Side 1 av 19 ERN4410_V18_ORD. Eksamensbesvarelse. Eksamen: ERN4410_V18_ORD

Transkript

1 Side 1 av 19 Eksamensbesvarelse Eksamen: ERN4410_V18_ORD

2 Side 2 av 19 Oppgave: ERN4410_OPPGAVE1_V18_ORD Del 1: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Velg ut de seks viktigste funksjoner hos nyrene. Utskillelse av avfallsstoffer Aktivering av vitamin A Regulering av kroppstemperaturen Utskillelse av væske Regulering av elektrolytter Regulering av blodtrykk Aktivering av vitamin D Produksjon av renin/angiotensin Næringsopptak Produksjon av veksthormon Produksjon av fordøyelsesenzymer Lager for glukose Utskillelse av avfallsstoffer Utskillelse av væske Regulering av elektrolytter Regulering av blodtrykk Aktivering av vitamin D Produksjon av renin/angiotensin Jenny får morsmelk beriket med Nutriprem (energi- og proteintilskudd for spedbarn). Veksten er foreløpig tilfredsstillende, men kaliumverdien er for høy. Kan man fortsette å gi barnet morsmelk? Nei, man kan ikke gi morsmelk Nei, man må gi morsmelkerstatning tilpasset barn med nyresvikt Ja, man kan gi morsmelk som eneste ernæringsskilde Ja, men det kan ikke brukes som eneste ernæringskilde Ja, men det kan ikke brukes som eneste ernæringskilde Del 2: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg. Hun har følgende blodverdier: Na: 140 mmol/l ( mmol/l), K: 6,2 mmol/l (3,5-5,0 mmol/l), fosfat: 2,1 mmol/l (1,2-2,2 mmol/l), karbamid (urea): 30,7 mmol/l (2,0-5,0 mmol/l), kreatinin; 397 µmol/l (<40 µmol/l) Hva kjennetegner spesialmorsmelkerstatninger for nyresyke sammenliknet med andre morsmelkerstatninger vedrørende næringsinnhold per 100 ml. Energi [Nedtrekkliste]

3 Side 3 av 19 Protein [Nedtrekkliste] Kalium [Nedtrekkliste] Fosfat [Nedtrekkliste] Kalsium [Nedtrekkliste] Vitamin A [Nedtrekkliste] Vitamin D [Nedtrekkliste] Nedtrekkliste: Høy Lav Uendret Energi = Høy Protein = Lav Kalium = Lav Fosfat = Lav Kalsium = Lav Vitamin A = Lav Vitamin D = Uendret Du anbefaler en slik spesialmorsmelkserstatning for nyresyke, men foreldrene lurer på hvorfor dette er nødvendig. Forklar dette for foreldrene på bakgrunn av dagens blodprøvesvar (maks 4 linjer). Hun har høy kalium (2p). Nyresvikten krever kontroll på proteininntaket (dvs. hun må ha nok til vekst, så ikke for lite og ikke for mye) (2p). Spesial-MME (Kindergen eller Renastart) har både lavt innhold av kalium og protein (2p). Del 3: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg. Hun har følgende blodverdier: Na: 140 mmol/l ( mmol/l), K: 6,2 mmol/l (3,5-5,0 mmol/l), fosfat: 2,1 mmol/l (1,2-2,2 mmol/l), karbamid (urea): 30,7 mmol/l (2,0-5,0 mmol/l), kreatinin; 397 µmol/l (<40 µmol/l) Det blir bestemt at Jenny skal få peritonealdialyse hjemme. Nevn 4 fordeler med peritonealdialyse fremfor annen dialysebehandling både når det gjelder ernæring og andre faktorer? (max 4 linjer) Færre kostrestriksjoner Færre vaskulære komplikasjoner Pasienten kan være hjemme fremfor å dra til sykehuset flere dager i uken Bedre livskvalitet for familien 6 poeng for tre av fire riktige svar.. Hva skjer med energi- og proteinbehovet ved dialyse? Energi [Nedtrekkliste]

4 Side 4 av 19 Protein [Nedtrekkliste] Nedtrekkliste: Øker Minker Uendret Energi = Protein = Uendret Øker Del 4: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg. Hun har følgende blodverdier: Na: 140 mmol/l ( mmol/l), K: 6,2 mmol/l (3,5-5,0 mmol/l), fosfat: 2,1 mmol/l (1,2-2,2 mmol/l), karbamid (urea): 30,7 mmol/l (2,0-5,0 mmol/l), kreatinin; 397 µmol/l (<40 µmol/l) Det blir bestemt at Jenny skal få peritonealdialyse hjemme. Nevn to fordeler ved ernæringsbehandlingen/dietten når nyresyke barn over 6 måneder begynner med dialyse (maks 4 linjer) Det økte proteinbehovet samt at fosfat skilles ut med dialysevæsken gir muligheten til å bruke mer vanlig mat som igjen vil gjøre det lettere å dekke behovet for energi og næringsstoffer. 6 poeng om begge fordeler er med (økt proteinbehov = mer vanlig mat/mer energi og næringsstoffer). Du har laget en tabell i journalen med oversikt over blant annet kaliuminntaket i melkeblandingen. Du skal gjøre en omregning fra mg til mmol/kg. Pasienten veier nå 4 kg og har et inntak av kalium fra melkeblandingen på 357 mg kalium. Atomvekt K: 39,1. Hvor mye kalium får Jenny nå? 9,13 mmol/kg 36,52 mmol/kg 2,28 mmol/kg 89,25 mmol/kg 2,28 mmol/kg Spørsmål 3: Jennys nyresvikt øker og hun blir satt på transplantasjonsliste. Hun har ernæringsmessige utfordringer som er typiske for spedbarn med kronisk nyresvikt. Hvilken KEF-kollega med annen spesialkompetanse enn deg synes du bør involveres i oppfølgingen av spedbarn med kronisk nyresvikt? KEF med spesialkompetanse i: Allergi Tarmsykdommer Spisevansker Diabetes Hjertesykdom Spisevansker

5 Side 5 av 19 Del 5: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog ved barneavd. på et spesialistsykehus og mottar henvisning på Jenny som er 6 uker gammel. Diagnose: Økende nyresvikt etter fødselsasfyksi. Jenny kan ikke få morsmelk som eneste ernæringskilde og du blir bedt om å foreslå en egnet morsmelkerstatning som hun kan få i tillegg. Hun har følgende blodverdier: Na: 140 mmol/l ( mmol/l), K: 6,2 mmol/l (3,5-5,0 mmol/l), fosfat: 2,1 mmol/l (1,2-2,2 mmol/l), karbamid (urea): 30,7 mmol/l (2,0-5,0 mmol/l), kreatinin; 397 µmol/l (<40 µmol/l) Det blir bestemt at Jenny skal få peritonealdialyse hjemme. Jenny blir nyretransplantert når hun er 18 måneder. Hun har fått anlagt en PEG (perkutan endoskopisk gastrostomi). Hun spiser lite selv, men får dermed sikret inntak av medisiner og væske, samt dekket behovet for næringsstoffer fra sondeernæring. Hvorfor bør du involvere KEF med spesialkompetanse innen spisevansker? (maks 4 linjer) Pasientene har gjerne mye spiseproblemer i påvente av transplantasjon, og mange spiser lite eller ingenting per os etter transplantasjonen. (Underforstått de får sondeernæring, evt. sondeernæring i kombinasjon med parenteral ernæring.) KEF med spesialkompetanse bør involveres for å legge til rette for normal spiseutvikling, og forhindre uhensiktsmessig foreldre-adferd. Full poeng for rett svar med begrunnelse. Nevn tre generelle råd du vil gi vedrørende kost etter nyretransplantasjon og si kort hvorfor (max 6 linjer) Transplanterte pasienter anbefales sunn, hjertevennlig kost. Sunn kost er ekstra viktig for transplanterte pga økt risiko for å utvikle overvekt, diabetes, hjerte- og karsykdom og benskjørhet som bivirkning av transplantasjonsmedisiner. Immundempende medikamenter medfører økt risiko for infeksjoner. Matvarehygiene er derfor viktig for transplanterte. For pasienter som bruker takrolimus: Unngå grapefruktjuice el.tilsv. som påvirker takrolimuskonsentrasjonen. 6 poeng for tre av tre riktige generelle råd Spørsmål 3: Hva vil du i tillegg fokusere på i den videre ernæringsbehandlingen av denne pasienten? (max 4 linjer) For denne pasienten kan det være behov for sondeernæring i lengre tid fremover. Det er da viktig å fokusere på spisetrening hva som stimulerer til økt matinntak per os. 6 poeng for riktig svar (spisetrening/økt matinntak)

6 Side 6 av 19 Oppgave: ERN4410_OPPGAVE2_V18_ORD Del 1: Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer. Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var 177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2 ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt. Kommenter pasientens ernæringsstatus ved innkomst til sykehuset på bakgrunn av den oppgitte informasjonen samt med tanke på planlagt kirurgi (maks 2 linjer). Alvorlig underernæring. (3p) Indikasjon for preoperativ ernæring.(3p) BMI nå 21,6 kg/m2, vekttap 17,7 % siste 2-3 mnd, alvorlig vekttap Du følger ERAS-protokollen for preoperativ behandling. Hva er hovedpunktene i denne? (maks 8 linjer) Følge ERAS protokoll: I følge ERAS bør pasienter screenes før operasjon (1p). Underernærte pasienter bør få perioperativ ernæring (ernæring før og etter operasjon) (1p). Faktorer i ERAS-protokoll som er av betydning: Preoperativ ernæring: minst 7, opptil 14 dager (siden han er alvorlig underernært).(1p) Preoperativ enteral- eller parenteral ernæring hos pasienter som skal gjennomgå kirurgi er forbundet med en reduksjon i komplikasjoner postoperativt. Unngå preoperativ faste: Fast føde inntil 6 timer preoperativt og drikke fritt inntil 2 timer preoperativt (1p). Dette reduserer tørst, sult og nervøsitet. KH-loading (2 bokser Preop kvelden før operasjon) (1p) kvelden før operasjon og på operasjonsdag (2 bokser preop 3 timer før operasjon) (1p) Dette for å redusere insulinresistens postoperativt. Spørsmål 3: Hans laboratorieverdier var bl. a. s- albumin 35 g/l (ref g/l) og triglyserider 0,73 mmol/l (ref < 2,6 mmol/l). Indirekte kalorimetri måling viste et energiforbruk ved hvile på 1460 kcal/d. Hvilken annen metode kunne du brukt for å beregne energibehov dersom indirekte kalorimetri ikke var tilgjengelig? Hva er pasientens totale energibehov? (maks 6 linjer) Kan bruke Harris Benedict. REE beregnet med Harris Benedict utfra nåværende vekt: 1467 kcal/d (tidligere vekt 1674 kcal). Bruker; 1467 kcal x stress faktor og aktivitets faktor= kcal/d før operasjon Man kan også bruke Schofield formel utfra nåværende vekt: 1500 kcal/d (tidligere vekt 1682 kcal). Forenklet formel kan man bruke ideal vekt (177 cm 100 cm) = 77 kg x 30 kcal/kg= 2300 kcal 6 poeng for rimelig valg av metode for estimering av REE (3p) og TEE (3p) (Obs, forenklet formel gir bare TEE, altså 3 poeng ved bruk av denne)

7 Side 7 av 19 Del 2: Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer. Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var 177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2 ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt. Du bestemmer deg for å gi preoperativ ernæring til pasienten. Hvilken ernæringsbehandling vil du velge og hvordan vil du gå frem? (maks 4 linjer) mg tiamin/pabrinex 30 minutter før oppstart av ernæring.(2p) PN pga. magekreft og obstruksjon i mage-tarmkanalen (2p) Gradvis opptrapping til 2200 kcal over 6-7 dager (1p) anbefales + Soluvit (vannløselig vitaminer) Vitalipid (fettløselige vitaminer) og Adaven (sporsstoffer) i tillegg.(1p) Hvilke fem blodprøveanalyser er det viktigst å monitorere ved oppstart av ernæringsbehandlingen? Kolesterol Triglyserider Fosfat Kalium ALAT ASAT Magnesium Insulin S-albumin Natrium Kalsium Fosfat Kalium Magnesium Natrium Kalsium Del 3: Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer. Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var 177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2 ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt. Pasienten gjennomgikk en total gastrektomi med plassering av et jejunalstomi kateter 7 dager etter innleggelse. Han fikk ustabilt blodtrykk i tidlig postoperativ periode og hadde behov for mange væskeboluser og store mengder av vasopressor for å holde MAP (middelarterietrykk) 65 mm Hg for å opprettholde et normalt blodtrykk. På første postoperative dag var pasientens abdomen hard og stor, og det var mangel på tarmlyder. Aktuelle laboratorieverdier: s-glukose 15,2 mmol/l (ref. 3,5 6,0 mmol/l) og s-albumin 19 g/l (ref g/l). Nitrogentapet i urin beregnet ved hjelp av urea (karbamidkonsentrasjonen i urin) var 21 g/d (ref 0-5 g/d). Man fortsatte med parenteral ernæring 1500 kcal/d. Gjør en vudering av blodprøvesvarene, og beskriv hva et vedvarende lavt blodtrykk (MAP<65-70mmHg) kan være tegn på? (maks 8 linjer) S-albumin på 19 grunnet akuttfase reaksjonen og lekkasje av væske og albumin ekstravaskulært

8 Side 8 av 19 Urin karbamid kan si noe om grad av katabolisme/stress. Urin karbamid/nitrogentap i urea fra urin: 21 gram (u-karbamid x 0, ). 21g nitrogen x 6,25= 131 g aminosyrer/proteintap Inntak, Smofkabiven 1385 ml, 1500 kcal, 70 g aminosyrer/protein). Balanse på minus 61 g aminosyrer/protein. Urin karbamid tar ikke hensyn til andre N-tap for eksempel fra sår, dren, diare og osv. Urin karbamid sier ikke noe om hvor mye man skal tilføre (ekstra poeng) Høy glukose er tegn til stress/katabolisme fase Et vedvarende lavt blodtrykk (MAP<65-70mmHg), tegn til nedsatt vevsperfusjon 6p for 4 riktige, 5 p for 3 riktige, 4 p for 2 riktige, 3 p for en riktig. På 3. postoperative dag var pasientens abdomen myk og med noe tarmlyder. En sondeløsning med peptider og lite fett (Nutrison Advanced Peptisorb) ble gitt gjennom det jejunale kateteret med en hastighet på 20 ml/t. Pasienten tålte dette, men ble større i buken og fikk smerter når man forsøkte å øke tilførselen. Man fortsatte derfor med samme mengde parenteral ernæring i tillegg til den enterale tilførselen. Hva er årsak til gastrointestinal dysfunksjon etter kirurgi, når oppstår denne og hvor vanlig er det? (maks 4 linjer) Den hyppigste årsaken er operasjoner som irriterer tarmen (2p) Tarmparalyse, postoperativt, er normalt i 2 3 døgn etter abdominaloperasjon (avhengig av operasjonens størrelse) (2p) 90% av pasienter som gjennomgår abdominal kirurgi opplever GI-dysfunksjon/ Gastroparese (2p) Del 4: Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer. Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var 177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2 ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt. Pasienten gjennomgikk en total gastrektomi med plassering av et jejunalstomi kateter 7 dager etter innleggelse. Han fikk ustabilt blodtrykk i tidlig postoperativ periode og hadde behov for mange væskeboluser og store mengder av vasopressor for å holde MAP (middelarterietrykk) 65 mm Hg for å opprettholde et normalt blodtrykk. På første postoperative dag var pasientens abdomen hard og stor, og det var mangel på tarmlyder. Aktuelle laboratorieverdier: s-glukose 15,2 mmol/l (ref. 3,5 6,0 mmol/l) og s-albumin 19 g/l (ref g/l). Nitrogentapet i urin beregnet ved hjelp av urea (karbamidkonsentrasjonen i urin) var 21 g/d (ref 0-5 g/d). Man fortsatte med parenteral ernæring 1500 kcal/d. På 7. postoperative dag greide man å øke den enterale tilførselen til 30 ml/t, og deretter en gradvis opptrapping til 60 ml/t samme døgn. Den parenterale tilførselen fortsatt som før. På 8. postoperative dag var s-glukose 17,2 mmol/l og hans arterielle PCO2 var 52 mmhg (ref mmhg). Gjør en vurdering av blodprøvesvarene nå. Hvilke tiltak vil du foreslå for pasienten? (maks 6 linjer) Overernæring (1p) er årsak til høy PCO2 (hyperkapni) (1p) og hyperglykemi (1p) Nedtrappe PN i samsvar med opptrapping av EN (2 p) I samråd med lege vurdere å gi insulin for å få ned blodsukkeret til 6-8 mmol/l (blodsukker < 10 mmol/l aksepteres også) (1p). Hvilke endringer skjer i metabolismen ved stress/trauma? Insulinfølsomhet [Nedtrekkliste] Adrenalin [Nedtrekkliste] Glukagon [Nedtrekkliste] Glukoneogenese [Nedtrekkliste] CRP [Nedtrekkliste] Kortisol [Nedtrekkliste]

9 Side 9 av 19 Nedtrekkliste: Økt Redusert Uendret Insulinfølsomhet = Adrenalin = Økt Glukagon = Økt Glukoneogenese = CRP = Økt Kortisol = Økt Redusert Økt Del 5: Karl, 61 år, ble innlagt på sykehus med obstruksjon i mage-tarmkanalen på grunn av ventrikkelcancer. Pasienten oppga at han veide ca 82 kg for 2-3 måneder siden. Vekt ved innkomst var 67,5 kg og høyde var 177 cm. Videre forteller Karl at han i en periode greide å spise flytende, men ikke fast føde. De siste 2 ukene har han også kastet opp mye, selv om han bare spiser flytende kost. Aktuelle sykdommer fra tidligere var type 2 diabetes og kronisk bronkitt. Pasienten gjennomgikk en total gastrektomi med plassering av et jejunalstomi kateter 7 dager etter innleggelse. Han fikk ustabilt blodtrykk i tidlig postoperativ periode og hadde behov for mange væskeboluser og store mengder av vasopressor for å holde MAP (middelarterietrykk) 65 mm Hg for å opprettholde et normalt blodtrykk. På første postoperative dag var pasientens abdomen hard og stor, og det var mangel på tarmlyder. Aktuelle laboratorieverdier: s-glukose 15,2 mmol/l (ref. 3,5 6,0 mmol/l) og s-albumin 19 g/l (ref g/l). Nitrogentapet i urin beregnet ved hjelp av urea (karbamidkonsentrasjonen i urin) var 21 g/d (ref 0-5 g/d). Man fortsatte med parenteral ernæring 1500 kcal/d. På 7. postoperative dag greide man å øke den enterale tilførselen til 30 ml/t, og deretter en gradvis opptrapping til 60 ml/t samme døgn. Den parenterale tilførselen fortsatt som før. På 8. postoperative dag var s-glukose 17,2 mmol/l og hans arterielle PCO2 var 52 mmhg (ref mmhg). Kan ernæringsbehandling forhindre negativ proteinbalanse? Forklar kort hva ernæringsbehandlingen kan bidra til (maks 4 linjer). Ernæringsbehandling kan ikke forhindre negativ proteinbalanse.(3p) men ernæringsbehandling kan redusere proteintap (1p), ved å gi tilstrekkelig med protein og energi (1p) så snart pasienten er stabil sirkulatorisk (1p). Vil du som klinisk ernæringsfysiolog prioritere å følge opp denne pasienten videre? Hvis ja, skisser hvorfor og hvordan (maks 4 linjer) JA (2p), videre ut på post og poliklinisk da han er underernært (1p ) og trenger kostråd i forhold til at ventrikkelen er fjernet (1p). Risiko for ytterligere forverring av ernæringstilstanden. Enteral ernæring er første valg (1p).

10 Side 10 av 19 Oppgave: ERN4410_OPPGAVE3_V18_ORD Del 1: Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret vært plaget av magesmerter, oppblåsthet og vekselsvis løs og hard avføring. Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd. Hvilke fire sykdommer/tilstander kan passe med Lillans symptomer, tenk bredt og begrunn svaret ditt (maks 4 linjer) Symptomene er uspesifikke og passer med en rekke tilstander/sykdommer (2p) De gastrointestinale symtomene kan passe med cøliaki, IBS og IBD, men sykehistorien og pasientens vekt/kjønn/alder/livssituasjon gjør at man også bør tenke på spiseforstyrrelse, angst og/eller psykiske lidelser (1 poeng for hver relevante tilstand maks 4 poeng) Del 2: Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret har hun vært plaget av magesmerter, oppblåsthet og vekselsvis løs og hard avføring. Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd. Du bruker NCP-modellen, og starter med å gjøre en ernæringskartlegging. Nevn hva du spesielt ønsker å kartlegge av kost- og ernæringsrelatert informasjon, antropometriske målinger, biokjemiske data samt eventuelle ernæringsrelaterte fysiske funn eller pasientbakgrunn hos denne pasienten. Begrunn valgene kort og plasser de faktorene du ønsker å kartlegge i en av de fem kategoriene (maks 20 linjer) KOST- OG ERNÆRINGSRELATERT INFORMASJON (Mat og næringsinntak, administrering av næring, medisin og komplementær/alternativ medisin, bruk av tilskudd, kunnskap/livssyn/holdninger, atferd, tilgang til mat, fysisk aktivitet og funksjon samt ernæringsrelaterte pasientsentrerte tiltak.) Måltidsrytme (kan ha sammenheng med symptomer) Totalt energi/proteininntak (dekkes behovet?) Matvarevalg (inntak av kaffe, alkohol, fiber, FODMAP etc) ANTROPOMETRISKE MÅLINGER (Høyde, vekt, kroppsmasseindeks (KMI), vekst percentile og vekthistorie.) Høyden (for å kunne regne BMI) Vekt, Vekthistorie (Se etter tegn på underernæring) BIOKJEMISKE DATA, MEDISINSKE PRØVER OG UNDERSØKELSER (Laboratoriedata (elektrolytter, glukose, lipider), metabolske tester (hvilemetabolisme, basalforbrenning) og andre fysiske tester.) Ønsker å sjekke for vitaminer/mineral-status eks. jern, B12, fettløselige vitaminer, for å få et inntrykk av om det kan være malabsorbsjon Anti TG2 (for å starte utredningen av cøliaki) ERNÆRINGSRELATERTE FYSISKE FUNN (Vurdering av en ernæringsrelatert fysisk undersøkelse eller pasientintervju, eller fra medisinsk journal inkludert muskelmasse og underhudsfett, munnhelse, evne til å suge, svelge og puste, appetitt og stemningsleie.) Apetitt PASIENT-/KLIENTBAKGRUNN

11 Side 11 av 19 (Nåværende og eldre informasjon relatert til pasientens/klientens personlige, medisinske, familiære og sosial historie.) Livssituasjon Angst, psyksisk tilstand Full poeng for 12 riktige nevnte faktorer, 0,5 p per faktor I samtalen med Lillan kommer det frem at hun har spist glutenfri kost de siste 2-3 månedene, og har merket noe bedring av symptomene. Ved nærmere gjennomgang kommer det frem at hun fortsatt har løs avføring, opptil 4-5 ganger daglig i perioder. Hvilke to påstander er riktige vedrørende cøliakiutredning? Hun kan ta en HLA-test (vevstyping) for å utelukke cøliaki Hun kan spise glutenfritt i 4 uker og ta en blodprøve som analyseres for anti TG-2 Hun kan spise brød i 4 uker og deretter ta en gastroskopi med biopsi Hun bør spise brød i 4 uker og deretter ta en HLA-test (vevstyping) Cøliaki er ikke sannsynlig siden hun fortsatt har noen symptomer Diagnosen cøliaki kan settes på basis av symptomer Hun kan ta en HLA-test (vevstyping) for å utelukke cøliaki Hun kan spise brød i 4 uker og deretter ta en gastroskopi med biopsi Del 3: Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret har hun vært plaget av magesmerter, oppblåsthet og vekselsvis løs og hard avføring. Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd. Lillan kommer tilbake uken etter. Det viser seg at cøliaki kunne utelukkes på basis av negativ HLA vevstyping, og dere jobber videre med teorien om IBS eller IBD. Hva står forkortelsene IBS og IBD for? Inflammatory bowel symptoms og irritable bowel digestion Inflammatory bowel sickness og Inflammatory bowel disease Irritable bowel syndrome og Inflammatory bowel disease Irritable bowel syndrome og irritable bowel disease Irritable bowel syndrome og Inflammatory bowel disease Hva er det som ikke visualiseres på MR-bilde i forbindelse med tynntarmdistensjon og IBS? Hydrogen og metangass Mikrobiota Væske som blir stående (stase) i tarmen grunnet «tarmlammelse» Fordøyelsesvæsker som produseres Partier med knollete avføring Distensjon av tarm Partier med knollete avføring

12 Side 12 av 19 Del 4: Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret har hun vært plaget av magesmerter, oppblåsthet og vekselsvis løs og hard avføring. Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd. Lillan kommer tilbake uken etter. Det viser seg at cøliaki kunne utelukkes på basis av negativ HLA vevstyping, og dere jobber videre med teorien om IBS eller IBD. Etter utredning med koloskopi blir det fastslått at Lillan har diagnosen ulcerøs colitt. Hun blir lagt inn på avdelingen, og det er en annen klinisk ernæringsfysiolog som skal overta ansvaret. Før hun drar, har Lillian noen spørsmål til deg. Hva kjennetegner ulcerøs kolitt sammenlignet med Morbus Crohn? (maks 6 linjer) Crohns sykdom angriper i første rekke nedre del av tynntarmen, men tilstanden kan også finnes i tykktarmen og andre deler av fordøyelseskanalen. Ulcerøs kolitt forekommer bare i tykktarmen, ofte bare i endetarmen eller nedre del av tykktarmen. Crohns sykdom er karakterisert ved perioder med magesmerter og diaré. Ulcerøs kolitt er karakterisert ved blodig diaré. Full poengsum for UC bare i tykktarm vs C kan finnes i hele fordøyelseskanalen (3p). Crohns magesmerter/diare vs UC blodig diare (3p). Hvilke to ernæringsrelaterte faktorer skal være hovedfokus for IBD-pasienter i akuttfasen? (maks 2 linjer) Sikre ernæringsstatus best mulig/unngå underernæring (3 p) Anbefale en kost som reduserer GI-plager (3p) Spørsmål 3: Hvilken påstand er korrekt om kostbehandling ved IBD? Sondeernæring er førstevalget i behandling hos alle IBD-pasienter Sondeposene bør helst være av type Elementale løsninger for å gi effekt Behandling med kun sondeernæring viser like god effekt som steroidbehandling, men er praktisk vanskelig å gjennomføre hos den voksne pasientgruppen. Det er ingen hensikt å benytte MCT-fett i produkter for behandling av IBD Behandling med kun sondeernæring viser like god effekt som steroidbehandling, men er praktisk vanskelig å gjennomføre hos den voksne pasientgruppen. Del 5: Lillan er 24 år og studerer økonomi i en by på Vestlandet. Hun bor alene på studenthybel, etter å ha brutt med kjæresten som hun har bodd sammen med de siste 3 årene. Hun har vanskelig for å konsentrere seg om studiene, og har blitt henvist fra fastlegen til ernæringspoliklinikken på sykehuset der du jobber. I henvisningen står det at: Pasienten har det siste halvåret har hun vært plaget av magesmerter, oppblåsthet og vekselsvis løs og hard avføring. Vekt 51 kg. Hun trenger kostråd. Lillan kommer tilbake uken etter. Det viser seg at cøliaki kunne utelukkes på basis av negativ HLA vevstyping, og dere jobber videre med teorien om IBS eller IBD. Etter utredning med koloskopi blir det fastslått at Lillan har diagnosen ulcerøs colitt. Hun blir lagt inn på avdelingen, og det er en annen klinisk ernæringsfysiolog som skal overta ansvaret. Før hun drar, har Lillian noen spørsmål til deg. Lillan kommer tilbake på poliklinikken etter 3 måneder. Hun har startet opp med medisinering med immundempende behandling og er gått i remisjon. Hun er generelt mye bedre, men har fortsatt problemer med gassdannelse og oppblåst mage. Hun har en rekke spørsmål om begrepet FODMAP som hun har lest om i avisen og hørt om på nyhetene.

13 Side 13 av 19 Har følgende frukter/bær lav eller høy FODMAP? Bringebær [Nedtrekkliste] Eple [Nedtrekkliste] Plommer [Nedtrekkliste] Banan [Nedtrekkliste] Aprikos [Nedtrekkliste] Blåbær [Nedtrekkliste] Kiwi [Nedtrekkliste] Appelsin [Nedtrekkliste] Moreller [Nedtrekkliste] Honningmelon [Nedtrekkliste] Fersken [Nedtrekkliste] Mango [Nedtrekkliste] Jordbær [Nedtrekkliste] Pære [Nedtrekkliste] Vannmelon [Nedtrekkliste] Ananas [Nedtrekkliste] Nektarin [Nedtrekkliste] Svisker [Nedtrekkliste] Nedtrekkliste: Høy Lav Bringebær = Lav Eple = Høy Plommer = Høy Banan = Lav Aprikos = Høy Blåbær = Lav Kiwi = Lav Appelsin = Lav Moreller = Høy Honningmelon = Lav Fersken = Høy Mango = Høy Jordbær = Lav Pære = Høy Vannmelon = Høy Ananas = Lav Nektarin = Høy Svisker = Høy Har følgende grønnsaker lav eller høy FODMAP? Potet [Nedtrekkliste] Rødløk [Nedtrekkliste] Bønner [Nedtrekkliste] Blomkål [Nedtrekkliste] Gulrot [Nedtrekkliste] Tomat [Nedtrekkliste] Agurk [Nedtrekkliste] Brokkoli [Nedtrekkliste] Squash [Nedtrekkliste] Paprika [Nedtrekkliste]

14 Side 14 av 19 Sopp [Nedtrekkliste] Salatblad [Nedtrekkliste] Sukkererter [Nedtrekkliste] Avokado [Nedtrekkliste] Vårløk [Nedtrekkliste] Kikerter [Nedtrekkliste] Nedtrekkliste: Høy Lav Potet = Lav Rødløk = Høy Bønner = Høy Blomkål = Høy Gulrot = Lav Tomat = Lav Agurk = Lav Brokkoli = Høy Squash = Lav Paprika = Lav Sopp = Høy Salatblad = Lav Sukkererter = Høy Avokado = Høy Vårløk = Lav Kikerter = Høy Spørsmål 3: Hvilke to utsagn angående FODMAP er korrekte? Glukose i produktet vil forsterke malabsorpsjon Sorbitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon Mannitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon Laktose er ikke en del av FODMAP Reagerer man på noen av FODMAP matvarene bør man holde seg borte fra alle Sorbitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon Mannitol i produktet vil forsterke malabsorpsjon Spørsmål 4: Hvilke to utsagn om polyoler er korrekte? Matvarer som inneholder polyoler er sjelden søtet med annen søtning Sorbitol finnes mest av i frukt og mannitol mest i grønnsaker Mannitol finnes mest av i frukt og sorbitol mest i grønnsaker Polyoler brukes i hovedsak som et søtningsstoff, men tilsettes også som stabilisator for blant annet å bevare fuktighet i produktet Sorbitol inneholder mindre energi per vektenhet enn sukker Sorbitol finnes mest av i frukt og mannitol mest i grønnsaker Polyoler brukes i hovedsak som et søtningsstoff, men tilsettes også som stabilisator for blant annet å bevare fuktighet i produktet

15 Side 15 av 19 Spørsmål 5: Hvilke 5 (matvare)grupper kan inneholde høy-fodmap matvarer? (maks 2 linjer) Melkeprodukter, kornprodukter, frukt og bær, grønnsaker og belgfrukter, pastiller/søtsaker. 6 poeng for 5 av 5 riktige. Spørsmål 6: Hvilket utsagn er korrekt om FODMAP På lang sikt vil det være mest gunstig å benytte en moderat versjon av lav-fodmap kost, med samtidig tilførsel av en form for probiotika Lav-FODMAP kost bør helst avsluttes etter 4 uker og pasienten bør starte opp med regelmessig bruk av probiotika Pasienter som blir anbefalt lav-fodmap bør ha fokus på å inkludere prebiotiske og fermenterte matvarer i kosten. IBS-pasienter som benytter FODMAP-kost blir som oftest kurert for sine plager etter reintroduksjonsfasen På lang sikt vil det være mest gunstig å benytte en moderat versjon av lav-fodmap kost, med samtidig tilførsel av en form for probiotika Spørsmål 7: Nevn 3 enkle faktorer som bør kartlegges og som du kan gi råd om til IBS-pasienten i situasjoner der det ikke er nødvendig/eller mulig å innføre råd om lav-fodmap kost. (maks 2 linjer) a) Sørge for regelmessige måltider b) Tygge maten grundig c) Håndtere daglig stress og belastninger. 6 poeng for 3 riktige svar.

16 Side 16 av 19 Oppgave: ERN4410_OPPGAVE4_V18_ORD Del 1: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog på allergiseksjonen for barn, og får henvist en 10 år gammel gutt, Axel, med nyoppdaget eosinofil øsofagitt (EoE). Hva er de 5 vanligste symptomer på EoE hos barn? Hoste Spisevegring/selektiv spising Bruker lang tid ved måltidene Setter maten fast i halsen Mage-/brystsmerter Dårlig tilvekst Munnkløe Kvalme, oppkast Obstipasjon Astma Eksem Diare Spisevegring/selektiv spising Bruker lang tid ved måltidene Mage-/brystsmerter Dårlig tilvekst Kvalme, oppkast Hva er de 3 primære behandlingsalternativene ved EoE? Antihistaminer Protonpumpehemmere Kvalmestillende Lokale steroider Systemiske steroider Eliminasjonsdiett Flytende ernæring Tarmhvile, med parenteral ernæring Protonpumpehemmere Lokale steroider Eliminasjonsdiett Del 2: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog på allergiseksjonen for barn, og får henvist en 10 år gammel gutt, Axel, med nyoppdaget eosinofil øsofagitt (EoE). Axel ble gastroskopert på bakgrunn av langvarig spisevegring, magesmerter og avflatende vekstkurver. Av medisiner har han kun brukt protonpumpehemmer (PPI), som han har brukt det siste halvannet året grunnet mistanke om refluks. Han opplever en viss lindring av denne medisinen. Du diskuterer med legen om man skal forsøke behandling med eliminasjonsdiett eller med lokale steroider.

17 Side 17 av 19 Nevn 2 fordeler og 2 ulemper med eliminasjonsdiett fremfor lokal steroidbehandling ved EoE (maks 4 linjer) Fordeler: Identifisering av riktig allergen ved eliminasjonsdiett gir varig restitusjon så lenge eliminasjonsdiett følges. Dette vil også redusere risiko for progresjon av sykdommen. Ved steroidbehandling får de aller fleste raskt tilbakefall når behandlingen avsluttes. Ved diett unngår man også bivirkningene av steroider (candida, binyrebarksvikt). Ulemper: Krevende å følge diett. Allergiutredningen krever gjentatte gastroskopier med narkose (for barn). Ernæringsmessig risiko dersom man ikke får kostveiledning. Full poengsum for to fordeler (3p) og to ulemper (3p). Axel hadde som liten atopisk eksem og allergi mot melk og egg. Begge matvarene ble reintrodusert fra skolestart, og han eliminerer per i dag kun nøtter og peanøtter. Oppdaterte blodprøver viser følgende: Total IgE 64 ku/l. IgE: melk <0,35, egg <0,35, hvete 3,2, torsk <0,35, soya 2,0, og peanøtter 16 ku/l (ref <0,35 ku/l). Du vurderer alternative eliminasjonsdietter. Dersom du skulle forsøke eliminasjon av de to mest sannsynlige triggerne, hvilke to matvarer ville du først anbefalt Axel å eliminere? Melk og hvete Hvete og soya Melk og soya Egg og hvete Melk og hvete Spørsmål 3: Du blir enig med familien og legen om å forsøke behandling med «six food» eliminasjonsdiett, der de seks vanligste triggerne av EoE seponeres. Hvilke 6 matvaregrupper/komponenter elimineres i en slik diett? Melk Fisk Kjøtt Korn Soya Nøtter/peanøtter Frø Krydder Egg Sukker E-stoffer Sukkeralkoholer Gluten Havre Melk Fisk Soya Nøtter/peanøtter Egg Gluten Spørsmål 4: Hvilke 5 næringsstoffer vil være spesielt utfordrende å få dekket med en slik eliminasjonsdiett?

18 Side 18 av 19 Energi (kcal) Protein Folat Vitamin C Vitamin B12 Vitamin A Kalsium Selen Jod Jern Vitamin E Fiber Energi (kcal) Protein Kalsium Selen Jod Del 3: Du jobber som klinisk ernæringsfysiolog på allergiseksjonen for barn, og får henvist en 10 år gammel gutt, Axel, med nyoppdaget eosinofil øsofagitt (EoE). Axel ble gastroskopert på bakgrunn av langvarig spisevegring, magesmerter og avflatende vekstkurver. Av medisiner har han kun brukt protonpumpehemmer (PPI), som han har brukt det siste halvannet året grunnet mistanke om refluks. Han opplever en viss lindring av denne medisinen. Du diskuterer med legen om man skal forsøke behandling med eliminasjonsdiett eller med lokale steroider. Hvilken type næringsdrikker benyttes for pasienter med EoE som skal eliminere kumelk? Juice-basert næringsdrikk Melkehydrolysat Aminosyrebasert næringsdrikk Soya-basert næringsdrikk Aminosyrebasert næringsdrikk Etter 12 uker på diett, skal effekten av behandlingen evalueres. Hvordan bør dette gjøres? Ved vurdering av symptomer. Pasientens gradering av symptomer korrelerer godt med grad av EoE. Ved å monitorere fall i eosinofile celler i blod. Ved gastroskopi med biopsi, der man teller antall eosinofile celler i ulike deler av esofagus. Ved gastroskopi, der makroskopisk vurdering er tilstrekkelig. Ved gastroskopi med biopsi, der man teller antall eosinofile celler i ulike deler av esofagus. Spørsmål 3: Etter 12 uker med eliminasjon av melk, egg, gluten, soya, fisk og nøtter er Axel i histologisk remisjon. Hva er den mest sannsynlige forklaringen på dette? (maks 4 linjer) Sensorveiledning: Én eller flere av de seks nevnte allergener har trigget eosinofil inflammasjon i esofagus. 3p for allergen trigger inflammasjon, 3 p for en eller flere allergener (kun 1 p for kun 1 allergen)

19 Side 19 av 19 Spørsmål 4: Hvordan vil du gå videre for å finne riktig behandling for Axel? Forklar hovedprinsippene for utredning, tidsforløp, og rekkefølge av tiltak (maks 4 linjer) En og en matvare reintroduseres (2p) med 6-8 ukers mellomrom (2p), med kontroll-gastroskopier underveis (1p), helst etter hver reintroduksjon, men i hvert fall etter hhv melk, hvete og egg (1p). Rekkefølgen for reintroduksjon kan bestemmes i samråd med pasienten. Det som er viktigst for pasienten bør reintroduseres først