Møteinnkalling / saksliste Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste

Transkript

1 Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF Tid: 17. juni 2015, kl Sted: Direktørens møterom, Skien Møteleder: Styreleder Tom Jørgensen Møteinnkalling / saksliste Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste Beslutning V/Styreleder Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 20. mai 2015 V/Styreleder Administrerende direktør sin orientering Virksomhetsrapport per mai 2015 V/Administrerende direktør og økonomidirektør Status for gjennomføring av Utviklingsplanen V/Administrerende direktør Sykehuset Telemarks aktivitetsplanlegging V/Administrerende direktør Styrets møteplan 2016 V/Administrerende direktør Styrets stadfesting av valgt leder og nestleder i brukerutvalget ved STHF V/Administrerende direktør Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 V/Kvalitetssjef Elisabeth Hessen Revidert overordnet HMS plan , IA-mål og rapport på HMS handlingsplaner 2014 V/Økonomidirektør Styrets årsplan 2015 V/Styreleder Eventuelt V/Styreleder Andre orienteringer Restanse styresaker ST Beslutning 1 Orientering Orientering 1 Orientering Beslutning Beslutning Beslutning 1 Beslutning 2 Orientering 3 Orientering 1 Orientering Orientering Side 1 av 2

2 Vararepresentanter møter kun etter særskilt innkalling. Forfall meldes til styrets sekretær, Tone Pedersen telefon eller e-post Med vennlig hilsen Tom Jørgensen (sign.) Styreleder Vedlegg: Saksdokumenter. Elektronisk kopi er sendt til: Helse Sør-Øst RHF Revisor Hans Christian Berger, PWC Varamedlemmer Direktørens stab og klinikksjefer Side 2 av 2

3 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Godkjenning av protokoll fra styremøte 20. mai 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Tone Pedersen, spesialrådgiver Beslutningssak Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte 20. mai 2015 Utrykte vedlegg: Forslag til vedtak: Protokoll fra styremøtet 20. mai 2015 godkjennes. Skien, den 5. juni 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

4 PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Dato og tid: Sted: Onsdag 20. mai 2015 kl Direktørens møterom, Skien Tilstede: Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Thor Helge Gundersen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Ann Iserid Vik-Johansen Barthold Vonen Forfall Observatører fra Brukerutvalget med møte- og talerett: Knut H. Bjaaland, leder Brukerutvalget Birgit Lia, nestleder Brukerutvalget Fra administrasjonen: Bess M. Frøyshov, administrerende direktør Tom Helge Rønning, økonomidirektør Tone Pedersen, styresekretær/spesialrådgiver Lars Kittilsen, kommunikasjonssjef I tillegg møtte: Leif-Olav Røsholt, beredskapsleder (sak ) Else Jorunn Saga, Pasient- og brukerombud (sak ) Styreleder Tom Jørgensen ledet møtet. Administrerende direktør la frem sakene. Saker vedrørende økonomi ble presentert av økonomidirektør. Protokollfører: Tone Pedersen Side 1 av 5

5 Saker som ble behandlet: Sak nr Godkjenning av innkalling og saksliste Styrets enstemmige vedtak: Møteinnkalling og saksliste godkjennes av styret. Sak nr Godkjenning av møteprotokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 25. mars 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret godkjenner protokoll fra styremøte 25. mars Sak nr Virksomhetsrapport per 1. tertial 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar saken til orientering. Sak nr Status kostnadsreduksjonsprogram 2015 Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret er bekymret for konsekvensene av manglende realisering av de forbedringene budsjettene for 2015 forutsetter. 2. Styret ber administrasjonen igangsette korrigerende tiltak. Sak nr Økonomisk langtidsplan Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret godkjenner økonomisk langtidsplan med budsjettert resultatbane på 15,45,60 og 80 millioner kroner i årene Resultatet i 2016 er redusert med 10 millioner kroner i forhold til styrets vedtak i mars. Korreksjonen kommer som følge av korreksjoner i inntektsmodellen på ca. 16 millioner kroner. Sammen med nedgangen i basisbevilgninger, økning i pensjon og IKT kostnader medfører dette en økning i behovet for forbedringstiltak i 2016 på samlet millioner kroner. 3. Styret ber administrerende direktør legge ØLP til grunn for neste års budsjett, men tilpasse investeringsnivå og takt til anbefalingene fra den forventede idefase i prosjekt Somatikk Skien. De ansatte valgte styremedlemmene Ann Iserid Vik-Johansen, Tor Severinsen og Thor Helge Gundersen fremla følgende protokolltilførsel; Inntektsmodellens fordeling til helseforetakene i Helse Sør-Øst RHF gjenspeiler ikke behovet for spesialisthelsetjenester i befolkningen. Vi ber om at modellen revideres for å tilpasses befolkningens behov bedre. Side 2 av 5

6 Sak nr Avhending av Kragerø sykehus Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret i Sykehuset Telemark HF oversender til Helse Sør-Øst RHF anmodning om samtykke til salg av Kragerø sykehus, gnr. 12, bnr. 59 og 1014, gnr. 13, bnr. 2 i 0815 Kragerø kommune. 2. Styret legger til grunn at Kragerø sykehus tilbys Kragerø kommune til markedsverdi i samsvar med føringene i Samhandlingsreformen. Dersom Kragerø kommune ikke har behov for eiendommen, forutsettes eiendommen lagt ut for salg i det åpne markedet. 3. Frigjort likviditet kan benyttes til investeringer i varige driftsmidler eller til rehabilitering og verdibevarende vedlikehold av bygninger som er nødvendig for klinisk drift. 4. Styret skal godkjenne et endelig salg av Kragerø sykehus. Sak nr Avhending av Rjukan sykehus Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret i Sykehuset Telemark HF oversender til Helse Sør-Øst RHF anmodning om samtykke til salg av Rjukan sykehus, gnr. 126, bnr. 31, bnr. 64, bnr. 77, bnr. 226 i 0826 Tinn kommune. 2. Styret legger til grunn at Rjukan sykehus tilbys Tinn kommune til markedsverdi i samsvar med føringene i Samhandlingsreformen. Dersom Tinn kommune ikke har behov for eiendommen, forutsettes eiendommen lagt ut for salg i det åpne markedet. 3. Frigjort likviditet kan benyttes til investeringer i varige driftsmidler eller til rehabilitering og verdibevarende vedlikehold av bygninger som er nødvendig for klinisk drift. 4. Styret skal godkjenne et endelig salg av Rjukan sykehus. Sak nr Revidert rammeplan for beredskap Styrets enstemmige vedtak: Styret godkjenner revidert rammeplan for beredskap ved STHF. Sak nr Årsmelding 2014 fra Pasient- og brukerombudet Styrets enstemmige vedtak: Styret tar presentasjonen til orientering. Sak nr Antikorrupsjonsprogram Styrets enstemmige vedtak: 1. Sykehuset Telemark HF gjennomfører antikorrupsjonsprogrammet i tråd med føringer fra Helse Sør-Øst RHF. 2. Sykehuset Telemark HF etablerer varslingsutvalg og implementering av tilpassede tiltak som foreslått i saken med start innføring fra september Side 3 av 5

7 Sak nr Nye retningslinjer for lønn og annen godtgjørelse til ledende ansatte i foretak og selskap med statlig eierandel Styrets enstemmige vedtak: Styret ved Sykehuset Telemark HF tar saken til orientering, og vedtar å følge de vedlagte retningslinjene. Sak nr Styrets oppdaterte årsplan 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar oppdatert årsplan 2015 til orientering. Sak nr Årlig melding 2014 fra Sykehuset Telemark HF - tilbakemelding og innhenting av tilleggsopplysninger Administrerende direktør presenterte en endring i svarbrevet for punktet sectio. Informasjonen endres til: Lokalt infeksjonsmål har de siste årene vært <5 %. Incidens for postoperative sårinfeksjoner er redusert fra 12 % i 2010 til 4,2 % i 2012, 4,8 % i 2013, 5,2 % i 2014 og 4,7 % så langt i Målet må således kunne si å være nådd. Infeksjonsmålet reduseres nå til 4 %. Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret i Sykehuset Telemark vedtar fremlagt tilleggsinformasjon til årlig melding Tilbakemeldingen justeres i henhold til administrerende direktørs informasjon i møtet og styret ber om at brevet sendes til HSØ innen fristen 26. mai Sak nr Eventuelt Det ble ikke fremmet saker til eventuelt. ANDRE ORIENTERINGSSAKER 1. Orientering fra administrerende direktør Administrerende direktør informerte muntlig om aktuelle saker vedrørende Sykehuset Telemark. 2. Protokoll brukerutvalgsmøte 19. mars og foreløpig protokoll 7. mai Protokoll fra styremøte i HSØ 30. april Restanse styresaker ST Styrets enstemmige vedtak: Styret tar administrerende direktør sin orientering og øvrige saker til etterretning. Møtet hevet kl Neste ordinære styremøte: Onsdag 17. juni 2015 i Direktørens møterom, Skien kl Side 4 av 5

8 Sykehuset Telemark, 20. mai 2015 Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Barthold Vonen Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Ann Iserid Vik-Johansen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Tone Pedersen Referent Side 5 av 5

9 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Virksomhetsrapport per mai 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Orientering Rønning Trykte vedlegg: Virksomhetsrapport mai 2015 Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, oppfølging av medisinske parametre og måletall har betydning for pasientsikkerheten. Ingress: Virksomhetsrapporten med resultater per mai 2015 vedlegges saken. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Side 1 av 8

10 Sykehuset Telemark HF Periode: mai 2015 Resultat korrigert for endrede pensjonskostnader er et overskudd på 6,3 millioner kroner, som er 6,2 millioner kroner bedre enn periodisert budsjett. Det er en resultatforbedring på 1,2 millioner kroner i mai. Det registreres et lavere aktivitetsnivå innen ikke-medisinske tjenesteområder som bidrar positivt til resultatet, mens de somatiske fag rapporterer høyere kostnader knyttet til pasientbehandlingen. Nettoeffekten i perioden er positivt, men øker risiko for budsjettavvik ut året. Estimatet for året opprettholdes til balanse og hensyntar risikoen for kostnadsøkninger for kreftmidler, biologiske legemidler og gjestepasienter. Aktivitetsnivået målt i DRG-poeng ligger marginalt under periodisert budsjett og marginalt over fjoråret. Det registreres en økning i antall pasienter på venteliste og gjennomsnitt ventetid ventende. Andel fristbrudd avviklede pasienter har gått litt ned til 8,9 % i mai. Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status Hiå mai mai 2015 mai Hiå mai 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak (15) (115) Polikliniske konsultasjoner somatikk (1 492) Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri (494) (2 949) Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri (414) (201) Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk (16) (24) Side 2 av 8

11 Gjennomsnittlig ventetid avviklede skal reduseres til 60 dager Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i somatikken er redusert med 2 dager til 56,8 dager. Psykiatri voksen 54,2 dager, TSB 63,4 dager og barne- og ungdomspsykiatri 47,9 dager. Gjennomsnitt ventetid for hele foretaket har økt til 56,6 dager i mai. Hittil i år 55,2 dager. Antall ventende på ventelister har økt litt fra forrige periode, og per mai er det som venter. Antall ventende fordelt per fagområde viser i somatikk, 278 voksenpsykiatri, 88 i barne- og ungdomspsykiatri og 25 innen TSB. Snitt for STHF er ventetid på 80,1 dager fordelt med 81,4 i somatikk, 55,5 i voksenpsykiatri, 33,5 i barne- og ungdomspsykiatri og 31,6 i TSB. Det er 2448 pasienter som har ventet mer enn 90 dager på start behandling i somatikk, 54 i voksenpsykiatri, 0 i barne- og ungdomspsykiatri og 0 innen TSB. Det er 220 pasienter som har ventet mer enn ett år på start behandling. 220 i somatikk, 0 i voksenpsykiatri, 0 i barne- og ungdomspsykiatri og 0 innen TSB. Pasienten opplever ikke fristbrudd Fristbrudd for avviklede pasienter viser en nedgang i mai men målet er ikke innfridd. Det er 169 pasienter ordinært avviklet som ikke har fått behandling innen fristen i mai. 167 i somatikk, 0 innen psykiatri voksen, 0 innen TSB og 2 innen barne- og ungdomspsykiatri. I samme periode er det behandlet 1893 rettighetspasienter, det gir 8,9 %. Fristbrudd ventende pasienter viser 270, alle i somatikk. Sykehusets utfordringer er i hovedsak innenfor urologi (123), mage-tarm (83) og medisin Notodden (24). Antall som venter med fristbrudd i parentes. Det jobbes med ulike tiltak for å få utviklingen tilbake til trenden fra høsten Ortopedi har hatt vakante legestillinger fra nyttår, som besatt fra begynnelsen av mars. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Resultatet fra målingen i mai 2015 var 4,2 %. Neste måling er i november STHF har kontinuerlig fokus på håndhygiene og basale smittevernrutiner som infeksjonsforebyggende tiltak. Ellers er det iverksatt forbedringsarbeid på avdelinger som har hatt høy forekomst av sykehusinfeksjoner. I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen og Trygg kirurgi er det fokus på pasientens kroppstemperatur og antibiotika til rett tid som et forebyggende tiltak. I forbindelse med pasientsikkerhetskampanjen er det også iverksatt tiltak for å forebygge urinveisinfeksjoner, med fokus på urinveiskateter. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev 64 % av henvisninger mottatt i perioden ble besvart med bekreftelse på mottatt henvisning og tidspunkt for behandling i samme brev. Fokus på god kvalitet innen medisinsk administrativt arbeid og konkret på å ha lange funksjonslister for legene er tiltak for å forbedre dette punktet. Det skal normalt ikke være korridorpasienter Andel korridorpasienter i mai er 2,9 %, en økning fra 2,4 % forrige måned. Det er registrert 258 korridorpasienter i denne perioden. Andre styringsparametre: Antall/andel utskrivningsklare pasienter innen både somatikk, psykisk helsevern voksne og TSB (ny i 2013) Antall meldte utskrivningsklare pasienter innen somatikk var i mai 20, med til sammen 45 døgn. Dette er en ytterligere reduksjon fra tidligere perioder. Det var registrert 4 utskrivningsklare pasienter med 130 døgn innen psykiatri for mai. Side 3 av 8

12 Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering av henvisningen er fullført I mai var gjennomsnittstid for prioriteringsvurdering for måneden 2,17 dager henvisninger ble vurdert, hvorav innen 10 virkedager det gir andel vurdert innen 10 virkedager 92,8 %. Gjennomsnittstiden går ned fra forrige måned men andel vurdert innen 10 dager er redusert. Sykehusets fokus på ressursutnyttelse og kvalitet innebærer også fokus på vurderingstid. Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Det er dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, herav legedokumenter og sykepleierdokumenter. Det er av disse 43 dokumenter som vanligvis tar mer enn 14 dager. Dette følges jevnlig opp i lederlinjene. Antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt Det har vært en reduksjon i pasienter med åpen periode og ikke ny kontakt. Antallet er pasienter, herav 1117 registrert etter innføring av DIPS. Epikriser skal sendes ut innen 7 dager etter utskrivning. i mai har STHF oppnådd målet i 73,85 % av tilfellene fordelt med 76,40 % i somatikk innlagte og 62,48 % innen psykiatri og rus totalt. Ø-hjelp Det er utbetalt tilskudd til 9 kommuner, i alt 9,8 millioner kroner. Det vil bli utbetalt tilskudd til ytterligere 9 kommuner. Samlet utbetaling for 2015 blir da om lag 21,4 millioner kroner. Periodisert kostnad per mai utgjør om lag 8,9 millioner kroner. Aktivitet Somatikk Antall DRG-poeng per 5 måneder (døgn, dag, poliklinikk, DBL og kreftmidler) var Dette er 283 poeng (-1,5 %) lavere enn budsjettert men 257 poeng (+1,4 %) høyere enn fjoråret. Korrigert for pasientadministrerte kreftlegemidler var aktiviteten 0,8 % høyere enn fjoråret. DRGaktiviteten for dag, døgn og poliklinikk i mai var lavere enn periodisert budsjett. Kvalitetssikringsarbeid for 1. tertial ga positiv effekt i forhold til hva som ble rapportert ved forrige periodeavslutning. Aktiviteten ved Rjukan er lavere enn i fjor som en følge av redusert kapasitet i tråd med tiltak i Utviklingsplanen. Ved flere av sengepostene i Skien har det vært høyt belegg i mai, dog noe lavere enn i januar/februar. Antall sykehusopphold har vært 2 % lavere enn periodisert budsjett per 5 måneder, og 2 % lavere enn i fjor. Antall polikliniske konsultasjoner var per 5 måneder 2 % lavere enn periodisert budsjett og 1 % høyere enn i fjor. Antall dagopphold var likt med periodisert budsjett, men 1 % høyere enn i samme periode i fjor. Basert på oversikt fra Analysesenteret synes det som om effekten av vekter/grouper 2015 er tilnærmet budsjettnøytral ved STHF. Voksenpsykiatri / Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor VOP og TSB per mai 2015 er som budsjettert, og ligger 3,4 % over fjoråret. Periodiseringen av aktiviteten er lagt for høyt i sommermånedene, så det positive avviket hittil i år burde vært høyere for å nå årets budsjettmål. Side 4 av 8

13 Registrert produktivitet innenfor voksenpsykiatri per mai er 2,39 konsultasjoner per fagbehandler per dag. Dette er en økning på 4,4 % sammenlignet med fjoråret i samme periode. Innenfor TSB er aktiviteten på 2,45 konsultasjoner per fagbehandler per dag, noe som er en kraftig økning fra fjorårsnivået som lå på 1,91. Produktiviteten per terapeut er økende sammenlignet både med forrige måned og fjoråret innenfor TSB. Det er fortsatt stort fokus på den enkelte terapeuts aktivitet og planlegging av arbeidsdagen. Aktiviteten på sengeposten Ø-hjelp RUS er lavere enn forventet. Dette på grunn av endret pasientkriterier for innleggelse på disse sengene. Disse kriteriene er ikke fullt ut orientert om til innleggende instanser, da endelig økonomisk dekning av drift ikke har vært avgjort. Barne- og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner per mai er 21 % lavere enn budsjett og 10 % lavere enn samme periode i fjor. En gjennomgang av årets forventet aktivitet sett i forhold til kapasiteten på poliklinikkene viser at årets budsjetterte nivå er urealistisk høyt. Aktivitetsmålet for 2015 er derfor justert ned til fjorårets nivå. Høyt sykefravær og nye ansettelser i terapeutstillinger som ikke kan vise til samme produktivitet som de erfarne terapeutene har bidratt til nedgangen i aktivitet. Det er også registrert en endring i konsultasjonsmiksen, med høyere andel av pasientrettet tiltak som er mer ressurskrevende (opprettet OCD-team). Det meldes om rekrutteringsutfordringer og ledige psykiaterstillinger, som ville gitt et høyere aktivitetsnivå og produktivitet. Det rapporteres 2 fristbrudd i mai men ingen økninger i ventetider. Registrert produktivitet er noe lavere enn forventet med 1,75 konsultasjoner per fagbehandler per dag hittil i år, men produktiviteten har økt måned for måned siden februar. Overordnet vurdering av bemanningsutviklingen Sykehuset rapporterer et forbruk på brutto månedsverk per mai, fordelt på 195 variable og fastlønnede årsverk. Sammenlignet med samme periode i fjor, vises det en nedgang på 57 brutto månedsverk. Korrigert for overtakelse av personell fra VV, er det et en reell nedgang på 81 årsverk. Årets bemanningsforbruk viser en reduksjon på 24 i forhold til budsjett per mai. Sykefraværet i april er 6,7 %. Det er en nedgang på 0,8 % - poeng fra forrige måned. Sykefraværet hittil i år ligger på 7,5 %, mens det i samme periode i fjor var 6,7 %. Regnskapsresultat Resultat korrigert for endrede pensjonskostnader er et overskudd på 6,3 millioner kroner, som er 6,2 millioner kroner bedre enn periodisert budsjett. Det er en resultatforbedring på 1,2 millioner kroner i mai som skyldes innsparinger ved ikke-medisinske tjenesteområder som følge av lavere aktivitet siste periode. Kostnadene knyttet overtid og ekstrahjelp viser en fortsatt økende tendens, men kompenseres delvis ved økte sykepengerefusjoner. Estimatet for året opprettholdes til balanse og hensyntar risikoen for kostnadsøkninger for kreftmidler, biologiske legemidler og gjestepasienter. Likviditet Likviditetsbeholdningen per var på minus 95 millioner kroner. Dette er 21 millioner kroner bedre enn budsjettet, og skyldes hovedsakelig etterslep på investeringene og utbetaling av et lån på 10 millioner kroner fra Miljø- og energifondet i Helse Sør-Øst RHF. Investeringene som dette lånet skal dekke har ennå ikke kommet til utbetaling. Side 5 av 8

14 Driftskredittrammen er på 368 millioner kroner og likviditetsreserven per er på 273 millioner kroner. Dette er før kredittrammen er regulert som følge av høyere pensjonspremie i Estimert likviditetsbeholdning er på minus 193 millioner kroner, noe som er 16 millioner kroner dårligere enn budsjettert. Dette skyldes endringer i forhold til budsjett vedr. ISF-oppgjøret for 2014 og ISF-akontoutbetalingen for Investeringer Investeringene per mai er på 9 millioner kroner, noe som er 16 millioner kroner lavere enn periodisert budsjett. Estimatet for året er på 79 millioner kroner og dette er 10 millioner kroner høyere enn budsjettet. Dette gjelder nytt varmedistribusjonsanlegg og er finansiert med lån fra Miljø- og energifondet i Helse Sør-Øst RHF. Salg Det er ikke gjennomført salg av anleggsmidler. Det jobbes med tilrettelegging for salg av eiendomsmassen i Kragerø og Rjukan. Klinikkommentarer: Kirurgisk klinikk: Resultatet per mai viser et negativt budsjettavvik på 9,0 millioner kroner. Dette innebærer at avviket i mai måned var -3,5 millioner kroner. Lavere DRG-aktivitet belaster månedsresultatet med 1,1 millioner kroner, mens klinikken hittil i år er ca 0,2 millioner kroner bedre enn budsjett vedrørende ISF-inntekter. Inntektene på poliklinikk og andre inntekter er ca 2,5 millioner kroner lavere enn budsjettert hittil i år. Lønnskostnadene er ca 3 millioner kroner høyere enn budsjettert hittil i år, mens urealisert del av forbedringsmålet er ca 4,6 millioner kroner. Klinikken har definert og iverksatt aktiviteter (Lean-program) som forventes å gi økt kapasitet og reduserte kostnader, men det er fortsatt et vesentlig gap i forhold til budsjettmålet. I mai produserte klinikken 1460 DRG-poeng, 107 poeng lavere enn budsjett, men fortsatt 26 poeng høyere enn samme måned i fjor. I mai gjennomførte klinikken 1169 døgnopphold, 365 dagopphold og 6133 ISF-berettigede polikliniske konsultasjoner. Dette er 55 færre døgnopphold, 134 færre daginngrep og 757 færre polikliniske konsultasjoner enn budsjettert. I forhold til mai 2014 er det samme antall innleggelser og noe færre daginngrep og poliklinikk-konsultasjoner. Antall brutto månedsverk per mai er 407. Dette er 5 flere enn budsjett og 8 færre enn pr. mai Sykefravær pr april er 5,2%, dette er vesentlig lavere en både budsjett og fjorårstall Medisinsk klinikk: Resultatet per 5 måneder 2015 viser et positivt budsjettavvik 1,7 millioner kroner. Resultatet i mai måned viser et negativt budsjettavvik på 0,6 millioner kroner. Side 6 av 8

15 Lønnskostnadene har overskredet budsjettet med 3,4 millioner kroner (-1,6 %) hittil i år. På grunn av den pågående omstillingsprosessen har overtid og dyre vikarløsninger i Notodden påvirket forbruket av lønnskostnader. Avdeling Medisin Øvre Telemark har fullt fokus på innrekruttering og forventer å fullføre rekrutteringen i løpet av august - samtidig med dette avvikles bruken av vikarbyrå. Det registreres det betydelige merinntekter knyttet til pasientbehandlingen (ISF), spesielt innen døgnbehandling. Disse merinntektene mer enn oppveier klinikkens kostnadsoverskridelser. Antall utskreven døgnpasienter var per 5 måneder dette er helt likt med budsjett. Beleggsprosenten ved flere av sengepostene i Skien har vært høy i I tillegg har gjennomsnittlig liggetid vært noe høyere enn forventet, dels som en følge av overliggere/utskrivningsklare pasienter i begynnelsen av året. Pasienttyngden, uttrykt i form av DRG-vekt, har vært noe høyere enn planlagt. Dette resulterer i en høyere DRG-aktivitet enn budsjettert. Antall polikliniske konsultasjoner er 2 % høyere enn periodisert budsjett, og tilnærmet likt med fjoråret per 5 måneder. Antall brutto månedsverk per 5 måneder er 632. Dette er 53 færre enn på samme tid i fjor. Nedgangen i antall årsverk refererer seg til enheter ved Rjukan, sengeposten i Kragerø, samt stengningen av akuttgeriatriske senger i Skien. Barne- og ungdomsklinikken Klinikken har et positiv budsjettavvik på 1,0 millioner kroner per mai. Dette er en økning på 0,8 millioner kroner fra forrige måned. Det er høy poliklinisk aktivitet innenfor somatikk, og DRGpoengene er likt med budsjett i mai. Innenfor barne- og ungdomspsykiatrien er det lavere poliklinisk aktivitet enn budsjettert. Dette skyldes nye vikarer og tilsatte, høyt sykefravær og omrokkeringer. De lave polikliniske inntektene kompenseres av innsparinger lønn ved vakanser. Aktiviteten målt i DRG-poeng er under både det budsjetterte nivå og resultatet i samme periode i fjor. Antall polikliniske konsultasjoner i psykiatrien er 21 % lavere enn budsjett og 10 % lavere enn i samme periode i fjor. Det har vært høy poliklinisk aktivitet innen somatikk, 13 % flere konsultasjoner enn budsjettert og 14 % flere enn fjoråret. Antall brutto månedsverk per mai er 214. Dette er 6 færre enn budsjett og 5 færre enn per mai Klinikk for akutt og beredskap Klinikken har et budsjettavvik på -2,1 millioner kroner i mai. Dette er betydelig bedring fra Avviket skyldes hovedsakelig overforbruk på varekostnader og lønn. -0,5 millioner skyldes omstillingskostnader ved avvikling av Rjukan. -0,6 millioner skyldes økte varekostnader på grunn av høy kirurgisk aktivitet. Lønn viser et avvik på -1,4 million kroner. Andre driftskostnader og inntekter viser positivt avvik på henholdsvis 0,2 og 0,8 millioner kroner. Poliklinisk aktivitet i klinikken er 23 % høyere enn budsjett, og 23 % høyere enn samme periode i fjor. Det er et merforbruk av brutto månedsverk i klinikken. Dette henger sammen med omstillingskostnadene, og implementering av sparekravene i Medisinsk serviceklinikk Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 0,5 millioner kroner hittil i år og dette skyldes i hovedsak lavere lønnskostnader på vakante stillinger som bare delvis er fylt opp med innleie. En stor del av de vakante stillingene fylles de nærmeste månedene. Det er høy aktivitet og høye Side 7 av 8

16 inntekter på Laboratoriet. Laboratoriet har hatt høye varekostnader i Q1 og 0,8 millioner kroner er viderefakturert til SIV i april. Gjennomgang av DRG-aktiviteten på fertilitetsavdelingen er ferdig og i 2015 synes det realistisk å oppnå poeng, mot budsjett på 830. Avdelingen jobber med tiltak som kan løfte nivået med ca 30 poeng utover året. Det er 285 månedsverk hittil i år mot budsjett på 302, i samme periode i fjor var det 290 månedsverk. Psykiatrisk klinikk Psykiatri og rus rapporterer et positivt budsjettavvik på 3,7 millioner per mai. Klinikken har et bemanningsforbruk per mai på 560 årsverk, noe som er lavere enn budsjettert. Klinikken benytter 15 årsverk færre enn i samme periode i fjor. Som følge av lavere bemanning har klinikken et positiv budsjettavvik på lønn som beløper seg på 5,2 millioner per mai, herav merinntekt sykelønnsrefusjoner på 2,0 millioner. Det er rekrutteringsvansker på legesiden, så klinikken benytter innleid legeressurs som per mai har et negativt budsjettavvik på 2,3 millioner kroner. Klinikken har høyere produktivitet per terapeut enn budsjettert, og viser en oppadgående trend. Snittinntekten per konsultasjon er lavere enn budsjettert, så klinikken leverer et negativt budsjettavvik på 2,5 millioner kroner på polikliniske inntekter. Den polikliniske aktiviteten er som budsjettert i per mai, og aktiviteten ligger 3,4 % høyere målt mot samme periode i fjor. Alle innsparingstiltakene for 2015 er innarbeidet og har helårsvirkning i Prehospital klinikk Resultatet per mai 2015 viser et negativt budsjettavvik på 0,75 millioner kroner. Lønnskostnader har et negativt avvik på 0,4 millioner kroner. Merverdikrav 2015 er innarbeidet med 4 millioner kroner (pasientreiser). Avdeling pasientreiser rapporterer 2 millioner kroner svakere resultat enn budsjettert, herav taxikostnader viser overforbruk med -1,5 millioner kroner. Dette tyder på at merverdikrav ikke er oppnådd dette vil bli kvalitetssikret i løpet av juni. Forbrukte brutto månedsverk (kun STHF) er 0,75 månedsverk høyere enn budsjettert. Overtidsforbruket har økt vesentlig. Per 5 måneder er overforbruket 1,3 millioner kroner over budsjett. Service og Systemledelse Service og Systemledelse har per mai 2015 et positiv budsjettavvik på 3,6 millioner kroner, derav 1,1 millioner kroner på energi og 0,4 millioner kroner på parkeringsinntekter. Lønnskostnader har et positiv avvik på 4,4 millioner kroner, grunnet vakante stillinger og tidligere effekt av merverdikrav. Noe av overskuddet i lønnskostnader kompenseres gjennom kjøp av eksterne tjenester. Andre driftskostnader er akkumulert 1,6 millioner kroner under budsjett spesielt pga. vedlikeholdskostnader som ikke følger budsjettperiodisering. Derimot går inntektene akkumulert med 0,9 millioner kroner i pluss her foreligger også effekter av periodisering som vil flate ut i løpet av året. Merverdikrav er innarbeidet og per mai bedre enn budsjettert. Brutto månedsverk er 6 månedsverk under budsjett og 2,2 månedsverk lavere enn samme periode i fjor. Side 8 av 8

17 Virksomhetsrapport Mai

18 Innhold 1. Hovedmål 2. Pasient 3. Bemanning 4. Aktivitet 5. Kvalitetsindikatorer 6. Økonomi 7. Klinikker 2

19 Regionale hovedmål Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd mai (9,5%) 90 (5,0%) 169 (8,9%) 100% 62 % 58 % 64 % Årsresultat Budsjettavvik % 70 % 50 % 10 ( 10) -14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 6,3 mill Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Siste måling mai ,5 % 4,3 % 4,2 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst % 70 % 70 % Pasienttilfredshet 4,5 % 4,6 % 4,4 % 3

20 Aktivitet Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status Hiå mai mai 2015 mai Hiå mai 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak (15) (115) Polikliniske konsultasjoner somatikk (1 492) Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri (494) (2 949) Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri (414) (201) Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk (16) (24)

21 Pasient 5

22 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 1. Antall/andel fristbrudd avviklede STHF % % 10% 0% Antall Andel i % 2. Antall/andel fristbrudd ventende STHF % % 5% 0% Antall Andel i % 3. Gjennomsnittlig ventetid avviklede STHF ,88 56,62 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai Gjennomsnittlig ventetid ventende pasienter STHF ,75 80,07 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 Kilde: D-8192 DIPS 6

23 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 5. Antall som venter på STHF mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai Antall ventende som har ventet mer enn 3 måneder STHF mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai Antall ventende som har ventet mer enn 6 måneder STHF mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai Antall ventende som har ventet mer enn et år STHF mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 Kilde: D-8192 DIPS 7

24 270 pasienter på ventelisten har frist som allerede er utgått. Disse blir avviklede fristbrudd når de avsluttes pasienter på ventelisten har frist som ikke er passert. Men noen av disse nærmer seg, og noen har fått tildelt time etter fristen. 8

25 Pasienter som venter, frist allerede utløpt -spesifikasjon pr avdeling De 270 pasientene som venter på å bli avviklede fristbrudd, kommer fra følgende seksjoner: 9

26 Selv om «offisiell venteliste» er noe redusert, så er det liten endring i antall pasienter som venter på time Vi har tatt ut rapport på Fått time (grønn), fra august

27 Hvor langt frem planlegger vi? (Antall uker) Antall pasienter som er innkalt til poliklinisk konsultasjon 11

28 Hvor langt frem planlegger vi? (Antall uker) Antall pasienter som er innkalt til innleggelse /operasjon 12

29 Bemanning 13

30 4. Bemanning Antall årsverk Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk Faktisk Faktisk Bud

31 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jan.14 feb.14 mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 Antall årsverk fast og variabel Fast lønn Fast lønn, vikar i ledig stilling, fødselsperm, overlegeperm, turnuskandidater, lærlinger 500 Vikarer 2015 Vikar ved fødselsperm, sykdom kort og lang, ferie Varibellønn Tillegg ekstrahjelp, overtid, engasjement, annenlønn UTA, andre faste tillegg, variable tilllegg, helligdag, uforutsette vakter

32 Sykefravær STHF 9,00 8,34 8,00 7,00 6,00 5,00 6,48 6,75 4,90 5,07 6,04 4,57 6,72 5,07 6,36 4,55 6,92 4,87 7,72 7,63 7,22 7,33 5,38 5,49 5,58 4,99 5,44 7,51 5,24 6,70 5,03 4,00 3,00 2,00 1,58 1,67 1,47 1,64 1,80 2,05 1,84 1,84 2,15 2,63 2,90 2,28 1,67 1,00 - apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 Alle fraværslengder Korttid Langtid Sykefraværsprosent mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 Alle ansvarssteder 6,71 6,48 6,75 6,04 6,72 6,36 6,93 7,22 7,29 7,74 7,63 8,34 7,51 6,70 (01) Kirurgisk klinikk 5,60 5,29 6,69 5,31 5,84 5,12 4,97 5,01 5,94 6,01 5,89 5,89 4,64 4,33 (02) Medisinsk klinikk 6,15 6,00 6,74 5,94 6,81 6,91 7,62 7,76 7,49 7,97 6,78 8,14 8,03 6,87 (03) Barne- og ungdomsklinikken 7,97 8,46 8,73 7,43 8,47 7,99 9,18 9,33 8,27 6,57 7,75 7,84 8,02 5,38 (06) Akutt og beredskap 7,24 6,50 6,69 5,78 7,40 5,84 4,83 5,27 6,13 7,56 8,39 9,16 6,82 6,21 (07) Medisinsk Serviceklinikk 6,06 6,11 6,59 6,70 7,43 5,98 7,43 7,80 7,99 8,51 7,00 8,19 7,99 7,86 (08) Psykiatri og rus 8,54 7,89 6,85 6,75 6,63 7,15 7,95 8,07 7,68 7,87 8,08 8,30 7,31 6,71 (12) Prehospital 4,57 5,91 2,84 4,69 4,00 4,61 4,27 5,30 6,51 5,73 5,88 5,81 5,08 7,80 (15) Administrasjon 6,15 6,04 6,87 5,46 6,45 5,95 7,37 8,11 7,99 9,54 9,98 11,09 10,13 8,48 (20) Felles - øvrig 1,73 1,18 4,65 6,77 39,

33 4. Bemanning AML brudd 17

34 Brutto månedsverk Glidende 12 mnd jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 18

35 Aktivitet 19

36 Antall liggedøgn Psyiatri og TSB mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING Antall liggedøgn Somatikk mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 SOMATIKK 20

37 200,00 150,00 Gjennomsnitt liggetid Psykiatri og TSB, utskrevet pasienter 145,00 100,00 50,00-58,00 60,00 57,60 59,25 62,83 51,00 39,13 31,00 31,22 22,00 28,90 28,11 24,62 19,76 23,93 26,42 18,30 24,85 20,71 22,68 22,27 24,24 20,65 22,83 24,24 11,43 15,00 5,14 7,40 4,86 7,30 8,25 3,17 3,00 3,13 2,58 1,71 3,50 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Gjennomsnitt liggetid Somatikk, utskrevet pasienter 3,52 3,51 3,48 3,58 3,30 3,35 3,31 3,25 3,33 3,39 3,44 3,36 3,19 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 21

38 DRG-poeng, utført ved STHF Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Avdeling for endo/mamma,ortopedi og gastrokirurgi % % Avdeling for ØNH, urologi og plastikkirurgi % % Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer % % Kirurgisk klinikk % % Avdeling Medisin B (lunge, Kragerø) % % Avdeling Medisin C (blod/kreft/infeksjons/mage/tarm) % % Avdeling Medisin A (hjerte,nyre,hormon,geriatri) % % Avdeling for nevrologi og rehabilitering % % Avdeling Medisin Øvre Telemark % % Medisinsk klinikk % % BUK % % Akutt og beredskap % % MSK % % Peritonealdialyse - tilleggsrefusjon/ufordelt % % SUM DRG utført ved STHF % % ,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,5 18,0 DRG-poeng per brutto månedsverk somatikk m STHF - DRG-poeng utført ved STHF B2015 (38.898)

39 DRG poeng utført i eget HF siste 12 måneder. Ekskludert DBL. Glidende 12 mnd DRG Indeks - døgnbehandling 1,10 DRG-indeks sykehusopphold døgn per måned og rullererende 12 måneder 1,05 1,00 0,95 0,90 1,01 0,95 0,92 0,94 1,03 0,96 1,00 0,89 1,06 1,02 1,03 0,98 0,97 0,85 0,80 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 DRG-indeks sykehusopphold mnd DRG-indeks rullerende 12 mndr. 23

40 Poliklinikk Psykiatri Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Alderspsykiatrien % % Psykiatrisk rehabilitering % % DPS Nedre Telemark % % DPS Øvre Telemark % % Voksenpsykiatri og RUS/TSB % % Barne- og ungdomspsykiatri % % SUM Poliklinikk Psykiatri utført ved STHF % % , , , , , , , ,0 0,0 Poliklinisk aktivitet Psykiatri VOP - TSB Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Poliklinisk aktivitet Psykiatri BUP Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk 2014 antall konsultasjoner VOP/TSB Faktisk 2015 antall konsultasjoner VOP/TSB Budsjett 2015 Faktisk 2014 antall konsultasjoner BUP Faktisk 2015 antall konsultasjoner BUP Budsjett

41 Konsultasjoner per terapeut per dag Voksenpsykiatri Konsultasjoner per terapeut per dag RUS/TSB 3,0 3,0 2,5 2,5 2,0 2,0 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 RUS/TSB Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 RUS/TSB 2,5 Konsultasjoner per terapeut per dag BUP 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 BUP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 BUP 25

42 Kvalitetsindikatorer 26

43 Data blir publisert av NPR Q1 Pakkeforløp kreft Q1 Q2 Q3 Q4 Andel pasienter registrert i pakkeforløp - kreft Andel pakkeforløp gjennomført innen definert frist Kreft Mål Q1 Q2 Q3 Q4 Andel pasienter registrert i pakkeforløp - kreft 70 % Andel pakkeforløp gjennomført innen definert frist 70 % Andel pasienter som får behandling innen 20 dager - tertial Tykk- og endetarmskreft 80 % Lungekreft 80 % Brystkreft 80 % Prostatakreft 80 % 27

44 Ventetid pasienter venter i dager Ventetid avviklet i dager Ventetid avviklet 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 SOM 63,9 60,4 57,4 71,7 72,6 63,4 60,6 57,6 54,0 52,4 56,2 58,7 56,8 VOP 46,2 43,4 37,3 56,2 40,6 49,4 37,2 42,1 45,9 43,5 50,1 50,9 54,2 BUP 54,3 55,1 77,8 64,7 53,3 45,3 61,6 48,5 47,7 42,6 43,8 40,9 47,9 TSB 25,6 29,0 29,7 28,0 27,0 24,0 21,9 37,2 36,0 36,0 44,7 47,3 63,4 Ventetid pasienter som venter 100,0 90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 SOM 79,7 80,6 94,0 90,9 81,8 77,4 74,6 77,3 76,3 77,1 77,1 78,6 81,4 VOP 46,1 43,7 55,1 55,1 52,9 43,4 44,2 47,8 48,9 47,9 48,4 51,6 55,5 BUP 43,2 38,3 51,1 59,5 41,1 49,9 43,5 36,2 43,9 34,4 31,5 33,8 33,5 TSB 99,0 34,5 99,0 99,0 99,0 66,8 36,4 24,3 27,0 36,0 37,7 32,3 31,6 28

45 feb. 14 apr. 14 jun. 14 aug. 14 okt. 14 des. 14 feb. 15 apr. 15 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 Korridorpasienter Andel epikriser sendt innen 7 dgr , ,5 2 1, , Andel epikriser sendt innen 7 dg Mål Pasienttilfredshet - somatikk 4,65 4,6 4,55 Pasienttilfredshet måles på en skala 1 5 hvor 1 er meget misfornøyd og 5 er meget fornøyd. 4,5 Målte elementer er: 4,45 4,4 4,35 Personalets oppførsel Ventetid ved ankomst sengepost Maten Rommet Informasjon under sykehusoppholdet 29

46 3. Pasient Direkte time mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 ABK 96 % 98 % 77 % 97 % 96 % 83 % 78 % 94 % 97 % 84 % 64 % 73 % 86 % BUK 43 % 51 % 62 % 63 % 86 % 58 % 58 % 51 % 86 % 79 % 81 % 81 % 87 % Kirurgisk klinikk 49 % 49 % 51 % 54 % 51 % 53 % 54 % 48 % 55 % 54 % 47 % 50 % 53 % Medisinsk klinikk 67 % 64 % 58 % 67 % 68 % 69 % 74 % 68 % 72 % 67 % 66 % 71 % 71 % MSK 70 % 68 % 63 % 86 % 82 % 74 % 74 % 72 % 76 % 69 % 69 % 73 % 73 % Psykiatri og rus 74 % 80 % 77 % 80 % 77 % 76 % 77 % 73 % 73 % 80 % 72 % 70 % 62 % STHF 59 % 58 % 56 % 64 % 63 % 62 % 64 % 59 % 66 % 63 % 59 % 62 % 64 % Gjennomsnittstid (døgn) fra mottak av henvisning til vurdering av henvisning er fullført. Mål 2015 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 ABK - 0,97 3,64 1,68 5,74 0,94 1,18 1,29 1,62 1,72 0,57 8,61 1,07 2,06 BUK - 5,26 4,44 4,28 5,88 5,32 3,25 6,22 4,77 5,35 5,04 3,78 5,77 3,04 Kirurgisk klinikk - 2,99 3,35 3,18 2,98 2,23 2,03 2,58 2,32 2,26 2,45 2,50 3,03 2,27 Medisinsk klinikk - 2,56 2,93 2,85 4,29 3,20 2,64 2,03 2,65 2,54 2,60 2,25 2,72 1,94 MSK - 2,50 1,93 1,86 3,46 1,40 1,59 1,43 1,98 2,62 2,16 3,58 2,08 1,45 Psykiatri og rus - 5,62 5,54 6,25 6,77 4,93 7,68 7,52 6,97 5,20 5,80 5,25 5,50 4,27 STHF - 2,97 3,26 3,22 3,83 2,81 2,62 2,70 2,84 2,69 2,79 2,79 3,02 2,17 30

47 3. Pasient Antall henvisninger vurdert. Mål 2015 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 ABK BUK Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk MSK Psykiatri og rus STHF Antall henvisninger vurdert innen 10 virkedager Andel vurdert innen 10 virkedager 98,4 % 97,3 % 97,4 % 95,7 % 98,4 % 98,3 % 98,8 % 98,8 % 97,9 % 98,2 % 97,7 % 98,0 % 92,8 % 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Mål 2015 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 Totalt antall dokumenter som er mer 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall legedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigstilt c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt. Mål 2015 mai jun jul aug sep okt nov des jan feb mar apr apr Antall psaienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Hvorav registrert i DIPS

48 Økonomi 32

49 Resultatregnskap 6. Økonomi STHF: Mai 2015 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme Kvalitetsbasert finansiering ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering IFS - refusjon pasientadministrative biologiske legemidler IFS - refusjon pasientadministrative kreftlegemidler Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT ORDINÆRT RESULTAT Ekstraord inntekter Ekstraord kostnader Skattekostnad (ÅRS)RESULTAT Pensjonskostnader (ÅRS)RESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER

50 ISF Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett 2015_ _05 Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Alle Ansvarssteder Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Felles - øvrig

51 Gjestepasienter HSØ - inntekter Gjestepasienter HSØ - kostnader Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Poliklinikk Budsjett avvik hittil Polikliniske inntekter Budsjett 35

52 Fastlønn 2015 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Fastlønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % STHF totalt % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig % Administrasjon % Variabel lønn Variabellønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig Administrasjon % Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett denne periode 36

53 Innleid arbeidskraft Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Innleid arbeidskraft hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital Service og systemledelse - - Felles - øvrig Administrasjon

54 i 000 NOK jan. 14 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar Økonomi apr. 15 mai. 15 Driftsresultat og budsjettavvik foretak og klinikker Avvik i forhold til styringsmål - akkumulert Resultat korrigert for ekstraordinære pensjonskostnader - akkumulert 2015, tall i 1000 Mai April Mars Februar Januar Hittil i år Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Psykiatri og rus Prehospital Service og systemledelse Felles - øvrig Administrasjonen Totalt STHF

55 6. Økonomi Likviditet og investeringer. Tall i tusen jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjett Faktisk/estimert likviditet Nedre likviditetsgrense Investeringer - tall i 1000 Regn.HiÅ E 2015 B 2015 Bygg & anlegg Varmedistribusjonsanlegg, lånefinansiert fra HSØ MTU Annet utstyr, biler m.m SUM

56 6. Økonomi Kontantstrøm mai 2015 Sykehuset Telemark HF KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: Faktisk hittil i år Budsjett hittil i år Avvik Estimat for året Årsbudsjett = Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn/utbetalinger i pensjonsordningen Pensjonskostnad inklusiv AGA Pensjonspremie inklusiv AGA = Endring i driftslikviditet Avvik KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter = Akkumulert endring likviditet Inngående likviditetsbeholdning Herav skattetrekksmidler og bundne midler = Utgående likviditetsbeholdning Driftskredittramme, stipulert Likviditetsreserve

57 Vedlegg: Resultatregnskap klinikker 41

58 Kirurgisk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Medisinsk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

59 Barne- og ungdomsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Akutt og beredskapsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

60 Medisinsk Serviceklinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Psykiatri og rus klinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

61 Prehospital Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Service- og systemledelse Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

62 Administrasjon Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Felles øvrige Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Netto finans FINANSRESULTAT Netto ekstraor ÅRSRESULTAT Pensjonskostnader ÅRSRESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER

63 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Status for gjennomføring av Utviklingsplanen Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Adm. dir. Bess Frøyshov Orienteringssak Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: ROS analyse Rjukan til og etter Ingress: Saken beskriver status i gjennomføring av Utviklingsplanen vedtatt av styret 20. mai Forslag til vedtak: Styret tar administrerende direktørs redegjørelse til orientering Skien, den 10. juni 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 5

64 Status for omstillingsarbeidet ved Rjukan, Notodden og Kragerø: Utviklingsplanen er under gjennomføring. Endringene på Rjukan, Notodden og i Kragerø er i sluttfasen og status for endrings- og omstillingsarbeidet ved disse lokasjonene beskrives kortfattet i saken. Rjukan: Utviklingsplanen beskriver tydelig hvilket tjenestetilbud, gitt som dag- og polikliniske tjenester, som skal gis på Rjukan sykehus i regi av STHF etter Dette skal dekke lokalbefolkningens behov fra kommunene Tinn, Vinje og Tokke. Befolkningens behov for akuttfunksjonene innen indremedisin og kirurgi skal ivaretas av Notodden sykehus som lokalsykehus, og ved Skien sykehus ved behov for tjenester på sentralsykehusnivå. I omstillingsperioder vil det være behov for kontinuerlig vurdering av forsvarlighet knyttet til tilbudt tjenestetilbud. Det må hele tiden være et tilstrekkelig antall medarbeidere tilgjengelig, som både er kjent ved sykehuset og sykehusets drift, samt innehar rett kompetanse til å yte tjenestene. I en bemanningsgjennomgang gjennomført 16 mars 2015 så vi at tilgjengelig bemanning ikke i tilstrekkelig grad ville kunne ivareta nødvendig kompetanse på sengeposten og at det akuttmedisinske tilbudet ikke kunne opprettholdes. Akuttfunksjonen på Rjukan sykehus ble derfor avviklet fra og med 16 mars Alle akutt syke pasienter fra Tinn, Vinje og Tokke ble fra og med denne dagen fraktet til Notodden sykehus, alternativt Skien sykehus. Samme dag gjennomførte fylkeslegen i Telemark et uanmeldt tilsyn ved Rjukans sykehus. Det ble ikke påvist uforsvarlig drift da pasienttilbudet ble vurdert hver fredag etter gjeldende prosedyre for forsvarlighetsvurdering, men STHF fikk avvik pga mangelfull risikovurdering av pasienttilbudet. Det er utarbeidet en oppdatert risikovurdering med hensyn til pasienttilbudet på Rjukan sykehus i tråd med Fylkeslegens krav. Se vedlegg. Antall senger er redusert i tråd med de vurderingene som ble gjort 16 mars. De oppgaver vi leverer til Tinn kommune er prioritert og disse sengene opprettholdt. Antall sykehussenger er redusert til 3. Pasienter som er overflyttingsklare etter behandling ved OUS, Notodden eller Skien benytter disse sengene før utskriving til kommunen eller hjemmet. For å sikre god beredskap har STHF etablert to døgnambulanser, både ved lokasjonen i Tinn og i Vinje 2 mars Dette innebærer at den prehospitale beredskapen økes betydelig mer enn det antatte behov og også mer enn anbefalt i Utviklingsplanen. Dette gjøres for å skape en tydelig trygghet for at tilstrekkelig kapasitet er tilgjengelig. Vi vil innen 1. oktober 2015 gjennomføre en evaluering av denne økede prehospitale beredskapen for å vurdere om behovet for ambulansekapasitet er hensiktsmessig i forhold til befolkningens behov. Tinn kommune har 22 mai bedt om å få disponere areal der legevakten i dag holder til frem til utgangen av august og tilsagn til dette er gitt fra oss 22 mai. Side 2 av 5

65 STHF er åpen og imøtekommende til eventuelt annen aktivitet som kommune eller private aktører ønsker å etablere i våre lokaler. Tinn kommune vil legge frem et forslag om å etablere flere kommunale helsetjenester i Rjukan sykehus for sitt kommunestyre 18 juni, noe STHF er positive til. STHF og Tinn kommune er i dialog vedrørende et evt salg av sykehuslokalene til kommunen. Dersom partene kommer til enighet vil sak om salg legges frem for styret ved STHF. Notodden: Det er etablert 48 senger i felles sengepost i tredje etasje. Det har vært utfordrende å få ansatt tilstrekkelig antall sykepleiere. Mangel på medarbeidere har til dels vært utfordrende for arbeidsmiljøet, og arbeidet med rekruttering og god ivaretagelse medarbeidere er prioritert. Rekrutteringssituasjonen er bedret utover våren. Det er ansatt til sammen åtte leger i spesialisering ved indremedisinsk avdeling på Notodden, som bla dekker krav om LIS lege i front i akuttmottaket. Det er igangsatt et eget arealprosjekt på Notodden. Ombygningene planlegges gjennomført sommeren All kirurgi vil i en åtte ukers periode gjennomføres kun ved Skien sykehus, da operasjonsstuene på Notodden må stenges i perioden for å kunne gjennomføre de nødvendige ombygningene. Sykehuset er i dialog med Notodden kommune om flytting av kommunens legevakt ut av sykehusets areal slik at arealet kan benyttes til dialyseaktivitet. Kommunen er positiv til dette og vil se på en evt flytting av sin legevakt til Notodden omsorgssenter, der man også ser på muligheten av å lokalisere Notodden ambulansestasjon. Kragerø: Akuttfunksjonen i indremedisin og de ti døgnsengene driftes som planlagt frem til 27. juni Deretter avvikles sengene og akutt syke pasienter fraktes til Skien sykehus. Det arbeides videre med etablering av helseaktivitet i sykehuset. STHF har inngått avtale med Kragerø kommune om utleie av areal til kommunens tilbud innen psykisk helse og rus og kommunen vurderer også om de vil flytte deler av sin helseadministrasjon til sykehuset. Telemark fylkeskommunes tannhelsetjeneste har fått tilbud om leie av ønsket areal for deres tjenester, tilsvarende en halv sengepost. STHF og Kragerø kommune er i dialog vedrørende et evt salg av sykehuslokalene til kommunen. Dersom partene kommer til enighet vil sak om salg legges frem for styret ved STHF. Omstilling av medarbeidere Fase 2 av Utviklingsplan for Sykehuset Telemark er i avslutningsfasen. STHF stenger medisinsk sengepost på Rjukan den 20 juni STHF stenger medisinsk sengepost i Kragerø 27 juni Side 3 av 5

66 Alle medarbeidere ved disse sengepostene, og alt støttepersonell både fra Medisinsk serviceklinikk, Service og systemledelse og helsesekretærer/sekretærer, har gjennomført og avsluttet prosessen som er knyttet til hver medarbeiders videre framtid i eller utenfor sykehuset. Det er gjennomført et betydelig antall omstillingssamtaler. På Rjukan har 92,9 årsverk vært i omstilling. Det blir til sammen ca.10 årsverk igjen på Rjukan (eks legeårsverk) for å drifte poliklinikk- og dagaktivitet. Tre sykepleiere har hovedstilling i Tinn kommune, samtidig som de har en deltidsstilling ved STHF. Tre sykepleiere kombinerer stilling Rjukan/Notodden, mens tre sykepleiere og 6 hjelpepleiere overføres i sin helhet til Notodden. Totalt har 45 årsverk i Kragerø vært berørt av omstillingen. Det blir 21,4 årsverk i Kragerø igjen i Kragerø, knyttet til poliklinisk- og dagaktivitet. De øvrige medarbeiderne omstilles innen medisinsk klinikk i Skien. En foreløpig oversikt viser at det er 18 medarbeidere som har sagt opp og 11 medarbeidere har gått av med pensjon. Det er inngått 13 sluttavtaler. Det er ikke foretatt formell oppsigelse av noen arbeidstakere. Omstillingene har vært krevende for alle berørte. Koordinering av omstillingsprosessene og å holde oversikt til enhver tid har vært krevende. Mange ledere og tillitsvalgte i ulike klinikker har vært involvert. STHF har samtidig gjennomført en omorganisering av klinikker og endringer i ledelsesstrukturer, noe som har skapt ytterligere kompleksitet i arbeidet. Endringene er gjennomført i tråd med Utviklingsplanen. Økonomiske konsekvenser av tiltak i Utviklingsplanen Netto effekt av endringer i Utviklingsplanen er beregnet til 24,2 millioner kroner i Beløpet fremkommer som en sum av kostnadsreduksjoner som en følge av nedleggelse av akutt- og døgnfunksjoner i Kragerø og på Rjukan og kostnadsøkninger som en følge av oppbygging av kapasitet på Notodden og i ambulansetjenesten. Den største effekten av Utviklingsplanen vil få virkning fra og med sommeren 2015 i forbindelse med flytting av døgnbemanning fra Kragerø til Skien samt nedlegging av all akuttfunksjon og inneliggende aktivitet på Rjukan. Sett i forhold til forventet innsparingseffekt per mai, viser resultatene tilnærmet balanse i forhold til det planlagte. Av positive økonomiske elementer kan nevnes økte innsparinger i Medisinsk klinikk og System og Støtte som en følge av tidligere oppnådd innsparingseffekt på Rjukan. Forhold rundt etableringen av prehospital beredskap på Rjukan og i Vinje, bidrar også positivt økonomisk pr. mai. Imidlertid er løpende driftskostnader noe høyere enn antatt, slik at effekten på årsbasis forventes å bli i tråd med det planlagte. Av elementer som har negativ økonomiske effekt, nevnes spesielt økt bruk av dyre vikarløsninger ved sengepost i Notodden. Bruken av vikarløsninger vil imidlertid reduseres i løpet av sommeren, i det rekrutteringsarbeidet ved dette tidspunkt forventes å være tilnærmet avsluttet. Side 4 av 5

67 Estimert innsparingseffekt for 2015 er likt med planlagt; 24,2 millioner kroner. Første del av tabellen nedenfor viser at effektene av kostnadsreduksjonene er noe høyere enn planlagt. Dette som en følge av tidligere avvikling av inneliggende aktivitet og støttefunksjoner på Rjukan. Andre del av tabellen viser derimot at kostnadsøkningene på Notodden er noe større enn planlagt. Det forventes at planlagt netto effekt i 2015 på 24,2 millioner kroner, oppnås. Beløp planlagt realisert estimert Innsparingstiltak Utviklingsplanen pr. mai 2015 pr. mai effekt 2015 Kommentar Med.klinikk Kragerø Utviklingsplan, flytte døgnbemanning til Skien sommer Kragerø Utviklingsplan, helårsvirkning av reduksjon 10 senger fra Rjukan - nedlegging ortopedi og døgnaktivitet innen ortopedi/kirurgi Rjukan - nedlegging all akuttfunksjon og inneliggende akt Sum Medisinsk serviceklinikk Reduksjon stillinger laboratoriet ved Rjukan og Kragerø Sum PSYKIATRI Endring Seljord - Utviklingsplan Bemanningsreduksjoner Seljord Sum System og støtte Reduksjon bemanning Kragerø og Rjukan - Utviklingsplan Sum SUM innsparingstiltak Beløp planlagt realisert estimert Opptrappingstiltak Utviklingsplanen pr. mai 2015 pr. mai effekt 2015 Kommentar Opptrappingen av sengekapasitet på Notodden har gitt høyere kostnader enn forventet. Tidligere oppnådd innsparingseffekt på Rjukan. Tidligere oppnådd nedbemanning i Rjukan (tekstil & interiør samt teknisk) Kirurgi Utviklingsplanen Notodden - endring i tjenesteplan leger Sum Med.klinikk Notodden - økt sengekapasitet kir/med Sum Akutt og beredskapsklinikken Endring Notodden Utviklingsplan Sum PREHOSPITAL Oppbemanning Kragerø / Rjukan / Vinje - Utviklingsplan Sum SUM opptrappingstiltak SUM tiltak Utviklingsplanen Styrking av ortopedi i f.b.m. flytting av aktivitet fra Rjukan til Notodden Økning på operasjon, anestesi, og FOVA Notodden, ved flytting av aktivitet fra Rjukan. Forsinkelser i etableringer av økt beredskap ved Rjukan/Vinje Side 5 av 5

68 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Sykehuset Telemarks aktivitetsplanlegging Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage Beslutning Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, god aktivitetsplanlegging sikrer at pasientene utredes og behandles innenfor tidsrammer som er medisinsk forsvarlige. Dette er en av forutsetningene for å unngå pasientskader. Ingress: Saken beskriver status for, utfordringene med og utvikling av aktivitetsplanleggingen ved Sykehuset Telemark. De mest sentrale tiltakene for å forbedre prosessene med ressurs- og aktivitetsplanlegging beskrives. Hovedutfordringen fremover er endringene i pasientrettigheter som kommer 1. september. Dette medfører et betydelig press på planleggingsprosessen. Det legges opp til en intensivering av arbeidet med å få kontroll over etterslepet av pasienter fram mot høsten. På lenger sikt er fokuset helhetlig og langsiktig planlegging. Forslag til vedtak: Styret ber administrasjonen om å intensivere og følge opp god ressurs- og aktivitetsplanlegging slik at følgende mål innfris innen utgangen av 2015: Budsjettert mål om 25 fristbrudd minst 50 % av nyhenviste pasienter skal være innkalt til time innenfor kommende 25 uker minst 65 % av pasientene som henvises skal få direkte time Skien, den 10. juni 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 12

69 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Bakgrunn - rammer Styringssignaler fra Helse- og omsorgsdepartementet, som igjen er videreført i Oppdrags- og bestillingsdokumentet fra Helse sør-øst, er tydelige på at ventetider og fristbrudd skal ned. Samtidig er det stort fokus på at 28 pakkeforløp for kreft skal innføres i løpet av året. Den totale mengden av pasientrettet aktivitet i sykehuset er imidlertid betydelig mer omfattende. For å gå inn i tematikken er det nødvendig med noe bakgrunnsinformasjon og klargjøring av begreper. Når pasienter henvises til spesialisthelsetjenesten vurderes henvisningen av lege evt psykolog i løpet av kort tid. Vurderingen kan i dag få tre ulike utfall: a) pasienten har ikke behov for hjelp i spesialisthelsetjenesten, b) pasienten har rett til prioritert/nødvendig helsehjelp, c) pasienten har behov for helsehjelp. Pasienter i kategori a avvises. De med rett til prioritert helsehjelp får en juridisk frist for når helsehjelpen skal være påbegynt. Prioriteringsveiledere innenfor de ulike fagområdene er veiledende for å sette fristdato. Behovspasientene får også en dato, -såkalt tentativ dato. Denne er ikke juridisk bindende, men skal like fullt være basert på forsvarlighetsvurderinger. Pasientporteføljen, som sykehuset skal håndtere, er kompleks og består av ulike kategorier. Dette er illustrert i figuren under. Sykehuset Telemark har per i dag en portefølje på drøyt pasienter. Om lag en tredel av pasientporteføljen (grå sirkel) er innkalt til time, resten står på venteliste. Den totale ventelisten (lys grå sektor) er trukket ut i en ny figur og beskrevet nærmere. Den består av nyhenviste og såkalt ventelisteavklarte (pasienter som skal til kontroll eller seriekonsultasjoner). Det er bare nyhenviste pasienter på venteliste som fremkommer på den offisielle månedlige ventelistestatistikken. Dette utgjør kun 20-25% av den totale ventelisten, og fristbruddene, som vi har et skarpt fokus på, utgjør under 1 %. Disse angivelsene vil variere noe mellom de ulike fagområdene. Når pasienter som står på venteliste ikke får time innen den tiden som er angitt ut fra en forsvarlighetsvurdering (dato passert) utgjør de et etterslep. Dette gjelder både rettighetspasienter, behovspasienter og de som skal til kontroll. Side 2 av 12

70 Status og utvikling Innføringen av DIPS ved STHF i mai 2013 medførte at utfordringene med ventetider og fristbrudd ble åpenbare. Vi lyktes med en betydelig forbedring i løpet av det første året. Det siste året har det ikke vært tilsvarende framgang. Ventetiden for avviklede pasienter er per mai 57 dager. Dette er blant de laveste i Helse Sør-Øst, og styrets mål om under 60 dager er nådd på HF-nivå. Kurvene nedenfor viser utviklingen i fristbrudd det siste året. Trenden er at vi klarer å redusere fristbrudd for ventende på høsten og på våren, men at de øker i forbindelse med avvikling av jul og sommer. Dette er ikke uventet, siden kapasiteten er redusert på sykehuset i ferier, spesielt om sommeren, og vi må prioritere øyeblikkelig hjelp og de som haster mest. Fristbrudd blant avviklede følger samme mønsteret men med noe forsinkelse. Fristbrudd ventende % 10% 5% 0% Antall Andel i % Fristbrudd avviklede % 20% 10% 0% Antall Andel i % Det er verdt å merke seg at i mai 2014 hadde 5-6 fagområder utfordringer med ventetider og spesielt fristbrudd. Per i dag er fristbruddene konsentrert rundt fagområdene fordøyelsessykdommer og urologi, mens lange ventetider gjelder plastikkirurgi. Det er altså flere fagområder som har fått betydelig bedre kontroll. Planlegging av ressurser og aktivitet er nøkkelfaktorer for å få kontroll over ventetider og fristbrudd. Diagrammet under viser at bare rundt en tredel av pasientporteføljen vår er innkalt til time. På HF-nivå har det kun skjedd små forbedringer over tid, selv om det har vært høyt fokus over lang tid. Dette samsvarer med at vår planleggingshorisont jevnt over er på 3-4 uker. Side 3 av 12

71 Pasientporteføljen i STHF antall pasienter innkalt til time (grønn søyle) og antall pasienter som står på venteliste (blå søyle) per måned Enkelte fagområder har imidlertid jobbet hardt med å innkalle pasienter til time. Innenfor fordøyelsessykdommer har det vært gjort en stor innsats slik at nesten halvparten av pasientene nå er innkalt til time i månedene fremover, jf diagrammet under. Med dette er 25 % av scopikapasiteten belagt det neste halve året. Det kan være aktuelt å booke en høyere andel, men vi må først få mer erfaring med hvor stor andel timer det er nødvendig å holde åpne til inneliggende pasienter, kontroller, pasienter i kreftpakkeforløp og hasteundersøkelser. Pasientporteføljen for fordøyelsessykdommer antall pasienter innkalt til time (grønn søyle) og antall pasienter som står på venteliste (blå søyle) per måned Hvor stor andel av kapasiteten som kan belegges vil naturligvis variere mellom de ulike fagområdene. Sammenlignet med andre HF i regionen er STHF midt på treet når det gjelder andel nyhenviste med fast time (44 %) innen de neste 25 ukene. Merk at dette ikke er helt sammenlignbart med diagrammene over, som viser andel innkalt til time blant både nyhenviste og ventelisteavklarte. Etterslepet av pasienter (de som skulle ha vært inne til time) i STHF er på rundt 5000, hvorav ca 1500 er nyhenviste. Dette er blant de laveste i Helse Sør-Øst. Den nederste tabellen viser at STHF har hatt utvikling i riktig retning den siste måneden både på nyhenviste med fast time og etterslep. Oversiktene viser også at situasjonen totalt sett er utfordrende for foretakene. Side 4 av 12

72 Andel nyhenviste med fast time Etterselp HF April Mai Endring April Mai Endring Akershus universitetssykehus HF 43 % 43 % Oslo universitetssykehus HF 51 % 50 % Sunnaas sykehus HF 31 % 30 % Sykehuset i Vestfold HF 40 % 40 % Sykehuset Innlandet HF 62 % 61 % Sykehuset Telemark HF 43 % 44 % Sykehuset Østfold HF 36 % 38 % Sørlandet sykehus HF 52 % 52 % Vestre Viken HF 61 % 60 % Helse Sør-Øst foretaksgruppen 50 % 50 % Pasientaktiviteten innebærer kompleks logistikk Pasientaktivitet i sykehus er kompleks med mange involverte og arbeidsprosesser med mange avhengigheter. Planleggingen av aktiviteten er derfor utfordrende. Kompleksiteten og avhengighetene er forsøkt synliggjort i figuren under. En god henvisning fra fastlegen er essensielt for å prioritere pasienten riktig og iverksette målrettet utredning. Alt fra langsiktigheten på legenes timebøker til undersøkelses- og behandlingsutstyr, tilgjengelige rom, operasjonsstuer- og team, støttepersonell og behovet for åpne behandlingstimer til kontroller og hasteundersøkelser, er avhengigheter som det må tas hensyn til. Økonomi, bemanning, arbeidsbestemmelser og arealprogram er begrensende rammebetingelser. Det er ytterligere kompliserende at mange fagområder ofte konkurrerer om de samme ressursene. Denne kompleksiteten kan eksemplifiseres ved å beskrive gjennomføring av ekstraordinær aktivitet om kvelden på urologisk poliklinikk i Porsgrunn for å få kontroll med fristbruddene. Mange av disse pasientene skal ha gjennomført cystoscopi (kikkhullsundersøkelse av urinblære) som ledd i utredningen. Poliklinikken har tre fleksible cystoscop. Hvis disse er i bruk tidligere på dagen, rekker man ikke å sterilisere disse ferdig til bruk om kvelden. En uforutsett cystoskopi tidligere på dagen på grunn av et tilfeldig funn, kan altså velte kveldsaktiviteten. Sterilsentralen i Porsgrunn stenger kl 16. Det er mulig å løse dette, men det krever god logistikk og sannsynligvis også flere instrumenter. Utvidet åpningstid utfordrer arbeidsbestemmelsene og utløser kostnader. Scopene kan teoretisk sendes med drosje til Skien Side 5 av 12

73 for sterilisering, men dette utløser behov for mer støttepersonell på poliklinikken. Innkjøp av 2-3 nye fleksible scop vil medføre en kostnad på per scop. Pågående arbeid og tiltak Jevnt fokus Ventetider og fristbrudd, herunder kreftforløp, har et høyt fokus i hele styringslinjen. Dette er fast hovedtema i månedlige oppfølgingsmøter med Helse Sør-Øst. I sykehuset blir det tatt opp månedlig i direktørens ledermøte og er et viktig tema i dialogmøtene mellom direktør og klinikksjef samt i klinikkens interne møtearenaer. Det er utarbeidet et dashboard for monitorering av måloppnåelse helt ned på det enkelte fagområde, og dette oppdateres hver 14. dag. Ressursstyring Sykehuset har utarbeidet handlingsplan for personalmessig ressursstyring på bakgrunn av konsernrevisjonens funn og anbefalinger. Målet er en helhetlig tilnærming til planlegging, gjennomføring og oppfølging av ressursbehovet i organisasjonen. Utarbeide aktivitetsplan Utarbeide bemanningspla n Utarbeide arbeidsplan Drøfte/godkjen ne og iverksette Evaluere Rapportere I dette ligger at aktivitetskrav fastsettes og enhetene skal utarbeide aktivitetsplan i tråd med budsjettforutsetningene. Videre skal aktivitetskrav avstemmes med samarbeidende enheter og faggrupper. Bemanningsplaner som viser behov for riktig kompetanse og bemanning gjennom hele døgnet, utarbeides for enhetene. Ved ferieavvikling og andre sesongvariasjoner, skal det utarbeides egne bemanningsplaner. Bemanningsplanene avstemmes med samarbeidende enheter/faggrupper. Prosedyre og retningslinjer for bemanningsplanlegging skal gjennomgås og oppdateres Side 6 av 12

74 I henhold til Arbeidsmiljøloven skal alle faggrupper ha arbeidsplan. Denne utarbeides på bakgrunn av bemanningsplan og i samarbeid med tillitsvalgte. GAT brukes som verktøy for bemanningsplanlegging og arbeidsplaner. Innen 1. september tilrettelegges maler og veiledere for opplæring i GAT. Rundt årsskiftet vil integrasjonen mellom GAT og DIPS etter regional plan være på plass. Vedtaket i STHF om 6 måneders langsiktighet på legenes arbeidsplaner er et viktig grep for god ressursstyring og aktivitetsplanlegging, spesielt for de fagområdene med utfordringer innen fristbrudd, ventetider og etterslep. Aktivitetsplanlegging De viktigste faktorene for god aktivitetsplanlegging er langsiktige og forutsigbare arbeidsplaner for behandlerne, timebøker i Dips som kan bookes langt fram i tid, samt ryddige ventelister med god oversikt over den totale pasientmassen. Sykehuset jobber for å få et godt og helhetlig system for å sikre at nødvendig aktivitetsnivå blir gjennomført. Foreløpig har vi vedtatt at behandlerne skal ha timebøker 6 måneder fram i tid. Ressursstyringen er også et viktig bidrag til aktivitetsplanleggingen. Flere fagområder er i gang med tiltak for å få bedre grep om aktivitetsplanleggingen, både gjennom identifisering av flaskehalser, standardisering av prosesser og langsiktig planlegging. For eksempel, ved DPS nedre Telemark har man innført en modell for fordeling av polikliniske allmennpsykiatriske pasienter til behandler. Grovt sett er det slik at inntaksteamene ved de tre poliklinikkene vurderer henvisningene og avgjør om pasienten har rett til prioritert helsehjelp samt hastegrad. Teamleder fordeler så pasientene ut til de enkelte behandlerne. Sekretær har hånd om behandlernes timebøker, som er fastlagt, og booker pasienten inn på konkret time. Tidligere har behandlerne selv måttet booke pasientene, mens nå er inntaksprosessen og timebøkene leder- og sekretærstyrt. På denne måten sikres også et ens vurderingsgrunnlag i inntaksprosessen og hvordan pasienten følges opp med kontroller. Som et resultat av denne måten å planlegge og styre aktiviteten på har DPS nedre Telemark pr. mai 2015 en aktivitetsvekst på 4,3 %, sammenlignet med i fjor. DPSet har en andel av direkte time på ca. 80%. Kirurgiske forbedringsprosjekter I januar startet Akutt- og beredskapsklinikken og Kirurgisk klinikk et omfattende, langsiktig arbeid med gjennomgang og forbedring av pasientflyten. Gjennom Lean-metodikk arbeides det med følgende områder: Side 7 av 12

75 Forbedringsområde Pasientflyt dagkirurgi plastikkirurgi Pasientservice Porsgrunn Flyt i akuttmottaket Før operasjon Tiltak Pasientskjema på poliklinikk sikrer at viktig informasjon ivaretas og effektiviserer konsultasjon og informasjonsinnhenting God pasientinformasjon i innkallingsbrev reduserer antall telefoner Innkalle pasienter 6 uker frem i kalender. Optimalisere bruken av DIPS Rydding i venteliste Optimalisere dokumenthåndteringen Sekretærstøtte for leger Etablere MinJournal for poliklinikkavdelingene Optimalisere poliklinisk inntaksfunksjon på hvert av fagområdene Etablere møtearenaer mellom sykepleiere og akuttmottaksoverlegene Etablere prosedyrer/funksjonsbeskrivelser og rutiner for akuttmottaket og akuttposten Sikre nødvendig pasientinformasjon fra fastlegen Preoperativ poliklinikk i Porsgrunn Klare rutiner for preoperativ klargjøring Pasientinfo preoperativt - forventningsavklaring Tilpasse anestesi tilgjengelighet til behov Etablere egenerklæringsskjema for alle gode rutiner for bruk av informasjonen Tiltakene støtter opp om god planlegging og effektiv drift, og mange av dem vil kunne få betydning for resten av sykehuset også. Arealprosjekt Porsgrunn Arealene ved sykehuset i Porsgrunn er lite fleksible og ikke godt egnet til moderne sykehusdrift. Til tross for det ønsker vi å se på om arealene likevel kan benyttes mer effektivt. Enkelte av poliklinikkområdene (urologi, ortopedi og plastikkirurgi) har i tillegg for liten rom- kapasitet til å møte planlagt aktivitet og ivareta nye behandlingstilbud på en god måte. Et eksempel på dette er drift på 2-3 ulike etasjer. I tillegg vil en rekke fremtidige behov/ utviklingsarbeid kreve en mer effektiv utnyttelse av lokalene i Porsgrunn, for eksempel imøtekomme krav til pakkeforløp for kreftpasienter. Det er derfor igangsatt et utredningsprosjekt for å kartlegge mulig løsning for en bedre og mer effektiv arealløsning for sykehusbygningen i Porsgrunn med målsetting om økt kvalitet og aktivitet samt forbedret pasientlogistikk. Store deler av virksomheten i Porsgrunn er involvert i arbeidet, og det er etablert 12 grupper som før sommeren vil levere konkrete forslag til tiltak og gevinstuttak ved ny løsning. Forslagene omfatter tiltak som gir økt romkapasitet for enkelte fagområder, bedre logistikk og samordning mellom fagområder og en bedre og mer fremtidsrettet felles ekspedisjon med selvinnsjekk og informasjonstorg. Et annet viktig tiltak vil være å knytte sekretærressurser tettere opp mot behandlingsområdene slik at man blant annet kan gi direkte time samt bedre støtte til de kliniske ressursene. Foreslåtte løsninger vil bli bearbeidet og kvalitetssikret i løpet av sommeren og innstilling fra prosjektet vil presenteres for ledergruppen medio august. Side 8 av 12

76 Tilgjengelighetsprosjektet i Helse Sør-Øst Ventetider og fristbrudd er en utfordring i hele Helse Sør-Øst. RHFet tok derfor initiativ til et regionalt tilgjengelighetsprosjekt i Prosjektet jobber med kartlegging, identifisering av flaskehalser, logistikk og effektivisering. Nøkkelpersoner fra linje og stab i STHF er tilknyttet dette arbeidet. Prosjektet har opprettet et eget innsatsteam, som rykker ut til fagområder med særskilte utfordringer på det enkelte HF. Vi har meldt inn behov for fra bistand fra innsatsteamet i 2015, spesielt inn mot urologi, og avventer tilbakemelding på om vi blir prioritert. Koordinert pasientinnkalling STHF har denne våren startet et forprosjekt for å sikre tilgjengelighet på elektiv behandling. Bakgrunnen er at vi ikke har tilstrekkelig tilgjengelighet i poliklinikkene og ulik praksis internt i sykehuset for pasientinnkalling. Videre må vi møte nye nasjonale krav til behandling av henvisninger, informasjon til pasienter, og henvisningsplikt til andre offentlige og private helseaktører. Forprosjektet skal sikre effektiv planlegging av elektiv behandling og optimalisering av arbeidsprosesser for innkalling. Gjennom kartlegging og analyse av arbeidsprosesser for innkalling til time vil man identifisere hindringer for tilgjengelighet på poliklinisk behandling, øke pasientvennlighet og sikre effektiv drift. Forprosjektet skal foreslå mål for tilgjengelighet, pasientvennlighet og effektiv innkalling slik at standarder kan utvikles, tiltak identifiseres og tilrettelegges for implementering. Forprosjektet vil også vurdere om dagens organisering av pasientinnkalling bidrar til eller er til hinder for måloppnåelse, og deretter anbefale hvordan organisering av pasientinnkalling kan legge til rette for best mulig drift. Gjennomførte risiko- og sårbarhetsanalyser Innen de fagområdene som har størst utfordringer med fristbrudd eller ventetider (ortopedi, urologi, plastikkirurgi og fordøyelsessykdommer) er det gjennomført risiko- og sårbarhetsvurderinger. Det er tatt utgangspunkt i nå-situasjon med en beskrivelse av uønskede hendelser og korrigerende tiltak. Risiko er vurdert i forhold til pasientsikkerheten. Områdene med høyest risiko fremkommer i tabellen under. Tema Tiltak Effekt Ikke nok poliklinikkrom suboptimal bruk av personell og utstyr Arealprosjekt Porsgrunn Arealendring i gastropoliklinikk Ikke tilstrekkelig støttepersonell uryddige ventelister, dårlig planlegging av aktivitet, dårlig pasientservice. Strykninger på operasjonsprogrammet - dårlig utnyttelse av planlagt legekapasitet Ikke tilstrekkelig lege/behandler-bemanning ifht behov (fordøyelsessykdommer) Administrativ feilregistrering i intern og offisiell venteliste gir uoversiktlige ventelister og feil i ventelistetallene Arbeidsoppgaver til støttepersonell kartlegges og tilpasses behovet Prøveprosjekt med garanti for gjennomføring av dagsprogram Omdisponere arbeidsoppgaver for leger Øke lege- og sykepleieressurs Utvide åpningstiden i poliklinikk Dedikerte sekretærer med klare ansvarsområder i DIPS Kontinuerlig gjennomgang og rydding av ventelister Effektiv logistikk av personell og utstyr Oversiktlige ventelister Riktig pasient får time til rett tid. Redusert antall strykninger Økt antall inngrep Coloskopikapasitet øker med 4-6 konsultasjoner pr uke Korrekte ventelister Side 9 av 12

77 Ikke gjennomgående 6 måneders fremrulling av legeplaner - utfordringer med logistikk og planlegging av timer Revidering av rutiner for aktivitetsplanlegging Aktivitetsplaner i GAT 6 måneder frem i tid med link til DIPS og Outlook Timer tildeles frem i tid etter fastsatte krav Bedre ressursutnyttelse og forutsigbarhet Klinikksjef og ansvarlig leder følger opp tiltakene i dialogmøter med administrerende direktør. Forberedelse til Endringer i pasientrettighetene fra 1. september: Alle henvisninger skal vurderes innen 10 virkedager Alle pasienter som har behov for nødvendig helsehjelp fra spesialisthelsetjenesten blir rettighetspasienter og skal få en juridisk frist for når helsehjelpen senest skal starte Pasienten skal innen 10 virkedager motta brev fra spesialisthelsetjenesten om time Dersom fristen er kortere 4 måneder skal brevet angi dato og klokkeslett for time Dersom fristen er lengre enn 4 måneder skal brevet angi tentativ uke for time Dersom vi ser at det mest sannsynlig vil oppstå fristbrudd, skal helseforetakene koble inn HELFO i god tid før selve fristdatoen slik at de kan bistå pasienten med et egnet tilbud. Det første kulepunktet oppfyller vi allerede i dag med god margin. De resterende er mer krevende. Tildeling av time innen 10 dager betyr at vi må ha oversikt over alle tilgjengelige timer over en glidende 4- måneders periode (minst). Vi er avhengig av at lege-planer er satt. Den største andelen pasienter er ikkenyhenviste (ventelisteavklarte). Dersom vi ikke har lang nok timeliste fremover i tid, vil vi måtte tildele de ledige timene til nyhenviste, og sitter da igjen med de ventelisteavklarte. Denne pasientgruppen har vi også forpliktelser til, og vi kan få en uoversiktlig situasjon. F eks en pasient som brekker armen, kommer inn som ø-hjelp. Denne vil ikke være nyhenvist. Men pasienten skal inn til en elektiv kontroll etter en uke. Dersom timeboken er fylt opp med nyhenviste fordi vi ikke har lang nok horisont, vil vi ikke klare å ta i mot brudd-kontrollen. Her har vi allerede i dag en utfordring med å holde av riktig andel av timene, og denne fleksibiliteten vil forsvinne dersom vi ikke klarer å planlegge langt nok frem. Ordningen med at HELFO skal ha beskjed fra HFet om mulige fristbrudd i god tid før fristen utløper har mange uavklarte punkter, men på bakgrunn av erfaringene fra OUS som har vært pilotsykehus på ordningen, så vil dette være svært krevende. Vi har allerede i dag 270 ventende med fristbrudd. Å håndtere disse pasientene opp mot HELFO vil kreve mye telefonkontakt og papirarbeid både med pasient og HELFO. Dette vil bli en belastning på merkantilt personell, og kanskje også leger dersom de må bidra med å prioritere/vurdere. Uansett, vi må sannsynligvis øke merkantile ressurser innen de områdene som er i fare for å ha fristbrudd. For at man skal kunne gjennomføre korrekt informasjon til HELFO, må man også ha svært god kontroll og kvalitet i registreringene i DIPS. Vi må vite hvor mange som pasienter som venter (totalt), og hva de venter på, ellers vil vi ikke ha mulighet til å prioritere riktig og ha kontroll på hele pasientporteføljen. Inn mot gjør fagområdene nå en stor innsats for å få kontroll på og oversikt over ventelistene. Det ryddes, legeplaner rulleres, pasienter innkalles til time fram i tid og flaskehalser på bemanning, rom og utstyr identifiseres. I tillegg utarbeides opplæringspakke for leger og merkantilt personale. Dette gjennomføres i august med e-læringskurs, workshops og klasseromskurs. Side 10 av 12

78 Forventet utvikling Vedtatt budsjett for 2015 for medisinske parametre er vist nedenfor. Situasjonen per i dag er 270 fristbrudd blant ventende, 64 % direkte time og gjennomsnittlig ventetid på 57 dager. Mål medisinske parametre Q1 Q2 Q3 Q4 Gjennomsnittlig ventetid i dager Frisbrudd ventende, antall Fristbrudd avviklede, antall Direkte time i % Sykehusinfeksjoner <3% <3% <3% <3% Andel pasienter registrert i pakkeforløp-kreft Andel pakkeforløp gjennomført innen definert forløpstid Det er iverksatt en rekke tiltak for å få kontroll med fristbruddene, men det er fremdeles stor risiko for fristbrudd. Etterslepet, dvs pasienter som ikke har fått time fordi tentativ dato eller juridisk frist er overskredet, er større enn det var på samme tid i fjor. Dette skyldes dels en betydelig henvisningsøkning og dels at innføring av kreftpakkeforløpene har generert en økning i pasientkontakter samtidig som det har lagt beslag på en økt andel kort-frist-timer. Vi går nå inn i sommeren, hvilket medfører redusert kapasitet og erfaringsmessig en økning av fristbrudd. Det er grunn til å vente at det også skjer i år, selv om målrettete tiltak gjøres inn mot at alle pasienter blir rettighetspasienter 1 september Konsekvensen av denne endringen kan til en viss grad tallfestes i økt antall fristbrudd. Behovspasientene har ikke fristdato i dag, men en såkalt tentativ dato, som angir når helsehjelpen skal gis ut fra en forsvarlighetsvurdering. Tentativ dato kan brukes som indikator på om disse får time innen fristen. Beregningen beskrevet nedenfor er med forbehold om at tentativ dato vil tilsvare omtrentlig den fristen som fra 1 september 2015 vil gis for de ulike diagnosene. Det er de seksjonene som i dag har en stor andel behovspasienter, som denne endringen vil få størst betydning for. For STHF sin del, så ville bildet i dag sett slik ut, dersom alle pasientene hadde vært rettighetspasienter: Side 11 av 12

79 Altså ville STHF ikke hatt 270 ventende med fristbrudd som vi har i dag, men MATA (fordøyelsessykdommer) ville fått en relativt stor endring fordi man har hatt en situasjon med mye fristbrudd over tid, noe som har ført til en nedprioritering av behovspasienter. Plastikkirurgi har hittil hatt 98 % behovspasienter. Her er det usikkert hvor sammenlignbar fristen vil bli i forhold til tentativ dato, men flere forhold går i retning av at 405 fristbrudd er et forsiktig estimat. Spesielt for MATA vil denne endringen komme ganske fort, da de fleste pasientene har korte frister på kun noen uker. Vurdering Målsettingene om korte ventetider, null fristbrudd og gode behandlingsforløp for kreft er presisert i våre lederavtaler. Dette følges opp i de månedlige virksomhetsrapportene og i dialogmøtene mellom administrerende direktør og de respektive klinikkene. Det er risiko for at utviklingen av spesielt fristbrudd forverres ut over høsten.. Det pågår mange aktiviteter både på HF-nivå og i den enkelte klinikk med tanke på ressurs- og aktivitetsplanlegging. På kort sikt ligger løsningen i å få hånd om etterslepet. Det er nødvendig å intensivere de tiltakene som allerede er igangsatt slik at endringene håndteres. På lengre sikt ligger løsningen i langsiktig og god planlegging. Det er behov for å koordinere de ulike tiltakene i større grad for å få et helhetlig grep og tilnærming i STHF. Side 12 av 12

80 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Møteplan 2016 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess M. Frøyshov, adm. dir./ Beslutningssak Tone Pedersen, spesialrådgiver Har saken betydning for pasientsikkerheten? Nei Sammendrag: Møteplanen er lagt opp med syv ordinære styremøter og tre styreseminar i Fast møtested er direktørens møterom, Skien. Styremøtene avholdes på onsdager med oppstart kl og tentativ avslutning settes til kl Det tas forbehold om at møtested og klokkeslett kan endres, som følge av spesielle saker, tema og/eller omvisninger. Styret skal ha et årlig felles møte med brukerutvalget i STHF. Tentativt planlegges dette møtet arrangert som et halvdags møte den 13. september Styremøter 2016: Onsdag Onsdag Onsdag Onsdag Onsdag Onsdag Onsdag feb. 13. april 25. mai 22. juni 14. sept. 26. okt. 14. des. Styreseminar 2016: HSØ har p.t. ikke oppgitt endelig dato Tirsdag Tirsdag Felles styreseminar med HSØ 24. mai 13. september februar/mars 2016 Forslag til vedtak: Styret godkjenner forslaget til møteplan for Skien, den 8. juni 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 1

81 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Styrets stadfesting av valgt leder og nestleder i brukerutvalget ved STHF Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess M. Frøyshov, adm. dir./ Beslutningssak Tone Pedersen, spesialrådgiver Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Mandat for brukerutvalget for Sykehuset Telemark HF Ingen Ingress: Brukerutvalgets funksjonsperiode er på to år. Medlemmer kan oppnevnes for flere perioder, dersom de foreslås fra egen organisasjoner, men ikke sammenhengende for flere enn tre perioder. Brukerutvalget konstituerer seg selv ved å velge leder og nestleder og styret stadfester valg av leder og nestleder, jfr. vedlegg «Mandat for brukerutvalget for Sykehuset Telemark HF). For perioden 2015 og 2017 konstitueres brukerutvalget i brukerutvalgsmøte 11. juni 2015 og styret får informasjon om ny leder og nestleder i brukerutvalget i styremøte 17. juni I dette møtet vil ny leder og nestleder være til stede, samt avtroppende leder og nestleder. Brukerutvalget ved Sykehuset Telemark for perioden består av følgende medlemmer; Side 1 av 2

82 Forslag til vedtak: Styret i Sykehuset Telemark stadfester valgt leder og nestleder i brukerutvalget ved STHF for en funksjonsperiode på to år. Skien, den 8. juni 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør 2

83 Mandat for brukerutvalget for Sykehuset Telemark HF (STHF) Vedtatt i brukerutvalget for STHF sak Brukerutvalgets rolle er å være: Et rådgivende organ for styret og administrerende direktør i saker som angår tilbudet til brukere, pasienter og pårørende i virksomhetsområdet. Et forum for tilbakemelding fra brukerne, pasienter og pårørende om erfaringer innenfor det regionale helseforetakets ansvarsområde og oppgavene. Et samarbeidsforum mellom det regionale helseforetaket og brukerorganisasjonene. Brukerutvalgets formål er å: Arbeide for gode, likeverdige og brukerorienterte helsetjenester uavhengig av alder, kjønn, bosted, etnisk opprinnelse, sosial status, sykdom/diagnose og funksjonshemning. Arbeide for at tjenestetilbudet i foretaksgruppen har høy kvalitet og gir gode pasientforløp. Bidra til god medvirkning fra brukere, pasienter, pårørende og deres organisasjoner. Bidra til at brukerkompetansen blir benyttet som grunnlag for planlegging, gjennomføring og evaluering av helsetjenestene Brukerutvalgets oppgaver er å: Fremme saker av betydning for brukere, pasienter og pårørende. Bidra i helseforetakets mål- og strategiarbeid, budsjettprosesser, årlig melding, forbedringsog omstillingsprosesser, risikoanalyser og i øvrige faglige råd og utvalg i saker som angår tjenestetilbudet. Avgi uttalelse til helseforetakets årlige melding. Avgi høringsuttalelser til planer og utredninger og gi innspill til helseforetakets høringsuttalelser i saker som angår tjenestetilbudet. Uttale seg i styresaker som brukerutvalget finner relevante. Bidra til utvikling og evaluering av pasient- og brukererfaringsundersøkelser. Foreslå brukerrepresentanter fra brukerutvalg og brukerorganisasjoner til arbeidsgrupper, prosjekter, prosesser, råd og utvalg som oppnevnes fra STHF. Arbeide for god kontakt mellom det regionale brukerutvalget og brukerutvalgene i helseforetak bl.a. gjennom kontaktpersonordningen. Brukerutvalgets leder og/eller nestleder, eventuelt andre utvalget bestemmer, deltar i styrets møter med anledning til å uttale seg og komme med forslag i saker som angår pasienttilbudet. Arbeidsform avtales. Side 1 av 3

84 Kriterier for sammensetning av brukerutvalg for STHF Brukerutvalget skal representere brukere, pasienter og pårørende i helseforetakets virksomhetsområde. Utvalget skal ha oddetalls antall medlemmer, minst 5 maksimum 15 medlemmer. Brukerutvalget ved STHF består av 11 representanter, og ingen vararepresentanter. Disse er personlig oppnevnt av organisasjonene de representerer på bakgrunn av sine erfaringer, kompetanse, nettverk, verv og organisasjonstilknytning. Kriteriene for sammensetning er: Medlemmer i brukerutvalget skal selv ha erfaring som pasient- og/eller pårørende og ha tilknytning til foretakets geografiske og faglige virksomhetsområde. Sammensetningen av brukerutvalget må gjenspeile bredden i virksomhetsområdet gjennom balansert representasjon fra somatikk, psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert behandling av rusmiddelproblemer. Videre legges vekt på representasjon fra brukergrupper med erfaring innen kreftomsorgen, og at pårørendeperspektivet med særlig vekt på foreldre til syke barn, samt at eldre og etniske minoriteter er representert. Alminnelige prinsipper for kjønnsmessig representasjon følges. Geografisk representasjon ivaretas i størst mulig grad ivaretas. Det skal legges til rette for representasjon av yrkesaktive, personer som er trygdet og alderspensjonister. Ved oppnevning av nytt brukerutvalg skal både hensynet til kontinuitet og fornyelse ivaretas. Både små og store organisasjoner skal være representert, slik at utvalget totalt sett har en god forankring i en bredde av organisasjoner. Funksjonstid Brukerutvalgets funksjonsperiode er to år. Medlemmer kan oppnevnes for flere perioder, dersom de foreslås fra egne organisasjoner, men ikke sammenhengende for flere enn tre perioder. Nominasjon, oppnevning og konstituering av brukerutvalg for STHF Sammenslutningene av organisasjonene FFO og SAFO, Kreftforeningen. Pensjonistforbundet og organisasjoner med virksomhet innen tverrfaglig spesialisert rusbehandling, inviteres til å foreslå kandidater til brukerutvalg. Fordelingen av representanter er som følger: FFO: 6 representanter, SAFO: 1 representant, Pensjonistforbundet: 2 representanter, Kreftforeningen 1 representant og A-Larm 1 representant. For å møte nasjonale og regionale føringer om representasjon for prioriterte pasientgrupper, kan andre organisasjoner enn de som er nevnt over forespørres. De som inviteres til å foreslå kandidater kan samarbeide slik at kandidater til utvalget samlet sett oppfyller kriteriene. Organisasjonene kan foreslå prioritert liste med flere kandidater. Administrerende direktør har fullmakt fra styret til nye oppnevninger innen funksjonsperioden. Ved behov for ny oppnevning, rettes som hovedregel henvendelse til den organisasjon som avgått medlem var foreslått fra. Brukerutvalget konstitueres seg selv ved å velge leder og nestleder og eventuelt et arbeidsutvalg med inntil fire personer. Styret stadfester valg av leder og nestleder. God dialog sikres mellom berørte parter i oppnevningsprosessen. Side 2 av 3

85 Habilitet og konfidensialitet Medlemmer i brukerutvalg skal ikke samtidig være involvert i virksomheter med forretningsmessige interesser i STHF. Medlem i brukerutvalg skal ikke samtidig være ansatt i helseforetak. Medlemmer i brukerutvalget skal ikke samtidig være medlem i brukerutvalg ved flere helseforetak. Medlemmet er selv ansvarlig for å fremlegge eventuell habilitetskonflikt for utvalget. I samsvar med prinsipp i forvaltningslovens 8, annet ledd treffes avgjørelse av habilitetsspørsmål av brukerutvalget selv, uten at vedkommende medlem deltar. Brukerutvalgets medlemmer eller andre som eventuelt deltar i utvalgets behandling har taushetsplikt om de forhold som etter forvaltningslovens bestemmelser er taushetsbelagte, jf forvaltningslovens 13 flg. Utvalgets leder eller den som innkaller til møter, kan for øvrig pålegge taushetsplikt i saker hvor det er hjemlet i lov eller bestemmelser hjemlet i lov. I saker der det kan være tvil om i hvilken utstrekning opplysninger og dokumenter kan diskuteres fritt, skal brukerutvalget/medlemmet ta dette opp med oppdragsgiver. Brukerutvalgets medlemmer skal undertegne taushetserklæring. Anmodning om innsyn fra offentligheten i dokumenter fremlagt for brukerutvalget skal ivaretas av helseforetaket i dialog med brukerutvalgets leder. Brukerutvalgets medlemmer skal følge alminnelige etiske regler i samfunnet. Side 3 av 3

86 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Interne revisjoner resultater 2014 og tema 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage/ kvalitetssjef Elisabeth Hessen/ kvalitetsrådgiver Liv H Carlsen Sak til vedtak Trykte vedlegg: 1. Internrevisjon 2014 funn og vurdering 2. Risikovurdering revisjonstema internrevisjon Utrykte vedlegg: 0 Har saken betydning for pasientsikkerheten? JA. Interne revisjoner har som mål å forbedre både kvalitet og pasientsikkerhet. Ingress I saken fremlegges resultater fra internrevisjon 2014 og forslag til tema for internrevisjon Forslag til vedtak 1. Styret ber administrerende direktør om å følge opp resultater fra interne revisjoner 2014 slik at læring og forbedring fremmes på tvers i virksomheten. 2. Styret tar plan og tema for interne revisjoner 2015 til etterretning. Side 1 av 5

87 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Internrevisjonen er en del av sykehusets internkontroll som skal bidra til å sikre at lover og krav overholdes og bidra til kontinuerlig forbedring, styring og kontroll. Internrevisjonen undersøker om krav i styrende dokumenter er kjent, dokumentert på en hensiktsmessig måte og om kravene etterleves. Internrevisjonen gjennomføres som systemrevisjoner der det undersøkes om praksis er underlagt systematisk styring og kontroll eller om dette skjer tilfeldig og avhenger av enkeltpersoner. Resultater fra interne revisjoner publiseres på STHFs internettside, sammen med resultater fra eksterne tilsyn og revisjoner. STHF ønsker åpenhet om sine resultater og sitt systematiske forbedringsarbeid. Revisjonstema Revisjonstema er satt opp på områder der det er vurdert behov for å avklare om krav etterleves og/eller områder som ledelsen ønsker å styrke gjennom å gi oppmerksomhet. Alle ledere og medarbeidere er invitert til å gi innspill på aktuelle tema for revisjon. I tillegg er tema vurdert på bakgrunn av resultater fra interne og eksterne tilsyn og revisjoner samt prioriterte satsnings- og fokusområder. Temaer der det er vurdert et behov for å ha særskilt fokus revideres årlig, og i tillegg velges det ut aktuelle tema hvert år på bakgrunn av en risikovurdering. Felles revisjonstema gir informasjon om status og eventuelle trender for virksomheten som helhet, og gir mulighet til å samle organisasjonen til felles målrettet forbedringsinnsats og læring. I tillegg kan det settes opp valgfrie tilleggstema for den enkelte klinikk/stabsavdeling som gir tilgang på styringsinformasjon på områder som de selv vurderer som spesielt relevante og risikoutsatte. Rullerende revisjonsplan Den rullerende 4-årige revisjonsplanen er inndelt i revisjonsgrupper bestående av 2-4 avdelinger/seksjoner som har potensial for felles læring, enten innen samme klinikk eller fra ulike klinikker/lokasjoner. Med denne revisjonsmodellen deltar alle avdelinger/seksjoner i en revisjon hvert år, som revidert enhet eller observatør, og det stilles krav om at også observatørene følger opp relevante funn i revisjonsrapporten i egen enhet. Administrerende direktør eller styre kan bestille ekstraordinære revisjoner utenom planen. Det er gjennomført 25 av 30 planlagte revisjoner i Fire av revisjonene var rene miljørevisjoner og fem revisjoner ble ikke gjennomført pga organisasjonsendringer. 9 av revisjonene ble utsatt til våren 2015 pga organisasjonsendringene som ble gjennomført i Revisjonsrapport og funn Hver revisjon oppsummeres i en revisjonsrapport som overleveres leder i revisjonens avslutningsmøte. Revisjonsfunnene er kategorisert som: Eksempler på god praksis: Gullstandard for STHF eller stor lokal forbedring For bedringsforslag/anmerkning: Potensial for forbedring Avvik: Ikke etterlevelse av krav som må korrigeres Det er leders ansvar å følge opp revisjonsfunnene. Avdekkes gjennomgående forbedringsområder, følges disse opp med felles tiltak på systemnivå. For å sikre en god forankring og styrke forbedringsarbeidet anbefales det at sak om revisjonsresultater behandles i klinikkenes KPU. Som fast tema på alle internrevisjoner undersøkes det om tidligere avvik er fulgt opp på en forsvarlig Side 2 av 5

88 måte både hos de reviderte enheter og hos observatører. Samlet gir funnene i revisjonsrapportene grunnlag for å vurdere grad av styring og kontroll innen revisjonstemaet i reviderte enheter. Evaluering Revisjonene evalueres både av den reviderte enhet og av internrevisorteamet og gir internrevisjonen et grunnlag for systematisk forbedring. Vurderinger Revisjonstema vurdering av styring og kontroll Tabellene under viser sammenstilte revisjonsfunn og vurdering av styring og kontroll for hvert revisjonstema for Se vedlegg 1: Internrevisjon 2014 funn og vurdering. Revisjonstema: Styring og kontroll: Vurdering: Akseptabelt Må justeres Kritisk krever tiltak Oppfølging tidligere revisjoner/ tilsyn Meldeplikt/ avviks- og klagebehandling Legemiddelhåndtering/ samstemming legemidler Pasientadministrasjon Implementering av Pasientsikkerhetsprogrammets innsatsområder Helsehjelp til pasienter uten samtykke som motsetter seg helsehjelp Smittevern, arbeidsantrekk Ivaretakelse av barn Læring på tvers gjennom observatørenes oppfølging av aktuelle funn fra tidligere revisjoner, synes i hovedsak å være innarbeidet. Forbedringspotensial i oppfølgingen av tidligere tilsyn i enkelte enheter: Det mangler dokumentasjon på at avvik er fulgt opp og ferdig behandlet i TQMs Hendelsesmodul. Utdaterte styrende dokumenter i TQMs Dokumentstyringsmodul. Personell må kunne være trygg på at prosedyrer er gyldige og kan følges. Generelt synes det å være en positiv utvikling i STHFs meldekultur, men lokale forbedringspotensial ifht: Kjennskap til de ulike meldepliktene Melding og oppfølging av uønskede hendelser i TQM Det gjennomføres ikke systematisk samstemming av legemidler (inn/ut). Feil håndtering av primær/ sekundær henvisning. Kan medføre at pasientens rettigheter ikke blir ivaretatt. Innsatsområdene ikke godt nok implementert, store lokale variasjoner. Styrende dokumenter er ikke kjent/etterleves ikke for eksempel fallprosedyre (nasjonal fagprosedyre utviklet ved STHF). Pasientsikkerhetskulturundersøkelsen er i varierende grad fulgt opp med mål og tiltak i HMS-plan. Varierende lokal kjennskap til prosedyren. Kan utgjøre en risiko for pasientens rettsvern. Prosedyren er kjent, men følges ikke systematisk opp, spesielt i psykisk helsevern (klokker/ringer). Det fremkommer tydelig at leders eksempel og oppfølging, er en suksessfaktor for å lykkes med gjennomføringen. Behov for avklaringer. Prosedyre ikke godt nok kjent, samtidig synes nettverket av Side 3 av 5

89 som pårørende Håndtering av smittefarlige avfall Taushetsplikt Etterlevelse forskrift humane celler og vev (Beinbanken) ISO 9001: Fertilitetsavdelingen og Arbeidsmedisin barneansvarlige å ha god oppslutning. Ny avfallsplan synes gjennomgående å være godt implementert, med enkelte lokale unntak. Vikarer må sikres opplæring. Håndtering av smitteavfall må særlig sikres. Etterlevelse av avfallsplanen avhenger utover dette av tilrettelegging med utstyr og avfallsrom. Krav til taushetsplikt og personvern synes å være godt kjent blant personalet. Papirutskrifter som er tilgjengelige for uvedkommende og innsyn til arbeidsplasser (PC-skjermer etc) utgjør mange steder en potensiell risiko. Forbedringspotensial knyttet til oppfølging av tilsyn og gjennomføring/oppfølging av Ledelsens gjennomgåelse (LGG) og dokumentasjon ved sporing av utstyr. Behov for å gjøre meldeplikten bedre kjent (humane celler og vev). Alle ansvarsforhold knyttet til beinbankens styrende dokumenter må avklares. Svært god systematikk. En stor del av forbedringsarbeidet synes å skje i forkant av revisjonene, ved at revisjonstemaene gis særskilt fokus i de lokale forberedelsene. Funnene viser store lokale variasjoner. Dette bør imidlertid være et godt grunnlag for læring på tvers ved at både reviderte seksjoner/ avdelinger og observatører gjennomgår revisjonsfunnene for egen læring. Eksempler på god praksis og arbeidet med systematisk kvalitetsledelse ved Fertilitetsavdelingen og Arbeidsmedisin bør kunne gi gode bidrag til alle. Evaluering 2014 Tabellene under viser evalueringer som er gjennomført i 2014 både av reviderte enheter og internrevisorteamene. Reviderte enheters evalueringer (13) Internrevisorenes evalueringer (15) Evalueringene for 2014 viser gjennomgående høy tilfredshet både hos reviderte enheter og i revisorteamene. Alle evalueringer med innspill til forbedringer er gjennomgått med revisorene og kompetansehevende tiltak gjennomføres i forkant av høstens revisjonsrunde. Generelt er inntrykket at ledere og medarbeidere er godt forberedt, åpne i intervjuene og viser stort engasjement for arbeidet sitt. Oppslutningen fra observatørene har gjennomgående vært god. Side 4 av 5