Prosentuering eller årsaksfaktorfordeling er juksevitenskap. Ebba Wergeland

Transkript

1 Prosentuering eller årsaksfaktorfordeling er juksevitenskap Ebba Wergeland

2 I trygdesaker: hovedårsak og ev. fordeling Dersom det er overvekt for yrkesbetingede årsaksfaktorer, skal symptombildet godkjennes fullt ut (mest sannsynlig årsak, hovedårsak) Det samme gjelder ved lik vektlegging (50/50) Det foretas bare årsaksfaktorfordeling med delvis godkjennelse som følge i de tilfeller hvor den yrkesbetingede delen av lidelsen antas å utgjøre mindre enn 50% (A. Kjønstad. Folketrygdloven med kommentarer. Oslo 1998.)

3 Prosentuering, årsaksvekting fase 1 Mest sannsynlig? (>50%)

4 Hva er mest sannsynlig årsak? Ett ord, to betydninger Sannsynlighet (statistisk) relativ frekvens av et utfall blant flere mulige ved uendelig mange uavhengige forsøk: long run frequency Sannsynlighet (skjønn) graden av personlig overbevisning om at en unik hendelse vil finne sted

5 Statistisk sannsynlighet Det begrep sannsynlighet vi jurister opererer med er noe annet enn det eksakte matematiske begrep i sannsynlighetsregningen. Denne har som forutsetning statistikk over store mengder av like begivenheter, noe som nesten aldri forekommer i rettslivet E. Eftestøl Om sannsynlighet, straff og erstatning Lov og Rett nr. 3, 1999, s

6 Skjønnsbasert sannsynlighet Det vi har, er et alminnelig skjønn etter omhyggelig overveielse av bevisene.noen ganger har vi også en følelse av hva som er det riktige. Denne følelsen kaller vi sannsynlighet, og det er styrken av den vi angir i prosent. Men vi må være klar over at det ikke blir eksakt fordi om vi bruker tall E. Eftestøl Om sannsynlighet, straff og erstatning Lov og Rett nr. 3, 1999, s

7 Mest sannsynlig (=skjønnsbasert >50%) 19 "possible" case histories of OA..were sent to 51 occupational and 53 respiratory physicians. Each physician was asked to determine the certainty (0 100%) that (s)/he would assign to an OA diagnosis for four case histories The range of probabilities of OA assigned by physicians was wide, ranging from 0 to 100%...no overall difference between the mean probabilities assigned by occupational and respiratory physicians (S.Turner et al.oem Dec 2007, 64, e5)

8 The selection of the cause is in the ultimate analysis the result of a choice, which reflects the interests of the person who makes the choice. (HRWulff et al. Philosophy of medicine. Oxford 1986)

9 Prosentuering, årsaksvekting - fase 2 (a%+b%+c%+.=100%)

10 Legene prosentuerer eller årsaksvekter i dag på to måter, begge uvitenskapelige Skipperskjønn: Ved å angi sin personlige oppfatning om betydningen av forskjellige årsaker, i prosent fra Juksevitenskap:Ved feilaktig å bruke et mål for grupperisiko som mål for individuell sykdomsrisiko

11 Kasus 1. Mann f.1938, KOLS. Massivt eksponert for asbest som skipsmaskinist, for kvarts og gasser som tunnelarbeider, for støv som bygningsarbeider, og for klorgass. Røyker 1-2 pk.pr. uke Lungelegens skipperskjønn: 20% skyldtes yrket (Referert i Wergeland et al. Tidsskr nor Lægefor 1997,117:248-50)

12 Kasus 2 Mann 60 år, KOLS, tunnel- og banearbeider i 20 år, eksponert for støv, eksos, sprenggasser. Storrøyker , siden røykfri

13 Case 2 Legen slutter feilaktig fra grupperisiko til individ Yrkespåvirkningen utgjorde i følge legeerklæringens årsaksfaktorfordeling 9/25 av årsaken til mannens sykdom, altså <50%, mens tobakken sto for 16/25. RTV ga kvart godkjenning, men med totalt 30% invaliditet holdt det ikke til ménerstatning.

14 Grupperisiko (relativ risiko) 100 arbeidere hvorav 50 støveksponert. Bare 20 av dem som arbeider i rein luft får bronkitt, mot 30 av de støveksponerte. Relativ risiko (RR) for å få bronkitt i støvarbeid vs. i rein luft er 30/20 = 1,5

15 Av de 50 i frisk luft får 20 bronkitt

16 Av de 50 i støv får 30 bronkitt

17 Grupperisiko (støv vs. frisk luft) En tredel (10) av disse bronkittsyke kunne vært friske uten støvet Men ingen vet hvem

18 Ti av de 50 i støv ville vært friske uten støv, de får bronkitt pga støvet. Men ingen vet hvem. Kunne vært friske uten støv

19 Juksevitenskap Selv om en tredel av sykdomstilfellene skyldes støvet (10 av 30) finnes det ingen faglig dekning for å påstå at støvet bidro med 33% til sykdommen hos hver enkelt av de 30 støvarbeiderne med bronkitt. Med andre forsøkspersoner kunne grupperisikoen (RR) fort blitt en helt annen (40/20=2 eller 30/10=3 eller.)

20 The identity of the constituent components of the cause is the biology of causation, whereas the strength of the cause is a relative phenomenon that depends on the time and place specific distribution of component causes in the population. K. Rothman. Modern epidemiology (1986)

21 Praktiske konsekvenser Det skapes inntrykk av medisinsk sakkyndige på faglig basis kan årsaksfaktorfordele i det enkelte tilfelle, til tross for at prosentene bare gjenspeiler deres subjektive overbevisning eller feil bruk av epidemiologi Stortinget slipper å si eksplisitt at røykere/drikkere skal få mindre erstatning enn ikkerøykere/avholdsfolk med samme yrkeseksponeringshistorie (for i praksis er det yrkeseksponerte røykere eller alkoholbrukere det handler om)

22 Hva kan medisinsk sakkyndige uttale seg om? Årsaksfaktorer til sykdommen i yrket Tilstrekkelig eksponering Andre mulige årsaksfaktorer (cave!) Men ikke: Er yrkeseksponeringen den mest sannsynlige årsaken (>50%) til symptomene? Og heller ikke: hvor stor (i prosent) var betydningen av faktor A og faktor B, C

23

24 Juristenes årsakssammenheng (Relevant for skyld og ansvar) Rettslig årsakssammenheng etter betingelseslæren, foreligger for en handling, unnlatelse eller annet forhold som anses som et nødvendig vilkår for at skaden oppsto (erstatningsrett, p-pille dommen) Rettslig årsakssammenheng etter hovedårsakslæren, forholdet er mest eller like sannsynlig årsak >50% hvor yrkesrelatert påvirkning er mindre enn en halvpart [av årsaken til sykdommen], skal en forholdsmessig andel godkjennes (etter fordelingsprinsippet)

25 Årsak i medisinsk sammenheng (Relevant for behandling og forebygging) Sykdomsårsaker: alt som påvirker en sykdoms forekomst (ikke bare nødvendig vilkår), det er uendelig mange årsaker Sykdomsårsaker i enkelttilfeller: alle årsaksfaktorer til den aktuelle sykdomstilstanden (uten prosentgradering eller hovedårsak) dersom tilstrekkelig eksponering har funnet sted, og uansett hva personen ellers har vært eksponert for. Wergeland et al. Tidsskr nor Lægefor 1997,117:248-50

26 Høyesterett : Misforståelse mellom jus og medisin Kvinne 53 år, eksponert for passiv røyking som bartender, røyker selv sig.daglig Lungekreft yrkessykdom? Medisinsk sakkyndige årsaksfaktorfordelte, og konkluderte med at passiv røyking hadde bidratt minst 40%, egen røyking maks 60%

27 HR Stadfester RTVs praksis gjennom mange år: hovedårsakslæren (pluss fordelingsprinsippet) skal gjelde for trygdesaker, mens betingelseslæren gjelder for erstatningsretten (p-pille dommen) Hovedårsakslæren krever vekting av flere mulige sykdomsårsaker i enkelttilfeller, og trygdeetat og rettsvesen tror at medisinerne kan tallfeste dette vitenskapelig

28 Dagbladet 20.mai 2005

29 Førstvoterende tror sakene er forskjellige mens det er de sakkyndige som er forskjellige Jeg bemerker at TR i saker om asbest og røyking har funnet at det ikke er mulig å påvise hvor stor del av sykdommen som ikke skyldes yrkesmessig påvirkning.. Dette er imidlertid ikke situasjonen i ankesaken, hvor de sakkyndige har kommet fram til hvor stor andel den yrkesrelaterte passive røyking utgjør. Jeg har, som nevnt, lagt deres konklusjoner til grunn.

30 Førstvoterende tror at prosentene representerer eksakt medisinsk viten De sakkyndige kom fram til sin konklusjon ut fra en medisinsk faglig vurdering og statistiske resultater fra flere undersøkelser.

31 Juristenes bruk av legene Juristene ber legene utføre en vektlegging av mulige årsaker, og å angi den prosentvise betydning av hver faktor hos enkeltindividet i praksis ofte yrkespåvirkning vs. livsstil/tobakk Juristene bruker legens prosenter til å avgjøre om om sykdommen kan godkjennes helt eller delvis som yrkessykdom, - eller: hvem som skal få yrkesskadetrygd og hvor mye Juristene skjønner ikke at legenes prosenter ikke er vitenskapelige