Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste. V/Styreleder Administrerende direktør sin orientering Orientering

Transkript

1 Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF Tid: 18. november 2015, kl Sted: Direktørens møterom, Skien Møteleder: Styreleder Tom Jørgensen Møteinnkalling/saksliste Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste Beslutning V/Styreleder Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 16. september 2015 Beslutning 1 V/Styreleder Administrerende direktør sin orientering Orientering Virksomhetsrapport per oktober 2015 V/Administrerende direktør og økonomidirektør Status budsjett 2016 V/Økonomidirektør Prehospitale tjenester ved STHF Orientering 2 Orientering Beslutning V/Administrerende direktør Lunsj Eksterne tilsyn og revisjoner V/Fagdirektør Status tiltaksarbeid etter rapport fra Sivilombudsmannen V/Klinikksjef for Psykisk helsevern og rusbehandling Styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet ved STHF V/Fagdirektør Samdata 2014 V/Økonomidirektør Eventuelt Beslutning Etterretning Orientering Orientering 1 Orientering V/Styreleder Side 1 av 2

2 Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Styrets årsplan 2015 Orientering 1 V/Styreleder Andre orienteringer Protokoll styret i HSØ Protokoll styret i HSØ Protokoll brukerutvalgsmøte Restanse styresaker ST Pause Styrets årlige evaluering av administrerende direktørs arbeid og resultater lukket møte Orientering 4 Beslutning V/Styreleder Vararepresentanter møter kun etter særskilt innkalling. Forfall meldes til styrets sekretær, Kristin Alseth Hansen telefon eller e-post krahan@sthf.no Med vennlig hilsen Tom Jørgensen (sign.) Styreleder Vedlegg: Saksdokumenter. Elektronisk kopi er sendt til: Helse Sør-Øst RHF Revisor Hans Christian Berger, PWC Varamedlemmer Direktørens stabs- og klinikksjefer Side 2 av 2

3 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Godkjenning av protokoll fra styremøte 16. september 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Kristin Alseth Hansen, Beslutningssak spesialrådgiver HR Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte 16. september 2015 Utrykte vedlegg: Forslag til vedtak: Protokoll fra styremøtet 16. september 2015 godkjennes. Skien, den 11. november 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

4 PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Dato og tid: Sted: Onsdag 16. september 2015 kl Direktørens møterom, Skien Tilstede: Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Thor Helge Gundersen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Ann Iserid Vik-Johansen Barthold Vonen Observatører fra Brukerutvalget med møte- og talerett: Idar Grotle, leder Thyra Giæver, nestleder Frem til kl Fra administrasjonen: Bess M. Frøyshov, administrerende direktør Tom Helge Rønning, økonomidirektør Tone Pedersen, styresekretær/spesialrådgiver Lars Kittilsen, kommunikasjonssjef Styreleder Tom Jørgensen ledet møtet. Administrerende direktør og økonomidirektør la frem sakene i møtet. Protokollfører: Tone Pedersen Side 1 av 5

5 Saker som ble behandlet: Sak nr Godkjenning av innkalling og saksliste Styrets enstemmige vedtak: Møteinnkalling og saksliste godkjennes av styret. Sak nr Godkjenning av møteprotokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 17. juni 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret godkjenner protokoll fra styremøte 17. juni Sak nr Virksomhetsrapport per 2. tertial 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar saken til orientering. Sak nr Status budsjett 2016 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar saken til orientering. Sak nr Utviklingsplanen i et 2030 perspektiv grunnlag for idefasebehandling Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret beslutter at Utviklingsplanen oppdateres i henhold til brev fra HSØ av Styret ber administrasjonen legge opp til at styret får til behandling; - Oppdatert Utviklingsplan i april Søknad om oppstart av idèfase høsten Det forutsettes endelig styrebehandling av plandokumentet før det oversendes Helse Sør- Øst. Sak nr Prehospitale tjenester ved STHF Styrets enstemmige vedtak: 1. Sak om deling av Prehospital klinikk legges frem for styret i møtet i november Endelig vurdering og beslutning vil bygge på en totalvurdering av styrket akuttkjede, pasientperspektivet, andre faglige og kvalitetsmessige gevinster, økonomiske konsekvenser og muligheter for forbedringer i ledelse og drift av tjenestene. 2. Det forutsettes at de økonomiske endringene gjennomføres over en periode på tre år. 3. Styret ber administrerende direktør videreføre dialogen med Sykehuset i Vestfold med målsetting om en deling av Prehospital klinikk etter fylkesgrensen innen utgangen av året. Side 2 av 5

6 Stemmeforklaring fra styremedlemmene Ann Iserid Vik-Johansen, Tor Severinsen og Thor Helge Gundersen; Vi vurderer at det er overveiende gunstig for Sykehuset Telemark og Sykehuset i Vestfold å dele opp Prehospitale tjenester slik saken legger opp til. HSØs økonomiske fordeling av penger til Prehospitale tjenester i regionen er uakseptabel. HSØ fordeler på demografiske data og ikke nok til beredskap. Ambulansetjenesten i lavt befolkede områder er i stor grad beredskap slik at responstiden for nødvendige oppdrag skal være akseptabel. Dette er som å bevilge penger til brannvesenet på bakgrunn av antall branner og ikke til brannberedskapen. Dette favoriserer befolkningstette områder. Sak nr Status gjennomføring av Utviklingsplanen Styrets enstemmige vedtak: Styret tar administrerende direktørs redegjørelse til orientering. Sak nr Status forbedringsarbeid med intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar gjennomgangen av status til orientering. 2. Styret ber administrerende direktør fortsette arbeidet med implementere og gjennomføre tiltak for å sikre intern styring og kontroll i Sykehuset Telemark HF og som bidrar til å understøtte Sykehuset Telemark HFs måloppnåelse. Sak nr Tilleggsdokument til Oppdrag og bestilling 2015 fra Helse Sør-Øst RHF Styrets enstemmige vedtak: 1. Styret tar tilleggsdokument til oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Telemark HF til etterretning. 2. Styret forutsetter at oppfølging av eierkrav gjennom tilleggsdokument til oppdrag og bestilling 2015 ivaretas. Sykehuset skal utføre de pålagte oppgaver og gjennomføre styringskravene innenfor de rammer og ressurser som er stilt til rådighet, og styringsbudskapene skal integreres i sykehusets styrings- og rapporteringssystem. Sak nr Styrets oppdaterte årsplan 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar oppdatert årsplan 2015 til orientering. Side 3 av 5

7 Sak nr Eventuelt Det ble ikke fremmet saker til eventuelt. ANDRE ORIENTERINGSSAKER 1. Orientering fra administrerende direktør Administrerende direktør informerte muntlig om aktuelle saker vedrørende Sykehuset Telemark 2. Foreløpig protokoll brukerutvalgsmøte 11. juni Protokoll fra foretaksmøte 17. juni Vedtekter - Sykehuset Telemark HF per 17. juni Foreløpig protokoll styremøte i Helse Sør-Øst 18. juni Brukererfaringsundersøkelsen (PasOpp) Restanse styresaker ST 8. Henvendelse fra Helse Sør-Øst om tilbakemelding fra Sykehuset Telemark HF på notat datert 4. september 2015 fra Henriette Fluer Vikre, varaordfører i Kragerø kommune 9. Svarbrev fra Sykehuset Telemark til Helse Sør-Øst Styrets enstemmige vedtak: Styret tar administrerende direktør sin orientering og øvrige saker til etterretning. Møtet hevet kl Neste ordinære styremøte: Onsdag 18. november 2015 i Direktørens møterom, Skien kl Side 4 av 5

8 Sykehuset Telemark, 16. september 2015 Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Barthold Vonen Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Ann Iserid Vik-Johansen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Tone Pedersen Referent Side 5 av 5

9 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Administrerende direktørs orientering Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Kristin Alseth Hansen, Orientering spesialrådgiver Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingress: Administrerende direktør orienterer muntlig styret i hvert møte om saker vedrørende driften av betydning for styret. Forslag til vedtak: Tas i møtet. Side 1 av 1

10 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Virksomhetsrapport per 2. tertial 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Orientering Rønning Trykte vedlegg: 2 Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, oppfølging av medisinske parametre og måletall har betydning for pasientsikkerheten. Ingress: Virksomhetsrapporten med resultater per oktober 2015 vedlegges saken. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Side 1 av 11

11 Sykehuset Telemark HF Periode: oktober 2015 Resultat korrigert for endrede pensjonskostnader er et overskudd på 18,4 millioner kroner, som er 18,4 millioner kroner bedre enn periodisert budsjett. Resultatet for oktober måned er 5,1 millioner kroner bedre enn budsjettert. Dette skyldes i hovedsak lavere varekostnader og lavere andre driftskostnader i perioden. Lavere ISF-inntekter i oktober er kompensert av høyere polikliniske inntekter ved medisinsk genetikk som følge av at ny sekvenseringsmaskin har kommet i full drift. Økte kostnader med overtid og ekstrahjelp er delvis kompensert med innsparinger i fast lønn, annen lønn og høyere sykelønnsrefusjoner enn budsjettert. Andre driftskostnader er lavere enn budsjettert i perioden pga lavere vedlikeholds- og energikostnader, og lavere kostnader med pasienttransport. Hovedårsak til det positive resultatet hittil i år er lavere behandlingsvolum ved andre institusjoner/gjestepasienter. Lavere kostnadsnivå knyttet til sommeravviklingen og lavere IKT kostnader bidrar også positivt til resultatet. Estimatet for året forventes 10 millioner kroner bedre enn budsjett. Det er ikke tatt høyde for eventuelle nedskrivninger eller tap ved salg av eiendomsmassen i Kragerø og Rjukan. Aktivitetsnivået målt i DRG-poeng utført ved eget HF ligger 400 under periodisert budsjett men 55 poeng over fjoråret. Årsestimatet er 300 poeng lavere enn årsbudsjett. Det registreres en økning i antall pasienter på venteliste og gjennomsnitt ventetid ventende. Andel fristbrudd avviklede pasienter er redusert til 5,0 % i oktober, og andel fristbrudd ventende har gått ned til 1,0 %. Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd okt (9,5%) 90 (5,0%) 115 (5,0 %) 100% 62 % 58 % 69 % Årsresultat Budsjettavvik % 70 % 50 % 50 ( 50) -14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 18,4 mill Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Neste måling november ,5 % 4,3 % 4,2 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst % 70 % 70 % Pasienttilfredshet 4,5 % Siste måling juli 4,6 % 4,4 % Side 2 av 11

12 Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status september 2015 september 2015 Hiå september 2015 Hiå september 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak Polikliniske konsultasjoner somatikk Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk Hovedmål (status og tiltak): Gjennomsnittlig ventetid avviklede skal reduseres til 60 dager Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i somatikken er redusert til 54,9 dager. Psykiatri voksen 47,3 dager, TSB 37,7 dager og barne- og ungdomspsykiatri 35,7 dager. Gjennomsnitt ventetid for hele foretaket er 54,3 dager i oktober. Hittil i år 56,2 dager. Antall ventende på ventelister har økt litt fra forrige periode, og per oktober er det som venter. Antall ventende fordelt per fagområde viser i somatikk, 251 voksenpsykiatri, 61 i barne- og ungdomspsykiatri og 16 innen TSB. Snitt for STHF er ventetid på 88,4 dager fordelt med 90,3 i somatikk, 42,7 i voksenpsykiatri, 29,9 i barne- og ungdomspsykiatri og 36,7 i TSB. Det er 2190 pasienter som venter og har ventet mer enn 90 dager på start behandling i somatikk, 16 i voksenpsykiatri, 1 i barne- og ungdomspsykiatri og 1 innen TSB. Det er 359 pasienter som venter og har ventet mer enn ett år på start behandling. 358 i somatikk, 1 i voksenpsykiatri, 0 i barne- og ungdomspsykiatri og 0 innen TSB. Pasienten opplever ikke fristbrudd Fristbrudd for avviklede pasienter viser en reduksjon i oktober men målet er ikke innfridd. Det er 115 pasienter ordinært avviklet som ikke har fått behandling innen fristen i oktober. 115 i somatikk, 0 innen psykiatri voksen, 0 innen TSB og 0 innen barne- og ungdomspsykiatri. I samme periode er det behandlet 2287 rettighetspasienter, det gir 5,0 %. Fristbrudd ventende pasienter viser 61, 60 i somatikk, 0 innen psykiatri voksen og 1 innen barne- og ungdomspsykiatri. En nedgang på 78 fra forrige måned. Sykehusets utfordringer er i hovedsak innenfor urologi (33) som viser betydelig reduksjon. Fortsetter denne trenden, har sykehuset kontroll før årsskiftet. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Resultatet fra målingen i mai 2015 var 4,2 %. Resultatene fra novembermålingen foreligger ikke ennå. STHF har kontinuerlig fokus på håndhygiene og basale smittevernrutiner som infeksjonsforebyggende tiltak. Ellers er det iverksatt forbedringsarbeid på avdelinger som har hatt høy forekomst av sykehusinfeksjoner. I forbindelse med pasientsikkerhetsprogrammet og Side 3 av 11

13 Trygg kirurgi er det fokus på pasientens kroppstemperatur og antibiotika til rett tid som et forebyggende tiltak. I forbindelse med pasientsikkerhetsprogrammet er det også iverksatt tiltak for å forebygge urinveisinfeksjoner, med fokus på urinveiskateter. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev 69 % av henvisninger mottatt i perioden ble besvart med bekreftelse på mottatt henvisning og tidspunkt for behandling i samme brev. Fokus på god kvalitet innen medisinsk administrativt arbeid og konkret på å ha lange funksjonslister for legene er tiltak for å forbedre dette punktet. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Dette kommenteres under drifts- og finansposter nedenfor. Andre styringsparametre (status og tiltak): Det skal normalt ikke være korridorpasienter Andel korridorpasienter i oktober økt til 3,7 %. Dette er en økning fra 3,6 % forrige måned. Det er registrert 326 korridorpasienter i denne perioden. Antall/andel utskrivningsklare pasienter innen både somatikk, psykisk helsevern voksne og TSB (ny i 2013) Antall meldte utskrivningsklare pasienter innen somatikk var 47 i oktober, med til sammen 127 døgn. Det var ikke registrert utskrivningsklare pasienter innen psykiatri for oktober. Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering av henvisningen er fullført I oktober var gjennomsnittstid for prioriteringsvurdering for måneden 2,69 dager henvisninger ble vurdert, hvorav innen 10 virkedager det gir andel vurdert innen 10 virkedager 98,4 %. Gjennomsnittstiden synker litt fra forrige måned og andel vurdert innen 10 virkedager har sunket litt. Sykehusets fokus på ressursutnyttelse og kvalitet innebærer også fokus på vurderingstid. Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Det er dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, herav legedokumenter og sykepleierdokumenter. Det er 59 dokumenter som vanligvis tar mer enn 14 dager. Dette følges jevnlig opp i lederlinjene. Antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt Det har vært en økning i pasienter med åpen periode og ikke ny kontakt. Antallet er 1299 pasienter, herav 1125 registrert etter innføring av DIPS. Epikriser skal sendes ut innen 7 dager etter utskrivning. i oktober har STHF oppnådd målet i 76,3 % av tilfellene fordelt med 78,5 % i somatikk innlagte og 66,5 % innen psykiatri og rus totalt. Ø-hjelp Det er utbetalt tilskudd til 16 kommuner, i alt 19,4 millioner kroner. Det vil bli utbetalt tilskudd til ytterligere 2 kommuner. Samlet utbetaling for 2015 blir da om lag 20,7 millioner kroner. Periodisert kostnad per oktober utgjør om lag 17,3 millioner kroner. Side 4 av 11

14 Aktivitet Somatikk Antall DRG-poeng per 10 måneder sørge-for (døgn, dag, poliklinikk, DBL og kreftmidler) var Dette er 442 poeng (-1,3 %) lavere enn budsjettert men 383 poeng (+1,1 %) høyere enn fjoråret. Korrigert for pasientadministrerte kreftlegemidler (nytt i 2015) var aktiviteten 157 poeng (+0,5 %) høyere enn fjoråret. Aktiviteten målt i DRG-poeng utført i eget foretak har vært 403 poeng (-1,2 %) lavere enn periodisert budsjett, men 55 poeng høyere enn fjoråret. Aktiviteten ved Rjukan er lavere enn i fjor som en følge av redusert kapasitet i tråd med tiltak i Utviklingsplanen. Ved flere av sengepostene i Skien har det vært et gjennomsnittlig belegg på over 100 % i oktober. Ved sengeposten i Notodden var gjennomsnittlig belegg 88 % i oktober. Antall sykehusopphold har vært 2 % lavere enn periodisert budsjett per 10 måneder, og 2 % lavere enn i fjor. Antall polikliniske konsultasjoner var per 10 måneder 1,2 % høyere enn periodisert budsjett og 3,2 % høyere enn i fjor. Antall dagopphold var helt likt med periodisert budsjett, men 2,4 % høyere enn i samme periode i fjor. På bakgrunn av ovennevnte vurderes årsestimatet vedrørende antall DRG-poeng sørge-for (døgn, dag, poliklinikk, DBL og kreftmidler) til å være 300 poeng lavere enn årsbudsjettet. Basert på oversikt fra Analysesenteret synes det som om effekten av vekter/grouper 2015 er tilnærmet budsjettnøytral ved STHF. Voksenpsykiatri / Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor VOP og TSB per oktober 2015 ligger under budsjett, men ligger 4,2 % over fjoråret. Estimatet for året ligger 1,5 % under budsjettert nivå. Registrert produktivitet innenfor voksenpsykiatri per september er 2,33 konsultasjoner per fagbehandler per dag. Dette er en liten økning sammenlignet med fjoråret i samme periode. Innenfor TSB er aktiviteten på 2,41 konsultasjoner per fagbehandler per dag, noe som er en kraftig økning fra fjorårsnivået som lå på 1,97. Produktiviteten per terapeut er økende. Det er fortsatt stort fokus på den enkelte terapeuts aktivitet og planlegging av arbeidsdagen. Aktiviteten på sengeposten Ø-hjelp RUS er lavere enn forventet. Dette på grunn av endret pasientkriterier for innleggelse på disse sengene. Disse kriteriene er ikke fullt ut orientert om til innleggende instanser, da endelig økonomisk dekning av drift ikke har vært avgjort. Barne- og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner per oktober er 16 % lavere enn budsjett og 4 % lavere enn per oktober i fjor. En gjennomgang av årets forventede aktivitet sett i forhold til kapasiteten på poliklinikkene viser at årets budsjetterte nivå er urealistisk høyt. Aktivitetsmålet for 2015 er derfor justert ned til fjorårets nivå. Aktiviteten i oktober måned var 6 % lavere enn budsjettert, og 7 % lavere enn samme måned i fjor. Høyt sykefravær og nye ansettelser i terapeutstillinger som ikke kan vise til samme produktivitet som de erfarne terapeutene har bidratt til nedgangen i aktivitet i første halvdel av Det er også registrert en endring i konsultasjonsmiksen, med høyere andel av pasientrettet tiltak som er mer ressurskrevende (opprettet OCD-team). Det er fortsatt noen rekrutteringsutfordringer men de fleste behandlerstillinger er nå besatt. Side 5 av 11

15 Det registreres ingen økninger i ventetider og heller ikke fristbrudd, tross aktivitetsnivå under forventet hittil i år. Registrert produktivitet er noe lavere enn forventet med 1,70 konsultasjoner per fagbehandler hittil i år. Med unntak av i juli og august måned har produktiviteten vist en stigende trend siden februar, og vi forventer fortsatt forbedring utover høsten. I oktober er det registrert 1,77 konsultasjoner pr fagbehandler. Den gylne regel Aktivitetstallene pr. oktober viser en liten vekst innen somatikken (DRG) og en liten økning innen psykiatrien (polikliniske konsultasjoner), sammenlignet med fjorårets aktivitetsnivå. Psykiatrien samlet har en aktivitetsvekst på 2,0 %. Voksenpsykiatrien (4,1 %) og TSB (4,6 %) har økning i aktiviteten mens barne- og ungdomspsykiatrien har nedgang (-4,0 %). Nedgangen i aktivitet i barne- og ungdomspsykiatrien skyldes færre terapeuter / ledige stillinger. Det jobbes med rekruttering og det forventes at behandlingsvolumet vil øke ut året. Ventelistene holdes på et lavt nivå, det registreres ingen fristbrudd og ingen økninger i antall avvisninger. Somatikken viser en DRG-vekst på 0,8 % i forhold til fjorårets aktivitet. Bemanningen i psykiatri og TSB viser en lavere nedgang enn for somatikk. Psykisk helsevern samlet har en nedgang på 1,8 %, somatikken en nedgang på 2,7 % sammenlignet med fjoråret. Den gylne regelen følges opp internt med fokus på ventelisteutviklingen og aktivitetsnivå på årsbasis. Overordnet vurdering av bemanningsutviklingen Sykehuset rapporterer et forbruk på brutto månedsverk per oktober, fordelt på 244 variable og fastlønnede årsverk. Sammenlignet med samme periode i fjor, vises det en nedgang på 69 brutto månedsverk. Korrigert for overtakelse av personell fra VV, er det et en reell nedgang på 86 årsverk. Årets bemanningsforbruk ligger 10 brutto månedsverk over budsjett per oktober. Sykefraværstall pr september er ikke klare. Sykefraværet i august er 5,5 %. Det er en nedgang på 1,0 % - poeng fra forrige måned. Sykefraværet hittil i år ligger på 6,9 %, mens det i samme periode i fjor var 6,6 %. Regnskapsresultat Resultat korrigert for endrede pensjonskostnader er et overskudd på 18,4 millioner kroner, som er 18,4 millioner kroner bedre enn periodisert budsjett. Resultatet for oktober måned er 5,1 millioner kroner bedre enn budsjettert. Dette skyldes i hovedsak lavere varekost og lavere andre driftskostnader i perioden. Lavere ISF-inntekter i oktober er kompensert av høyere polikliniske inntekter ved medisinsk genetikk som følge av at ny sekvenseringsmaskin har kommet i full drift. Økte kostnader med overtid og ekstrahjelp er delvis kompensert med innsparinger i fast lønn, annen lønn og høyere sykelønnsrefusjoner enn budsjettert. Andre driftskostnader er lavere enn budsjettert i perioden pga lavere vedlikeholds- og energikostnader, og lavere kostnader med pasienttransport. Side 6 av 11

16 Hovedårsak til det positive resultatet hittil i år er lavere behandlingsvolum ved andre institusjoner/gjestepasienter. Lavere kostnadsnivå knyttet til sommeravviklingen og lavere IKT kostnader bidrar også positivt til resultatet. Estimatet for året forventes 10 millioner kroner bedre enn budsjett. Det er ikke tatt høyde for eventuelle nedskrivninger eller tap ved salg av eiendomsmassen i Kragerø og Rjukan. Likviditet Likviditetsbeholdningen per var på minus 36 millioner kroner. Dette er 120 millioner kroner bedre enn budsjettet. De største avvikspostene gjelder: Lavere pensjonspremie(reguleringspremie): + 85 millioner kroner Etterslep på investeringer i forhold til budsjett: + 12 millioner kroner Mottatt investeringslån fra HSØ RHF: + 10 millioner kroner Positivt resultat: + 18 millioner kroner Estimert likviditetsbeholdning er på minus 50 millioner kroner, noe som er 87 millioner kroner bedre enn budsjett. Avviket skyldes i hovedsak lavere pensjonspremie. Positivt resultatestimat på 10 millioner kroner blir oppveid av endringer vedr. ISF, både for 2015 og oppgjøret for Beregnet driftskredittramme per er på 207 millioner kroner, og estimert likviditetsreserve per blir dermed på 157 millioner kroner. Investeringer Investeringer i varige driftsmidler per oktober er på 38 millioner kroner, noe som er 12 millioner kroner lavere enn periodisert budsjett. Estimatet for året er på 62 millioner kroner. Estimatet er redusert i forhold til rapportering for september som følge av utsettelse av byggeprosjekter. Egenkapitalinnskuddet til KLP ble som budsjettert på 12 millioner kroner. Salg Det er ikke gjennomført salg av anleggsmidler. Det jobbes med tilrettelegging for salg av eiendomsmassen i Kragerø og Rjukan. Klinikkommentarer: Kirurgisk klinikk Resultatet per oktober viser et negativt budsjettavvik på 19,3 millioner kroner. Dette innebærer at avviket i oktober var -1,5 millioner kroner. 98 poeng høyere DRG-aktivitet bidrar positivt til månedsresultatet med 2,0 millioner, mens klinikken hittil i år er ca 8 DRG-poeng eller 0,2 millioner kroner bedre enn budsjett på DRG-aktivitet. Inntektene på poliklinikk og andre inntekter er ca 0,9 millioner kroner lavere enn budsjett hittil i år. Lønnskostnadene er ca 6 millioner kroner over budsjett hittil i år, mens urealisert del av forbedringsmålet er 11,6 millioner kroner. Klinikken har definert og iverksatt aktiviteter (Lean- Side 7 av 11

17 program) som forventes å gi økt kapasitet og reduserte kostnader, men det er fortsatt et vesentlig gap i forhold til budsjettmålet. Fra september er det lagt in en ekstra dag på plast daginngrep i Porsgrunn, og det er langdag en dag i uken på Ort. og Gyn. som har økt kapasiteten noe uten vesentlige merkostnader. I oktober produserte klinikken 1517 DRG-poeng, 22 poeng høyere enn budsjett, og 48 poeng høyere enn samme måned i fjor. Etterkoding for mai - september utgjorde 76 poeng. Ved utgangen av august var klinikken 8 poeng over budsjett og 537 poeng bedre enn i fjor. I oktober gjennomførte klinikken 1184 døgnopphold, 404 dagopphold og 6864 ISF-berettigede polikliniske konsultasjoner. Dette er 36 flere døgnopphold, 92 færre daginngrep og 55 færre polikliniske konsultasjoner enn budsjettert. I forhold til oktober 2014 er det 60 flere døgninngrep, 78 færre daginngrep og på poliklinikk er det 210 færre konsultasjoner. Antall brutto månedsverk per oktober er 418. Dette er 14 flere enn budsjett og 7 færre enn pr. oktober Sykefravær per august er 4,9% og for juli måned 5,4%. Dette er vesentlig lavere enn både budsjett og fjorårstall. Medisinsk klinikk Resultatet per 10 måneder viser et resultat i balanse. Resultatet i oktober måned viser et negativt budsjettavvik på 3 millioner kroner. Lønnskostnadene har overskredet budsjettet med 6,4 millioner kroner (-1,7 %) hittil i år. På grunn av den pågående omstillingsprosessen har overtid og dyre vikarløsninger i Notodden påvirket forbruket av lønnskostnader. Avdeling Medisin Øvre Telemark har hatt fullt fokus på innrekruttering i høst og har nå avviklet eksternt vikarbyrå. Videre har klinikken startet opp en ny indremedisinsk lett-avdeling i høst. Finansieringen av denne er på plass i budsjettet for 2016, men er ikke finansiert i Det registreres betydelige merinntekter knyttet til pasientbehandlingen (ISF), spesielt innen døgnbehandling. Disse merinntektene kompenserer langt på vei for klinikkens kostnadsoverskridelser. Antall utskrevne døgnpasienter var per 10 måneder dette er 120 færre enn budsjettert. Antall utskrevne døgnpasienter har imidlertid hatt en noe nedadgående trend i løpet av 2015; det synes ikke som om bortfallet av kapasitet i Kragerø/Rjukan fullt ut har blitt kompensert med tilsvarende økninger i Skien/Notodden. Beleggsprosenten ved flere av sengepostene i Skien har likevel vært over 100% ved de fleste indremedisinske sengepostene store deler av I tillegg har gjennomsnittlig liggetid (3,5 dager) vært noe lavere enn forventet (4,1 dager) og lavere enn i fjor (3,7 dager). Pasienttyngden, uttrykt i form av DRG-vekt, har vært noe høyere (0,85) enn planlagt (0,83). Dette resulterer i en høyere DRG-aktivitet enn budsjettert; +329 poeng per 10 måneder. Antall polikliniske konsultasjoner er 3 % høyere enn periodisert budsjett, og moderat høyere enn i tilsvarende periode i fjor. Antall brutto månedsverk per 10 måneder er 590. Dette er tilnærmet likt med budsjett og 68 færre enn på samme tid i fjor. Nedgangen i antall årsverk refererer seg til avvikling av enheter ved Rjukan, avvikling av sengeposten i Kragerø, samt stengningen av akuttgeriatriske sengepost i Skien. Side 8 av 11

18 Barne- og ungdomsklinikken Klinikken rapporterer et positiv budsjettavvik på 1,7 millioner kroner per oktober. Resultatet i oktober måned er balanse siden lavere DRG-inntekter og høyre varekost og innleie av arbeidskraft enn budsjettert oppveies av innsparinger på lønnskost. Det er høy aktivitet innenfor somatikken med 16 % flere polikliniske konsultasjoner enn budsjett og 12 % flere enn samme periode i fjor. Aktiviteten målt i DRG-poeng er 5,8 % lavere enn budsjettert hittil i år men på samme nivå som i tilsvarende periode i fjor. Halvparten av det negative avviket kom i august. Innenfor barne- og ungdomspsykiatrien er det lavere poliklinisk aktivitet enn budsjettert hittil i år. Dette skyldes vakante behandlerstillinger, nye vikarer og nytilsatte, høyt sykefravær og omrokkeringer, særlig i første halvår. Det er fortsatt noen rekrutteringsutfordringer men de fleste behandlerstillinger er nå besatt. Antall polikliniske konsultasjoner per oktober er 16 % lavere enn budsjett og 6 % lavere enn per oktober i fjor. En gjennomgang av årets forventede aktivitet sett i forhold til kapasiteten på poliklinikkene viser at årets budsjetterte nivå er urealistisk høyt. Aktivitetsmålet for 2015 er derfor justert ned til fjorårets nivå. Aktiviteten i oktober måned var 6 % lavere enn budsjettert, men 7 % høyere enn samme måned i fjor. De lave polikliniske inntektene hittil i år kompenseres av innsparinger lønn ved vakanser. Det registreres ingen økninger i ventetider og heller ikke fristbrudd, tross aktivitetsnivå under forventet hittil i år. Antall brutto månedsverk per oktober er 214. Dette er 7 færre enn budsjett og 4 færre enn per oktober Klinikk for akutt og beredskap Klinikken har et budsjettavvik på -3,8 millioner kroner i oktober. Dette et positivt avvik fra forrige måned med 0,1 millioner kroner. Avviket hittil skyldes overforbruk på varekostnader og lønn. -0,4 millioner kroner skyldes økte varekostnader på grunn av høy kirurgisk aktivitet. Lønn viser et avvik på -3,5 millioner kroner, av dette - 0,5 millioner kroner som skyldes omstillingskostnader ved avvikling av Rjukan. Variabel lønn og innleie viser overforbruk som skyldes høyt sykefravær i starten av året, samt høyt aktivitetsnivå både innen operasjoner og intensivbehandling. Andre driftskostnader og inntekter viser positivt avvik på henholdsvis 0,5 og 1,6 millioner kroner. Det er forventet balanse mot slutten av året. Antall operasjoner ligger på 5 %, og Intensivaktiviteten på 11 % over budsjett. Antall respiratordøgn ligger 21 % over budsjett. Hovedtyngden av DRG-aktivitet og inntekter vises i kirurgisk og medisinsk klinikk. Det er et merforbruk av brutto månedsverk i klinikken. Dette henger sammen med omstillingskostnadene, og implementering av sparekravene i Fraværet i klinikken viser positiv utvikling med 4,69 % i september. Dette er bedre enn klinikkens fastsatte mål på 5 % per desember. Tallene for oktober har ikke vært tilgjengelige på grunn av ny GAT. Medisinsk serviceklinikk Klinikken rapporterer et negativt budsjettavvik på 2,8 millioner kroner hittil i år. Nytt fra og med august er kostnadene med drift av den nye kreftavdelingen, som åpnet 17. august. Gamle MSK har et positivt avvik på 4,0 millioner kroner, mens kreftavdelingen bidrar negativt med 6,8 millioner kroner hittil i år. Side 9 av 11

19 Resultatet i oktober viser et positivt avvik på 1,0 millioner kroner. Dette kan forklares av høye inntekter for laboratoriemedisin og radiologi som kompenserer for merforbruk på lønn og andre driftskostnader. Kreftavdelingen rapporterer et merforbruk på lønn på 0,6 millioner kroner. Det er overført budsjettmidler fra medisinsk klinikk, med samme fordelingsnøkkel som overføring av budsjettrammer i budsjett 2016, og dette dekker varekost og bemanning overført fra medisinsk klinikk. Det er ikke overført budsjettmidler fra kirurgisk klinikk for de 4 sengene derfra. Bemanningen er dessuten økt for å komme opp på akseptabelt nivå for sengepost kreft. Sammen med endring i vaktplan for leger, høyt sykefravær og stort forbruk av variabel lønn i en oppstartfase, forklarer dette overforbruket på lønn. Variabel lønn har som forventet gått noe ned i oktober, og vi forventer samme lave nivå framover når alle nye ansatte er på plass. DRG-inntektene hittil i år for kreftavdelingen er 3,9 millioner kroner lavere enn budsjett. Aktiviteten målt i DRG-poeng i september var om lag som budsjettert, men aktiviteten i oktober var 38 poeng lavere enn budsjett. Hittil i år er DRG-aktiviteten 9 % lavere enn budsjettert for kreftavdelingen. Det holdes fokus på riktig koding og det forventes aktivitet som budsjettert videre ut året. DRG-inntektene hittil i år på fertilitetsavdelingen er 1,1 millioner kroner lavere enn budsjett, målt i poeng er aktiviteten 8 % lavere enn budsjett. Antall poeng i oktober var 23 poeng lavere enn budsjettert. Budsjettet er periodisert slik at aktivitetskravet er urealistisk høyt utover høsten og underskuddet forventes dermed å øke. Det synes realistisk å oppnå poeng, mot justert budsjett på 780. Laboratoriemedisin og radiologi har høy aktivitet med høye inntekter og høye varekostnader. Av laboratoriets varekostnader er totalt 1,7 millioner kroner viderefakturert til SIV i april, august og september (deltakelse i forskningsprosjekt). Lønnskostnadene for laboratoriemedisin er lavere enn budsjett på grunn av vakante stillinger, avdelingen har bevisst holdt stillinger vakante for å kunne gjennomføre kravene i utviklingsplanen. Avdeling for radiologi har hittil i år hatt behov for innleie av radiologer, men de vakante stillingene er nå i ferd med å fylles. Det er 333 månedsverk hittil i år mot budsjett på 338, i samme periode i fjor var det 332 månedsverk. Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 4,0 millioner kroner per oktober. Resultatet i oktober måned viser et positivt avvik på 0,3 millioner kroner. Avviket i oktober skyldes i hovedsak lavere lønns- og driftskostnader, mens de polikliniske inntektene viser en mindreinntekt på 0,7 millioner kroner i oktober måned. Som følge av vakante stillinger har klinikken et positiv budsjettavvik på lønn som beløper seg på 6,7 millioner kroner per oktober, herav merinntekt syke- og fødselsrefusjoner på 1,5 millioner kroner. Det er rekrutteringsvansker på legesiden, så klinikken benytter innleid legeressurs som per oktober har et negativt budsjettavvik på 3,5 millioner kroner. Snittinntekten per konsultasjon er lavere enn budsjettert, så klinikken leverer et negativt budsjettavvik på 4,4 millioner kroner på polikliniske inntekter og egenandeler. Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor VOP og TSB per oktober 2015 er 1,1 % lavere enn budsjettert, men ligger 4,9 % over fjoråret. Estimatet for året ligger 1,9 % under budsjettert nivå. Registrert produktivitet innenfor voksenpsykiatri per oktober er 2,33 konsultasjoner per fagbehandler per dag. Dette er en økning på 4,2 % sammenlignet med fjoråret. Innenfor TSB er aktiviteten på 2,41 konsultasjoner per fagbehandler per dag, noe som er en kraftig økning fra fjorårsnivået som lå på 1,97. Side 10 av 11

20 Aktiviteten på sengeposten Ø-hjelp RUS er lavere enn forventet. Dette på grunn av endret pasientkriterier for innleggelse på disse sengene. Disse kriteriene er ikke fullt ut orientert om til innleggende instanser, da endelig økonomisk dekning av drift ikke har vært avgjort. På ungdomspsykiatrisk sengepost (UPS) er aktiviteten vesentlig høyere enn fjoråret. Antall utskrevne har økt fra 36 til 59, og antall liggedager har økt fra 1883 til Klinikken har et bemanningsforbruk per oktober på 570 årsverk, noe som er 5 færre enn budsjettert, og 6 årsverk færre enn i samme periode i fjor. Prehospital klinikk Resultatet per oktober 2015 viser et positiv budsjettavvik på 0,6 millioner kroner. Hovedgrunnen er ekstraordinære inntekter nødnett og ubrukte midler på teknisk nødnett. Lønnskostnader har et positiv avvik på 1 million kroner, spesielt på grunn av ubrukte midler til nye arbeidstidsordninger (senere oppstart) og lavt lønnsoppgjør. Merverdikrav 2015 er innarbeidet med 4 millioner kroner (pasientreiser). Merverdikravet er ikke oppnådd og ligger nå ca. 1,5 million kroner bak målet. Forbrukte brutto månedsverk (kun STHF) er 1,6 månedsverk høyere enn budsjettert. Utviklingsplan kostnader er 0,8 millioner kroner dårligere enn budsjett grunnet tidligere oppstart og uforutsette engangskostnader. Service og Systemledelse Service og Systemledelse har per oktober 2015 et positiv budsjettavvik på 5,2 millioner kroner, herav 3,9 millioner kroner på energi og 1,4 million kroner på parkeringsinntekter. Lønnskostnader har et positiv avvik på 11 millioner kroner grunnet vakante stillinger og tidligere effekt av merverdikrav. Samtidig kompenseres noe av overskuddet i lønnskostnader gjennom kjøp av eksterne tjenester (andre driftskostnader). Merverdikrav er innarbeidet og per oktober bedre oppnådd enn budsjettert (store deler av 2016 effekten av utviklingsplanen er allerede oppnådd i 2015). Brutto månedsverk er 11 månedsverk under budsjett og 9 månedsverk lavere enn samme periode i fjor. Service- og Systemledelse har varslet å bruke store deler av overskuddet til vedlikehold av Sykehusets leiligheter. Kostnader for dette kommer ikke før november/desember (ca. 3 millioner ekstraordinære kostnader). Side 11 av 11

21 Virksomhetsrapport Oktober

22 Innhold 1. Hovedmål 2. Pasient 3. Bemanning 4. Aktivitet 5. Kvalitetsindikatorer 6. Økonomi 7. Klinikker 2

23 Regionale hovedmål Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd okt (9,5%) 90 (5,0%) 115 (5,0 %) 100% 62 % 58 % 69 % Årsresultat Budsjettavvik % 70 % 50 % 50 ( 50) -14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 18,4 mill Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Neste måling november ,5 % 4,3 % 4,2 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst % 70 % 79 % Pasienttilfredshet 4,5 % Siste måling september 4,6 % 4,4 % 3

24 Aktivitet Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status Hovedmål oktober 2015 oktober 2015 Hiå oktober 2015 Hiå oktober 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak Polikliniske konsultasjoner somatikk Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk

25 Pasient 5

26 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 1. Antall/andel fristbrudd avviklede STHF % % 5% 0% Antall Andel i % % 2. Antall/andel fristbrudd ventende STHF % 1% 0% Antall Andel i % 3. Gjennomsnittlig ventetid avviklede STHF ,13 54,32 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt Gjennomsnittlig ventetid ventende pasienter STHF ,35 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 Kilde: D-8192 DIPS 6

27 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer Antall som venter på STHF okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt Antall ventende som har ventet mer enn 3 måneder STHF okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt Antall ventende som har ventet mer enn 6 måneder STHF okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt Antall ventende som har ventet mer enn et år STHF okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt Kilde: D-8192 DIPS 7

28 61 pasienter på ventelisten har frist som allerede er passert. Disse blir avviklede fristbrudd når de avsluttes pasienter på ventelisten har frist som ikke er passert. Men noen av disse nærmer seg, og noen har fått tildelt time etter fristen. 8

29 Pasienter som venter, frist allerede utløpt -spesifikasjon pr avdeling De 61 pasientene som venter på å bli avviklede fristbrudd, kommer fra følgende seksjoner: Antall dager siden frist URO Notodden KIR Magetarm LUNGE ORT GYN Andre avd SUM 1: : : : : : : : : : : : : Totalt

30 Pasienter som venter der fristen ikke er utløpt -fortsatt håp! Av 4180 pasienter med rett, så har 23 fått time ETTER fristen. Disse blir avviklede fristbrudd dersom ikke noe gjøres pasienter har fått time innenfor fristen, disse må møte og utføres etter plan. I tillegg er det 1685 som ikke har fått tildelt time. Første kolonne angir hvor lenge det er til fristen utløper. De gule linjene viser hva som må ordnes i løpet av en måned. Innen 10 dager er det 161 pasienter som har frist som utløper. Av disse er det 7 pasienter som vil avvikle fristbrudd dersom de ikke får tidligere time, og 6 som ikke hadde fått tildelt noen time pr 1. november. Ned fra 36 10

31 Selv om «offisiell venteliste» er noe redusert, så er det liten endring i det totale antallet pasienter som venter på time Antall pasienter som har fått tildelt time, øker sakte men sikkert. Vi har tatt ut rapport på Fått time (grønn), fra august

32 Total venteliste vs. Offisiell venteliste Hvor mange pasienter er det på venteliste i hver klinikk? Er andel som har fått tildelt time, tilfredsstillende? Nå som fristbruddene begynner å komme under kontroll, betyr det at vi også er ajour med alle pasient-kontaktene? Graf 1 viser alle kontakter satt opp frem i tid. «Grønn» har fått time, «Blå» har ikke fått tildelt time. Graf 2 viser de «Blå» fra Graf 1, altså de pasientene som ikke har fått innkalling. De «Røde» viser andelen av kontaktene som har passert Tentativ Frist (skulle hatt time). Dette utgjør 18% på STHF nivå, 5532 pasienter. Til sammenligning mot Antall ventende med Fristbrudd på 61 stk. 12

33 Hvor langt frem planlegger vi? (Antall uker) Antall pasienter som er innkalt til poliklinisk konsultasjon AVD / UKENR BARN BLKR DPS ENMA FERT GYN HAB HJERTE KIR LUNG MATA MED MEDKIR NEVR NYHO ORT PHBU PKIR REFM URO ØNH Totalsum

34 Hvor langt frem planlegger vi? (Antall uker) Antall pasienter som er innkalt til innleggelse /operasjon Operasjon AVD / UKE Snitt ant opr pr uke* ENMA 6, GASKIR 9, GYN 10, KIR 8, ORT 10, PKIR 10, URO ØNH 8, Sum dette utvalg 76, *Snitt antall operasjoner pr uke er beregnet fra fulldriftsuker i 2014, kun elektivt. Det er små tall, og de varierer mye fra uke til uke. Kun ment som en veiledning på normalnivå. 14

35 Utvikling i planleggingshorisont - poliklinikk Her ser vi tre månedlige øyeblikksbilder på hvor mange uker fremover vi har innkalt til poliklinikk. X-aksen viser en tidshorisont på 23 uker frem i tid. Y-aksen viser antall pasienter innkalt pr uke Totalt antall pasienter innkalt til poliklinikk Det totale antallet innkalte er stabilt, men med en svak økning. Det kan imidlertid se ut til at horisonten kortes noe inn når vi nærmer oss jul. Viktig med fokus på å planlegge for nyåret. 15

36 Inngang - antall henvisninger 16

37 Bemanning 17

38 4. Bemanning Antall årsverk Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk Faktisk Faktisk Bud

39 Antall årsverk fast og variabel Fast lønn Fast lønn, vikar i ledig stilling, fødselsperm, overlegeperm, turnuskandidater, lærlinger 500 Vikarer 2015 Vikar ved fødselsperm, sykdom kort og lang, ferie Variabellønn Tillegg ekstrahjelp, overtid, engasjement, annenlønn UTA, andre faste tillegg, variable tilllegg, helligdag, uforutsette vakter

40 Sykefravær STHF 9,00 8,34 8,00 7,00 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 6,92 4,87 2,05 7,72 7,63 7,22 7,33 5,37 5,48 5,57 5,00 2,64 2,14 1,84 1,84 5,44 2,90 7,51 6,74 6,69 6,64 6,35 5,50 5,24 5,08 5,04 4,94 4,64 3,80 2,27 1,66 1,65 1,70 1,70 1,69 6,30 4,33 1,97 1,00 - Alle fraværslengder Korttid Langtid Sykefraværsprosent mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 Alle ansvarssteder 6,70 6,48 6,75 6,04 6,74 6,36 6,92 7,22 7,33 7,72 7,63 8,34 7,51 6,74 6,69 6,35 6,64 5,50 6,30 (01) Kirurgisk klinikk 5,61 5,31 6,71 5,34 6,02 5,11 4,98 5,02 6,25 6,02 5,88 5,88 4,64 4,36 4,54 3,44 5,39 5,54 5,33 (02) Medisinsk klinikk 6,22 6,15 6,83 5,97 7,11 7,13 7,89 7,79 7,27 7,72 6,54 8,17 8,27 7,03 7,26 6,96 7,95 5,61 6,58 (03) Barne- og ungdomsklinikken 7,95 8,46 8,73 7,38 8,47 7,99 9,18 9,31 8,27 6,57 7,75 7,84 8,02 5,33 6,21 6,49 9,03 4,95 5,41 (06) Akutt og beredskap 7,26 6,52 6,71 5,80 7,43 5,84 4,83 5,29 6,15 7,58 8,38 9,16 6,83 6,16 5,93 5,51 5,32 4,20 4,44 (07) Medisinsk Serviceklinikk 5,89 5,80 6,41 6,51 6,72 5,58 6,86 7,66 8,30 8,85 7,40 8,11 7,56 7,50 7,31 6,31 6,03 5,63 6,84 (08) Psykiatri og rus 8,54 7,89 6,85 6,75 6,63 7,15 7,96 8,08 7,68 7,84 8,09 8,30 7,30 6,77 6,62 6,48 5,97 4,97 6,38 (12) Prehospital 4,57 5,91 2,84 4,69 4,00 4,61 4,27 5,30 6,51 5,73 5,88 5,81 5,07 7,90 6,44 9,63 7,94 6,09 6,85 (15) Administrasjon 6,14 6,04 6,86 5,46 6,45 5,95 7,36 8,11 7,96 9,44 10,03 11,15 10,12 8,62 8,45 7,62 7,02 6,82 7,93 (20) Felles - øvrig 1,63 1,09 4,26 4,50 24,32 2,27 20

41 4. Bemanning AML brudd 21

42 Brutto månedsverk Glidende 12 mnd okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 22

43 Aktivitet 23

44 Antall liggedøgn Psyiatri og TSB okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING Antall liggedøgn Somatikk okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 SOMATIKK 24

45 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 - Gjennomsnitt liggetid Psykiatri og TSB, utskrevet pasienter 62,83 57,60 59,25 51,00 47,50 39,13 36,67 31,22 28,90 28,11 30,67 32,29 21,53 24,85 20,71 22,68 22,27 24,24 20,65 22,83 24,24 21,02 22,44 22,17 17,32 18,83 15,00 8,25 3,17 3,00 3,13 2,58 1,71 3,50 3,00 1,91 4,25 4,70 2,00 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Gjennomsnitt liggetid Somatikk, utskrevet pasienter 3,48 3,58 3,25 3,33 3,40 3,45 3,38 3,39 3,20 3,18 3,13 3,11 3,18 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 25

46 DRG-poeng, utført ved STHF Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Avdeling for endo/mamma,ortopedi og gastrokirurgi % % Avdeling for ØNH, urologi og plastikkirurgi % % Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer % % Kirurgisk klinikk % % Avdeling Medisin B (lunge, Kragerø) % % Avdeling Medisin A (hjerte,nyre,hormon,geriatri) % % Avdeling for nevrologi og rehabilitering % % Avdeling Medisin Øvre Telemark % % Medisinsk klinikk % % BUK % % Akutt og beredskap % % MSK % % Peritonealdialyse - tilleggsrefusjon/ufordelt % % SUM DRG utført ved STHF % % ,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,5 18,0 DRG-poeng per brutto månedsverk somatikk m STHF - DRG-poeng utført ved STHF B2015 (39.898)

47 DRG poeng utført i eget HF siste 12 måneder. Ekskludert DBL. Glidende 12 mnd DRG Indeks - døgnbehandling 1,10 DRG-indeks sykehusopphold døgn per måned og rullererende 12 måneder 1,05 1,00 0,95 0,96 1,00 1,06 1,02 1,03 0,98 1,01 0,99 0,96 1,00 0,99 0,95 0,90 0,89 0,85 0,80 okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 DRG-indeks sykehusopphold mnd DRG-indeks rullerende 12 mndr 27

48 Poliklinikk Psykiatri Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Alderspsykiatrien % % Psykiatrisk rehabilitering % % DPS Nedre Telemark % % DPS Øvre Telemark % % Voksenpsykiatri og RUS/TSB % % Barne- og ungdomspsykiatri % % SUM Poliklinikk Psykiatri utført ved STHF % % , , , , , , , ,0 0,0 Poliklinisk aktivitet Psykiatri VOP - TSB Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Poliklinisk aktivitet Psykiatri BUP Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk 2014 antall konsultasjoner VOP/TSB Faktisk 2015 antall konsultasjoner VOP/TSB Budsjett 2015 Faktisk 2014 antall konsultasjoner BUP Faktisk 2015 antall konsultasjoner BUP Budsjett

49 Konsultasjoner per terapeut per dag Voksenpsykiatri Konsultasjoner per terapeut per dag RUS/TSB 3,0 3,0 2,5 2,5 2,0 2,0 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 RUS/TSB Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 RUS/TSB 2,5 Konsultasjoner per terapeut per dag BUP 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 BUP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 BUP 29

50 Kvalitetsindikatorer 30

51 Pakkeforløp Andel innen fristen mål 70% for OF4 Grønn= frist overholdt Rød = frist overskredet Obs; OF3 og OF4 er ekskludert tilfeller der behandling er «ingen» eller «overvåking», da disse ikke har noen frist.

52 Her er målet 70 % NB; alle tall er akkumulert fra til Det var noe mangelfull registrering i begynnelsen av året. Dette vil innvirke på tallene så lenge vi ikke måles må kortere perioder. Vi tror at en måling på siste tertial ville gitt bedre resultater. Når det gjelder Lunge, så har vi hatt problemer med forløpskoordinatorrollen frem til Registreringene er mangelfulle, men pasientene er ivaretatt.

53 Ventetid pasienter som venter 100,0 90,0 80,0 70,0 Ventetid pasienter venter i dager 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 SOM 77,4 74,6 77,3 76,3 77,1 77,1 78,6 81,4 82,9 94,3 93,2 92,0 90,3 VOP 43,4 44,2 47,8 48,9 47,9 48,4 51,6 55,5 46,1 57,5 56,0 45,5 42,7 BUP 49,9 43,5 36,2 43,9 34,4 31,5 33,8 33,5 32,3 45,3 42,1 26,9 29,9 TSB Gjennomsnitt ventetid Uttrekk dato (pasienter venter) Fag / Klinikk PHBU 49,94 43,51 36,17 43,93 34,35 31,54 33,79 33,76 32,29 45,29 42,05 26,87 29,93 BUK 50,88 43,13 36,17 44,25 35,27 31,38 33,29 33,88 31,85 44,87 40,41 26,82 29,93 Psyk og rus 31,00 74,00 12,00 9,75 49,00 79,00 23,00 68,00 64,50 72,67 30,00 PHV 43,36 44,22 47,77 48,86 47,88 48,40 51,58 55,34 46,10 57,52 56,03 45,52 42,65 Psyk og rus 43,36 44,22 47,77 48,86 47,88 48,40 51,58 55,34 46,10 57,52 56,03 45,52 42,65 SOM 77,41 74,64 77,32 76,32 77,14 77,06 78,64 81,41 82,88 94,34 93,18 91,98 90,25 BUK 41,28 46,02 36,52 41,27 42,90 34,43 38,24 36,80 36,06 51,56 55,73 34,29 34,17 Kir. K 93,66 89,58 91,83 92,76 93,87 94,71 98,17 101,05 102,92 114,89 117,25 120,93 118,76 Med. K 55,65 53,73 58,57 54,16 55,00 55,97 56,35 58,61 57,49 68,45 64,37 56,07 52,66 MSK 72,61 70,34 70,64 62,25 60,76 54,78 44,70 47,89 49,53 75,94 56,21 44,71 41,56 TSB 66,75 36,44 24,33 26,95 35,97 37,69 32,30 31,56 32,27 44,95 45,77 41,56 36,72 Psyk og rus 66,75 36,44 24,33 26,95 35,97 37,69 32,30 31,56 32,27 44,95 45,77 41,56 36,72 Totalsum 76,14 73,32 75,51 74,79 75,34 75,40 77,25 80,07 81,16 92,42 91,67 89,98 88,35 33

54 Ventetid avviklet 100,0 90,0 80,0 70,0 Ventetid avviklet i dager 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 SOM 63,4 60,6 57,6 54,0 52,4 56,2 58,7 56,8 52,3 56,7 64,9 59,6 54,9 VOP 49,4 37,2 42,1 45,9 43,5 50,1 50,9 54,2 53,8 38,8 67,1 52,2 47,3 BUP 45,3 61,6 48,5 47,7 42,6 43,8 40,9 47,9 43,6 46,2 62,5 42,4 35,7 TSB Gjennomsnitt ventetid Avviklet måned Fag / Klinikk okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 okt. 15 PHBU 45,32 61,58 48,54 47,69 42,65 43,75 40,92 47,86 43,83 46,20 62,45 42,40 35,70 BUK 46,05 62,56 47,78 47,69 43,35 44,00 41,74 46,65 43,83 46,83 62,45 42,41 35,59 Psyk og rus 18,00 23,00 76,00 20,50 28,00 17,00 100,00 31,00 42,00 38,00 PHV 49,44 37,24 42,10 45,93 43,52 50,05 50,85 54,18 53,80 38,75 67,10 52,24 47,25 Psyk og rus 49,44 37,24 42,10 45,93 43,52 50,05 50,85 54,18 53,80 38,75 67,10 52,24 47,25 SOM 63,35 60,60 57,60 54,03 52,42 56,17 58,73 56,79 52,30 56,67 64,93 59,61 54,90 BUK 80,75 53,91 54,97 45,11 54,06 56,35 53,15 56,51 48,69 44,42 70,57 71,84 53,20 Kir. K 77,81 75,41 75,68 65,84 65,42 67,94 74,08 70,50 66,66 67,49 76,13 68,38 69,00 Med. K 52,38 50,21 42,85 47,16 45,56 44,92 48,10 49,34 43,45 45,19 61,37 57,55 48,97 MSK 42,86 35,61 39,68 40,05 31,92 44,75 41,26 30,66 29,44 24,73 37,69 35,96 29,94 Psyk og rus 34,00 47,50 35,00 TSB 183,85 21,87 37,17 36,00 36,00 44,67 47,33 63,38 36,00 79,33 45,60 51,08 37,74 Psyk og rus 183,85 21,87 37,17 36,00 36,00 44,67 47,33 63,38 36,00 79,33 45,60 51,08 37,74 Totalsum 63,13 59,71 56,91 53,63 51,80 55,67 58,09 56,62 52,20 56,11 64,91 59,16 54,32 34

55 Korridorpasienter Andel epikriser sendt innen 7 dgr , ,5 2 1, , okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 okt. 15 okt. 14 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 okt. 15 Andel epikriser sendt innen 7 dg Mål Pasienttilfredshet - somatikk 4,65 4,6 4,55 Pasienttilfredshet måles på en skala 1 5 hvor 1 er meget misfornøyd og 5 er meget fornøyd. 4,5 4,45 4,4 4,35 4,3 jul. 14 sep. 14 nov. 14 jan. 15 mar. 15 mai. 15 jul. 15 sep. 15 Målte elementer er: Personalets oppførsel Ventetid ved ankomst sengepost Maten Rommet Informasjon under sykehusoppholdet 35

56 3. Pasient Andel epikriser sendt innen 7 dager Måned Klinikker nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 BUK 61 % 65 % 54 % 52 % 54 % 59 % 48 % 62 % 66 % 71 % 67 % 63 % Kir. K 79 % 78 % 77 % 78 % 79 % 83 % 80 % 77 % 82 % 78 % 79 % 81 % Med. K 80 % 81 % 76 % 76 % 76 % 73 % 77 % 81 % 84 % 84 % 80 % 78 % MSK 85 % 80 % 84 % Psyk og rus 57 % 61 % 54 % 56 % 59 % 61 % 63 % 62 % 62 % 57 % 64 % 66 % STHF 75 % 76 % 71 % 71 % 73 % 74 % 74 % 75 % 78 % 77 % 76 % 76 % Direkte time okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 ABK 83 % 78 % 94 % 97 % 84 % 64 % 73 % 86 % 77 % 82 % 77 % 76 % 89 % BUK 58 % 58 % 51 % 86 % 79 % 81 % 81 % 87 % 80 % 85 % 88 % 88 % 89 % Kirurgisk klinikk 53 % 54 % 48 % 55 % 54 % 47 % 50 % 53 % 50 % 55 % 54 % 56 % 57 % Medisinsk klinikk 69 % 74 % 68 % 72 % 67 % 66 % 71 % 71 % 70 % 67 % 74 % 78 % 77 % MSK 74 % 74 % 72 % 76 % 69 % 69 % 73 % 73 % 44 % 56 % 87 % 77 % 76 % Psykiatri og rus 76 % 77 % 73 % 73 % 80 % 72 % 70 % 62 % 69 % 68 % 72 % 79 % 82 % STHF 62 % 64 % 59 % 66 % 63 % 59 % 62 % 64 % 59 % 62 % 68 % 69 % 69 % Gjennomsnittstid (døgn) fra mottak av henvisning til vurdering av henvisning er fullført. Mål 2015 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 ABK - 1,18 1,29 1,62 1,72 0,57 8,51 1,07 3,67 2,51 2,41 0,71 7,60 2,59 BUK - 3,25 6,22 4,77 5,35 5,06 3,79 5,77 4,21 6,19 5,47 3,68 3,46 3,60 Kirurgisk klinikk - 2,03 2,58 2,32 2,26 2,45 2,45 2,89 2,97 1,85 2,06 2,84 2,06 2,74 Medisinsk klinikk - 2,64 2,03 2,65 2,54 2,60 2,24 2,71 3,07 2,58 2,61 3,24 2,96 2,40 MSK - 1,59 1,43 1,98 2,62 2,17 3,58 2,07 2,16 2,86 1,39 2,92 2,04 1,77 Psykiatri og rus - 7,68 7,52 6,97 5,21 5,75 6,46 5,51 4,90 6,06 5,90 5,67 5,82 5,90 STHF - 2,62 2,70 2,84 2,69 2,79 2,83 2,96 3,08 2,67 2,63 3,13 2,74 2,69 36

57 3. Pasient Antall henvisninger vurdert. Mål 2015 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 ABK BUK Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk MSK Psykiatri og rus STHF Antall henvisninger vurdert innen 10 virkedager Andel vurdert innen 10 virkedager 98,3 % 98,8 % 98,8 % 97,8 % 98,0 % 97,7 % 98,0 % 98,3 % 98,5 % 97,9 % 96,7 % 99,0 % 98,4 % 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Mål 2015 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 Totalt antall dokumenter som er mer 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall legedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigstilt c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt. Mål 2015 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Hvorav registrert i DIPS

58 Økonomi 38

59 Resultatregnskap 6. Økonomi STHF: Oktober 2015 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme Kvalitetsbasert finansiering ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering IFS - refusjon pasientadministrative biologiske legemidler IFS - refusjon pasientadministrative kreftlegemidler Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT ORDINÆRT RESULTAT Ekstraord inntekter Ekstraord kostnader Skattekostnad (ÅRS)RESULTAT Pensjonskostnader (ÅRS)RESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER

60 ISF Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett 2015_ _10 Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Alle Ansvarssteder Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Felles - øvrig

61 Gjestepasienter HSØ - inntekter Gjestepasienter HSØ - kostnader Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Poliklinikk Budsjett avvik hittil Polikliniske inntekter Budsjett 41

62 Fastlønn 2015 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Fastlønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % STHF totalt % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig % Administrasjon % Variabel lønn Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett denne periode Variabellønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig Administrasjon % 42

63 Innleid arbeidskraft 2015 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Innleid arbeidskraft hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital Service og systemledelse - - Felles - øvrig Administrasjon Sum fastlønn, variabellønn og innleid arbeidskraft hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig Administrasjon % 43

64 6. Økonomi Driftsresultat og budsjettavvik foretak og klinikker i 000 NOK jan. 14 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 Avvik i forhold til styringsmål - akkumulert nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 Resultat korrigert for ekstraordinære pensjonskostnader - akkumulert okt , tall i 1000 Oktober September August Juli Juni Mai April Mars Februar Januar Hittil i år Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Psykiatri og rus Prehospital Service og systemledelse Felles - øvrig Administrasjonen Totalt STHF

65 6. Økonomi Likviditet og investeringer. Tall i tusen jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjett, korrigert fra juli Faktisk/estimert likviditet Nedre likviditetsgrense Investeringer - tall i 1000 Regn.HiÅ E 2015 B 2015 Bygg & anlegg Varmedistribusjonsanlegg, lånefinansiert fra HSØ MTU Annet utstyr, biler m.m SUM

66 6. Økonomi Kontantstrøm oktober 2015 Sykehuset Telemark HF Faktisk hittil i år Budsjett hittil i år Avvik Estimat for året Årsbudsjett KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: = Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn/utbetalinger i pensjonsordningen Pensjonskostnad inklusiv AGA Pensjonspremie inklusiv AGA = Endring i driftslikviditet Avvik KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter = Akkumulert endring likviditet Inngående likviditetsbeholdning Herav skattetrekksmidler og bundne midler = Utgående likviditetsbeholdning Driftskredittramme Likviditetsreserve

67 Vedlegg: Resultatregnskap klinikker 47

68 Kirurgisk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Medisinsk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

69 Barne- og ungdomsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Akutt og beredskapsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

70 Medisinsk Serviceklinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Psykiatri og rus klinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

71 Prehospital Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Service- og systemledelse Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

72 Administrasjon Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Felles øvrige Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Netto finans FINANSRESULTAT Netto ekstraor ÅRSRESULTAT Pensjonskostnader ÅRSRESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER

73 Organisering ved STHF Koordineringsgruppe kreftpakker Ledere, personell fra aktuelle fagmiljø, IKT, brukerrepresentanter, rep fra fastlegene DIPS Analyse Forløpskoordinatorer m/stedfortredere Prosjektleder/Kreftkoordinator MDT Multidisiplinære team Forløpsansvarlige leger For hvert pakkeforløp Sekretærer/sykepleiere For hvert pakkeforløp

74 Status hva er gjort så langt? Rådgivende tverrfaglig koordineringsgruppe etablert Forløpskoordinatorer for alle pakkeforløpene er etablert Forløpsansvarlig lege for hvert pakkeforløp er definert Representant for fastlegene er deltager i koordineringsgruppen Representanter for brukerne er deltagere i koordineringsgruppen MDT møter for forløpene er etablert Det er opprettet tett dialog mot sentral diagnostikk for bedre arbeidsflyt Informasjon er utarbeidet og lagt ut på hjemmesider Sentral monitorering over forløpstider og andel i forløp mottas månedlig Kun akkumulerte verdier Kun på et overordnet plan Vi har etablert lokal monitorering for de 4 hovedkreftgruppene slik at vi lettere kan registrere månedlige endringer Vi har definert flaskehalser/registrert problemområder og har iverksatt tiltak

75 Andel innen fristen mål 70% for OF4 Grønn= frist overholdt Rød = frist overskredet Obs; OF3 og OF4 er ekskludert tilfeller der behandling er «ingen» eller «overvåking», da disse ikke har noen frist.

76 Noen grafer som viser utviklingen

77 OF3 Prostata Mål er 32 dager for Kirurgi og 3 dager for Medikamentell Røde tall = behandling hos OUS/SiV STHF-pasient ; ønsket ikke operasjon før etter sommeren

78 Pasient måtte vente på at OUS skulle vurdere behandlingsmetode OF3 Tarm Mål = 14 dager Røde tall = behandling hos OUS

79 Forløpstiden for coloncancer (OF1) er nå for sept 9,0 dager!! Krav er 9 dager!

80 Middeltid OF1 er 7 dager! Krav er 7 dager

81 Middeltid OF2 er 19 dager! Krav er 21 dager

82 Her er målet 70 % NB; alle tall er akkumulert fra til Det var noe mangelfull registrering i begynnelsen av året. Dette vil innvirke på tallene så lenge vi ikke måles må kortere perioder. Vi tror at en måling på siste tertial ville gitt bedre resultater. Når det gjelder Lunge, så har vi hatt problemer med forløpskoordinatorrollen frem til Registreringene er mangelfulle, men pasientene er ivaretatt.

83 Benchmark Sammenlignet med andre HF i HSØ, så ligger vi godt an på pakkeforløpene Bryst, Tarm og Prostata. Våre tall preges negativt av tilfeller der våre pasienter får startet behandling hos OUS. Disse pasientene opplever lang ventetid. Dette gjelder spesielt Lunge og Prostata. Ingen HF klarer målet på 70% innen forløpstid på Prostata, heller ikke STHF. Se grafer på de neste sidene, for perioden jan-sept 2015.

84 Andel forløp som er innenfor normert forløpstid. Samlet tid fra henvisning mottatt til start behandling. Kirurgisk behandling. Brystkreft

85 Andel forløp som er innenfor normert forløpstid. Samlet tid fra henvisning mottatt til start behandling. Kirurgisk behandling. Lungekreft.

86 Andel forløp som er innenfor normert forløpstid. Samlet tid fra henvisning mottatt til start behandling. Kirurgisk behandling. Prostatakreft

87 Andel forløp som er innenfor normert forløpstid. Samlet tid fra henvisning mottatt til start behandling. Kirurgisk behandling. Tykktarmskreft

88 Flaskehalser Kapasitet forløpskoordinatorer Diagnostikk Koloskopi En rekke tiltak iverksatt Dette ser vi en positiv effekt på nå fra september Radiologi Krevende situasjon pga lav bemanning Begrenset MR kapasitet i forhold til f.eks MR prostata behov PET kapasitet OUS - lunge Patologi Erfarer nå en tidvis begrenset kapasitet spesielt for prostata

89 Erfaringer så langt/forslag til forbedringer Vi er en av de beste i landet på brystkreftforløp. For de andre forløpene ligger vi omtrent som de andre HFene i HSØ Hovedelementer for å lykkes (ref. besøk Århus universitetsykehus) Dedikerte forløpskoordinatorer med tilstrekkelig kapasitet til å følge og styre hver pasient i forløpet Vi har definert et behov for 3 4 ekstra sekretærer Andre HF har økt sine ressurser på dette området Elektronisk monitoreringsverktøy som gjør det mulig å følge hver pasient Verktøy finnes, men det synes vanskelig og tidkrevende å få dette implementert mot DIPS (SP/DIPS) Koordineringsgruppe med besluttende myndighet Vi arbeider med en ny organisering fra

90 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Status budsjett 2016 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Orientering Rønning Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. Nei Ingress: Saken gir en overordnet status i budsjettarbeidet for Utgangspunktet for neste års budsjett er den gjeldende økonomiske langtidsplanen, oppdatert med endringer i rammebetingelser samt interne forhold som påvirker driften. I den økonomiske langtidsplanen ble det lagt til grunn et resultatmål på 15 millioner kroner i I budsjettarbeidet er denne forutsetningen videreført. Den 29. oktober d.å. mottok STHF de foreløpige inntektsberegningene fra Helse Sør-Øst, og onsdag 4. november mottok vi forslag til budsjett for kjøp fra Sykehuspartner. Med dette som bakgrunn har vi utarbeidet et endelig budsjettutkast for STHF kommer til å bli et meget krevende år for sykehuset. Korreksjoner i inntektsmodellelementet for rehabilitering, omfordeling i regional inntektsmodell og økning i kostnadselementer som pensjon og IKT, vil sammen med blant annet satsning på kreft og rus utfordre sykehusets økonomi. I saken fremkommer utkast til aktivitets- og bemanningsbudsjett, som foreslås innarbeidet i det endelige budsjettutkastet. Det gis til slutt en foreløpig status i arbeidet med å få frem et forsvarlig investeringsbudsjett for Forslag til vedtak: 1) Saken tas til orientering. 2) Styret ber om at det legges frem et endelig budsjett i desember d.å. i tråd med tidligere vedtatt resultatmål samt sakens investeringsnivå. Side 1 av 6

91 Oppdaterte budsjettforutsetninger Inntektselementer: Fra 2015 til 2016 vil det bli foretatt endringer i inntektsmodellene som reduserer vår basisramme med netto ca. 34 millioner kroner. Endringene fremkommer i tabellen nedenfor og omfatter omfordeling som følge av endringer i behovskomponenter, samt oppretting av en tidligere feil i den regionale modellen for rehabilitering. SYKEHUSET TELEMARK HF 2016 Basisramme Nye forhold inn mot 2016 Inntektsmodell Regional inntektsmodell, omfordelinger, som i ØLP, inkl pensjon Inntektsmodell- korrigeringer Uttrekk i basis knyttet til kompensasjon for feil ang. avregning Telemark rehab. i Prehospitale tjenester, overført til Sykehuset i Vestfold, avventes Kvalitetsbasert finansiering 2015 Uttrekk av bevilgning kvalitetsbasert finansiering Tilbakelegging av uttrekk basis Basisramme 2016 før statsbudsjettet Statsbudsjettet for 2016 legger opp til økte bevilgninger til spesialisthelsetjenesten, delvis for å dekke økte kostnader og delvis for å finansiere økt aktivitet. Det legges opp til en generell aktivitetsvekst på 2,5 %, herav 0,3 % gjennom fritt behandlingsvalg. Tabellen nedenfor viser at sykehuset Telemark får en netto økt tildeling på ca. 154 millioner kroner i Basisramme 2016 før statsbudsjettet ,5% uttrekk sfa avbyråkratiseringsreformen Pris- og lønnsvekst Økt basis sfa avbråkratiseringsreformen Økte pensjonskostnader Nukleærmedisin Legemidler overført fra folketrygden Uttrekk Ø-hjelp sfa samhandlingsreformen Kvalitetsbasert finansiering 2016 Uttrekk basis Ny bevilgning 2016, post Midler til økt aktivitet Fritt behandlingsvalg Nye nasjonale behandlingstjenester 339 Egenandeler, komp. for manglende prisjustering Uttrekk sfa økte egenandeler poliklinikk, pasientreiser, opptreningsinstutusjoner og behandlingsreiser Uttrekk sfa økt ISF ( utvidelse helsepersonell) Uttrekk sfa Rettsmedisinsk institutt og Folkehelseinstituttet -770 Nasjonal inntektsmodell Døgn-poliklinikk psykisk helsevern Redusert apotekavanse -375 Basisramme Side 2 av 6

92 Av den samlede økningen i bevilgningen, vil følgende midler gå til dekning av kostnadsøkninger: Pris- og lønnsvekst Økte pensjonskostnader Nye legemidler Fritt behandlingsvalg Sum kostnadsøkninger 56 MNOK 43 MNOK 42 MNOK 9 MNOK 150 MNOK Følgende elementer reduserer tildelingen, men har ikke resultateffekt: Uttrekk Ø-hjelp, samhandlingsreform Uttrekk som følge av økt ISF Sum uttrekk -21 MNOK - 7 MNOK -28 MNOK Uttrekk Ø-hjelp motvirkes av at fakturering fra kommunene ikke lenger vil finne sted, og uttrekk som følge av økt ISF vil realiseres ved at nye yrkesgrupper vil være omfattet av IFS-ordningen. Med utgangspunkt i at øvrige mindre poster i tildelingen går i null, står sykehuset tilbake med tildelte midler til økt aktivitet på 32 millioner kroner ( ). Beløpet representerer en økning på ca. 10 millioner kroner i forhold til forutsetningene i ØLP. Som vist innledningsvis er utgangspunktet en samlet reduksjon i modellelementer på ca. 34 millioner kroner og STHF står derfor igjen med en samlet reduksjon i basisinntekter på ca. 2 millioner kroner sammenlignet med Samtidig får helseforetaket nye oppgaver uten at det følger med finansiering. Eksempler på slike oppgaver er håndtering av forløpspakker kreft, ansvar for overgrepsmottak og ny spesialistutdanning for leger. I tillegg vil noen kostnadselementer øke, som følge av økning i merverdiavgiften (fra 8 til 10 %). Endring av kostnadsforutsetninger ikke er dekket av basisbevilgninger: 2016 vil preges av økning i noen kostnadselementer som vi ikke har påvirkning på. Sykehuset har også behov for å finansiere nye momenter, slik som for eksempel satsing på kreft og rus. De viktigste elementene er: Økning av pensjonskostnader ut over tildeling Økte IKT-kostnader Nye momenter uten finansiering Feil i pensjon og kapitalmodellen -Oppdaget ved deling av prehosp Deling av Prehospital klinikk år 1 Samlet effekt av kostnadsøkninger 14 MNOK 15 MNOK 20 MNOK 15 MNOK 8 MNOK 72 MNOK Basert på tallene ovenfor (netto 2 millioner i reduserte inntekter og 72 millioner i økte kostnader) vil vi måtte realisere 74 millioner kroner i merverdier for å oppnå en flat resultatutvikling fra 2015 til Styringsfarten i 2015 vurderes på bakgrunn av oktoberresultatet til å være ca. 15 millioner kroner og realisering av 74 millioner kroner vil derfor kunne føre til forventet resultatoppnåelse i Side 3 av 6

93 I gjeldende økonomisk langtidsplan (jf. styresak 27-15) ble det forutsatt effektiviseringstiltak på totalt 62 millioner kroner i Basert på oppdatert kunnskap om foreløpig statsbudsjett, nye oppgaver, deling av Prehospital klinikk samt resultatutviklingen i 2015, må vi innarbeide en ytterligere besparelse på 12 millioner kroner for å oppnå forventet resultatmål på 15 millioner kroner i budsjettåret. Administrasjonen arbeider fortløpende med å innarbeide budsjettiltak i klinikkene og stabsenhetene, som gjør det mulig å fremme et budsjett i tråd med tidligere vedtatt resultatmål. Aktivitetsbudsjett Sykehusets planlagte aktivitet i 2016 tar utgangspunkt i den foreliggende langtidsplanen, samt oppdaterte forutsetninger i forslaget til statsbudsjett. Sentrale mål er i statsbudsjettet er: Redusere unødvendig og ikke-medisinsk begrunnet venting for pasientene Øke tilgjengelighet og kapasitet, samt styrke kvaliteten i helse- og omsorgssektoren Prioritere psykisk helse- og rusfeltet, med satsning på bedre behandling og forebygging Regelen om at psykisk helsevern og TSB hver for seg skal ha en årlig vekst som er høyere enn somatikk, videreføres i 2016 Det legges videre opp til planlagt aktivitetsøkning som følger: Budsjettet legger til rette for en generell vekst i pasientbehandling i spesialisthelsetjenesten på 2,5 %, herav fritt behandlingsvalg 0,3 % Den generelle aktivitetsveksten omfatter aktivitet i de offentlige sykehusene, fritt behandlingsvalg og kjøp fra private aktører Budsjettet legger til rette for en vekst på 9 % innenfor offentlig poliklinisk aktivitet som omfatter psykisk helsevern, rusbehandling, laboratorier og radiologi. Veksten er regnet på nasjonalt nivå fra anslag for 2015, basert på aktivitet og regnskap 1. tertial og mai 2015 Sykehuset Telemark ser for seg en fortsatt vekst i aktiviteten i 2016, med vekt på pasientenes behov og fokus på reduksjon av ventelister. Det planlegges en betydelig større vekst i poliklinisk aktivitet innenfor rus og psykisk helsevern enn innenfor somatikk. Samlet legges det opp til en DRG-vekst på 2,1 % (utført i eget HF), men hvor ca 0,4 % kommer som en følge av DRG fra nye yrkesgrupper. Fra vil fysioterapeuter, ergoterapeuter, ernæringsfysiologer og audiografer være omfattet av ISF-ordningen. I psykiatrisk klinikk legges det opp til en vekst i polikliniske konsultasjoner som langt på vei svarer opp statsbudsjettets føringer. Det foreløpige budsjettutkastet viser en økning på over 7 %. Tabellen nedenfor viser et sammendrag av foreløpig DRG-budsjett for STHF: Side 4 av 6

94 DRG-poeng Faktisk 2014 Estimat 2015 Budsjett 2016 vekst E15-B16 Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne og ungdomsklinikken ABK Medisinsk serviceklinikk Sum DRG-poeng behandlet i eget HF DRG-poeng pas. fra andre regioner DRG egne pasienter behandlet ved andre regioner/private DRG dyre biologiske legemidler DRG pasientadministrerte kreftlegemidler Sum DRG-poeng i h.h.t. "sørge for"-ansvaret Bemanningsbudsjett Det er lagt opp til en nettoreduksjon i antall årsverk fra 2015 til Dette kommer som en konsekvens av strukturelle endringer (Utviklingsplanen), og forventede bemanningsreduksjoner som følge av innsparingstiltak i klinikkene, samt bedre bemanningsplanlegging. Tabellen nedenfor viser utkast til bemanningsbudsjett: Antall årsverk Faktisk 2014 Estimat 2015 Interne overføringer Øvrige endringer Budsjett 2016 Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne og ungdomsklinikken ABK Medisinsk serviceklinikk Klinikk for Psykisk helse og Rus Prehospital SSL Direktøren Økonomi og HR Bemanningssenteret Fag og forskning Øvrig STHF Antall årsverk har gått ned med 58 i 2015, med størst nedgang i 2. halvår. Dette er et resultat av implementeringen av vedtatte strukturelle tiltak. I 2016 legges det opp til ytterligere driftseffektivisering og nedbemanning, med en netto effekt på 34 årsverk (1,1 %). Investeringsbudsjett I 2015 foretas utskifting av gammelt utstyr og nye anskaffelser for ca. 62 millioner kroner, hvorav 10 millioner er ENØK-investeringer finansiert av lån fra HSØ. Estimatet for året ligger dermed ca. 10 millioner kroner lavere enn det som er forutsatt i budsjettet. Side 5 av 6

95 Tatt i betraktning utstyrsparken og gjennomsnitt levealder, er sannsynligvis ikke dagens investeringsnivå bærekraftig over tid. Samlet har STHF per i dag medisinteknisk utstyr for ca. 450 millioner kroner, noe som fremgår av diagrammet under: MTU status STHF Total verdi : 447 millioner kroner, fordelt på SHD ; 9 % ; 10 % ; 30 % ; 39 % Analyseapparater og laboratorieutstyr Annet MTU Endoskopisk utstyr Kirurgiske instrumenter Overvåkningsanlegg Radiologisk-utstyr Ultralydutstyr ; 7 % ; 4 % ; 1 % Tabellen under viser forutsetningene for investeringer, som er lagt til grunn i ØLP: Investeringer Regnskap 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Budsjett 2016 Bygg Bygg - psykiatri MTU Annet IKT-investeringer - lån til Sykehuspartner Tilbakebetalt lån fra Sykehuspartner SUM ENØK investeringer finansiert av lån fra HSØ Det er foretatt en kartlegging av sykehusets investeringsbehov. Denne viser helt nødvendige og driftskritiske investeringer, som overskrider nivået lagt til grunn i ØLP. Situasjonen gjelder både MTU og IKT investeringer (henger ofte sammen), og er en konsekvens av et lavt investeringsnivå de siste årene. Dette har medført høy alder på STHFs medisinske tekniske utstyr, og dermed større risiko for havarier. Det arbeides videre med prioriteringer og konsekvensutredning innenfor fagområdene. Administrasjonen legger til grunn at STHF overfører ikke-benyttede investeringsmidler i 2015 på ca. 10 millioner kroner til bruk i 2016 budsjettet. Endelig investeringsramme i 2016 (før innskuddet til KLP) blir dermed på totalt 90 millioner kroner. I 2016 er det budsjettert med 15 millioner for oppstart av nytt bygg/oppgradering av bygg til sikkerhetspsykiatri. Tidspunktet for oppstart er fremdeles ikke besluttet, og vil bli forelagt styret i egen sak før forprosjekt igangsettes. Side 6 av 6

96 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Prehospitale tjenester ved STHF Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Bess M. Frøyshov, adm.dir. Beslutningssak Saksgang: Administrerende direktørs ledergruppe Drøftingsmøte med tillitsvalgte Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, god kommunikasjon og dialog i akuttkjeden i Telemark er avgjørende for god pasientsikkerhet. Samorganisering og tydelig ledelse forankret i STHF vil sikre bedre kvalitet i tjenesten og dermed bedre pasientbehandling. Ingress: I styremøte den ble sak om deling av Prehospital klinikk etter fylkesgrensen, lagt frem som beslutningssak. Dagens saksfremlegg følger opp vedtaket og beskriver videre delingsprosess med SiV. Styret ved STHF fattet følgende vedtak i sak i styremøtet den : 1. Sak om deling av Prehospital klinikk legges frem for styret i møtet i november Endelig vurdering og beslutning vil bygge på en totalvurdering av styrket akuttkjede, pasientperspektivet, andre faglige og kvalitetsmessige gevinster, økonomiske konsekvenser og muligheter for forbedringer i ledelse og drift av tjenestene. 2. Det forutsettes at de økonomiske endringene gjennomføres over en periode på tre år. 3. Styret ber administrerende direktør videreføre dialogen med Sykehuset i Vestfold med målsetting om en deling av Prehospital klinikk etter fylkesgrensen innen utgangen av året. Forslag til vedtak: 1. Styret ber administrerende direktør si opp samarbeidsavtalen om felles Prehospital klinikk med SiV med virkning fra , dog slik at begge foretak ivaretar ambulansetjenesten i eget opptaksområde 2. De operative forhold mellom HFene reguleres i egne SLA som evalueres/reforhandles årlig, det vil si: a. STHF mottar AMK-tjenester fra SiV, regulert i en egen SLA b. STHF leverer pasientreisetjenester til SiV, regulert i en egen SLA 3. Inntekstmodellen fra HSØ legges til grunn for den økonomiske delingen av klinikken. Den økonomiske endringen beskrevet for 2016 gjennomføres over tre år. Skien, den 11. november 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 6

97 Bakgrunn: Sykehuset Telemark helseforetak (STHF) og Sykehuset i Telemark (SiV) har hatt felles Prehospital klinikk siden 2004, regulert i en egen samarbeidsavtale. Denne avtalen har oppsigelsestid på ett år, eller etter avtale mellom de to helseforetakene. Utgangspunktet for at administrerende direktør ved STHF fremmet sak om deling av klinikken var vurderingen om at en slik deling vil styrke den akuttmedisinske kjeden i favør av pasienten, herunder bidra til bedre pasientforløp. Administrerende direktør i SiV beskriver en tilsvarende vurdering av de prehospitale tjenestene i deres styresak nr , behandlet i styret i SiV den En direkte konsekvens av foreslått deling vil i tillegg til vurderingen om bedre pasientforløp, medfører en omfordeling av økonomiske ressurser i favør av SiV. STHF har det siste året endret sin organisering til klinikker på tvers av geografi for å understøtte tjenestetilbudet og for å sikre gode og likeverdige tjenester. Som følge av STHFs Utviklingsplan er kompetansen i akuttmottakene styrket med henholdsvis overlege og erfaren lege i spesialisering i front. I forbindelse med utviklingsplanen og deretter endret organisering av STHF så vi at organisasjonsmodellen medførte utfordringer knyttet til styring og kontroll, samhandling og dialog samt redusert ressursutnyttelse. Alle faktorer som innvirker på pasientbehandling og pasientsikkerhet. I arbeidet med styresaken er det gjennomført en risiko og sårbarhetsanalyse knyttet til delingen av Prehospital klinikk. Funnene og vurdering om risikoreduserende tiltak fremgår av sakens fremstilling i det følgende. ROS-analysen være gjenstand for videre utvikling og følges opp i det videre arbeidet etter at deling av Prehospital klinikk er gjennomført. Akuttkjeden og samhandling med kommunene Det følger av Samhandlingsreformen at det er behov for å styrke samarbeid og kommunikasjon i helsevesenet for å møte pasientens behov for koordinerte tjenester og unngå tap av behandlingstid samt legge til rette for en mer samfunnsøkonomisk utnyttelse av helseressursene. Dette arbeidet er også forankret i samhandlingsavtalen om akuttkjeden i Telemark mellom STHF og kommunene i fylket. For akuttkjeden vurderer administrerende direktør ved STHF at dette best ivaretas gjennom at Prehospital klinikk deles etter fylkesgrensen og at Telemarks ambulansetjeneste organiseres sammen med akuttmottakene i fylket, og operasjons og intensivtjenestene samt anestesilegene ved STHF i en egen Akutt- og beredskapsklinikk. Administrerende direktør vurderer at dette vil styrke samarbeid og kommunikasjon mellom aktørene i akuttkjeden i Telemark. En bedre samordning av tjenestene i akuttkjeden og en bedre styring og kontroll av disse viktige tjenestene danner grunnlag for trygge, gode og hensiktsmessige pasientforløp. Vår erfaring er at organisatoriske samorganiseringer og kortere avstander bidrar til styrket dialog som igjen understøtter pasientsikkerheten. Våren 2014 ble ambulansetjenesten i Rjukan og på Notodden virksomhetsoverdratt fra Vestre Viken HF til Prehospital klinikk. Før dette var det en utfordring med kommunikasjon og effektiv drift. Dette ble betydelig bedret da organiseringsendringen var gjennomført og forankring mot akuttmottaket på Notodden og de lokale legevaktene i Rjukan og på Notodden ble forsterket. Side 2 av 6

98 Da Notodden legevakt skulle flytte ut av sykehusets areal, ønsket de samlokalisering med ambulansetjenesten på Notodden for å opprettholde den tette og gode dialogen som nå var etablert. Administrerende direktør ved STHF vurderer at en deling av Prehospital klinikk vil gi økt gevinst i pasientbehandlingen i form av en bedre koordinert pasientbehandling, slik at risiko for forsinket behandling eller annen svikt i tiltakskjeden reduseres. Lederlinja styrkes i eget HF og understøttes av samorganisering av spesialisthelsetjenestene som inngår i akuttkjeden. Dette gir økt kontroll med kompetanse, utstyr og økonomiske ressurser slik at ressursene bedre kan forvaltes i tråd med befolkningens behov. Samhandling med primærhelsetjenesten Videre følger det av Akuttforskriften 4 at: Kommunene og de regionale helseforetakene skal sikre en hensiktsmessig og koordinert innsats i de ulike tjenestene i den akuttmedisinske kjeden, og sørge for at innholdet i disse tjenestene er samordnet med de øvrige nødetatene, hovedredningssentralene og andre myndigheter. Virksomheter som yter akuttmedisinske tjenester skal sikre at personellet som utfører tjenestene får nødvendig opplæring og trening i å utføre egne arbeidsoppgaver og trening i samhandling og samarbeid mellom alle leddene i den akuttmedisinske kjeden. Alle deler av helse- og omsorgstjenesten som er en del av den akuttmedisinske beredskapen, skal kunne kommunisere internt og på tvers av etablerte kommune- og regiongrenser i et felles, lukket, enhetlig og landsdekkende kommunikasjonsnett. God samhandling med primærhelsetjenesten, herunder riktig arbeidsdeling mellom fastlege, legevakt og sykehus er suksesskriterier. Sømløse tjenester der pasienten ikke merker overgangene i forvaltningsnivåene er en langsiktig målsetning. Likeledes er det nødvendig å arbeide med målstyrt kompetanseoverføring samt utvikling av felles praksis og god informasjonsutveksling. Riktig bruk av alle leddene i akuttkjeden fra primærhelsetjenesten til ambulanse og sykehus eller legevakt, er avgjørende for at ressursene brukes optimalt til gode for pasienten. I det videre forbedringsarbeidet vil STHF foreta en gjennomgang av hele akuttkjeden for å vurdere arbeidsstrukturen ved sykehuset samt grensesnittene for øvrig i Telemark. Dette er et prioritert område som også er beskrevet i utkast til strategi for STHF Nødnett ble etablert i vårt sykehusområde i oktober Tjenesten muliggjør kommunikasjon innen helsetjenester; mellom AMK, ambulanser, kommunale legevakter og STHFs akuttmottak. Dessuten vil våre nødetater kunne kommunisere med andre etater i vårt fylke som brann og politi. Ved etableringen av nødnett styrkes felles kommunikasjon mellom alle disse aktørene knyttet til akutte situasjoner i Telemark. Ambulansetjenesten Ambulansearbeiderne er allerede ansatt i sine respektive fylker, og ambulansetjenesten kan relativt enkelt deles opp langs fylkesgrensen. Kompetanse: Opplæring, sertifisering og kompetanseutvikling er en omfattende oppgave i ambulansetjenesten. Ved en deling vil STHF beholde de ressurser som tilfaller STHF, og det opprinnelige miljøet vil bli redusert. Det er en risiko for at denne delen av tjenesten vil bli svakere. For å redusere risikoen Side 3 av 6

99 for kompetansegap vil STHF utvikle dette området i egen akuttkjede, organisert i felles klinikk, basert på de ressurser som tilfaller STHF samt øvrige interne ressurser i akuttkjeden. Ved å organisere kompetanseutviklingsarbeidet for ambulansepersonalet i Akutt- og beredskapsklinikken, får opplæringsmiljøet tettere dialog og kontakt med klinikkens fagpersoner innen akuttmedisin og anestesi slik at den faglige akse og forståelse styrkes. STHF har avtaler med private ambulansetjenesteleverandører. Enhetlig ledelse og kommunikasjon innen Telemarks ansvarsområde vil kunne styrke oppfølging av disse ambulansestasjonene, også med tanke på å sikre likeverdig kompetanse og at kompetansegap mellom våre tjenesteytere lukkes. Videre vil risikoen kunne reduseres ved å vedta faste kompetanse- og øvelsesplaner. Et godt faglig samarbeid og god dialog med SiV er ønsket også fra SiVs side. Det arbeides dessuten med et standardisert opplæringssystem i Helse Sør-Øst RHF som vil gjøres gjeldende for alle helseforetakene i regionen. Dette reduserer risiko ved deling av prehospital klinikk ved at opplæringskravene defineres felles for hele HSØ. AMK Ved en deling av klinikken vil STHF inngå avtale med SiV om å motta AMK-tjenester, jf. styresak Det er vurdert om denne organiseringen kan gi sviktende dialog på grunn av organisatorisk avstand samt risiko for ulik praksis vedrørende bruk av ambulanse til fare for pasienten. Denne risikoen vurderes som liten. Konsekvensen av en slik uønsket handling, kan imidlertid være betydelig. En tydelig SLA der leveranse, kompetanse og ansvar fremkommer, vurderes som risikoreduserende. Pasientreiser Pasientreiser har sitt hovedsete i Skien. Samtlige ansatte har STHF som arbeidsgiver. SiV vil kjøpe denne tjenesten fra STHF. Sett hen til at hoveddelen av kostnadene er knyttet opp mot brukerens hjemkommune, er det en relativt oversiktlig kostnadsfordeling som kan ivaretas gjennom en tydelig SLA med SiV. De er sålede ikke identifisert noen betydelig risiko i tilknytning til driften av Pasientreiser for verken pasienter eller helseforetakene. Ved STHF vil Pasientreiser overføres til stabsenhet Service og Systemledelse. Klinikk for prehospitale tjenester Ledelse Styringen av Prehospital klinikk ivaretas i dag ved regelmessige driftsstyremøter. Alle overordnede beslutninger som dreier seg om klinikkens utvikling og drift er fattet i dette driftsstyret, uavhengig av hvor i sykehusområdet beslutningen gjelder. Dette har ikke vært en optimal løsning. Til tross for god dialog mellom de administrerende direktører, er ledelsestrukturen i seg selv krevende ved at ledelse av felles klinikk skal hensynta begge helseforetaks øvrige organisasjon, infrastruktur og kultur. Felles styring av Prehospital klinikk medfører en risiko for begrenset ressursutnyttelse da klinikken i dag ikke er en gjennomført integrert del av Sykehuset Telemark. Det innebærer en risiko for at klinikken dermed ikke godt nok identifiserer og arbeider for en kostnadseffektiv drift på tvers av klinikkene i akuttkjeden i Telemark. Økonomi Da felles prehospital klinikk ble etablert i 2004 var det ingen regional inntektsmodell for fagområdet. Det vises til at andre fagområder ble omfattet av en regional inntektsmodell i perioden Siden 2004 er driftsmidler til klinikken tildelt sykehusområdet og begge Side 4 av 6

100 helseforetakene har solidarisk dekket de eksisterende kostnader i klinikken. Først i 2015 ble det etablert en inntektsmodell for prehospitale tjenester i HSØ. Slik STHF ser det, tar ikke denne inntektsmodellen høyde for betydelige forskjeller i geografisk størrelse eller behov for beredskapsordninger i ambulansetjenesten, jf. styresak HFene forholder seg imidlertid til den gjeldende tildelingsmetodikk og til at denne definerer de videre økonomiske rammene for fagområdet også ned på helseforetaksnivå. Inntektsmodellen for prehospital klinikk applisert på foretaksnivå vil omfordele de økonomiske rammene i favør av SiV, i størrelsesorden 20 millioner kroner. For at de økonomiske konsekvensene ikke skal bli utfordrende for STHF ved delingen åpnes det i styresak nr ved SiV for en økonomisk overgangsordning over 2-3 år ved deling av klinikken. I møte mellom HFene den gjentok administrerende direktør for SiV, Stein Kinserdal, at han ville anbefale overfor sitt styre en gjennomføring av en økonomisk overgangsordning på tre år dersom Prehospital klinikk blir fisjonert per Det er administrerende direktørs vurdering at en deling vil gi økt grep om driften samt ressursutnyttelsen til beste for både pasientbehandlingen, pasientsikkerheten og de samlede ressurser i akuttkjeden. Prehospital klinikk har dessuten hatt en utgiftsøkning per ansatt i perioden som ligger omtrent 20 % over per ansatt på STHF for øvrig. Bakgrunnen for økningen som også har medført en økning i antall ansatte på 17 %, er oppgitt å være endring i turnus med formål om å øke pasientsikkerheten. Klinikken har imidlertid ikke rapportert om økt pasientsikkerhet som følge av omleggingen. Det er derfor helt nødvendig med en gjennomgang av de prehospitale tjenester for å vurdere om disse drives optimalt, i henhold til lovpålagte krav, med høy faglig kvalitet og i tråd med de øvrige tjenester i akuttkjeden ved STHF. Arbeidsmiljø i omstilling Det er vurdert at usikkerhet i tilknytning til deling av Prehospital klinikk kan påvirke arbeidsmiljøet. Risikoen for at ledelseselementet ikke fungerer optimalt i en uavklart situasjon er til stede. Dette kan medføre en påkjenning for de ansatte og svekket kvalitet i drift kan inntreffe. Videre kan usikkerhet om hvilke personellressurser som går til hvilket HF også påvirke arbeidsmiljø og forstyrre driften. En entydig avgjørelse om videre driftsmodell synes nødvendig. Likeledes må det raskt avklares hvilke ressurser som går hvor ved et vedtak om deling. Ved vedtak og gjennomføring av deling som foreslått i saken, vil risiko for negativ påvirkning på arbeidsmiljøet reduseres tilsvarende da de nødvendige avklaringer og beslutninger vil være fattet. Styrket akuttmedisinsk kjede Rett behandling på rett sted til rett tid Vurdering og anbefaling: Administrerende direktør i STHF har vurdert det slik at en deling av prehospitale tjenester vil svare opp pasientens behov for mer koordinerte, sømløse tjenester og bidra positivt til de samfunnsøkonomiske utfordringene det vises til i Samhandingsreformen. Det er administrerende direktørs klare oppfatning at bedre pasientforløp og mer samfunnsøkonomiske rasjonelle løsninger best ivaretas gjennom at Telemark prehospitaletjenester organiseres sammen med akuttmottakene i fylket, operasjon- og intensivtjenestene samt anestesilegene ved STHF i en egen Akutt- og beredskapsklinikk. Dette vil samlet gi en bedre samordning av tjenestene i akuttkjeden i tråd med Side 5 av 6

101 Akuttforskriften 4 og derved gi en bedre styring og kontroll av disse viktige tjenestene til beste for pasienten. Det anbefales at Prehospital klinikk deles som beskrevet i styresak 53-15, og at arbeidet med å utarbeide SLA for AMK og Pasientreiser fullføres. Side 6 av 6

102 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Eksterne tilsyn og revisjoner Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage Sak til vedtak Rådgiver Helle D Haugseter Trykte vedlegg: Ingen Videre saksgang: Saken ble behandlet i sykehusets ledergruppe Saken skal videre behandles i AMU og Brukerutvalget Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse Alle tilsyn og revisjoner ved STHF omhandler forhold som direkte eller indirekte kan ha konsekvenser for pasientsikkerheten. Ingress: I saken rapporteres det på resultater og status på oppfølging etter eksterne tilsyn og revisjoner pr november. Forslag til vedtak: Styret ber om tertials rapportering på tilsyn og revisjoner i tråd med virksomhetsstyringen og internkontroll, der risikovurdering gjennomføres for de områder som ikke er i henhold til plan. Side 1 av 7

103 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Formålet med tilsyn og revisjoner er å kontrollere om sykehusets internkontrollsystem sørger for at virksomhet og tjenester planlegges, utføres og følges opp i samsvar med lovverket og egne definerte krav. Til enhver tid planlegges, gjennomføres eller følges tilsyn og revisjoner opp i hele foretaket. I denne saken presenteres tilsyn og revisjoner som er gjennomført siden forrige rapportering i november 2014 og tidligere tilsyn som fortsatt er under oppfølging. Rapporter fra tilsyn og revisjoner ved Sykehuset Telemark HF kan leses i sin helhet på I saken gis det også oversikt over hendelsesbaserte tilsynssaker i perioden samt tilsyn som er varslet og er under planlegging Fra forberedelse til avsluttet oppfølging, er tilsyn en sentral del av det systematiske forbedringsarbeidet som skal sikre kvalitet og sikkerhet både for pasienter og ansatte. Det er et krav at hvert tilsyn ikke bare skal følges opp i revidert enhet, men bidra til læring på tvers i hele foretaket. Vurderinger Oppfølgingen av tilsyn og revisjoner skal sikre varige forbedringer i praksis. Som ledd i oppfølgingen av funn fra tilsyn og revisjoner, skal det gjennomføres risikovurderinger. På bakgrunn av risikovurderingene, blir det utarbeidet målrettede handlingsplaner, der effekten av tiltakene skal måles og evalueres. Det siste året har det vært gjennomført flere revisjoner med svært positive resultater. Tilsynsmyndighetene har ikke funnet grunnlag for avvik eller observasjoner på disse revisjonene. Ved andre revisjoner som på konsernrevisjonens revisjon av pasientadministrativt arbeid, virksomhetsstyring, kompetansestyring og ressursstyring, er det blitt påpekt gjennomgående behov for forbedringer. Disse følges tett opp i handlingsplaner med rapportering til styret på resultater. Krav om varige forbedringer og læring på tvers i virksomheten, forutsetter at forbedringstiltak ikke bare blir iverksatt lokalt, men også implementeres som felles styrende krav i STHFs internkontroll. Som ledd i dette må kritiske måleparametere fra den enkelte handlingsplan, videreføres som sentrale måleparametere i virksomhetsstyringen. STHF vil også styrke oppfølging av tilsyn og revisjoner i regi av egen internrevisjon. Konklusjon STHFs gir arbeidet med tilsyn og revisjoner høy prioritet. Arbeidet med tilsyn og revisjoner må i enda større grad tydeliggjøres som en sentral del av virksomhetsstyringen i sykehuset. Gjennom en systematisk oppfølging av kritiske styringsparametere, kan varige forbedringer sikres. Rapportering til ledergruppe og styre over gjennomførte tilsyn og revisjoner bør derfor inngå som en del av tertialrapporteringen til styret som også sammenfaller med rapportering til Helse Sør-Øst RHF. Tertialrapporteringen vil også inkludere vurdering av om tiltakene etter tilsyn og revisjoner er gjennomført og har hatt forventet effekt. Side 2 av 7

104 Revisjoner og tilsyn Dato Tilsynsorgan Organisasjonsenhet Tema Funn Handlingsplan/ti ltak Okt feb.2015 Okt jan Juli-nov Jan.-mars 2015 Nov.2014 Nov.2014 Statens helsetilsyn Fylkesmannen, Sosial- og helseavdelingen Fylkesmannen, Sosial- og helseavdelingen Fylkesmannen, Sosial- og helseavdelingen Statens legemiddelverk Statens legemiddelverk Medisinsk serviceklinikk: Fertilitetsavdelingen Sør, Avdeling for laboratoriemedisin Kirurgisk klinikk: Beinbanken Akutt- og beredskapsklinikken: Akuttmottaket, Skien Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling: DPS Nedre Telemark Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling: DPS Øvre Telemark Medisinsk serviceklinikk: Avdeling for laboratoriemedisin; Skien, Porsgrunn, Kragerø, Medisinsk serviceklinikk: Avdeling for laboratoriemedisin; Notodden og Rjukan Høst 2014 Arbeidstilsynet Medisinsk klinikk Kirurgisk klinikk Håndtering av humane celler og vev Pasientflyt/pasientforløp Informasjonsoverføring mellom akuttmottak og post Tilgjengelighet av relevante spesialister på vaktene (spesielt netter og helger) Vurdering av henvisninger Samhandling med førstelinjetjenesten Vurdering av henvisninger Samhandling med førstelinjetjenesten Blodbanken: tilvirkning av blod og blodkomponenter Blodbanken: tilvirkning av blod og blodkomponenter Hvordan arbeidsgiver, verneombud og tillitsvalgte samarbeider om Arbeidstilknytning; drøfting av bruk av midlertidige og innleide arbeidstakere endring og omstilling; informasjon, Ingen funn Ingen funn 1 avvik Plan for oppfølging sendt Fylkesmannen mars avvik Plan for oppfølging sendt Fylkesmannen 2 observas joner juni 2015 Handlingsplan januar avvik Handlingsplan januar avvik Redegjort for i egen styresak. Status Saksnr. Avsluttet 14/02547 Avsluttet 14/02385 Avsluttet 14/01589 Avsluttet 15/00043 Avsluttet 14/02532 Avsluttet 14/02532 Avsluttet 14/02479 Side 3 av 7

105 Dato Tilsynsorgan Organisasjonsenhet Tema Funn Handlingsplan/ti ltak medvirkning og kompetanseutvikling arbeidstidsordningene; vurdering av hensynet til sikkerhet, helse og velferd vold og trusler; vurdering av risiko, utarbeide planer og iverksette tiltak Aug.- Konsernrevisjon STHF Virksomhetsstyring herunder oppfølging av sept.2015 tidligere revisjoner 2013/2014 Konsernrevisjon STHF Oppfølgingsrevisjon av revisjon av pasientadministrativt arbeid Endelig rapport foreligg er ikke Redegjort for i egne styresaker. Status Arbeid pågår Saksnr. 15/01653 Vår 2014 Konsernrevisjon STHF, Medisinsk klinikk, avd.b Barne- og ungdomsklinikken Virksomhetsstyring, kompeansestyring og ressursstyring utskrivningsprosessen Redegjort for i egne styresaker. Arbeid pågår Okt.2015 Norsk akkreditering Medisinsk serviceklinikk, Avdeling for laboratoriemedisin Fornyelsesbesøk i hht ISO Rapport foreligg er ikke 15/02112 Febr.2015 Det norske Veritas Medisinsk serviceklinikk, Avdeling for arbeidsmedisin Periodisk revisjon. Fokusområde: kompetanseutvikling Ingen funn Avsluttet Juni 2015 Det norske Veritas Medisinsk serviceklinikk, Fertilitetsavdelingen Sør Periodisk revisjon. Fokusområde: identifikasjon og sporbarhet Ingen funn Avsluttet Juni 2015 Det norske Veritas STHF Miljørevisjon. Periodisk revisjon Fokusområde: Kjemikaliehåndtering 5 avvik 16 obervasj oner Handlings-plan er sendt til Veritas Observasj oner følges opp på neste revisjon. Avvik 15/01610 Side 4 av 7

106 Dato Tilsynsorgan Organisasjonsenhet Tema Funn Handlingsplan/ti ltak Status lukket Saksnr. Febr.-mars 2015 Riksrevisjon Kirurgisk klinikk Utvidet kontroll om kirurgisk pasientbehandling i helseforetakene Endelig rapport foreligger ikke 14/00393 Jan.2015 Riksrevisjon Systemledelse: medisinsk teknisk utstyr Informasjonssikkerhet Medisins teknisk utstyr Endelig rapport foreligger ikke 14/03151 Mai 2014 Vår 2014 Mai 2015 Juni 2015 Okt Mars 2015 Juni 2015 Kommunalt brannvesen Kommunalt brannvesen Kommunalt brannvesen Kommunalt brannvesen Kommunalt brannvesen Kommunalt brannvesen Kommunalt brannvesen Seljord Brannsikkerhet ved rømming. 4 avvik Plan oversendt brannvesen, oppfølging pågår Notodden Undersøkelse av fysiske forhold; brannskiller 7 avvik Plan oversendt brannvesenet, har godkjent videre fremdriftsplan. Seljord Ivaretakelse av sikker rømming. 2 avvik Plan oversendt Notodden Rjukan Porsgrunn Nordagutu Kontroll og dokumentasjon av det systematiske arbeidet med branntrygghet Ivaretakelse av brannsikkerhet i forbindelse med ny bruk av bygningene. Undersøkelse av om virksomheten arbeider systematisk med branntryggheten ettersyn av branntekniske installasjoner Undersøkelse av fysiske forhold og internkontroll brannvesen 2 avvik Plan oversendt brannvesenet 5 avvik Tilbakemelding til brannvesen under arbeid Rapport foreligg er ikke Rapport foreligg er ikke Tilsyn lukket 6 av 7 avvik lukket Tilsyn lukket Tilsyn lukket 14/ /01646 Side 5 av 7

107 Besøk fra Sivilombudsmannens forebyggingsenhet (15/00619) Sivilombudsmannen besøkte Sykehuset Telemark i april 2015, og det ble fokusert på døgnenhetene som er tilknyttet akuttpsykiatri, alderspsykiatri og rehabilitering. Sivilombudsmannen gir uttrykk for bekymring for deler av de bygningsmessige forholdene for pasientene ved psykiatrisk avdeling, pasientenes adgang til aktiviteter utendørs, at det forekommer at ytes helsehjelp mot pasientens vilje uten at det fattes vedtak om det og at det foretas rutinemessig gjennomgang av pasientens bagasje uten lovhjemmel. Psykiatrisk klinikk følger opp rapporten, og har frist for oversendelse av handlingsplan til Sivilombudsmannen til 1.des Hendelsesbasert tilsyn Fylkesmannen v/ helse- og sosialavdelingen og Statens helsetilsyn gjennomfører i tillegg til systemrevisjoner tilsyn med helsetjenesten på bakgrunn av enkelthendelser, såkalte hendelsesbaserte tilsynssaker. Tilsynet kan iverksettes på bakgrunn av klager fra pasient/pårørende, melding fra helsepersonell om forhold som kan medføre fare for pasienters sikkerhet (helsepersonelloven 17), melding fra spesialisthelsetjenesten om betydelig pasientskade etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a, samt opplysninger fra pasient- og brukerombud. Konklusjon Avsluttede hendelsesbaserte tilsynssaker Ingen bemerkning Råd/veiledning gitt Påpekt pliktbrudd Oversendt Statens helsetilsyn Antall varsler til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a Pr 1. november 2015 har sykehuset varslet 17 saker til Statens helsetilsyn etter spesialisthelsetjenesteloven 3-3a. Etter denne bestemmelsen er sykehuset forpliktet til å varsle fra om alvorlige pasientskader til helsetilsynet. Med alvorlig pasientskade menes dødsfall eller betydelig skade på pasient hvor utfallet er uventet i forhold til påregnelig risiko. Statens helsetilsyn har ikke kommet på utrykning i noen av sakene. De fleste (9)av sakene er overført til Fylkesmannen i Telemark for tilsynsmessig oppfølging. Statens helsetilsyn har bedt om redegjørelse i 4 av sakene, og 4 er avsluttet ved ordinær varselhåndtering, dvs avsluttet uten videre tilsynsmessig oppfølging med henvisning til sykehusets plikt til å følge opp hendelsen. Tabellen viser oversikt over antall varsler fra : Antall varsler ST Side 6 av 7

108 Det antas at økningen i antall varsler i 2015 skyldes økt fokus på varslingsplikten og generelt en bedret meldekultur, selv om det er vanskelig å verifisere dette. Statens helsetilsyn har statistikk som viser oversikt over antall varsler fra 2010-sept.2015 bl.a. fordelt på helseforetak. Utviklingen i varslingene følges tett for å identifisere mulige trender og årsakssammenhenger. I dette arbeidet vil også benchmarking inngå. Erfaring viser at det skjer alvorlige hendelser som enten varsles for sent eller ikke blir varslet. Det vil bli iverksatt tiltak for å sikre lovmessig varsling av alvorlige hendelser til Statens helsetilsyn. I denne forbindelse må det også sikres at pasienter og pårørende i større grad systematisk følges opp på en bedre måte. Varslede tilsyn Statens helsetilsyn: november Fylkesmannen i Telemark: 3. og 4. november Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap: november Kommunalt brannvesen: desember 2015 i Skien Side 7 av 7

109 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Status på oppfølging av Sivilombudsmannens anbefalinger forbedringsområder Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Klinikksjef Lars Ødegård Etterretning Trykte vedlegg: Rapport fra Sivilombudsmannen Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. Ingress: Rapport fra Sivilombudsmannen - svar på rapportens anbefalinger / forbedringsområder Det vises til Sivilombudsmannens besøk ved klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling, Sykehuset Telemark HF april 2015, gjennomført av forebyggingsenhet mot tortur og umenneskelig behandling ved frihetsberøvelse, og til mottatt besøksrapport fra Sivilombudsmannen datert 1. september Forebyggingsenheten foretar regelmessige besøk til steder der mennesker er frihetsberøvet, for eksempel fengsler, politiarrester, psykiatriske institusjoner og barnevernsinstitusjoner. På bakgrunn av besøkene avgis det anbefalinger med sikte på å forebygge tortur og annen grusom, umenneskelig eller nedverdigende behandling eller straff. Sivilombudsmannen ber om å bli orientert om oppfølging av rapportens anbefalinger innen 1. desember Forslag til vedtak: Styret tar Sivilombudsmannens rapport til etterretning og oppfølging i.h.h.t saksframstilling. Side 1 av 7

110 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse På bakgrunn av besøket fant forebyggingsenheten grunn til å gi følgende anbefalinger: Fysiske forhold Sykehuset bør sikre at de fysiske forholdene ved både seksjon for sikkerhetspsykiatri og avdeling for alderspsykiatri legger til rette for helsefremmende terapeutiske tiltak og forebygger umenneskelig behandling. Sykehuset bør sikre at pasienter ved sikkerhetsenheten får tilgang til daglig friluft og daglig fysisk aktivitet. Pasientrettigheter Pasienter bør alltid få både muntlig og skriftlig underretning om tvangsvedtak samt den konkrete begrunnelsen for vedtaket. Pasienten bør ikke måtte be om journalinnsyn for å motta informasjon om hvorfor et tvangsvedtak er fattet. Nærmeste pårørende bør informeres så snart som mulig etter at et tvangsvedtak er fattet. Underretning av nærmeste pårørende bør journalføres. Helsepersonalet bør sørge for at pasienter er kjent med sine klagerettigheter. Dersom pasientens helsetilstand er slik at vedkommende ikke kan forstå sin rett til å klage i det øyeblikket vedtaket fattes, bør pasienten informeres igjen når han eller hun er i bedre stand til å forstå informasjonen. Det bør sikres at det fattes vedtak for all bruk av tvang. Avdelingene bør sikre at informasjon om kontrollkommisjonen, fylkesmannen og Sivilombudsmannen alltid er synlig og lett tilgjengelig for pasienter. Kontrollkommisjonen bør spørre pasienter direkte om de ønsker å snakke med kommisjonen. Kontrollkommisjonen bør ha mulighet til å gjennomføre private samtaler med pasienter uten ansatte tilstede, med mindre dette ikke er mulig av sikkerhetshensyn. Samtalen bør uansett aldri kunne overhøres av ansatte. Ransaking Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling bør bare foreta en gjennomgang av pasienters eiendeler ved «begrunnet mistanke» om innføring eller oppbevaring av medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander og det bør i slike tilfeller fattes vedtak. Aktivisering Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling bør satse på forbedring av miljøterapeutiske tiltak i avdelingene. Side 2 av 7

111 Tvangsmidler Pasienter bør ha anledning til å vedlegge kommentarer til tvangsprotokollen, og de bør ha rett til innsyn i tvangsprotokollen som gjelder deres hendelse. Avdelingene bør forbedre dokumentasjon i tvangsprotokollene slik at det alltid omfatter pasientens navn og fødselsnummer, klokkeslett for begynnelse og slutt av tvangstiltak, begrunnelse for tvangstiltak, navn på både vakthavende lege og den som er faglig ansvarlig for tvangsvedtak og registrering av skader på pasient eller ansatte. Pasienter bør ha anledning til å vedlegge kommentar til tvangsprotokollen, og de bør har rett til innsyn i tvangsprotokollen som gjelder deres hendelse. Det bør spesielt sikres at begrunnelsen for tvangstiltaket er konkret angitt, tatt i betraktning tiltakets svært inngripende karakter. Menneskelige relasjoner Husreglene bør utformes slik at de ikke har en nedverdigende ordlyd. Pasienters og ansattes ytringsfrihet bør respekteres. Orientering om oppfølging av Sivilombudsmannens anbefalinger Ad fysiske forhold En av de mange utfordringene for Sykehuset Telemark HF, beskrevet i Utviklingsplan STHF, er standard på dagens sengeposter. Sengeposter/ pasient rom i Skien tilfredsstiller ikke dagens krav til enerom med eget bad og toalett. Døgnplasser ved Sikkerhetspsykiatrisk seksjon og Alderspsykiatrisk seksjon tilfredsstiller ikke dagens og fremtidens krav til arealstandard, funksjonalitet og utforming. I foreliggende Utviklingsplan er det berammet en årlig investering i dagens bygg tilsvarende 35 millioner pr år, jf. STHF styremøte sak 31/14. I Økonomisk langtidsplan er Sikkerhetspsykiatrisk- og Alderspsykiatrisk seksjon spesifikt nevnt som to bygg som må oppgraderes, jf. styremøtesak 33/14. Oppgradering av bygg 3 og bygg 4 har vært planlagt siden Pasient- og brukerombudet i Telemark, Kontrollkommisjonen ved Sykehuset Telemark og Fylkeslegen /Helsetilsynet i Telemark har alle varslet og meldt sin bekymring vedrørende standard på arealer/bygningsmassen som tilbys pasienter innlagt i sikkerhetspsykiatrien. Sikkerhetspsykiatrisk seksjon (bygg 3) er nå i konseptfase for utredning og planlegging av alternativer for mer egnet bygg for sikkerhetspasienter, med særlig vekt på tilstrekkelig og veltilpasset areal og skjermet uteområde. Dette skal styrebehandles i desember Planene for oppgradering og renovering av bygg 4 ble stoppet i 2014 på grunn av sykehusets økonomiske situasjon. Disse planene vil reaktiveres i Ad anbefalingen om at sykehuset bør sikre at pasienter ved sikkerhetsseksjonen får tilgang til daglig friluft og daglig fysisk aktivitet: Side 3 av 7

112 Sikkerhetsseksjonen (9 døgnplasser) mangler i dag et skjermet uteareal og muligheter for frisk luft direkte fra døgnseksjonen. Det tilstrebes at alle pasienter daglig får tur ut. Pr. dags dato har 7 pasienter utgang etter avtale, og kan således bevege seg relativt fritt ut og inn av seksjonen. 2 pasienter har utgang med følge. Begge disse pasientene har et aktivitetstilbud og arbeidstilbud i gruppen Nye Muligheter, som er fra kl fire dager i uka. I tillegg til dette, har de mulighet til å gjøre avtale om annen aktivitet etter behov og ønske med følge av personell. Dette vil i snitt utgjøre mye mer enn 1 time pr. dag som det henvises til i rapporten. Det vektlegges i stor grad sosial trening i form av kino, restaurantbesøk, turer og handling både i nærbutikk og på handlesenter. Samtlige pasienter ved seksjonen har tilbud om fysisk aktivitet og trening, med eller uten følge, i den grad de ønsker det eller at det er påkrevd. Fra og med dokumenteres all utgang og aktivitet utenfor seksjon, på alle pasientene ved seksjonen, i pasientjournalen. Pasientrettigheter Ad informasjon om vedtak: Klinikkens rutiner tilsier at pasienten eller pasientens representant (jf. samtykkekompetanse) skal ha kopi av vedtak. Vedtaket er et journaldokument som inneholder begrunnelse for vedtaket. Det er primært ansvarlig behandler sin oppgave å informere pasienten eller dennes representant om vedtaket. Ansvarlig behandler har ansvar for at pårørende får korrekt informasjon og avklarer om pårørende ønsker kopi av vedtak. Underretning av nærmeste pårørende journalføres. I noen tilfeller hvor pasienten har langt kommet demens har man unnlatt å gi informasjon til pasienten. Pårørende får grundig informasjon der pasienten ikke er i stand til å forstå innhold og konsekvens. Informasjons praksis for personer som har langt kommet demens vil bli endret. Det vil nå bli gitt informasjon også til pasienten. Alderspsykiatrisk seksjon har utarbeidet et forenklet informasjonsskriv om tvangsinnleggelse, som er forelagt kontrollkommisjonen. Dette vil bli tatt i bruk til nevnte pasientgruppe. Ad opplysninger om at legemidler til personer med langtkommet demens, med vedtak om behandling uten eget samtykke, i noen tilfelle får medikamenter skjult i mat eller væske uten deres vitende I Forskrift om etablering og gjennomføring av psykisk helsevern m.m. 22 tredje ledd, gis det anledning til at informasjonen kan utelates overfor pasienter som på grunn av langt fremskreden sløvhet ikke er i stand til å forstå omstendighetene knyttet til bruken av legemidlene. I forrige versjon av PHVL 8 forskrift står følgende: Behandling med legemidler uten pasientens vitende, f.eks ved tilsetting til mat eller drikke, kan bare anvendes overfor pasienter som på grunn av langt fremskreden sløvhet ikke er i stand til å forstå omstendighetene knyttet til bruken av legemidlene. Seksjon for alderspsykiatri har ikke oppfattet forskriftsendringen som en endring av innholdet. Det er i enkelte tilfeller gjort en helhetsvurdering av hva som gagner pasienten best og fattet vedtak om behandling med legemidler uten pasientens samtykke, der medikamenter ble gitt skjult i mat/drikke. Vedtakene har blitt sendt til Fylkesmannen og har blitt forelagt Kontrollkommisjonen. Kontrollkommisjonen har kontrollert tvangsprotokollene der gjennomføringen av tvangsmedisineringsvedtak har blitt dokumentert. Det er ikke gitt Side 4 av 7

113 tilbakemelding om at vår praksis ikke har vært i overensstemmelse med loven. Vi er nå i dialog med Fylkeslege og Kontrollkommisjon om rett/omforent forståelse. Ad pasientens klagerettigheter Det etterstrebes at alle pasienter får muntlig informasjon om sin klagerett i forbindelse med innleggelse, og i samtale rundt tvangsvedtak. Skriftlig informasjon er nå tilgjengelig i seksjonenes fellesareal og i den enkeltes pasientmappe. Dersom pasienten selv ikke vil skriftliggjøre sin klage, men klager muntlig, så vil personalet skrive ned klagen på vegne av pasienten og sende denne til rette instans. Pårørende kontaktes i dag per telefon hvor de varsles om aktuelle vedtak. De blir i den forbindelse forespurt om de ønsker en skriftlig kopi av vedtakene. Ad sikre at informasjon om kontrollkommisjonen, fylkesmannen og Sivilombudsmannen alltid er synlig og lett tilgjengelig for pasienter. Skriftlig informasjon er nå tilgjengelig i seksjonenes fellesareal og i den enkeltes pasientmappe. Ad Kontrollkommisjonen bør spørre pasienter direkte om de ønsker å snakke med Kommisjonen, og at de bør ha mulighet til å gjennomføre private samtaler med pasienter. Kontrollkommisjonen står fritt til å ta kontakt med pasienter til enhver tid. De har også anledning til å snakke med pasienter alene. Det er kun ved risiko for vold og av sikkerhetshensyn at personell er til stede. Ransaking Regelverket rundt vedtak om ransaking av eiendeler/bagasje er vanskelig å gjennomføre ved Sikkerhetspsykiatriske seksjoner, lukkede psykoseseksjoner og akuttseksjoner over hele landet. Saken har vært oppe til debatt i helseforetak, helsedirektoratet, i fagorganisasjoner og hos arbeidstilsynet de seneste år. Saken er sendt til vurdering i Justisdepartementet og Helse- og omsorgsdepartementet. I disse dager er endringer i lovtekst som omhandler vedtak om ransaking sendt ut på høring. (Forslag til endringer i psykisk helsevernloven kontroll for å hindre innføring av legemiddel, rusmiddel, skadelige stoff, farlige gjenstander og rømmingshjelpemiddel.) Det er en risiko for at pasienter hvor det ikke foreligger berettiget mistanke, bringer inn farlige gjenstander. Ut fra uheldige hendelser der farlige gjenstander har blitt innført i døgnseksjonene, har klinikken ved de lukkede seksjonene praktisert rutinemessig gjennomgang av bagasjen ved innkomst. Dette etter alltid først å ha spurt pasienten. En forespørsel om gjennomgang av bagasje med påfølgende forklaring har i de fleste tilfeller blitt mottatt med stor forståelse av pasientene. Dersom pasienten ikke samtykker til dette fattes vedtak i hvert enkelt tilfelle. Psykiatrisk sykehusavdeling vil justere sin praksis i tråd med lovtekst inntil en eventuell ny lov foreligger. Ved begrunnet mistanke om innføring eller oppbevaring av medikamenter, rusmidler, rømningshjelpemidler eller farlige gjenstander vil det fattes vedtak for gjennomgang av pasienters eiendeler I de tilfeller hvor pasienter ankommer i følge med politiet anser vi det som hensiktsmessig at politiet i tråd med sitt lovverk gjennomgår pasientens lommer og bagasje før pasienten overleveres til vurdering for innleggelse etter psykisk helsevernloven. Det er skrevet en egen felles prosedyre for politi og helsevesen, som beskriver samarbeid rundt innleggelser. Side 5 av 7

114 Aktivisering Klinikk for psykiske helsevern og rusbehandling har allerede initiert et stort prosjekt for å styrke det miljøterapeutiske tilbudet til pasienter innlagt i våre døgnseksjoner. Alle seksjonene i psykiatrisk sykehusavdeling deltar aktivt i klinikkens satsning på miljøterapi. Det er utarbeidet målsetting og nedsatt ressursgrupper internt i tillegg til felles fagsamlinger i klinikken. Konkretisering av miljøbehandlingstiltak, inkludert bruk av aktiviteter vil inngå i pasientens behandlingsplan. Ved Alderspsykiatrisk seksjon er daglig morgensamling med gymnastikk en aktivitet som er tilrettelagt med tanke på balansetrening og fallforebygging. Aktivitetsbygget som ikke ble brukt av seksjonens pasienter da kommisjonen var på tilsyn, er nå i bruk av pasienter som kan nyttiggjøre seg dette. På en internasjonal alderspsykiatri kongress (IPA- Internasjonal Psychogeriatric Association) i Berlin medio oktober fikk seksjonens medarbeidere pris for poster som beskriver det miljøterapeutiske tilbudet til pasienter med depresjon. Sikkerhetsseksjonen (9 døgnplasser) har flere aktivitetstilbud og arbeidstilbud i gruppen Nye Muligheter 4 dager pr uke. I tillegg til dette, har pasientene mulighet til å gjøre avtale om annen aktivitet etter behov og ønske med følge av personell. Det vektlegges i stor grad sosial trening i form av kino, restaurantbesøk, turer og handling både i nærbutikk og på handlesenter. Samtlige pasienter ved seksjonen har tilbud om musikkterapi, fysisk aktivitet og trening, med eller uten følge, i den grad de ønsker det. Sikkerhetspsykiatrisk seksjon og Forsterket psykoseseksjon har etablert flere miljøterapeutiske tilbud, og vil i nær fremtid styrke sitt behandlingstilbud med kognitiv gruppeterapi og psykoedukasjon. Her implementeres modellen Brøsetmodellen På vei mot et bedre liv. Seksjon for akuttpsykiatri har for tiden stort fokus på aktivitet for pasienter. Som det kommer frem i rapporten er dette mye basert på individuelt tilpassede planer i tråd med gjeldende lovverk. Andelen fellesaktiviteter utover ukentlig ridning og fellestur skal økes. Dette er et pågående arbeid i prosjekt miljøterapi. Tvangsmidler Ad innsyn i tvangsprotokoll Direkte innsyn i protokoll er problematisk da disse protokollene inneholder taushetsbelagt informasjon om andre pasienter. Pasienter skal heretter gjøres oppmerksom på sin mulighet til å kommentere vedtak, og eventuelle kommentarer vil så bli skannet inn i journal. Ad det bør sikres at det alltid fattes vedtak for bruk av tvang Det skal uten unntak fattes vedtak ved bruk av tvangsmiddel, tvangsbehandling og tvangsinnleggelser. Dette gjelder også for kortvarig fastholding. Kontinuerlig fokus sikres gjennom jevnlig undervisning og løpende rapportering i vaktskiftene. Ad Avdelingene bør forbedre dokumentasjon i tvangsprotokollene Tvangsprotokollene forelegges kontrollkommisjonen fast hver 14. dag. Kontrollkommisjonen godkjenner eller underkjenner innholdet i protokollene. Begrunnelse for tvangstiltaket er i sin helhet redegjort for i vedtaket. Protokollene er selvforklarende i forhold til innholdskrav. Avdelingen vil påse at medarbeidere er kjent med kravene til fullverdig dokumentasjon. Side 6 av 7

115 Menneskelige relasjoner Avdelingen er kjent med at enkelte behandlingsmiljø har vurdert det som hensiktsmessig å regulere enkelte samtaletemaer i fellesmiljø. Dette gjelder spesielt temaer som for personer i en akutt krisetilstand kan oppleves sårende og uhåndterbare. Både pasienter og personell er med på å skape et terapeutisk behandlingsmiljø, og de ansatte har et særlig ansvar for postatmosfæren og behandlingsklima. Pasientene bør kunne mene mye om samfunnet, om behandlingen, religion osv., men vi må være oppmerksomme på enkeltpasienters adferd og uttalelser mot andre pasienter som kan oppleves krenkende. Husordensreglementet er endret og utformet slik at de ikke har nedverdigende ordlyd. Side 7 av 7

116 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet ved STHF Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Fagdirektør Halfrid Waage / analysesjef Karl Ingar Lekmann, seksjonsleder funksjonell forvaltning DIPS Linda Midtbøen Beslutning Trykte vedlegg: Ingen Utrykte vedlegg: Styresak Pasientadministrativ handlingsplan med risikovurdering Saksgang: Styremøte Administrerende direktørs ledergruppe Kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalget Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, svikt i det pasientadministrative arbeidet kan medføre stor risiko for pasienters liv og helse. Ingress: Saken omhandler oppfølging og sikring av risikoområder i det pasientadministrative arbeidet ved Sykehuset Telemark. I møtet vil resultat fra klinikkvise vurderinger (Questback høsten 2015) bli presentert. Forslag til vedtak: Styret ber administrerende direktør om å sikre at risikoområder i det pasientadministrative arbeidet innen den enkeltes ansvarsområde, blir fulgt opp med målrettede tiltak. Fra 2016 innføres det tertialvise risikovurderinger av det pasientadministrative arbeidet og rapportering på status vil inngå i tertialrapporteringen. Etablerte og nye tiltak for å sikre styring og kontroll innlemmes i foretakets ordinære virksomhetsstyring fra Den særskilte pasientadministrative planen utgår som følge av dette. Skien, den 10. november 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 4

117 Bakgrunn for saken og beskrivelse av fakta I styresak 58/2014 ba styret om å holdes jevnlig oppdatert på status for styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet. Konsernrevisjonen gjennomførte sin første revisjon av styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet ved Sykehuset Telemark ved årsskiftet Ved denne revisjonen ble det avdekket kritiske feil og mangler. Siden dette er DIPS blitt innført og et omfattende og målrettet forbedringsarbeid er blitt gjennomført. Figuren over viser den pasientadministrative arbeidsprosessen Forbedringsarbeidet har siden 2012 vært forankret i en egen pasientadministrativ handlingsplan, der risikoen på alle områder i den pasientadministrative arbeidsprosessen har vært vurdert. Handlingsplanen bygger på konsernrevisjonens anbefalinger for å sikre god styring og kontroll på området. I høst er det gjort en ny kartlegging som viser effekten av tiltakene i handlingsplanen. Kartleggingen er gjennomført både på avdelings- og seksjonsnivå. Resultatet gir en oppdatert vurdering av sannsynligheten for svikt i det pasientadministrative arbeidet høsten BUK Kirurgisk Medisinsk KPR Figuren over viser samlet vurdering av det pasientadministrative arbeidet per klinikk (0-høy sannsynlighet for svikt 5- lav sannsynlighet for svikt) Side 2 av 4