningslinjer Gjenværende varium vurderes fjernet når barneønsket er ppnådd Behandling g ppfølging i samråd med senter med spesialkmpetanse i gyneklgisk nklgi Øvrig full staging med peritneal cytlgi, mentektmi g evt. lymfeknutestaging, må utføres Kjemterapi Kjemterapi bør startes når pasienten er restituert etter kirurgi Adjuvant behandling (stadium I) DNA-pliditetsundersøkelse gjøres på alle 14 (IIb) 5

6 Pasienter med diplid tumr med høy eller middelshøy differensiering i stadium IA, IB g IC g sm har gjennmgått fullstendig stagingperasjn, anses ferdigbehandlet i g med med perasjnen. Pasienter med aneuplid tumr, pasienter der tumr rumperte samt pasienter med diplid, lite differensiert eller klarcellet tumr i stadium IA, IB g IC, behandles med adjuvant pstperativ kjemterapi 15,16 (IIb) Den mest brukte behandlingen er kmbinasjnsbehandling med carbplatin AUC = 5 g paclitaxel 175 mg/m 2, 6 kurer med 3 ukers kurintervall. Intraperitneal kjemterapi kan vise seg nyttig, mens intraperitneal istpbehandling er frlatt Utvendig bestråling brukes ikke lenger sm adjuvant behandling Avansert varialcancer (stadium II - IV) Førstelinje kjemterapi: Kmbinasjns-kjemterapi sm innehlder platinum g taxan er standard. Frskjellige regimer er i bruk 17 (IIb) Standardbehandling (i Nrge nvember 2008) er carbplatin kmbinert med paclitaxel Intraperitneal kjemterapi kan være et behandlingsalternativ, men har flere bivirkninger enn standard i.v. behandling 18,19 (Ib) Hs pasienter med kntraindikasjn mt primærkirugi skal neadjuvant kjemterapi vurderes 20 (IIb). Standardbehandlingen er imidlertid maksimal kirurgisk tumrreduksjn etterfulgt av kjemterapi 21 (IIb) Ved høy alder, nedsatt nyrefunksjn g redusert allmenntilstand, kan enkeltstffbeh., fr eks. med carbplatin, være aktuelt. Evt. kan hrmnbehandling vurderes (tamxifen) Ved alvrlig nedsatt nyrefunksjn kan enkeltstffbehandling med paclitaxel være aktuelt (paclitaxel elimineres via lever) Behandling av tilbakefall Kirurgi: Frnyet tumrreduserende kirurgi bør alltid verveies. Mest aktuelt ved sene g ptensielt platinum-sensitive residiver. Psitiv effekt på verlevelse frutsetter at kmplett tumrfrihet ppnås g etterfølges av adjuvant kjemterapi 22 (IIb) Andre linje kjemterapi: 6

7 Dersm det ikke freligger carbplatin/cisplatin- eller paclitaxel- resistens (respns under første linje g residiv senere enn 6 måneder), er gjentatt behandling med platinumbasert kmbinasjnskjemterapi standarden. Slik behandling gir økt verlevelse g er kstnadseffektiv 23,24 (IIb). Ulike regimer kan anvendes, men frnyet platinum g taxan er hyppigst brukt. Valget avhenger bl.a. av tksisitet g benmargsreserve 23 (IIb). Ved prgresjn av sykdm under behandling eller innenfr 6 måneder etter avsluttet platinum-basert behandling, kan andre cytstatika vurderes, f.eks. lipsmalt dxrubicin, ukentlig paclitaxel, hexametylmelamine, tptecan, gemcitabin 23 (IIb) Tamxifen (30-40 mg daglig p..) kan ha en stabiliserende virkning på sykdmmen g klinisk respns er rapprtert 25 (IIb) Tredje linje(eller > tredje linje) kjemterapi: Behandlingen individualiseres, bl.a. basert på ptensiell platinumsensitivitet, tidligere behandlingseffekt, allmenntilstand, tksisitet 23 (IIb) Kun aktuelt i spesielle tilfeller med tidligere gd behandlingsrespns g/eller tidligere langt residivfritt intervall Ved refraktær ascites- g/eller pleuravæske kan instillasjn av mitksantrn (Nvantrne ) vurderes Oppfølging Kntrllintervall etter anbefalte retningslinjer 26 (IV) 3-4 måneders intervall første 36 måneder 6 måneders intervall måneder Årlig kntrll deretter (kntrll etter > 5 år kan individualiseres) Anamnese g klinisk undersøkelse Rutinemessig måling av CA 125 g evt. andre tumrmarkører er mdiskutert Utredning med bildediagnstikk eller endskpi etter behv Residiv bør sm hvedregel verifiseres histlgisk eller cytlgisk før ny behandling Det er uvisst m behandling av tidlig påvist residiv basert på CA 125-målinger gir bedre verlevelse enn behandling startet etter klinisk erkjent residiv. En prspektiv studie pågår Østrgensubstitusjn gis på vanlige indikasjner Kmplikasjner 7

8 Frekvens av alvrlige kmplikasjner ved kirurgi 27 (III): Mrtalitet < 30 dager: 0,5% Trmbembliske: 1,5% Abscess: 1,5% Tarmbstruksjn: 0.5% Fistler: 1,5% Kardivaskulære: 1,5% Frløp Ttal femårsverlevelse er ca 50% ifølge FIGO 28 (III) Femårsverlevelse relatert til stadium: IA 89% IB 86% IC 83% IIA 71% IIB 65% IIC 71% IIIA 47% IIIB 41% IIIC 32% IV 18% Prgnse De viktigste prgnstiske faktrer er: Stadium I: differensieringsgrad, DNA pliditet g tumrruptur 29 (IIb) Stadium II til IV: mengde resttumr etter primærkirurgi, allmenntilstand, (alder), histlgi 30 (IIb) Klarcellet tumr (alle stadier) g mucinøse svulster der det freligger resttumr har dårligere prgnse enn andre histlgiske typer 31,32 (IIb) 8

9 Halveringstiden fr CA 125 under primær kjemterapi har prgnstisk betydning 33 (IIb) Pasientinfrmasjn Hva finnes av skriftlig pasientinfrmasjn Om eggstkkreft (Nrsk gyneklgisk frening) Kilder Referanser 1. Jaffe ES, Harris NL, Stein, Vardiman JW, eds. WHO classificatin f tumurs f the breast and female genital rgans. Lyn: IARC Press, Lk KY, Rubin, S. C. and Suttn, G eds. Epidemilgy, Etilgy, and Screening f Ovarian Cancer. (Secnd Editin). Philadelphia, USA: Lippinctt Williams & Wilkins, Zhu B, Sun Q, Cng R, Gu H, Tang N, Yang L, Wang B. Hrmne replacement therapy and varian cancer risk: a meta-analysis. Gynecl Oncl 2008; 108: Gff BA, Mandel LS, Drescher CW, Urban N, Gugh S, Schurman KM, Patras J, Mahny BS, Andersen MR. Develpment f an Ovarian Cancer Symptm Index. Pssibilities fr earlier detectin. Cancer 2007; 109: Makar AP, Kristensen GB, Kaern J, Brmer OP, Abeler VM, Trpe CG. Prgnstic value f pre- and pstperative serum CA 125 levels in varian cancer: new aspects and multivariate analysis. Obstet Gynecl 1992; 79: Tingulstad S, Hagen B, Skjeldestad FE, Halvrsen T, Nustad K, Onsrud M. The riskf-malignancy index t evaluate ptential varian cancers in lcal hspitals. Obstet Gynecl 1999; 93: Decledt J, Vergte I. Laparscpy in gynaeclgic nclgy: a review. Critical Reviews in Onclgy Hematlgy 1999; 31: Vernij F, Heintz P, Witteveen E, van der Graaf Y. The utcmes f varian cancer treatment are better when prvided by gyneclgic nclgists and in specialized hspitals: a systematic review. Gynecl Oncl 2007; 105: Giede KC, Kieser K, Ddge J, Rsen B. Wh shuld perate n patients with varian cancer? An evidence-based review. Gynecl Oncl 2005; 99: Bristw RE, Santillan A, Diaz-Mntes TP, Gardner GJ, Giuntli II RL, Meisner BC, Frick KD, Armstrng DK. Centralizatin f care fr patients with advanced-stage varian cancer. A cst-effectiveness analysis. Cancer 2007; 109:

10 11. Chi DS, Eisenhauer EL, Lang J, Huh J, Haddad L, Abu-Rustum NR, Snda Y, Levine DA, Hensley M, Barakat RR. What is the ptimal gal f primary cytreductive surgery fr bulky stage IIIC epithelial varian carcinma (EOC)? Gynecl Oncl 2006; 103: Trimbs JB, Vergte I, Blis G, Vermrken JB, Mangini C, Madrnal C, Franchi M, Tate S, Zanetta G, scarfne G, Giurgea L, Timmers P, Cens C, Pecrelli S. Impact f adjuvant chemtherapy and surgical staging in early-stage varian carcinma: Eurpean Organisatin fr Research and Treatment f Cancer_Adjuvant ChemTherapy in Ovarian Neplasm trial. J Natl Cancer Inst 2003; 95: Chan JK, Urban R, Hu JM, Shin JY, Husain A, Teng NN, Berek JS, Osann K, Kapp DS. The ptential therapeutic rle f lymph nde resectin in epithelial varian cancer: a study f patients. Br J Cancer 2007; 96: Kristensen GB, Kildal W, Abeler VM, Kærn J, Vergte I, Trpé CG, Danielsen HE. Large-scale genmic instability predicts lng-term utcme fr wmn with invasive stage I varian cancer. Ann Oncl 2003; 14: Trpé CG, Kærn J. Adjuvant chemtherapy fr early-stage varian cancer: review f the literature. J Clin Oncl 2007; 25: Elit L, Chambers A, Fyles A, Cvens A, Carey M, Fung Kee Fung M. Systematic review f adjuvant care fr wmen with stage I varian carcinma. Cancer 2004; 101: Clmb N, Van Grp T, Parma G, Amant F, Gatta G, Sessa C, Vergte I. Ovarian cancer. Crit Rev Oncl Hematl 2006; 60: Armstrng DK, Bundy B, Wenzel L, Huang HQ, Baergen R, Lele S, Cpeland LJ, Walker JL, Burger RA. Intraperitneal cisplatin and paclitaxel in varian cancer. N Engl J Med 2006; 354: Ozls RF, Bkman MA, Yung RC, du Bis A, Pfisterer J, Reuss A. Intraperitneal cisplatin therapy in varian cancer: Cmparisn with standard intravenus carbplatin and paclitaxel. Gynecl Oncl 2006; 103: Tangjitgaml S, Manusirivithaya S, Lapaibn M, Lumbigann P. Interval debulking surgery fr advanced epithelial varian cancer. Cchrane Database f Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art. n. CD DOI: / CD pub Bristw RE, Eisenhauer EL, Santillan A, Chi DS. Delaying the primary surgical effrt fr advanced varian cancer: A systematic review f neadjuvant chemtherapy and interval cytreductin. Gynecl Oncl 2007; 104: Harter P, du Bis A, Hahmann M, Hasenburg A, Burges A, Libl S, Grpp M, Huber J, Fink D, Schröder W, Muenstedt K, Schmalfeldt B, Emns G, Pfisterer J, Wllschlaeger K, Meerphl HG, Breitbach GP, Tanner B, Sehuli J, Arbeitsgemeinschaft Gynaeklgische Onklgi Ovarian Cmmittee; AGO Ovarian Cancer Study Grup. Surgery in recurrent varian cancer: the Arbeitsgemeinschaft Gynaeklgische Onklgi (AGO) DESKTOP OVAR trial. Ann Surg Oncl 2006; 13:

11 23. Fung-Kee-Fung M, Oliver T, Elit L, Oza A, Hirte HW, Brysn P. Optimal chemtherapy treatment fr wmen with recurrent varian cancer. Curr Oncl 2007; 14: Havrilesky LJ, Secrd AA, Kulasingam S, Myers E. Management f platinumsensitive recurrent varian cancer: a cst-effectiveness analysis. Gynecl Oncl 2007; 107: Ra GG, Miller DS. Hrmnal therapy in epithelial varian cancer. Expert Rev Anticancer Ther 2006; 6: Vergte I, Rustin GJS, Eisenhauer EA, Kristensen GB, Pujade-Lauraine E, Parmar MKB, Friedlander M,Jakbsen A, Vermrken JB n behalf f the Gyneclgic Cancer Intergrup. New guidelines t evaluate the respnse t treatment in slid tumrs (varian cancer). J Natl Cancer Inst 2000; 92: Hskins WJ. Surgical staging and cytreductive surgery f epithelial varian cancer. Cancer 1993; 71: Heintz APM, Odicin F, Maisnneuve P, Quinn MA, Benedet JL, Creasman WT, Ngan HYS, Pecrelli S, Beller U. Carcinma f the vary. Int J Obstet Gynecl 2006; 95 (suppl. 1). 26th Annual Reprt n the Results f Treatment in Gyneclgical Cancer. 29. Vergte I, De Brabanter J, Fyles A, Bertelsen K, Einhrn N, Sevelda P, Gre ME, Kærn J, Verrelst H, Sjøvall K, Timmerman D, Vandewalle J, Van Gramberen M. Prgnstic imprtance f degree f differentiatin and cyst rupture in stage I invasive epithelial varian carcinma. Lancet 2001; 357: Winter III WE, Maxwell GL, Tian C, Carlsn JW, Ozls RF, Rse PG, Markman M, Armstrng DK, Muggia F, McGuire WP. Prgnstic factrs fr stage III epithelial varian cancer: A Gyneclgi Onclgy Grup study. J Clin Oncl 2007; 25: Harrisn ML, Jamesn C, Gre ME. Mucinus varian cancer. Int J Gynecl Cancer 2008; 18: Itamchi H, Kigawa J, Terakawa N. Mechanisms f chemresistance and pr prgnsis in varian clear cell carcinma. Cancer Sci 2008; 99: Makar AP, Kristensen GB, Børmer OP, Trpé CG. Serum CA 125 level allws early identificatin f nn-respnders during inductin chemtherapy. Gynecl Oncl 1993; 49: Fagmedarbeidere Mark Baekelandt, Radiumhspitalet, Osl Universitetssykehus HF, Osl Slveig Tingulstad, St. Olavs Hspital, Trndheim Gunnar Kristensen, Radiumhspitalet, Osl Universitetssykehus HF, Osl Ingrid Baasland, St. Olavs Hspital, Trndheim Dat sist ppdatert 11

12