Avslutning av tilsynssak - brudd på helselovgivningen

Transkript

1 Helse Nord-Trøndelag HF v/ direktør Postboks LEVANGER Vår dato: Deres dato: Vår ref.: 2016/7334 Arkivkode:734.1 Deres ref.: 16/ Avslutning av tilsynssak - brudd på helselovgivningen Fylkesmannen i Nord-Trøndelag har behandlet tilsynssak mot Helse Nord- Trøndelag vedrørende tvungen helsehjelp i narkose for pasienter uten samtykkekompetanse. Hjemmel for behandlingen av saken er Lov om statlig tilsyn med helse- og omsorgstjenesten 2 og 3, samt lov om pasient- og brukerrettigheter 7-4. Konklusjon Under henvisning til ovenstående har Fylkesmannen i Nord-Trøndelag funnet at det foreligger overtredelse av helselovgivningen. Ved Helse Nord-Trøndelag har det ikke foreligget rutiner for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A, når pasienter uten samtykkekompetanse motsetter seg helsehjelp og helsehjelp gjennomføres i narkose. Begrunnelsen følger nedenfor. Saksgang Følgende dokumentasjon er lagt til grunn for vurderingen: 1. Utkast til rutine koordinert utredning og behandling i narkose for pasienter uten samtykkekompetanse, Svar i tilsynssak tvungen helsehjelp i narkose for pasienter uten samtykkekompetanse, Prosedyre koordinert utredning og behandling i narkose, HNT- prosedyre journaler hvor det er utført flere typer helsehjelp i en narkoseseanse. 5. Innkalling til tilsynsmøte den , datert Fylkesmannen anser saken som tilstrekkelig opplyst jfr. fvl. 17. Fylkesmannen har lagt følgende faktum til grunn Av Fylkesmannens øvrige tilsynsarbeid har det fremkommet informasjon om at det er manglende vedtaksfattelse etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A når pasienter mottar tvungen helsehjelp i narkose. Postadresse: Besøksadresse: Telefon: Saksbehandler: Postboks 2600 Statens hus Strandveien Guro Martine Bjerkan 7734 Steinkjer Org.nr.: fmntpost@fylkesmannen.no fmntgbj@fylkesmannen.no

2 Side 2 av 9 Fylkesmannen i Nord-Trøndelag valgte å opprette tilsynssak mot Helse Nord-Trøndelag Saksforholdet slik det fremgår av sakens dokumenter er at Helse Nord Trøndelag har erkjent at det i flere tilfeller har vært utført tvungen helsehjelp i narkose uten at det er blitt fattet vedtak om dette etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Det har vært en generell forståelse av at det ikke har vært nødvendig å fatte vedtak for hvert enkelt inngrep som gjennomføres i narkose. På initiativ fra habiliteringstjenesten for voksne (HAVO) har Helse Nord-Trøndelag nedsatt en arbeidsgruppe, sammensatt av representanter fra relevante enheter for å utarbeide ny prosedyre for området. Arbeidet med ny prosedyre ble sluttført på nyåret 2017, og det opplyses fra Helse Nord-Trøndelag at arbeid med å implementere prosedyren er iverksatt. Helse Nord-Trøndelag opplyser om at det er mange ulike typer helsehjelp som i prinsippet kan koordineres i narkose. Tannbehandling er den vanligste type helsehjelp som utføres i narkose, og tannhelsetjenesten anses å være premissleverandør for at koordinert helsehjelp skal gjennomføres i narkose. Det poengteres at slik tvungen helsehjelp i narkose ved Helse Nord-Trøndelag også gjennomføres uavhengig av initiativ fra tannhelsetjenesten. For øvrig så etterstrebes et slikt samarbeid med tannhelsetjenesten for koordinert helsehjelp i narkose, begrunnet i hensynet til pasienten, slik at vedkommende ikke skal utsettes for flere narkosebehandlinger enn nødvendig. Eksempler på andre aktuelle typer helsehjelp som gjennomføres i narkose er blodprøvetaking, ØNH-undersøkelser, gynekologiske undersøkelser, gastro/colonoskopi, røntgenundersøkelser og mindre kirurgiske inngrep. Av sakens dokumenter foreligger det seks journaler fra Sykehuset Namsos hvor det har blitt utført flere typer helsehjelp i narkose for pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Av vedlagte journaler er det i tre av journalene gjennomført kontroll av øreundersøkelse og ørebehandling i samme narkoseseanse som tannbehandling. I en av journalene hvor det ble gjennomført øreundersøkelse og ørebehandling, ble det samtidig utført et mindre kirurgisk inngrep som innebar å fjerne en liten tumor i bakhodet til pasienten. Av henvisning fremgår det at tumor har vokst den siste tiden og at den fører til ubehag for pasienten. Pasienten angir også ømhet under undersøkelse av tumor. Fjerning av tumor ble også gjennomført for en annen pasient samtidig som vedkommende var til tannbehandling i narkose, av henvisning fremgår det at denne tumoren var betent. En av de seks journalene innebærer undersøkelse av hofte, føtter og kneledd for eventuell skotilpasning grunnet unaturlig høy skoslitasje. En av de seks journalene gjelder gjennomføring av gynekologisk undersøkelse med celleprøve i narkose. Av henvisning fremgår det følgende informasjon: «pasienten virker ikke å ha ubehag i underlivet, ingen blødning eller endring av fluor», «ønskelig med underlivsundersøkelse/cyt når hun er i narkose». Av poliklinisk notat fremgår det at det er en rutinemessig undersøkelse i forbindelse med tannbehandling i narkose. Av ytterligere opplysninger fremgår det at pasienten ikke hadde fått anbefalt premedikasjon og pasienten

3 Side 3 av 9 måtte derfor holdes for å få lagt inn nål. Av overlege på anestesi blir det tydelig klargjort at pasienten alltid skal pre medisineres ved fremtidige behandlinger, for å unngå fysisk tvang på sykehuset. Fylkesmannen har vurdert saken etter følgende regelverk Det helserettslige forsvarlighetskravet for spesialisthelsetjenesten er regulert i spesialisthelsetjenesteloven 2-2: «Helsetjenester som tilbys eller ytes i henhold til denne loven skal være forsvarlige. Spesialisthelsetjenesten skal tilrettelegge sine tjenester slik at personell som utfører tjenestene, blir i stand til å overholde sine lovpålagte plikter, og slik at den enkelte pasient eller bruker gis et helhetlig og koordinert tjenestetilbud.» Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A hjemler helsehjelp til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg helsehjelpen. Av pbrl. 4A-1, 1.ledd fremgår følgende om kapitlets formål: «Formålet med reglene i dette kapitlet er å yte nødvendig helsehjelp for å hindre vesentlig helseskade samt å forebygge og begrense bruk av tvang.» Hvem som er ansvarlig for å fatte vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A er regulert i pbrl. 4A-5, 1. og 2. ledd: «Vedtak om helsehjelp etter dette kapitlet skal fattes av det helsepersonellet som er ansvarlig for helsehjelpen. Vedtak kan bare treffes for inntil ett år av gangen. Dersom helsehjelpen innebærer et alvorlig inngrep for pasienten, skald et treffes vedtak av helsepersonell som nevnt i første ledd, etter samråd med kvalifisert helsepersonell. I vurderingen av hva som er et alvorlig inngrep for pasienten, skal det blant annet tas hensyn til om tiltaket innebærer inngrep i kroppen, bruk av reseptbelagte legemidler og graden av motstand.» Det fremgår av Prop. 91 L ( ) at forsvarlighetskravet har en dobbel funksjon. Det er en rettesnor for tjenesten og viser til normer som beskriver hvordan tjenestene bør være. Disse normene utgjør kjernen i forsvarlighetskravet og kan betegnes som god praksis. Samtidig danner normene utgangspunkt for å fastlegge hvor grensen mot det uforsvarlige går. Det følger av dette at virksomheten må styre sin virksomhet med siktemål om at tjenestene er i samsvar med god praksis. Det må imidlertid aksepteres at kvaliteten på tjenestene vil kunne variere, men ikke i så stor grad at de er uforsvarlige. Det vil kunne foreligge brudd på bestemmelsen, dersom tjenesten over tid ikke er i samsvar med god praksis. Det legges i forarbeidene til grunn at det å sørge for forsvarlige tjenester er en kontinuerlig prosess som fordrer at virksomheten arbeider systematisk med kvalitetsforbedring. Forsvarlig virksomhetsstyring fordrer at det arbeides systematisk med å avdekke situasjoner der det har oppstått eller kan oppstå svikt, mangler eller uønskede hendelser. Det er, for så å iverksette tiltak for å forebygge at dette skjer.

4 Side 4 av 9 Fylkesmannens vurdering Lovens formål: Helse Nord- Trøndelag har erkjent at det i flere tilfeller har vært utført tvungen helsehjelp uten at det er fattet vedtak etter pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A trådte i kraft 1.januar 2009 og helsetjenesten fikk med dette hjemmelsgrunnlag for å gjennomføre tvungen helsehjelp i narkose. Fylkesmannen i Nord-Trøndelag forutsetter at lovbestemmelsene i løpet av denne perioden, siden ikrafttredelse, skal være godt kjent og implementert hos spesialisthelsetjenesten. Lovbestemmelsene som er gitt på området skal være med på å begrense og forhindre unødvendig og uforsvarlig bruk av tvang i helsetjenesten. Et av formålene med å tilføye kapittel 4A i pasient- og brukerrettighetsloven var å klargjøre det rettslige grunnlaget for bruk av tvungen helsehjelp og samtidig styrke rettssikkerheten for de berørte pasienter. (Ot.prp.nr. 64 ( )) Det er et grunnleggende prinsipp i norsk helselovgivning at pasienten selv skal samtykke til helsehjelpen. Det er ikke tilstrekkelig med samtykke fra andre som grunnlag for å yte helsehjelp i tilfeller der pasienten ikke er samtykkekompetent og motsetter seg helsehjelpen. Heller ikke helsepersonell har kompetanse til å samtykke på vegne av pasienten når pasienten motsetter seg helsehjelpen, jf. pbrl. 4-6, 3.ledd. Det finnes få og snevre unntak fra hovedregelen om helserettslig personlig autonomi. Bestemmelsene i pbrl. kapittel 4A er nettopp et slikt unntak og åpner for at tvungen helsehjelp under visse vilkår kan gis selv om pasienten motsetter seg helsehjelpen. Tvungen helsehjelp innebærer et alvorlig inngrep i pasientenes selvbestemmelsesrett og det er derfor særlig viktig å sikre pasientene et godt rettsvern i møte med helsevesenet. Pasienter som berøres av pbrl. kapittel 4A og som selv ikke evner å se konsekvensene av å ikke motta helsehjelp er en særlig sårbar pasientgruppe og er utsatt i et rettssikkerhetsperspektiv. Rettssikkerhetsgarantiene som stilles i lovgivningen er derfor viktige for å kompensere for pasientenes sårbare situasjon. Slike rettssikkerhetsgarantier blir oppstilt i lovgivningen gjennom pbrl. kapittel 4A, og det blir da særdeles viktig at helsetjenesten sikrer at lovgivningen gjennomføres i praksis. For å sikre pasientenes rettssikkerhet i møte med helsevesenet, stiller pbrl. kapittel 4A krav til strenge vilkår, særskilte saksbehandlingsregler og regler om overprøving og kontroll. De særskilte saksbehandlingsreglene i pbrl. kapittel 4A skal sikre at vilkårene i loven er oppfylt før helsehjelpen gis, og under ytelse av helsehjelpen. Manglende samtykkekompetanse og motstand til helsehjelpen: For at man skal kunne være innenfor kapitlets anvendelsesområde er det et vilkår at pasienten er over 16 år og at pasienten ikke anses å være samtykkekompetent, jf. pbrl. kapittel 4, jf. 4A-2.

5 Side 5 av 9 Vurderingen av hvorvidt en pasient mangler samtykkekompetanse skal vurderes etter pbrl Dette innebærer at pasientens samtykkekompetanse kan bortfalle helt eller delvis dersom pasienten på grunn av fysiske eller psykiske forstyrrelser, senil demens eller psykisk utviklingshemming åpenbart ikke er i stand til å forstå hva samtykket omfatter, jf. pbrl. 4-3, 2.ledd. For at pasienten skal bli fratatt kompetanse, kreves det altså at vedkommende åpenbart ikke er i stand til å forstå begrunnelsen for at helsehjelpen blir gitt og hva et samtykke vil omfatte, dvs. tiltakets art og de nærmere implikasjoner av helsehjelpen. Det er den som yter helsehjelpen som skal ta denne avgjørelsen og avgjørelsen skal være skriftlig og begrunnet, og om mulig fremlegges pasienten eller pasientens nærmeste pårørende. En vurdering av pasientens samtykkekompetanse skal ikke være en generell avgjørelse, men en konkret avgjørelse opp imot den helsehjelp som skal gis. Det er også et vilkår at pasienten yter motstand til helsehjelpen for at man skal kunne fatte vedtak etter pbrl. kapittel 4A. Er helsepersonell usikker om det foreligger motstand, skal det fattes vedtak for å sikre pasientens rettssikkerhetsgarantier. Tillitsskapende tiltak: For at man skal kunne fatte vedtak etter pbrl. kapittel 4A er det første vilkåret i 4A-3 at tillitsskapende tiltak skal være forsøkt før tvang kan gjennomføres. Dette innebærer at helsepersonell skal prøve å få pasienten til å få sykdomsinnsikt og forståelse av at helsehjelp er til hans/hennes beste. Her ligger det også en forutsetning om faglig god kompetanse. Helsearbeidere må være bevisst sin oppgave om å prøve å finne andre løsninger enn tvang, og om dette ikke er mulig, skal de forsøke å redusere anvendelsen av tvang mest mulig. Vesentlig helseskade: Videre stilles det krav til at unnlatelse av å gi helsehjelp vil kunne føre til vesentlig helseskade, jf. pbrl. 4A-3, 2.ledd a. Dette er et strengt vilkår, jf. ordlyden «vesentlig». Vesentlig innebærer at pasienten må risikere å få en helseskade av betydelig omfang eller medføre andre alvorlige konsekvenser. Forarbeidene uttaler også at vesentlig helseskade innebærer at unnlatelse av helsehjelp kan føre til sykdom/forverring. Det avgrenses mot påtrengende nødvendig som er vilkåret for øyeblikkelig hjelp etter hpl. 7, i slike tilfeller kreves det at situasjonen er mer alvorlig og/eller akutt. Et av ønskene med lovgivningen er nettopp å fange opp tilfeller som ikke blir omfattet av øyeblikkelighjelp-bestemmelsen, men hvor det er behov for helsehjelp. Vesentlighetsvilkåret er strengt og det stilles derfor krav til at vedtaksfatter/den ansvarlige for helsehjelpen foretar en vurdering om det faktisk er fare for vesentlig helseskade å unnlate å yte den tvungne helsehjelpen.

6 Side 6 av 9 Nødvendighetskrav: Hva som er nødvendig, skal vurderes ut fra pasientens helsemessige behov, men slik at helsehjelpen er nødvendig for å hindre det første vilkåret om «vesentlig helseskade». For å finne ut hva som anses som «nødvendig», kan man se hen til øvrige bestemmelser i helselovgivningen. Nødvendighetsvilkåret i pbrl. 4A-3, 2.ledd b er ikke så strengt som ved akutthjelp, jf. hpl. 7 hvor vilkåret er «påtrengende nødvendig». Det er mer naturlig å ta utgangspunkt i vilkåret «nødvendig helsehjelp» i pbrl. 2-1a, 2-1b og hol 3-1, 1.ledd. I likhet med vilkåret i 4A-3, 2.ledd a, er nødvendighetsvilkåret i b ikke synonymt med et krav om fullstendig helbredelse av sykdommen. En vesentlig forbedring eller hindring av mer helseskade ved en kronisk sykdom som på sikt er dødelig, oppfyller også vilkåret. Forholdsmessighetsvurdering: Det stilles krav til at tvangstiltaket må stå i forhold til behovet for helsehjelpen, tiltaket må altså virke klart mer positivt enn de negative konsekvensene av tvangselementet. Tvangsbruken må altså ikke gå lenger enn nødvendig, dette er også et utslag av det minste inngreps prinsipp. Det må foretas både en objektiv og subjektiv vurdering av situasjonen. Ved den objektive vurderingen må man se på hva som alt i alt vil anses som forholdsmessig for de fleste pasienter i en lignende situasjon. Ved den subjektive vurderingen må konkrete og individuelle forhold tas i betraktning, her vil blant annet alder, generell sykdomshistorie og hvilken grad av helseskade man står overfor være viktige vurderingsmomenter. Pasientens motstand vil også kunne være et moment ved vurderingen, da pasientens motstand kan føre til at vedtakets forholdsmessighet forrykkes Hvilken type helsehjelp vi står overfor, vil være et viktig moment i forholdsmessighetsvurderingen. Helsehjelpens inngripende karakter vil da være av sentral betydning. Det er f.eks. stor forskjell på tiltakets inngripende karakter ved undersøkelse av en fot for å få tilpasset sko, i forhold til inngrepets art ved en gynekologisk undersøkelse. Ved en gynekologisk undersøkelse befinner pasienten seg i en svært sårbar situasjon og undersøkelsen vil i stor grad berøre pasientens fysiske og psykiske integritet. Det er ingen tvil om at man befinner seg på et område hvor man som helsepersonell må trå svært varsomt, og gjøre sitt aller ytterste for å etablere et godt tillitsforhold, og aller helst oppnå samtykke til undersøkelsen. Tidsperspektivet og grundig informasjon vil da bli særdeles viktig. Det blir også viktig for helsepersonell å vurdere om det virkelig er vesentlig helseskade å unnlate en slik undersøkelse. I en slik vurdering vil blant annet opplysninger om pasientens sykdomshistorie være relevante, særlig med tanke på at man ofte står overfor pasienter som ikke kan uttrykke smerter og behandlingsbehov selv. I vedlagt journal i denne sak som gjelder gynekologisk undersøkelse fremgår det ingen opplysninger i henvisningen om at det foreligger et behov for slik helsehjelp, det foreligger heller ikke opplysninger om at det er fare for vesentlig helseskade hvis helsehjelpen unnlates. Informasjon i henvisning vedrørende dette, er begrenset til: «virker ikke å ha ubehag i underlivet, ingen blødning eller endring av fluor». I dette tilfellet mener Fylkesmannen at det ikke er begrunnet i tilstrekkelig grad at slik helsehjelp skulle vært

7 Side 7 av 9 gjennomført, det er ingenting fra henvisning eller sykehistorie som tilsier at man skal gjennomføre et slikt inngripende tiltak, mot pasientens vilje, i narkose. Fylkesmannen vil bemerke at denne forholdsmessighetsvurderingen har en klar side til det helserettslige forsvarlighetskravet i hpl. 4. Krav til to kvalifiserte helsepersonell: Av Helsedirektoratets rundskriv IS-8/2015 fremgår det at narkosebehandling til pasienter uten samtykkekompetanse og som motsetter seg denne helsehjelpen, alltid skal anses som et alvorlig inngrep etter pbrl. kapittel 4A. Ved alvorlige inngrep stilles det ekstra krav til personelle rettssikkerhetsgarantier. Dette innebærer at vedtak etter pbrl. kapittel 4A som anses som et alvorlig inngrep for pasienten, alltid skal fattes i samråd med annet kvalifisert helsepersonell. Vedtak om narkosebehandling etter pbrl. kapittel 4A skal derfor alltid fattes av to kvalifiserte helsepersonell i samråd. Fylkesmannens konklusjon: Av foreliggende faktum foreligger det ikke tvil om at det ved Helse Nord-Trøndelag har blitt utøvd uhjemlet tvang overfor flere pasienter som har mottatt tvungen helsehjelp i narkose. Dette innrømmes av Helse Nord-Trøndelag, i tillegg støttes dette opp av vedlagte journaler hvor det ikke er fattet vedtak ved Sykehuset Namsos. Helse Nord-Trøndelag uttaler selv at denne praksisen har vært lik ved begge sykehusene i fylket. Fylkesmannen vil poengtere at ansvaret for å fatte vedtak etter pbrl. kapittel 4A påligger ansvarlig helsepersonell som skal gjennomføre den tvungne helsehjelpen. Ansvarlig helsepersonell skal ved vedtaksfattelse sikre at de materielle vilkår for å kunne fatte vedtak etter pbrl. kapittel 4A er oppfylt, før tvungen behandling i narkose gjennomføres. Ansvarlig helsepersonell skal også sikre at saksbehandlingsregler overholdes slik at pasienten/pasientens nærmeste pårørendes klagerettigheter sikres, og overprøving og kontroll kan utføres av Fylkesmannen i fylket. Ansvaret i denne sak påligger Helse Nord-Trøndelag da virksomheten har plikt til å være organisert slik at helsepersonell blir i stand til å overholde sine plikter etter lovgivningen, jf. helsepersonelloven 16. Fylkesmannen kan ikke se at Helse Nord-Trøndelag har lagt til rette for at det er mulig for helsepersonell å yte forsvarlig helsehjelp i situasjoner hvor det skal gjennomføres tvungen helsehjelp i narkose, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2. Mangel på rutiner og prosedyrer på området har ført til at pasientens rettssikkerhet ikke anses som ivaretatt i tilstrekkelig grad og dette er ikke å anse som forsvarlige helsetjenester. Fylkesmannen anser dette som et klart lovbrudd, jf. spesialisthelsetjenesteloven 2-2 og pasient- og brukerrettighetsloven kapittel 4A. Forventninger til virksomheten i arbeidet med å bringe forholdene i samsvar med lovkrav: Fylkesmannen legger til grunn at Helse Nord- Trøndelag nå har utarbeidet rutiner for at dette i fremtiden ikke skal kunne skje, men god og forsvarlig praksis på området forutsetter at disse rutinene blir kjent og implementert til helsearbeiderne som skal gjennomføre tvungen

8 Side 8 av 9 helsehjelp i narkose. Fylkesmannen forventer derfor at Helse Nord- Trøndelag arbeider systematisk med kvalitetsforbedring på området. Fylkesmannen ber om at overnevnte lovbrudd rettes før tilsyn kan avsluttes. Helse Nord- Trøndelag må iverksette nødvendige korrigerende og forebyggende tiltak, slik at det i fremtiden ikke blir gjennomført tvungen helsehjelp i narkose uten at pasientenes rettssikkerhetsgarantier er sikret ved at det fattes vedtak etter pbrl. kapittel 4A. Fylkesmannen vil poengtere viktigheten av god styring og ledelse på organisatorisk nivå, slik at rutiner som er utarbeidet er gode og sikrer en god praksis som helsearbeidene kjenner til. Vi ber derfor om at ledelsen følger opp at tiltakene som iverksettes implementeres og evalueres i nærmeste fremtid. Vi ber om at virksomheten sender oss følgende dokumentasjon: - Virksomhetens egen vurdering av hvilke forhold som påvirker og bidrar til overnevnte lovbrudd - Utarbeidet plan med tiltak for å rette lovbrudd. Virksomhetens plan for å rette lovbruddet bør inneholde fire elementer: o Tiltak som igangsettes for å rette lovbrudd o Hvordan ledelsen vil følge med på og kontrollere at tiltak iverksettes o Hvordan ledelsen vil gjennomgå om tiltakene har virket som planlagt etter at de har fått virket en stund. o Virksomhetens egne frister for å sikre fremdrift. - Bekreftelse av at tiltak er iverksatt - Resultat av ledelsens gjennomgang og ledelsens vurdering av om tiltakene har virket som planlagt etter at de har vært virksomme en stund. Vi ber om tilbakemelding på hvordan Helse Nord-Trøndelag tenker å implementere nye rutiner i sin daglige virksomhet. Slik informasjon bes sendt til oss senest innen Vi gjør oppmerksom på at vår behandling ikke kan påklages. Med hilsen Marit Dypdal Kverkild (e.f.) Fylkeslege Sosial-, helse- og barnevernavdelingen Guro Martine Bjerkan Rådgiver Sosial-, helse- og barnevernavdelingen Dokumentet er elektronisk godkjent og har derfor ingen underskrift Kopi til: Fylkestannlege Kari Strand Tannhelse og folkehelse, postboks STEINKJER Statens helsetilsyn Postboks 8128 Dep OSLO

9 Side 9 av 9