UNIVERSITETET I OSLO. Fra idé til prosjektplan (PROTOKOLLEN)

Transkript

1 Fra idé til prosjektplan (PROTOKOLLEN) Jørund Straand, Avdeling for allmennmedisin, 2018

2 Skal alle forske?? NEI,for all del! Men, alle leger må forholde seg til resultater av forskning Da må man kunne skjelne god forskning fra dårlig forskning relevant forskning fra irrelevant forskning Derfor må alle vite noe om forskning

3 Betydningen av ulike aktiviteter for faglig oppdatering / vedlikehold Legekårundersøkelsen 2004: spørreskjema, svar fra 1005 leger Prosentandel som svarer stor/svært stor betydning Alle leger Allmennleger Kurs, kongresser Tidsskriftlesning Formaliserte fagmøter Lærebøker o.l Uformell kollegakontakt Epikriser etc Egen forskning 20 6

4 Betydning av egen forskning i faglig oppdatering og vedlikehold (prosentandel stor/svært stor betydning, N=1005) Laboratorieleger 34,4 % Kirurger 28,6 % Psykiatere 23,7 % Samfunnsmedisinere 22,6 % Indremedisinere 22,4 % Ikke-spesialister 20,2 % Allmennmedisinere 6,3 %

5 Prosentandel som har vært forfatter eller medforfatter på en faglig artikkel siste år N=1005: Legekårundersøkelsen 2004 På norsk På engelsk Laboratorieleger 29,5 37,8 Kirurger 25,4 28,8 Samfunnsmedisinere 28,2 21,6 Indremedisinere 21,3 29,1 Psykiatere 13,3 13,7 Allmennmedisinere 8,5 6,6

6 H V O R F O R F O R S K E? 1. For å bygge faget og helsetjenesten 2. For å forbedre egen praksis 3. Samfunnsmessige grunner 4. Til innvortes bruk

7 1. For FAGET og HELSETJENESTEN Allmennmedisinsk klinikk Skape ny viten Oppdatere eksisterende viten Etterprøve om viten skapt i sykehus er gyldig i allmennpraksis Bedret kunnskapsgrunnlag for diagnostikk / behandling Bedre undervisning i allmennmedisin Undervisning legestudenter Videre- og etterutdanning Styrke fagets stemme og definisjonsmakt innad i det "medisinske hus overfor samfunnet

8 Monthly Prevalence Estimates of Illness in the Community and the Roles of Physicians, Hospitals, and University Medical Centers in the Provision of Medical Care. Green LA et al. N Engl J Med 2001;344: Reprinted from White et al, 1961

9 Estimert månedsprevalens av selvrapporterte symptomer, sykdom og skader i en voksen befolkning 30 år og eldre, og deres bruk av ulike helsetjenester (Data fra Tromsøundersøkelsen 2012: Hansen AH et al. J Publ Health Res 2012; 1: e28; Hansen AH. personlig meddelelse 2018)

10 2. For SAMFUNNET Bedre helsetjeneste - bedre folkehelsa Unngå at ressurser kastes bort" på terapeutiske tiltak som mangler vitenskaplig dokumentasjon Bedre helsetjenesten ved å håndtere helseproblem på laveste effektive behandlingsnivå (LEON) God kvalitet av primærhelsetjenesten gir totalt sett et mer kostnadseffektivt helsevesen Gi helsemyndighetene bedre beslutnings- og styringsgrunnlag

11 3. FORBEDRE PRAKSIS Skifte handlingsgrunnlag fra TRO til VITEN Øve opp kritisk sans Kvalitetssikring Jørund Straand 2018 Avdeling for ALLMENNMEDISIN, HELSAM, UiO

12 4. "TIL INNVORTES BRUK Nysgjerrighet Fordypning Måle krefter med seg selv Utbrenningsprofylakse Plikt? Ærgjerrighet? Eller kanskje for moro skyld?

13 Forskning kan også være gøy!

14

15 Hva er god forskning? Forskning er produksjon av ny forståelse av virkeligheten gjennom bearbeidelse av fakta. Forskning er god i den grad den gir enkle utsagn med mest mulig generell gyldighet Albert Einstein ( )

16 Valg av forskningsspørsmål Spørsmål du/vi har spesielt gode forutsetninger for å besvare For eksempel Hva er sykdommers naturlige forløp? Allmennmedisinsk forskning: utforske problemstillinger som IKKE (skal) henvises spesialisthelsetjenesten Om dagliglivets sykdommer og plager? Hva skjer egentlig i konsultasjonen? Hva skjer nettopp i din kommune eller i ditt nærmiljø? Bergen: Giardia-epidemien Skiskader i f.eks Hemsedal

17 Forskningslabben versus klinisk forskning Medisinsk og helsefaglig forskning Handler om mennesker Mennesker har egenvilje..... og etiske og juridiske rettigheter Mennesker endrer.. levevaner adresse sivilstatus navn kjønn...

18 Lasagnas lov I det undersøkelsen starter avtar tilstandens hyppighet til 1/10 av det den tidligere var Også kalt Jaktstart-fenomenet (Her vil PraksisNett innebære forutsigbarhet!)

19 Armslag for forskning i allmennpraksis Allmennpraktikerstipend / Allmennmedisinsk Forskningsfond Forskning teller i videre- og etterutdanningen Dobbelt-karriere løp Forskningsringer (Arendal); PraksisNett (på trappene!) Stipendiat / forsker i et allmennmedisinsk forskningsmiljø AFE Forskerskole i allmennmedisin (NAFALM) Doktorgrad

20 Armslag for forskning? Kom igjen! Her er gangen i et forskningsprosjekt Idéen! => Forskbart spørsmål Egen lesning, kurs og veiledning Hva er kjent fra før? Hva har andre gjort før? Metode? Design? Praktisk planlegging Skrive prosjektbeskrivelse (= protokoll ) Formelle søknader (personvern, etikk, tilgang til data, penger, permisjon) Gjennomføring, datainnsamling Analyse og rapportering

21 Forskning starter nesten alltid ved at man lurer på noe Hvem? Hva..? Hvor mange? Hvor ofte? Hvor mye? Hvilke(n)..? Hvordan..? Hvorfor..? Osv

22 Hva er mest vanskelig: Å spørre eller å svare? Er det alltid riktig at. En dåre kan spørre mer enn ti vise kan svare.?? Ti dåre kan svare mer enn en vis kan spørre!!

23 Det skal i sannhet også innrømmes at. En god del forskning starter også fordi man sitter på et materiale med mange ubespurte svar..

24 Fra undring til forskbart spørsmål Viktigste skritt i et prosjekt er å gjøre om det man lurer på til et forskbart spørsmål. Forskbart betyr at vi i vår setting og med våre ressurser kan undersøke, kartlegge og analysere fenomenet på en måte som vil kunne gi gyldige svar Dette krever kunnskap om forskningsmetoder (i flertall) Forskningsspørsmålet bestemmer metodevalg

25 En måte å sortere ulike metoder på 1. Beskrivende ( deskriptive tegner kartet) Prospektive (fra nå og framover i tid) Retrospektive (beskriver tingene slik de var før ev. fram til i dag) Spørreskjema; journaldata; registerdata mv. 2. Analytiske Kvalitative (systematisk identifikasjon av meningsbærende kategorier i tekster) Validerte spørreskjema Valideringsstudier (ny diagnostisk test/prosedyre mot «gullstandard») Kvantitative (assosiasjoner, markører og prediktorer) Tverrsnittsundersøkelser Kohortundersøkelser (prospektiv fremover i tid) Kasus-kontroll undersøkelser (retrospektiv bakover i tid) 3. Eksperimentelle (effektstudier) Randomisering; kontrollgruppe; blinding 4. Kombinasjoner

26 Kvantitative metoder Data som man kan tallfeste Datakvalitet (GI-GO) Kontinuerlige data (alder) eller kategoriske data (kjønn) Database regneark => statistikkprogram Effektstudier: styrkeberegning Fordeling av dataene - normal eller skjev? Valg av statistiske metoder (bestemmes av dataenes natur og fordeling) Valg av signifikansnivå Statistisk signifikans klinisk signifikans

27 Ofte vil vi forbedre praksis gjennom forskning: men vil vi gjøre noe bedre, må vi først kjenne utgangspunktet "It is hard to evaluate or to improve the quality of something that you do not know how look like. Most physicians know remarkably little about their own practice. Simple things like the distribution of own patients according to gender and age groups, how many patients on treatment for hypertension, or how many who are regular users of benzodiazepines or strong analgesics, remains obscure guesswork." O. Rutle * * Rutle O. EDB-journalen i allmennpraksis et uutnyttet redskap. Tidsskr Nor Lægeforen 1994; 114:

28 Forskning - kvalitetsforbedring Skape ny viten om ett eller annet Systematisk evaluering av det å implementere kjent viten i klinisk praksis (kvalitetsforbedring) kan også være forskning Flytende grenser, metodebruk og kvalitet avgjør

29 Allmennpraksis: fastlegeordningen gav oss nevneren! Fastlegeliste = praksispopulasjon Alder & kjønn Akkurat som for enelegen på Værøy og Røst Åpner opp for forskning: En praksis Flerpraksis Multipraksis

30 Eksempel på forskningsområder i allmennpraksis Tegne kartet, beskrive (nye) helseproblemer Etiologi (årsaker) og prediktorer Diagnostikk og behandling Forløp og prognose Prosess lege-pasientforhold mv. Pasientopplevelser og erfaringer Evaluering av kvalitetsforbedring (implementeringsforskning)

31 RELEVANT? Viktige kontrollspørsmål Er problemet VANLIG? Er det VIKTIG? Bør vi ENDRE nåværende PRAKSIS? Vil forskningen være til NYTTE for våre pasienter? Er den allmennmedisinske settingen spesielt velegnet for å undersøke dette fenomenet?

32 For alle forskningsprosjekt gjelder det at P = ½ J Jaktstart-fenomenet : pasienter man tror man har mange av har tendens til å forsvinne når de skal inkluderes til et prosjekt T = 3 x t For pessimisten: Alt som kan gå galt går galt (når du minst venter det)! God planlegging og pilotundersøkelse kan forebygge prosjekthavari

33 Faser i et forskningsprosjekt Unnfangelse og utvikling av en idé Planleggings- og anleggsfasen Gjennomføringsfasen Bearbeidingsfasen Formidlingsfasen

34 De ulike deler formulert som spørsmål: 1. Hva skal overskriften på prosjektet være? 2. Hva er det du og andre trenger å vite mer om? 3. Hva vet man fra før? Hva har andre gjort før? 4. Hvordan vil du gå fram? 5. Hvem skal veilede deg? 6. Hvorfor nettopp i allmennpraksis? 7. Hva er din populasjon eller utvalg av pasienter og hvorfor nettopp disse? 8. Hvilke data vil du samle inn? 9. Hvordan vil du samle inn dataene? 10. Hvordan vil du bearbeide dataene? 11. Hvordan vil du gjøre resultatene kjent? (publisere hvor?) 12. Hvem skal gjøre arbeidet og hva koster det? 13. Når skal det være ferdig? 14. Hvilke godkjenninger trenger du?

35 PROTOKOLL arbeidstegning eller plan over prosjektet Hvorfor protokoll? Å skrive, fremmer og skjerper tanken Sikrer orden og konsekvens Helt nødvendig i forhold til søknader Stipend, prosjektstøtte, permisjon mv. Godkjenning av REK, Datatilsynet og ev. Legemiddelverket P = 1/2 J

36 Hva skal stå i PROTOKOLLEN (1)? Bakgrunn og formål Beskrive forskningsterrenget /sette scenen: hva er kjent fra før og hva andre har gjort hvite flekker på kunnskapskartet Plassér din underøkelse i landskapet Hvorfor egner studien seg (spesielt bra) i vår setting? Nytte/konsekvens av resultatene?

37 Hva skal stå i PROTOKOLLEN (2)? Problemstillingen: Logisk og enkel? Entydige og definerte begrep? Forskbarhet? Metode - tilgjengelig? Målbart? Er us. praktisk gjennomførbar? Realistisk å oppnå konklusive svar? Hvis nei - rykk tilbake til start! Problemstillingen bestemmer: materiale metode resultatmål

38 Protokollen (3): Design og materiale Design: det metodeprinsipp du benytter for å belyse din problemstilling (=>) Materiale Definisjoner: inklusjon og eksklusjon Hvor stort må materialet være?» Nøyaktighet i metoder» Sannsynlige funn» Grad av presisjon i funn (signifikans; styrkeberegning)» Ressurser (penger, personale, tid)

39 Protokollen (4): Mer om materiale Alle eller et utvalg? Representativitet Utvelgelse Kontrollgruppe Frafall Pga studien? Uavhengig av studien?

40 Protokollen (5): Metoder Hvilke variabler skal registreres? Definisjon(er) Klassifikasjon(er) Kvantifisering, svaralternativ Begrunn for hver variabel: Nødvendig for problemstillingen? Kan den registreres godt? Kan den brukes fornuftig i analysen(e)? Metoder for registrering av variablene Praktisk, organisatorisk gjennomføring

41 Protokollen (6): Bearbeidelse og analyse Databearbeiding» Manuelt» Elektronisk» Automatisk» Statistikk Resultatpresentasjon

42 Protokollen (7): Mer enn bare selve forskningen Etikk og personvern» Regional etisk komité REK» Datatilsynet, NSD Forskningsansvarlig institusjon, databehandler, datalagring Publikasjonstype Finansiering Budsjett (fra porto til lønn) husk publiseringskostnader (open access) Framdriftsplan

43 Protokoll (8): Eksempel på optimistisk framdriftsplan Protokoll avsluttet 24.april 2018 Pilotstudie juni 2018 revisjon av protokoll og av forsøksopplegget aug -sept 2018 feltarbeid og datainnsamling okt-des 2018 databearbeidelse og analyse jan-mars 2019 artikkelskriving april- juni 2019 MEN: Ting tar som regel mye lenger tid enn hva man tenker i utgangspunktet (T= 3 x t)

44 Fjellvettregler for uerfarne allmennpraktikere på forsker-tur (Omarbeidet/utvidet etter G. Rørtveit 1997) 1 Legg ikke ut på en lang forskningstur aleine - ha alltid en veileder å støtte deg til - ha gjerne med lokalkjente samarbeidspartner(e) 2 Bruk god tid til planleggingen 3 Prøv ut utstyret på forhånd 4 Vær forberedt på å gå omveier 5 Ikke grav deg ned - verken i tide eller utide 6 Ha godt nok utstyr i sekken 7 Rykk tilbake til start dersom kart eller terreng overhodet ikke stemmer 8 Ha nok penger til frimerker 9 Lytt til erfarne kjentfolk 10 Ikke skryt om det du fant på forskerturen før reisedokumentet er gått i trykken (dvs at publikasjonen foreligger)

45 Pause kl Start her (presis)