Medikamenter og ervervet hjerneskade. Toril Skandsen Trondheim 18. oktober 2018

Transkript

1 Medikamenter og ervervet hjerneskade Toril Skandsen Trondheim 18. oktober 2018

2 Innhold Omhandler behandling i subakutt/kronisk fase Behandling av: Bevissthetsreduksjon Agitasjon, uro Patologisk gråt og latter Søvnvansker Kognisjon Medikamenter vi unngår

3 Nevrotransmittere Modulerende systemer DA, noradrenalin, serotonin, ACh Få nevroner, noen tusen, typisk i hjernestammen Sterkt forgreinete aksoner, hvert har kontakt med hundretusener av post-synaptiske nevroner spredt i hele hjernen Volumtransmisjon dvs :transmitteren frisettes ikke primært via typiske synapser i SNS, men frisettes derimot diffust og virker på alle nevroner i nærheten med tilsvarende reseptorer.

4 xxxxx Nevrotransmittere Modulerende systemer Bedrer presisjon i signaloverføringen i korteks, endrer signal / støy ratio Ved optimale nivåer av katekolaminer, forsterkes prosesseringen av relevant informasjon og bakgrunnsinformasjon hemmes. Både for mye og for lite er uheldig. U-formet kurve. Våkenhet, oppmerksomhet, motivasjon og stemningsleie De har mange felles funksjoner : Våkenhet, oppmerksomhet, motivasjon og stemningsleie Virkning på cortex; hukommelse og plastiske endringer ved hjerneskader

5 Amantadin (Symmetrel) Medikamentell behandling av bevissthetsreduserte tilstander Dopaminagonist - virker både pre- og postsynaptisk Er også en svak NMDA- antagonist - blokkerer glutamat Multisenterstudie 2012 n= 184 pas I MBT el VT Bare TBI 4-16 uker post TBI Giacino 2012; NEJM

6 Medikamentell behandling av bevissthetsreduserte tilstander Amantadin skal forsøkes tidlig ved bevissthetsreduserte tilstander og kan forsøkes ellers ved lavt psykomotorisk tempo, dvs pasienter som snakker dårlig, har lite initiativ, trenger mye hvile Starter med 100 mg x1, øker etter en uke til ( ikke gi etter kl 14 pga søvnvansker), øker til 150 mg x 2 Bivirkninger: søvnvansker, uro, hypotension, konfusjon, hallusinasjoner, kramper, koma, død Dose-relatert! Må ikke gis I vanlig dose ved nyresvikt. Kan ikke dialyseres Kreatinin clearance er kritisk! 30-50: 100 mg /dag

7 Uro i akutt fase Uro og agitasjon Vanlig etter TBI, typisk i PTA fasen Øker ofte rundt overflytting til rehabilitering, pasienten «våkner mer» Problemstilling på vakt Dra og se pasienten, ikke ta det på telefon!

8 Uro i akutt fase Ikke-medikamentelle tiltak Utløsende faktorer? Smerte, sult, tørste, kroppsstilling, bevegelsestrang, blære, tarm osv osv. Bivirkninger? Begrense stimuli, evt skjerming Etablere døgnrytme Trygghet, ro, stabilt personale, avledning, kjente ting (bilder, musikk, pårørendes tilstedeværelse) Mer om dette i annen forelesning

9 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Medikamentell behandling generelt Bare hvis helt nødvendig (sikkerhet, utslitt pasient). Utnytt flere side av medikamentet, eks også effekt på søvn, på smerte, på sympatikus-overaktivitet. Mest mulig fast og planlagt. God dokumentasjon! Følg effekten med systematiske observasjoner. Unngå antatt uheldige medikamenter hvis mulig

10 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Medikamentell behandling av utløsende faktorer Søvnvansker Førstevalg: melatonin (Circadin) 3-6 mg 1-2 t før sengetid (2 mg hvis > 55 år) Andrevalg: mianserin (Tolvon) initialt 10 mg vesp, evt øke. Ikke samtidig med nevrolpetika Vallergan bør unngås pga anticholinerg effekt Tredje valg: Zolpidem 5-10 meg før sengetid. NB: Zolpidem /zopiklon binder seg til benzodiazepinreseptorer. Zopiklon binder seg, på samme måte som benzodiazepiner, til både BZ1- and BZ2-reseptorene. Zopiklon bør derfor unngås på samme grunnlag som man bør unngå benzodiazepiner. NB. Husk smertebehandling

11 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Medikamentell behandling Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59 (2016) Annals of Physical and Rehabilitation Medicine 59 (2016) 58 67

12 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Nytt review, men uten at nye studier utført siden sist..insufficient evidence to develope a conclusion. (Metha S. Brain injury 2018 vol 32, no 3)

13 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Førstevalg: Betablokker, lipofil, ikke-selektiv: propanolol Evidens: 4 eldre studier, totalt 33 pas + survey blant leger i USA. Cochrane 2006 (Fleminger), basert på to av de samme: best evidens for betablokker. Luauté: grade B. Gullstandard hvis samtidig høyt BT Propanolol: Kontraidikasjoner: astma, kols, puls <?. BT <?, AV blokk, sick sinus Ta EKG ved mistanke om hjetesykdom eller lav puls. Start med 10 mg x 3 Øk med 10 mg x 3, kan raskt økes til 20 mg x 3, deretter økning hver 2-3. dag Doser over 40 mg x 3 sjelden nødvendig (egen erfaring). Unntaksvis 80 mg x 3 (sjeldne genetiske varianter trenger høy dose). Betablokker er særlig nyttig hvis pasienten samtidig har andre tegn på økt sympatikusaktivering.

14 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Andrevalg: Stemningsstabiliserende antiepileptika eller andregenerasjons antipsykotika. De sidestilles. Antiepileptika Evidens: komplisert, noen få, eldre studier på (oxa-) carbamazepin, valproat, lamotrigin, varierende pasientgrupper + survey blant leger i USA. Luauté: svak evidens. Gullstandard ved alvorlig TBI og samtidig epilepsi eller bipolar lidelse fra tidligere. Valproinsyre (Orfiril) foretrekkes hvis det ikke er spesifikke grunner til å velge karbamazepin Valproat: startdose enterotabletter 300 mg x 2, økes med 300 mg hver dag til nødvendig dose, oftest nok med mg pr døgn. Enterotabletter doseres x 3. Sjekk før start: leverenzymnivåer. Kontraindikasjoner: leversykdom i familien, leverpåvirkning, blødningstendens, warfarin, graviditet

15 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Karbamezepin er andrevalg blant antiepileptika, pga enzyminduksjon og problemer med andre medikamenter. Karbamazepin (Tegretol) er i så fall å foretrekke framfor oxacarbazepin, som kan gi hyponatremi. Karbamazepin (Tegretol) Dosering: 100 mg x 3, økning kan skje ganske raskt; 900 mg pr døgn oftest nok. Kontraindikasjoner: Hyponatremi. Porfyri. Tidligere bloddyskrasier/beinmargsdepresjon. Sjekk før start: Se-Na, hematologiske blodverdier, interaksjoner (interaksjoner.no)

16 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Antipsykotika: Olanzapin (Zyprexa)/ kvetiapin (Seroquel) / arpiprazol (Abilify): Evidens: små, åpne studier. Ingen høyere evidens enn grad C og ekspert opinion. Luauté: Svak evidens, bør helst unngås. Hvis man må, velg atypiske. Olanzapin 5 mg x 1, kan økes til 10 mg x 1 etter 24 timer, maks 20 mg / døgn (evt 30 mg for storrøykere) Kontraindikasjoner: risiko for trangvinkelglaukom, hypotensjon, bradykardi. NB: Det er også antikolinergt og har en D2-blokkerende effekt Sjekk før start: EKG (rytme og QT tid) Kvetiapin mindre anticholinergt, mer sederende? Dosering: start med tabletter (ikke depot) 25 mg x 2 første dag, 50 mg x 2 andre dag, kan deretter økes gradvis til max 200 mg x2. Bruk av høyere doser enn angitt bør diskuteres med psykiater. Arpiprazol?

17 Medikamentell behandling Uro i akutt fase Er det et valg: Metylfenidat? Evidens: Kan bedre vedvarende oppmerksomhet, vist å redusre aggressivitet i RCT studier, men det var bifunn, og den ene i kronisk fase. En case-studie rapporterte økt aggresjon. Luauté: Ikke grunnlag for noen guideline nå. Regelverket innskjerpet, det er komplisert å få skrevet det ut.

18 Uro i akutt fase Medikamenter vi helst bør unngå Nevroleptika med kraftig D2 blokkerende effekt; fordi det kan hemme recovery og gi ekstrapyramidale bivirkninger. Haloperidol (Haldol) Risperidon? (Risperdal) Olav: Evidens: er det dyrestudier. ikke rart at (Goldstein det brukes LB til 1995, demente? Goldstein 2002, Phelps 2015)

19 Uro i akutt fase Medikamenter vi helst bør unngå Benzodiazepiner /GABA-erge medikamenter: fordi de hemmer plastisitet, og dermed recovery. Evidens: humane og dyrestudier. (A.J.-P. Schwitzguebel 2016; Goldstein 1995, ) Hva med zopiklone? Hva med klometiazol? (Heminevrin) Anticholinerge medikamenter: fordi de er negative for kognisjon Hva med Vallergan?

20 Skyldes en nevrologisk skade Patologisk gråt og latter Korte, hyppige, ukontrollerbare episoder med latter eller gråt. Episodene er uforholdsmessig intense i forhold til stimuliene som utløste dem Episodene med latter eller gråt har en tendens til å være stereotype uavhengig av stimuli og kontekst. Under episodene kan pasienten enten oppleve lite følelser eller følelser som passer eller er motastt av affekten. Episodene reflekterer ikke vedvarende reduksjon i stemingsleie Episodene oppleves stressende eller påvirker funksjon (Wortzel HS; CNS Drugs 2008; 22: )

21 Patologisk gråt og latter en mulig modell Sees særlig ved lesjoner i hjernestammen Ved noen tilstander som gir PLC mangler antakelig reguleringen av det motoriske affekt-uttrykket Limbiske system Inhiberende strukturer Voluntær kontroll Det limbiske og para limbiske systemet påvirkes bl.a fra cerebellum via pons. Serotonerge systemet i en særstilling + Pons Raphekjerner Cerebellum Andre systemer også spekulert i Hjernestamme Output Tårer Lyder Åpner munnen Patofysiologien ikke helt kjent.

22 Patologisk gråt og latter en mulig modell SSRI er førstevalg og effekt sees etter få doser. Til orientering, og med referanse til amerikansk litteratur: Det er et annet medikament, Nuedexta (dextromethorphan / quinidine), En NMDA reseptorantagonist NUEDEXTA er indisert for symptomatisk behandling av pseudobulbar affekt (PBA) hos voksne (se pkt. 4.4). Effekt har kun vært undersøkt hos pasienter med underliggende amyotrofisk lateral sklerose eller multippel sklerose.

23 Søvnvansker generelt ved hjerneskade. (Ikke som ledd I behandling av agitasjon ved PTF)

24 Søvn

25 Søvn Det kan være behov for å adressere flere sider av søvnproblematikken Søvnighet på dagtid: Lysbehandling? Innsovningsvansker: kognitiv behandling? Redusert søvnkvalitet: medikamenter?

26 Medikamentell behandling Søvn Melatonin: Grima NA. BMC Medicine 2018 Circadin 2 mg depot. 2 timer før sengetid.

27

28 Medikamentell behandling Søvn Andre grupper, ved andre tilstander samtidig Eks: Smerter og søvnvansker: amitryptilin (Sarotex) Depresjon og søvnvansker: mianserin (Tolvon), mirtazapin (Remeron)

29 Medikamentell behandling av kognitive vansker Acetylcholinesterasehemmere (rivastigmin, donepezil) J Rehabil Med 2016; 48: 1 5

30 Medikamentell behandling av kognitive vansker

31 Medikamentell behandling av kognitive vansker

32 Cochrane 2015 RCT som studerte effekt på kognisjon av alle sentraltvirkende medikamenter som påvirket en eller flere av de viktige nevrotransmitterne ved kronisk TBI > 12 mnd

33 Methylphenidat (Ritalin)

34 Methylphenidat (Ritalin)

35 Curr Neuropharmacol. 2016;14(3):