Fremtidens nordmenn; fete og diabetessyke; - Noe vi kan gjøre? v. T. Klemsdal;

Transkript

1 Fremtidens nordmenn; fete og diabetessyke; - Noe vi kan gjøre? v. T. Klemsdal;

2 Overvekt og diabetes som medisinsk utfordring; Litt epidemiologi hvor ille står det til? Helsemessige konsekvenser Hva kan gjøres? Samfunnsmessige tiltak: Skole, momsfritak, sykkelvei.. Hvordan forebygge vektøkning hos individer på vei.. Behandling av overvekt Fysisk aktivitet hjelper det? Diett og kostvaner ned med fett eller karbohydrater? Medikamenter muligheter og begrensninger Diabetes: Håndtering, glukosekontroll og risiko

3 Økning i andel med BMI> 30 og med diabetes i Nord- Trøndelag fra , og til (HUNT)

4 Hvorfor blir vi tyngre?? Noen momenter: Vår biologi er innstilt på å sikre oss opplagsnæring som reserve til dårligere tider Energiforbruket går ned ca. 20% fra man er 30 til man er 50 år (men det gjør ikke appetitten.) Bedret økonomi- maten relativt billigere Økte porsjonsstørrelser; større cola-flasker, lengre pølser... Mat er mote, kos og omsorg Livskriser, beinbrudd, røykeslutt Folks egen skyld? Late og nytelsessyke, eller arv og gener?

5 Stadig økende vekt i Norge: Har sukkeret hele skylda?

6 Kunnskap om riktig mat er neppe tilstrekkelig til å hjelpe overvektige

7

8 Hvorfor blir vi tyngre?? ikke glem mulig iatrogene effekter Betablokkere Antipsykotika Antidepressiva Antidiabetika (glitazoner, insulin, sulfonylurea) Kortikosteroider

9 Er overvekt, diabetes og andre livsstilsykdommer primært den enkeltes ansvar? Den enkeltes ansvar kan aldri neglisjeres Når så stor andel av befolkningen sliter med overvekt, må strukturelle forhold ligge under Vårt samfunn har beveget seg i en fedme-fremmende retning, og mobilisering av enkeltindividenes motstandskraft vil ikke være tilstrekkelig for en stor del av befolkningen Helsevesenet må tilby forebygging og beh. av livstilssyke som trenger hjelp, selv om egeninnsatsen er mangelfull

10 Overvekt og fedme: En tikkende bombe for hjerte/kar sykdom? Økt blodtrykk Økt insulinresistens og diabetes Økte triglycerider, lavere HDL, lavere adiponektin Økt nivå av CRP og andre risikomarkører for inflammasjon i arteriene Forventet stor økning i hjerte/kar sykdom! A potential decline in life expectancy (due to obesity) in the US in the 21st Century Special report, Oslhansky SJ et al, i New Engl J Med, mars 2005

11 Dødelighet av hjerteinfarkt for menn i alder 0-64 år: - En fantastisk nedgang! Fra Nasjonalt Folkehelseinstitutt Kilde: WHO

12 Endringer i Ola Nordmanns helse: ikke alt går gal vei: (fra Folkehelseinstituttet) -Vegetabilske oljer har erstattet smør og hard margarin - helmelk er er byttet med skummet melk og juice - kolesterol er gått ned fra ca. 6,8 til 5,8

13 Har vi overvurdert hjerte-kar risikoen ved fedme? De enkelte faktoreres PAR fra INTERHEART (Lancet 2004; 364:937). 50 ApoB/Apo A Røyking Psyk-sos. Abd. Fedme Hypertensjon Frukt/grønt Fys. Akt. Diabetes Alkohol ApoB/Apo A Røyking Psyk-sos. Abd. Fedme Hypertensjon frukt/grønt Fys. Akt. Diabetes Alkohol

14 Hva er viktigste mekanisme for økt risiko ved abdominal overvekt? Is adiposity the cholesterol of the 21. Century? Children with obesity have increased vascular age IMT comparable to 45- year old adults in the general population (Raghuveer, Geetha et al, presented on AHA Nov 2008)

15

16 Risikofaktorer hos hjertepasienter 6 måneder etter innleggelse ( ) ( ) ( )

17 Infarktpasientene forandrer profil..

18 De ulike risikofaktorers bidrag ( PAR ) til forekomsten av hjerneslag (alle typer) i befolkningen:fra INTERSTROKE (Lancet June 18, 2010) Høyt BT/>160/90 10 faktorer forklarer 90% av all sykdom! 30 Manglende fysisk akt Økt Liv/hofte ApoB/Apo A 20 Røyking Diett risiko score >30 enh. Alk# 10 0 Stress/Depresjon Hjertesykd Diabetes Mod alk Høyt BT/>160/90 Økt Liv/hofte Røyking Stress/Depresjon Diabetes >30 enh Alk#

19 Trender i risiko og risikoprofil i Norge siste 30 år Markant nedgang i røyk og kolesterol har sammen med bedret beh. gitt stor reduksjon av koronar død Vektøkning og lite fysisk aktivitet har gitt stor økning av forstyrret glukosetoleranse og diabetes Summen av disse motgående trender er foreløpig fordelaktig for nivået av hjerte/kar død, men; Blant hjerteinfarktpasienter ses raskt økende andel med diabetes eller patologisk glukosebelastning! Lang latens fra risiko til manifest sykdom gjør prognosene usikre varsko hos de yngre?

20 Andre helsekonsekvenser av en stadig tyngre befolkning; 50-60% økt cancer (særlig mage/tarm, bryst, ovarial, uterus og prostata) (Calle et al, NEJM 2003) Økt impotens og prostatahyperplasi (Feldman et al, Preventive medicine 2000, Hammarsten J et al, Scand J of Urol and Neprhol 2002) 35-70% økt demensrisiko (Whitmer et al, BMJ April 2005) Økt muskel/skjelett plager og sykemelding Hva kan gjøres for å unngå slik utvikling?

21 Myter og misforståelser om overvekt Å gå ned i vekt er ikke så vanskelig, det er bare et spørsmål om disiplin Vektnedgang er vanskelig, få klarer > 5-10% Det viktigste for å gå ned i vekt er å øke den fysiske aktivitet Tallrike studier viser at diett gir 80% av vekt-reduksjonen,- fysisk aktivitet gir andre gevinster! En del overvektige er fete selv om de spiser svært lite Målinger av hvilestoffskifte viser små forskjeller utover justering for alder, kjønn og vekt, mens underrapportering av matinntak er svært vanlig!

22 Losing weight by increasing exercise impractical By Felix Greaves in Birmingham, last updated: Sept Copyright the Financial Times Limited Doing more exercise is not a practical way to reduce weight for most people, according to a leading scientist, challenging the Government s approach to tackling the obesity epidemic. Using data from the last 25 years, prof. John Speakman of Aberdeen University told the British Science Festival on Wednesday that the current obesity epidemic has been caused by people eating more, rather than doing less exercise. Prof Speakman,, also challenged the idea that physical activity is more important than diet in weight loss, suggesting people should focus on eating less if they want to lose weight. His research shows that, contrary to popular belief, levels of activity in the general population have not fallen since the 1980s. By reviewing studies from this period that measured energy expenditure, his team have been able to demonstrate that overall physical activity rates have remained steady. This is the result of a number of compensatory factors, including increased enrolment in gyms and purchasing of exercise equipment, according to prof Speakman. In contrast, data on food purchases show that the amount consumed, in terms of calories per person, has increased by 12 per cent in the UK and 22 per cent in the USA since the 1970s. Commenting on the Government s current healthy living campaign, Change 4 life, which recommends more exercise, prof Speakman said: While we should promote exercise for its other health benefits, if you want to reverse the obesity epidemic, that s not the solution.

23 Nordmenns vektutvikling; - ikke bare et medisinsk spørsmål

24 Effekt av å halvere TV-tittingen et randomisert forsøk hos 36 personer, gj. snittsalder 43 år Otten, J. J. et al. Arch Intern Med 2009;169: Copyright restrictions may apply.

25 Hva slags kostvaner kan hindre vektøkning med økende alder i en befolkning?? (nyere data fra personer i 6 eur. land, fulgt i 6,5 år) Ingen klar relasjon mellom inntak av fett (uansett type) og senere vektøkning (Am J Clin Nutr 2009; 90: ) Ingen klar relasjon mellom karbohydr. (glyk. index eller load) og senere vektøkning (Int J Obesity 2009;33: ) Svak effekt ved økt inntak av fiber; (10 g økt fiber ga 40 g mindre årlig vektøkning)( Am J Clin Nutr 2010; 91:329-36) Svak effekt av frukt og grønt (300 g økt frukt/grønt ga 42 g mindre årlig vektøkning) ( Am J Clin Nutr 2009; 90: ) MEN: Effekt av å red. porsjoner + fysisk akt. > x5 /uke hos unge kvinner (2-3 kg/4 år). (Am J Clin Nutr 2010;91:147-53)

26 Hva vet vi sikkert om riktige kostråd mot overvekt? Redusert vekt hos de som spiser mye snacks?!

27 Nytter det å påvirke folks livsstil? - et eksempel på diabetesforebygging fra Finland 172 menn og 350 kvinner med overvekt (BMI 31) og nedsatt glukosetoleranse Tilfeldig trukket ut til kraftig livsstils-rådgivning eller vanlig kontroll Diettråd 7 ganger første året, deretter hver 3. mnd, samt råd om og tilbud om fysisk trening hvor 50-85% deltok) Anbefalt vektreduksjon på 5%, red. inntak av fett (<30%), red. mettet fett (<10%), økt fiber (>30g) Toumilehto J et al, N Engl J Med 2001; 344:

28 Livsstilsendering mot diabetes hva kan oppnås? Variabel Livsstil Kontroll P-verdi Vektred. -4,2 kg -0,8 kg <0.001 Fast. glukose -0,22 mmol mmol <0.001 Kolesterol -0,13 mmol -0,10mmol n.s. HDL +0,05 mmol +0,03 mmol 0.06 triglycerider -0,20 mmol -0,01 mmol Systolisk BT -5 mmhg -1 mmhg Diastolisk BT -5 mmhg -3 mmhg 0.02 Ny diabetes <0.01 Toumilehto J et al, N Engl J Med 2001; 344:

29 Livsstil mot kontroll og medikament; endring i vekt og treningsmengde over tid:

30 Hvordan kan vi best påvirke folks levevaner? Skal vi forsøke multiple endringer, eller konsentrere oss om en last av gangen? Circulation 2010;122: Resultatene er ikke entydige, få avklarende studier Stort sett positivt i forhold til at man kan lykkes med samtidig endring av kosthold og fysisk aktivitet En studie viste at de som kun fikk i oppgave å øke fysisk aktivitet klarte mer enn de som også skulle bedre kosthold En randomisert studie på 3 tiltak (redusert saltinntak, økt fysyisk aktivitet og røykeslutt) viste bedre effekt etter 18 mnd. ved samtidig strategi versus nytt tiltak hver 6 mnd En annen studie på kvinnelige røykere viste best resultat på sekvensiell strategi for røykeslutt, kostendring og økt fys. akt.

31 Hvordan kan vi best påvirke folks levevaner? Oppsummeringsartikkel fra American Heart Association, Circulation 2010;122: Enkeltkonsultasjoner gir lite, kontinuert oppfølging over noen tid nødvendig I tillegg til faglige råd, må kognitive strategier inngå

32 Dokumenterte elementer i Cognitive-behavioral strategies for adferdsendring: Circulation 2010;122: Goal-setting ; - man bør i samråd med pas. sette ambesiøse, men mulige mål for endring Self-monitorering ; - at pas. selv monitorer (vekt, treningsdagbok) gir ca. dobling av effekten Hyppig/vedvarende kontakt;- anbefalt 6 uker, 3,6,9,12 mnd, og deretter hver 6 mnd. Feedback and Reinforcement at helsearbeideren gir feedbeack gir økt suksess Self-Efficacy enhancement tilsvarer selvopplevd mestring

33 Dokumenterte elementer i Cognitive-behavioral strategies for adferdsendring: Circulation 2010;122: (-6-8) Motivational Interviewing: inneholder flere elementer * Motivasjonen til endring skal komme fra pas. * Dersom pas. er ambivalent, må pas. selv formulere og takle dette (ikke rådgiveren) * Direkte overtalelse er lite effektivt (.. du bør jo forstå at du må ned i vekt ) * Rådgivningen skal skje i en rolig og informerende tone * Rådgiveren skal rettlede hvordan pas. bør takle sin ambivalens i forhold til endring * Å være klar for endring er ikke en fast personlig egenskap, men en fluktuerende resultat av interpersonale interaksjoner * Det terapeutiske forholdet skal ikke være i formen eksperten vs mottaker, men mer kompanjongaktig Øvrige; Incentives Modeling Problem solving relapse prevention.

34 Hva er den beste kosten har de offisielle anbefalinger tatt feil?

35 Body weight and diastolic BP in present sub-study with dietary records Baseline 3 months 6 months 12 months Body Weight, Low Glycemic load group Body Weight, Low Fat group 97.5 kg 92.4 kg 91.1 kg 92.8 kg Change; -4.7 kg 98.6 kg 94.2 kg 93.0 kg 93.8 kg Change; 4.8 kg Diastolic BP, Low Glycemic Load Group 90.8 mmhg 87.0 mmhg 86.8 mmhg 86.1 mmhg Change; 4.7 mmhg Diastolic BP, Low Fat group 92.0 mmhg 89.4 mmhg 90.1 mmhg 91.3 mmhg Change; 0,7 mmhg Adapted from Klemsdal TO, et al, Nutr Metab Cardiovasc Dis Jun 5. [Epub ahead of print)

36 Redusert totalt energi-inntak har mest å si? gode resultater enten man reduserer karbohydrater eller fett:

37 Endelig en avklaring? pasienter med ulike nivåer av fett, karbohydrat og protein, med oppfølging i 2 år

38 Endelig en avklaring? pasienter med ulike nivåer av fett, karbohydrat og protein, med oppfølging i 2 år

39 Copyright restrictions may apply. Individuell vektnedgang (i prosent) i vektreduksjonsstudie der en gruppe (A) fikk en lav-karbohydrat diett, mens en annen (B) fikk lav-fett diett pluss Orlistat (Xenical) Yancy, W. S. et al. Arch Intern Med 2010;170:

40 Kanskje bør moderne kostråd ikke handle om ernæring, - men om matvarer?

41 Kanskje bør moderne kostråd ikke handle om ernæring, - men om matvarer?

42 Nyere prinsipper for vektreduserende medikasjon GLP-1 analoger (exenatid, liraglutide). Gir forsinket ventrikkeltømming og økt metthet. Vekt red. ca. 3-5 kg, HbA1C 1% Renale na-glucose hemmere (dapagliflozin). Gir glukosuri og kaloritap på ca 300 kcal/dag Pramlintide/Amylin. Skilles ut sammen med insulin, gir nedsatt ventrikkeltømming og økt metthet. Vekt red. Ca 1,5 kg, men bra i kombinasjoner Andre endocannabinoidhemmere? Tesofensine. Hemmer presynaptisk opptak av noradrenaline, dopamine og serotonin. Gir opptil 10 kg vekttap, men økt puls og BT Lorcaserin: En selektiv serotonin 2C- agonist som i ny studie ga ca. 4 kg vekttap med god sikkerhetsprofil

43 Hvordan gir diabetes og høyt blodsukker økt risiko for hj/kar-sykdom? Blodsukker-avhengige mekanismer: Økt glykosylering av proteiner ( karamellisering ) Økt oksidativt stress Autonom nevropati, økt atrieflimmer og hj.svikt Mikrovaskulære skader redusert nyrefunksjon, mindre fysisk aktivitet etc. Uheldig effekt av hypoglykemier Blodsukker-uavhengige mekanismer: Økt forekomst av fedme, dyslipidemi og høyt BT Større andel med lav utdanning og inntekt

44 Oppsummerende om diabetes og hjerte/kar - risiko Diabetes betyr ca. 2 X risiko for koronarsykdom hos menn og 2-3 x risiko hos kvinner Risikoen øker gradvis, med % per % økt HbA1C; (doblet risiko når HbA1C går fra 5,5% til 8,5%) Ca. 75% av diabetikere dør av hjerte/kar-sykdom Diabetikere utgjør en stadig større andel av hjerte/kar-pasientene God diabetesomsorg innebærer intens forebygging av hjerte/kar sykdom

45 Hva slags hjerte-kar profylakse gis i praksis til diabetikere idag?

46 Norske anbefalinger 2009 sammenliknet med praksis for type 2 diabetikere; Parameter SHDIR 2009 anbefalinger HbA1C 7,0% 7,1% Praksis (Claudi et al 2008) LDL 2,5 (1,8) mmol/l 3,1 mmol/l Syst BT 130 mmhg 139 mmhg Diast BT 80 mmhg 79 mmhg

47 Hjelper det med intens medisinsk oppfølging og behandling av risikofaktorer hos diabetikere? Steno-2: Aim To investigate the impact on microvascular and cardiovascular disorders of a target driven behaviour modification and polypharmacy as compared to a conventional multifactorial treatment of high-risk type 2 diabetic patients with the metabolic syndrome including microalbuminuria Peter Gæde, Pernille Vedel, Nicolai Larsen, Gunnar Jensen, Hans-Henrik Parving, and Oluf Pedersen N Engl J Med 348:383-93, 2003

48 STENO-2; Endring av risikofaktorer under studien Norge 2008

49 Hjelper det å intensivbehandle høy-risiko indivder? STENO-2; Langtidsresultater

50 Overvekt og diabetes - Noe vi kan gjøre? Ola nordmann øker i vekt, 15-20% har nå fedme, og nærmere 5% (?) diabetes 2 Gunstigere sammensetning av maten og mindre røyking har likevel gitt redusert hjertesykdom Fedmeepidemien er global, årsakene komplekse og ingen enkle forklaringer holder vann! Epidemien må stoppes med brede virkemidler; såvel politiske, økonomiske og helsemessige tiltak trengs Livsstilstiltak med vektreduksjon på ca. 5 kg har forunderlig god effekt, særlig mot diabetes-utvikling Lav-karbohydrat, høy-protein og lav-fett dietter er i hovedsak like effektive, men hold dietten! (lav-karbo bedre for BT??). Medikamentell behandling trenger sårt utvikling, kirurgi oftest det eneste effektive for de tyngste (BMI >ca.40) Når diabetes 2 er manifest, vil bred forebygging; både farmakologisk og ikke-farmak., ha stor effekt mot hj.kar.-sykdom