Behandling av akutt forverring av obstruktiv lungesykdom. Innhold. Definisjoner Eksaserbasjon. Obstruktiv lungesykdom

Transkript

1 Behandling av akutt forverring av obstruktiv lungesykdom Lungesykdommer for hovedspesialiteten indremedisin Magnus Qvarfort, overlege Lungemedisinsk avdeling, OUS Ullevål Innhold Definisjoner Årsaker til forverring Konsekvenser av forverring Patofysiologi ved astma/kols forverring Medisiner ved forverring av astma (og KOLS) Vurdering av alvorlighetsgrad Behandling astma/kols Indikasjoner for antibiotika Indikasjoner for NIV Indikasjon for intubasjon Definisjoner Eksaserbasjon Forverring av sykdom eller økte symptomer fra sykdom (her: dyspne, hoste, slim) Obstruktiv lungesykdom Sykdommer med økt luftveismotstand ved utpust Klassiske sykdommer: astma og KOLS 1

2 Årsaker til forverring Astma Virale øvre luftveisinfeksjoner Allergener Luftforurensninger (irritanter) Medisiner Andre faktorer* KOLS Virale øvre luftveisinfeksjoner Infeksjoner i nedre luftveier (virale/bakterielle) Luftforurensninger (irritanter) Andre faktorer* * Pneumothorax, LE, hjertesykdom etc Konsekvenser av forverring Astma Negativ effekt på HRQoL Symptomer og redusert yteevne i flere uker Økt mortalitet RF: Tidligere intubert; innlagt siste år; under/nylig avsluttet prednisolonkur; bruker ikke IHS; storbruker av SABA; psykiatrisk lidelse; psykososiale problemer; misbruk; dårlig compliance med medisiner og uten astma behandlingsplan (*) KOLS Negativ effekt på HRQoL Symptomer og redusert yteevne i flere uker Akselererer tap av lungefunksjon Økt mortalitet Inntil 10% ved KOLS forverring m/akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt 1 års mortalitet 40% av pas behandlet med NIV/respirator Store kostnader * GINA Guidelines Mortalitet ved KOLS Chronic obstructive pulmonary disease and sudden cardiac death: the Rotterdam study Lies Lahousse, Maartje N. Niemeijer, Marten E. van den Berg, Peter R. Rijnbeek, Guy F. Joos, Albert Hofman, Oscar H. Franco, Jaap W. Deckers, Mark Eijgelsheim, Bruno H. Stricker, Guy G. Brusselle DOI: 93/eurheartj/ehv121 ehv121 First published online: 28 April

3 Patofysiologi Astma forverring FEV1 / PEF Inflammasjon slimhoste Obstruksjon økt luftveismotstand air trapping og hyperinflasjon Økt pustearbeid utmattelse hyperkapni Slimstagnasjon atelektase, pneumoni hypoksemi Obstruksjon ujevn ventilasjon hypoksemi V/Q Patofysiologi KOLS forverring FEV1 / PEF Inflammasjon Økt obstruksjon slimhoste økt luftveismotstand air trapping og hyperinflasjon Økt pustearbeid utmattelse hyperkapni Slimstagnasjon atelektase, pneumoni hypoksemi Obstruksjon ujevn ventilasjon hypoksemi Dynamisk hyperinflasjon Dødromsventilasjon (Shunt) TYPE 1 (PAH) Idiopatisk Arvelig (BMPR2, ALK1+) Medisinutløst Toxinutløst PAH hos nyfødt Biindevevsykdom HIV Portal hypertensjon Kongenital hjertesykdom Schistosomiasis Kronisk hemolytiske anemi (inkl Sickle cell anemi) Pulmonal venookklusiv sykdom (PVOD) Pulmonal kapillær hemangiomatose (PCH) Ekko cor PULMONAL HYPERTENSJON TYPE 5 (div) Myeloproliferativ sykdom Etter miltekstirpasjon Sarkoidose Lymfangioleiomyomatose (LAM) Pulmonal Langerhanscelle Histiocytose (PLCH) Nevrofibromatose Vaskulitter Glykogenlagringssykdommer Gauchers sykdom Thyreoidealidelser Tumor Fibroserende mediastinitt Kronisk nyresvikt under dialyse TYPE 2 (hjerte) Systolisk dysfunksjon Diastolisk dysfunksjon Venstresidig klaffesykdom TYPE 3 (lunge) KOLS Interstitiell lungesykdom Andre pulmonale restriktive/obstruktive sykdommer Søvnapne Underventilering Kronisk høydesyke Utviklingsforstyrrelser TYPE 4 (KTE) Kronisk tromboembolisk sykdom (eng.cteph) 3

4 Pulmonal hypertensjon ved KOLS Mekanismer: Endoteldysfunksjon, inflammasjon, vaskulær remodulering, redusert karseng, polycytemi, hyperinflasjon, hypoksisk vasokonstriksjon, genetiske faktorer PAP er avhengig av: Hjertets minuttvolum (C.O.) Lungekarmotstand (PVR) Kiletrykk i lungearterien (PAWP) Prevalens: Ukjent prevalens i en blandet KOLS populasjon Vanligere ved FEV1 <50% Vanligen mild moderat grad (mpap 25 34mm Hg) Pulmonal hypertensjon er assosiert med eksaserbasjoner, økt morbiditet og mortalitet Ved alvorlig grad PH (mpap >35mmHg eller mpap>25 mmhg+c.i. <2L/min/m 2 ), tenk: Venstresidig hjertesykdom (type II) Kronisk lungeembolisme (type IV) Søvnapne/underventilering (type II) spesielt ved hyperkapni (type II respirasjonssvikt) Idiopatisk eller andre assosierte sykdommer KOLS som årsak til PH krever at andre årsaker er utelukket. Hjerte/kar under KOLS forverring Hyperinflasjon Gir økt alveoletrykk som øker PVR og PAWP og har en «tamponadeeffekt» på høyre og venstre ventrikkel PAP trykket kan stige med inntil 20mm Hg HV kan bli overbelastet med fallende SV og C.O. Hypoksemi, hyperkapni og polycytemiforverrer Husk å utelukke og behandle nattlig hypoksemi Søvnrelaterte pusteforstyrrelser? Medisiner ved forverring Oksygen Beta 2 agonister Anticholinergika Magnesium Metylxantiner Inhalasjonssteroider Systemiske steroider 4

5 Oksygen Bedrer oksygenering i vev og motvirker anaerob metabolisme Oksygenbehandling titreres opp mot pulsoksymetri Nøye titrering (90 93%) gir mindre komplikasjoner enn 100% O 2 (Chien et al. Chest 2000) Nesekateter (maks 5 6 l/min) gir FiO 2 0,24 0,4 OxyMask (1 >15 l/min) gir FiO 2 0,24 0,9 Enkle masker maske m/reservoar FiO 2 0,24 0,9 High flow systemer via nesekateter (f eks Optiflow el Airvo) gir FiO 2 0,21 0,9 High flow systemer kan bidra med litt PEEP, har vist å kunne red PaCO 2 hos stabile KOLS pas (1) Ikke vist å signifikant redusere behovet for intubasjon ved type I respirasjonssvikt (vs O 2 / NIV ) men studie viste lavere 90 dagers mortalitet (2) Gir fukting og varming av inspirasjonsluften og er oftest godt tolerert med god comfort tross flow Obs CO 2 retensjon (spes ved alvorlig grad av KOLS med type II resp svikt) 1. Jens Braunlich et al. Nasal High flow versus non invasive ventilation in stable hypercapnic COPD: a preliminary report. Multidisciplinary respiratory medicine Jean Pierre Frat et al. High Flow Oxygen through Nasal Cannula in Acute Hypoxemic Respiratory Failure. NEJM Inh ß 2 agonist Stimulerer selektivt ß 2 reseptorene Bronkodilatasjon Øker mukociliær transport Stabiliserer inflammatoriske celler: mastceller, neutrofile, eosinofile, lymfocytter Minsker ødemtendens Foretrukket legemiddel v/astma eksaserbasjon (Evidens A) og ved KOLS eksaserbasjon (Evidens C) Ofte behov for større doser (hyppigere inhalasjoner) enn forventet ved akutt forverrelse (GOLD) Formoterol (Oxis) v/astma er like effektivt og trygt (Rodrigo et al. Ann Allergy Astma Immunol 2010) Bruk på «spacer» er like effektiv som forstøver (Cochrane Review 2000) Intermitterende doser er like effektivt som kontinuerlig inhalasjon (Rodrigo. Chest 2002) Ventoline 2,5 5mg hver 20 min første time, deretter hver 1 4 timer til stabilisering. (GINA) Etter dette hver 4 6 time. ikke inh ß 2 agonist Stimulerer selektivt ß 2 reseptorer Bronkodilatasjon Øker mukociliær transport Stabiliserer inflammatoriske celler: mastceller, neutrofile, eosinofile, lymfocytter Minsker ødemtendens Ingen evidens for systematisk bruk ved alvorlig eksaserbasjon (Cochrane Review 2001) Dårligere effekt av systemisk gitt ß 2 agonist enn inhalert ß 2 agonist Po ß 2 agonist er ikke indisert ved akutt eksaserbasjon Mer bivirkninger av systemisk gitt ß 2 agonist, spesielt iv Bricanyl 0,25 0,5mg sc/iv hver 20 min første time (evt infusjon 2mg/d) Her kan man prøve Adrenalin 0,3mg som alternativ hver 20 min første time Adrenalin liksom racemisk adrenalin ellers forbeholdt anafylaksi og angioødem 5

6 Anticholinergika Blokkerer spesielt M 3 reseptorene (>M 2 ) Bronkodilatasjon Påvirker ikke mukociliær transport (Bell et al. Mt Sinai J Med 1984) Tillegg til Ventoline bedrer FEV 1 /PEF målt etter 1&2 timer (Evidens B) Atrovent 0,25 0,5mg sammen med Ventoline hver 20 min første time Deretter hver 1 4 time, siden hver 4 6 time Magnesium Usikker virkningsmekanisme Anbefales ikke rutinemessig ved astmaforverrelse (GINA) Kan vurderes ved alvorlig anfall (PEF <30%) og ved dårlig respons på annen behandling (Evidens A) Uavklart om inhalert magnesiumsulfat er effektivt ved akutt forverrelse Ventoline blandet i magnesiumsulfat ikke mer effektivt enn i NaCl (Cochrane Review 2012) Magnesiumsulfat 1,2g (=10mmol) i 50ml NaCl iv over minst 20 min Kan gjentas (maks døgndose 12g) obs nyrefunksjon Som regel godt tolerert men obs bivirkninger ved hypermagnesemi (>2,5mmol/l) Metylxantiner Uspesifikk fosfodiesterasehemmer (spes III og IV) Bronkodilatasjon Minsker migrasjon av eosinofile og lymfocytter til bronkialvegg og sputum Minsker mengde LTB 4 og neutrofile i sputum Økt histon deacetylase 2 effekt Immunmodulerende: øker steroidfølsomhet ved steroidresistens og hos røykere Ingen dokumentert tilleggseffekt ved akutt astma hos voksne (GINA) Ingen dokumentert effekt ved akutt KOLS forverrelse (Cochrane Review 2008) Kan være aktuell som alternativ til ß 2 agonister ved intoleranse Gir økt risiko for potensielt alvorlige bivirkninger Kan ved KOLS være aktuelt ved utilstrekkelig effekt av inhalasjonsmedisiner hos selekterte pasienter (GOLD) Aminofyllin 300mg over 20 min Deretter initial infusjon 0,6mg/kg/t sjekk speil etter 1d (optimalt ca umol/l?) 6

7 Inhalasjonssteroider Undertrykker multiple pro inflammatoriske gener Antiinflammatorisk effekt, reduserer cytokiner/mediatorer Minsker mengde eosinofile, dendrittceller og mastceller Minsker aktivitet i makrofager Minsker ødemtendens og slimproduksjon Øker uttrykk av ß 2 reseptorer på celloverflater Høydose potensierer bronkdilaterende effekt av ß 2 agonist v/astma (Evidens B) IHS+prednisolon er bedre enn prednisolon i å hindre residiv v/astma (Evidens B) Flutikason 2mgx2 like effektiv som 50mg prednisolon ved astma ex (Winter, Eur Respir J 1997) Pulmicort 2mgx4 i 3d 1,2+0,8mg er et alternativ til prednisolon v/kols (Maltais, Am J Resp Crit Care Med 2002) Pulmicort 0,5 1mg x 2 på forstøver (eller tilsvarende med TH) Alt egen inhalator med IHS i «dobbel» dose Systemiske steroider Undertrykker multiple pro inflammatoriske gener Antiinflammatorisk effekt, reduserer cytokiner/mediatorer Minsker mengde eosinofile, dendrittceller og mastceller Minsker aktivitet i makrofager Minsker ødemtendens og slimproduksjon Øker uttrykk av ß 2 reseptorer på celleoverflater Systemiske steroider korter ned sykdomsforløpet ved astma og anbefales til alle utenom ved de letteste forverrelsene (Evidens A) 7d behandling v/astma er like effektiv som 14d (Hasegawa et al. Internal Med 2000) Ingen evidens for nedtrapping av steroider v/astma så lenge pas bruker IHS (Evidens B) Systemiske steroider ved KOLS korter ned sykdomsforløp, øker FEV1 og PaO 2 og motvirker tidlige residiv eller behandlingssvikt (Evidens A) KOLS: 40mg daglig i 5d (GOLD Guidelines 2014; Evidens B) Astma: 50mg daglig i 5 7d (GINA Guidelines 2014; Evidens B) Solu Medrol 40mg/d eller Solu Cortef 200mg/d er nok i fleste fall (Evidens B) Prednisolon 0,5 1mg/kg/d KOLS: Prednisolon 40mgx1 i 5d Conclusions and Relevance In patients presenting to the emergency department with acute exacerbations of COPD, 5 day treatment with systemic glucocorticoids was noninferior to 14 day treatment with regard to reexacerbation within 6 months of follow up but significantly reduced glucocorticoid exposure. These findings support the use of a 5 day glucocorticoid treatment in acute exacerbations of COPD. Leuppi JD et al. Short term vs conventional glucocorticoid therapy in AECOPD: the REDUCE randomized clinical trial. JAMA 2013; June 5; 309(21):

8 Vurdering av alvorlighetsgrad Astma Mild Moderat Alvorlig Livstruende Aktivitet Normal Vil sitte i ro Sitter forover Sitter forover Tale Hele setninger Delte setninger Få ord Vil ikke snakke Våkenhet Våken/agitert Agitert Agitert Sløv Respirasjons frekvens Aksessorisk muskulatur Økt Økt >30 >30, evt overfladisk Nei Ja Ja Evt paradoks thorax abd Pipelyder Ekspiratoriske Tydelige Ofte tydlige «Stille lunger» Puls < >120 Bradykardi PEF >80% 60 80% <60% SpO2 >95% 91 95% <90% <85% Fra GINA Guidelines 2012 Behandling Astma Anamnese + klinikk: Infeksjon/annen trigger? Symptomer (obstruksjon/slim, dyspne) bruk av aksessorisk muskulatur, våkenhet, respirasjonsfrekvens, SpO 2, blodgass Initial behandling: O 2 til SpO 2 > 90% Ventoline & Atrovent hver 20 minutt i 1 time Solu Medrol iv (prednisolon po dersom rask bedring) Revurder etter 1 time Moderat episode PEF 60 80% Klinisk moderat grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent hver time Alvorlig episode PEF < 60% Klinisk alvorlig grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent, Magnesium Behandling Astma Revurder etter 1 2 timer God respons Symptomfri PEF > 70% SpO2 > 90% Bedring varer >1t Delvis respons Klinisk lett moderat PEF < 60% Ingen bedring i SpO 2 Dårlig respons Klinisk alvorlig PEF < 30% Respirasjonssvikt Vurder sende hjem Prednisolon kur IHS / IHS + LABA Sjekk inhalasjonsteknikk Behandlingsplan Lungepol /astmaskole Innlegges O 2 til SpO 2 > 90% V &A hver 4 6 time Evt Magnesium Evt CPAP/NIV Følg: PEF, SpO 2, puls, RF Innlegges med intensiv O 2, V & A Magnesium Vurder teofyllin, bricanyl iv, NIV, intubasjon Modiisert GINA Guidelines

9 Vurdering av alvorlighetsgrad KOLS Lungefunksjon før innleggelse: FEV1 ( < 1L eller < 35%?), DLCO (< 35%?) Blodgass før innleggelse (PaO 2 > 8kPa, PaCO 2 < 6kPa) Komorbiditet (spes hjertesykdom type/grad?) og generell helse? Infeksjon?: Rtg thorax, lab, anamnese og klinikk Klinisk alvorlighetsgrad: AT, dyspnegrad, RF, SpO 2, puls, BT, Tp Andre tilstander (pneumothorax, lungeembolisme, hjertesvikt/arytmi/ischemi ) Mild Moderat Alvorlig (FEV1>1L, ok blodgass) Aktivitetsdyspne SpO 2 > 92% Stabil sirkulasjon Ikke pneumoni (FEV1>1L, ok blodgass) Taledyspne delte setninger SpO 2 < 90% Takykardi Pneumoni (FEV1<1L, respirasjonssvikt) Taledyspne Få ord /hviledyspne Respirasjonssvikt Ustabil sirkulasjon Pneumoni Behandling KOLS Lungefunksjon før innleggelse: FEV1 ( < 1L eller < 35%?), DLCO ( < 35%?) Blodgass før innleggelse (PaO 2 > 8kPa, PaCO 2 < 6kPa) Komorbiditet (spes hjertesykdom type/grad?) og generell helse? Initial behandling moderat/alvorlig episode: O 2 til SpO % Ventoline & Atrovent hver 20 min i 1 time Solu Medrol iv (Prednisolon po dersom rask bedring) Antibiotika dersom indisert Revurder etter 1 time Moderat episode Klinisk moderat grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent hver time Alvorlig episode Klinisk alvorlig grad Behandling: O 2, Ventoline & Atrovent hver time NIV / intubasjon etter indikasjon Behandling KOLS Revurder etter 1 2 timer God respons Delvis respons Dårlig respons Klinisk mild SpO 2 > 92% Bedring varer >1t Ingen pneumoni Klinisk moderat Taledyspne SpO 2 < 90% Pneumoni Klinisk alvorlig Svær/hvile dyspne Respirasjonssvikt Pneumoni Vurder sende hjem Prednisolon kur Optimaliser inhalasjonsbeh Sjekk inhalasjonsteknikk Behandlingsplan Lungepol /KOLS skole Innl MIO/intermediær O 2 til SpO % Ventoline & Atrovent Evt Aminofyllin NIV hvis indisert Innlegges med intensiv O 2 til SpO % Ventoline & Atrovent Aminofyllin NIV/intubasjon hvis ind 9

10 Antibiotika ved KOLS Vurder: anamnese (se nedenfor) og klinikk, feber, rtg/ul, CRP (evt procalcitonin), neutrofili 50% har bakterier i nedre luftveier ved eksaserbasjoner (Pela et al. Chest 1998) Vanligste agens: Pneumokokker, Hemofilus, Moraxella (Brubakk O, Walstad RA. Tidsskr DNLF 2003) Nosokomiale agens: Gramnegativer inkl Pseudomonas (sjeldent) Anthonisen kriterier (1987) Type I: Dyspne, hoste og purulent sputum Type II: 2 symptomer (+/ purulent sputum) Type III: Dyspne eller hoste Evidens Ab anbefales ved Anthonisen type I (Evidens B) og type II m/purulent sputum (Evidens C) Ab anbefales ved mekanisk ventilasjon (Evidens B) Behandlingstid 5 10 dager (Evidens D) Antibiotikavalg PcG 2 miljoner E x 4 Ved sepsis tillegg av Gensumycin 5mg/kg x 1 (obs nyrefunksjon) Ved mistanke om gramneg: Cefuroksim 1,5gx3 eller Cefotaxim 2gx3 Ved aspirasjonspneumoni: + Flagyl 1,5gx1 dag 1, deretter 1gx1 i 6d. Perorale midler: Amoxicillin 500mgx3; Doxylin 100mg 1( 2)x1; Ery Max 500mgx3 4 eller Klacid OD 500mgx1. Apocillin 1gx4 (v/pnk) Indikasjon for NIV Akutt (på kronisk) hyperkapnisk respirasjonssvikt ph <7,35 og PaCO 2 > 6kPa Uttalt dyspne med truende utmattelse Hviledyspne, urolig/uklar Paradoks bevegelse thx abd, aksessorisk muskulatur Evidens Vellykket hos 80 85% av behandlede Chandra et al. Am J Resp Crit Care Med 2012 Gir fall i RF, minsker dyspne og bedrer blodgass (Evidens A) Minsker komplikasjoner, korter ned sykdomsforløp samt reduserer mortalitet og intubasjonsrate (Evidens A) Indikasjon for intubasjon Tolererer ikke NIV Mislykket NIV behandling Respirasjons /sirkulasjonsstans Tap av bevissthet Aspirasjon HF <50 med redusert våkenhet Hemodynamisk ustabil tross væske & vasopressor Alvorlige ventrikulære arytmier Svær hypoksemi / alvorlig acidose tross NIV GOLD

11 Resp minus? Vurderes utfra totalbilde sammen med erfaren overlege, og med hensyn tatt til: Pasientens ønske (pårørende bør få sagt sitt) Lungefunksjon Funksjonsnivå Hjelpebehov Alder Andre sykdommer (f eks terminal malign sykdom) Sammenfatning Astma og KOLS forverring utgjør den viktigste risikosituasjonen for sykelighet og mortalitet ved obstruktiv lungesykdom God evidens for bruk av Ventoline & Atrovent i akuttsituasjonen og ofte med bruk for betydelig hyppigere inhalasjoner enn hva som er vanlig ved stabil sykdom. Steroidkur er indisert ved moderate & alvorlige forverringer. Nedtrapping er ikke påkrevet. IHS bør brukes i høyere dose under/etter oppholdet. Ved astma kan Magnesiumsulfat (1,2g/10mmol) forsøkes ved dårlig respons på Ventoline & Atrovent gitt ofte nok. Kan gjentas. Aminofyllin (300mg) kan forsøkes ved KOLS ved dårlig respons på Ventoline & Atrovent gitt ofte nok. Obs bivirkninger. Antibiotika er indisert ved åpenbar/mistenkt infeksjon og ved KOLS ved symtomer med grønn/purulent sputum samt ved respirasjonssvikt m/behov for NIV. High flow oksygen (f eks Optiflow) kan være nyttig både ved type I og type II respirasjonssvikt og gir bedre fukting og flow avhengig utvasking av dødrom. CPAP/NIV kan forsøkes ved astma med betydelig dyspne (spes hviledyspne) NIV er ved KOLS indisert ved akutt hyperkapnisk respirasjonssvikt og ved svær dyspne for å hindre utmattelse. 11