Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF. Møteinnkalling/saksliste

Transkript

1 Styremøte i styret for Sykehuset Telemark HF Tid: 16. desember 2015, kl Sted: Direktørens møterom, Skien Møteleder: Styreleder Tom Jørgensen Møteinnkalling/saksliste Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Godkjenning av innkalling og saksliste Beslutning V/Styreleder Godkjenning av protokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 18. november 2015 Beslutning 1 V/Styreleder Administrerende direktør sin orientering Orientering Virksomhetsrapport per november 2015 V/Administrerende direktør og økonomidirektør Budsjett 2016 V/Økonomidirektør Strategi Orientering 1 Orientering 2 Beslutning 1 V/Administrerende direktør Lunsj Overordnet strategi for å rekruttere, utvikle og beholde nødvendige medarbeidere ved STHF V/Økonomidirektør Høringssvar stråling V/Administrerende direktør Medarbeiderundersøkelsen 2015 V/Økonomidirektør Ledelsens gjennomgang Beslutning Beslutning 1 Orientering 1 Beslutning 1 V/Administrerende direktør Side 1 av 3

2 Saksnr. Sak Sakstype Vedlegg Status forbedringsarbeid med intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Beslutning V/Administrerende direktør Fullmakter i Sykehuset Telemark HF Beslutning 2 V/Økonomidirektør Pause Gjennomføring av Utviklingsplanen saken ettersendes V/Administrerende direktør Endelig godkjennelse av salg av Kragerø sykehus V/Økonomidirektør Eventuelt V/Styreleder Styrets årsplan 2016 V/Styreleder Andre orienteringer Protokoll styret i HSØ Vedlegg rapport oktober 2015 Kvalitets-, aktivitets- og økonomirapport per oktober 2015 Protokoll Foretaksmøte Protokoll brukerutvalgsmøte Restanse styresaker ST Beslutning Beslutning 1 Orientering Beslutning 1 Orientering 6 Vararepresentanter møter kun etter særskilt innkalling. Forfall meldes til styrets sekretær, Kristin Alseth Hansen telefon eller e-post krahan@sthf.no Med vennlig hilsen Tom Jørgensen (sign.) Styreleder Side 2 av 3

3 Vedlegg: Saksdokumenter. Elektronisk kopi er sendt til: Helse Sør-Øst RHF Revisor Hans Christian Berger, PWC Varamedlemmer Direktørens stabs- og klinikksjefer Side 3 av 3

4 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Godkjenning av protokoll fra styremøte 18. november 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Kristin Alseth Hansen, Beslutningssak spesialrådgiver HR Trykte vedlegg: Protokoll fra styremøte 18. november 2015 Utrykte vedlegg: Forslag til vedtak: Protokoll fra styremøtet 18. november 2015 godkjennes. Skien, den 16. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

5 PROTOKOLL FRA STYREMØTE I SYKEHUSET TELEMARK HF Dato og tid: Sted: Onsdag 18. november 2015 kl Direktørens møterom, Skien Tilstede: Tom Jørgensen, styreleder Elisabeth A. Nilsen, nestleder Thor Helge Gundersen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Ann Iserid Vik-Johansen Barthold Vonen Observatører fra Brukerutvalget med møte- og talerett: Idar Grotle, leder Thyra Giæver, nestleder Fra administrasjonen: Bess M. Frøyshov, administrerende direktør Tom Helge Rønning, økonomidirektør Kristin Alseth Hansen, styresekretær/spesialrådgiver Lars Kittilsen, kommunikasjonssjef I tillegg møtte: Halfrid Waage, fagsjef Fag og forskning Lars Ødegård, klinikksjef Psykisk helsevern og rusbehandling (Sak nr ) Helle Devik Haugseter, rådgiver Kvalitetsavdelingen (Sak nr ) Linda Midtbøen, seksjonsleder for DIPS funksjonell forvaltning (Sak nr ) Karl Ingar Lekman, Virksomhetsdata og ressursstyring (Sak nr ) Annette Fure, stabsdirektør Service- og systemledelse Eirik Eliassen, klinikksjef Kirurgisk klinikk Lars Ødegård, klinikksjef Psykisk helsevern og rusbehandling Frank Hvaal, klinikksjef Akutt- og beredskapsklinikken Styreleder Tom Jørgensen ledet møtet. Administrerende direktør la frem sakene. Saker vedrørende økonomi ble presentert av økonomidirektør. Side 1 av 6

6 Protokollfører: Kristin Alseth Hansen Saker som ble behandlet: Sak nr Godkjenning av innkalling og saksliste Styrets enstemmige vedtak: Møteinnkalling og saksliste godkjennes av styret. Sak nr Godkjenning av møteprotokoll fra styremøte i Sykehuset Telemark 16. september 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret godkjenner protokoll fra styremøte 16. september Sak nr Administrerende direktør sin orientering Administrerende direktør orienterte om følgende saker: U30- i god fremdrift. Bygg 8 er kondemnabelt og skal benyttes av brannvesenet. Bygget brennes kontrollert ned 9. desember d.å.. Salg av eiendom Kragerø sykehus. Kommunen har fått utvidet frist til 4. desember d.å. for å vurdere direktekjøp. Flyktningssituasjonen: Vi har god oversikt og kontroll. STHF har rigget et kontaktnett mellom STHF, kommuner og fylkesmannen. Fristbrudd: 1/11: 61. Erfaringskonsulenter ansatt i klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling Nye ambulansestasjoner i Tinn (politi) og Notodden (NOS+ legevakt) Alle kreftpakker innført Revisjoner: - Konsernrevisjonen: Oppfølging av tidligere revisjoner er gjennomført. IKT: - eresept: Første pulje vellykket implementert. Fullført i februar etter planen. - DFS (dokumentstyring og forbedringssystem). Anbud er ute på Doffin. Gjennomføres i samarbeid med Sørlandet, Sunnaas og Betanien. - DIPS Standardisering og konsolidering. Mars Min Journal: Pasienters tilgang til egen journal epikriser og journalnotater på nett i MinJournal. Informasjon om saker for Fylkeslegen, omtalt i media Redegjørelse for melding til Helsetilsynet, spørsmål om overbelegg samt Fylkeslegens informasjon til media. Sengebelegg. Tabell fremvist i møtet viste oversikt over vanlige sengeposter, tekniske senger samt totalt belegg. Side 2 av 6

7 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar administrerende direktørs redegjørelse til orientering Sak nr Virksomhetsrapport per oktober 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar saken til orientering. Sak nr Status budsjett 2016 Styrets enstemmige vedtak: Styret ber administrerende direktør legge følgende til grunn for det videre arbeidet med budsjettene for 2016: Resultatnivået opprettholdes på ØLP nivå 15 mill Investeringsnivået opprettholdes på ØLP nivå 80 mill. Ikke benyttede midler i 2015 kommer i tillegg. DRG veksten utført i eget HF skal ikke overstige 2,1 % Nye satsingsområder beskrives i det endelige budsjettdokumentet De merverdier som må realiseres for å nå resultatmålet i 2016 skal spesifiseres og sikre at også inngangsfarten i 2017 er på riktig nivå. Sak nr Prehospitale tjenester ved STHF Styrets enstemmige vedtak: Styret ber administrerende direktør si opp samarbeidsavtalen om felles Prehospital klinikk med SiV med virkning fra , dog slik at begge foretak ivaretar ambulansetjenesten i eget opptaksområde 2. De operative forhold mellom HFene reguleres i egne SLA som evalueres/reforhandles årlig, det vil si: a. STHF mottar AMK-tjenester fra SiV, regulert i en egen SLA b. STHF leverer pasientreisetjenester til SiV, regulert i en egen SLA 1. Inntekstmodellen fra HSØ legges til grunn for den økonomiske delingen av klinikken. Den økonomiske endringen beskrevet for 2016 gjennomføres over tre år. Protokolltilførsel fra ansatte representantene: Ansatte representantene vurderer at det er viktig å dele opp prehospitale tjenester pga faglig samarbeid og ledelse. Vi vurderer at når tilskuddet fra Helse Sør-Øst reduseres så mye til STHF, så viser det at fordelingsberegningen er feil. Denne feilberegningen er uakseptabel. Beredskap er for lite vektlagt mht. ambulansetjenesten og dette må rettes opp. Dette gjelder alle foretak med store, tynt befolkede områder. Side 3 av 6

8 Sak nr Eksterne tilsyn og revisjoner Styrets enstemmige vedtak: Styret ber administrerende direktør intensivere arbeidet med internkontroll. Styret ber om tertialvis rapportering på tilsyn og revisjoner fra 2016 slik at styrets oppfølging blir en del av den løpende virksomhetsstyringen. For at læring og forbedring skal finne sted, ber styret om at gjennomføring og oppfølging vektlegges særskilt. Styret imøteser at arbeidet med virksomhetsstyring og internkontroll presenteres i en egne styresak i desember Sak nr Status tiltaksarbeid etter rapport fra Sivilombudsmannen Styrets enstemmige vedtak: Styret finner planen tillitsvekkende og ber administrasjonen legge den fremlagte planen til grunn for oppfølging av Sivilombudsmannens påpekninger. Sak nr Styring og kontroll med det pasientadministrative arbeidet ved STHF Styrets enstemmige vedtak: Styret ber administrerende direktør om å sikre at risikoområder i det pasientadministrative arbeidet innen den enkeltes ansvarsområde, blir fulgt opp med målrettede tiltak. Fra 2016 innføres det tertialvise risikovurderinger av det pasientadministrative arbeidet og rapportering på status vil inngå i tertialrapporteringen. Etablerte og nye tiltak for å sikre styring og kontroll innlemmes i foretakets ordinære virksomhetsstyring fra Den særskilte pasientadministrative planen utgår som følge av dette. Sak nr Samdata 2014 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar saken til orientering. Sak nr Eventuelt Ingen saker til eventuelt. Side 4 av 6

9 Sak nr Styrets årsplan 2015 Styrets enstemmige vedtak: Styret tar oppdatert årsplan 2015 til orientering. Sak nr Andre orienteringer Styret tar andre orienteringer til etterretning. Sak nr Styrets årlige evaluering av administrerende direktørs arbeid og resultater lukket møte Styreleder la saken fram i lukket møtet, jf. offl 23, første ledd. Vedtak protokollført i B-protokoll, unntatt offentlighet. Møtet hevet kl. Neste ordinære styremøte: Onsdag 16. desember 2015 i Direktørens møterom, Skien kl Sykehuset Telemark, 18. november 2015 Tom Jørgensen Elisabeth A. Nilsen Barthold Vonen Styreleder Nestleder Thor Helge Gundersen Ann Iserid Vik-Johansen Kari Dalen Tor Severinsen Thorleif Fluer Vikre Kristin Alseth Hansen Referent Side 5 av 6

10 Side 6 av 6

11 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Administrerende direktørs orientering Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Kristin Alseth Hansen, Orientering spesialrådgiver Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingress: Administrerende direktør orienterer muntlig styret i hvert møte om saker vedrørende driften av betydning for styret. Forslag til vedtak: Tas i møtet. Side 1 av 1

12 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Virksomhetsrapport per november 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Orientering Rønning Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Ja, oppfølging av medisinske parametre og måletall har betydning for pasientsikkerheten. Ingress: Virksomhetsrapporten med resultater per november 2015 vedlegges saken. Forslag til vedtak: Styret tar saken til orientering. Side 1 av 12

13 Sykehuset Telemark HF Periode: november 2015 Resultat pr november er et overskudd på 14,4 millioner kroner, som er 14,4 millioner kroner bedre enn periodisert budsjett. Resultatet for november måned er 4,0 millioner kroner dårligere enn budsjettert. Dette skyldes i hovedsak høyere kostnader knyttet til behandling av ressurskrevende pasienter. Innsparinger på fast lønn dekker delvis opp for økte kostnader med overtid og ekstrahjelp samt effekt av ny pensjonsberegning. Andre driftskostnader er høyere enn budsjettert i perioden pga høyere vedlikeholdskostnader og økte kostnader med pasienttransport, men dette kompenseres av tilsvarende høyere andre driftsinntekter. Det er mottatt ny oppdatert pensjonsberegning for 2015 som gir er merkostnad på 1,9 millioner kroner på årsbasis. Effekten per november er innarbeidet i regnskapet med 1,75 millioner kroner. Det positive resultatet hittil i år skyldes lavere behandlingsvolum ved andre institusjoner / gjestepasienter, lavere kostnadsnivå knyttet til sommeravviklingen og lavere IKT kostnader enn budsjettert. Estimatet for året forventes 10 millioner kroner bedre enn budsjett. Det er ikke tatt høyde for eventuelle nedskrivninger eller tap ved salg av eiendomsmassen i Kragerø og Rjukan. Aktivitetsnivået målt i DRG-poeng utført ved eget HF ligger 472 under periodisert budsjett men 118 poeng over fjoråret. Årsestimatet er 400 poeng lavere enn årsbudsjett. Det registreres en reduksjon i antall pasienter på venteliste men økning i gjennomsnitt ventetid ventende. Andel fristbrudd avviklede pasienter er redusert til 2,5 % i november, og andel fristbrudd ventende har gått ned til 0,6 %. Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd nov (9,5%) 90 (5,0%) 76 (2,5 %) 100% 62 % 58 % 68 % Årsresultat Budsjettavvik % 70 % 50 % 50 ( 50) -14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 14,4 mill Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Neste måling november ,5 % 4,3 % 5,9 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst % 70 % 79 % Pasienttilfredshet 4,5 % Siste måling september 4,6 % 4,4 % Side 2 av 12

14 Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status november 2015 november 2015 Hiå november 2015 Hiå november 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak Polikliniske konsultasjoner somatikk Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk Hovedmål (status og tiltak): Gjennomsnittlig ventetid avviklede skal reduseres til 60 dager Gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter i somatikken er 55,8 dager. Psykiatri voksen 45,6 dager, TSB 30,7 dager og barne- og ungdomspsykiatri 41,2 dager. Gjennomsnitt ventetid for hele foretaket er 55,2 dager i november. Hittil i år 56,1 dager. Antall ventende på ventelister er redusert litt fra forrige periode, og per november er det som venter. Antall ventende fordelt per fagområde viser i somatikk, 273 voksenpsykiatri, 62 i barne- og ungdomspsykiatri og 31 innen TSB. Snitt for STHF er ventetid på 89,7 dager fordelt med 91,4 i somatikk, 39,2 i voksenpsykiatri, 26,7 i barne- og ungdomspsykiatri og 51,9 i TSB. Det er 1963 pasienter som venter og har ventet mer enn 90 dager på start behandling i somatikk, 23 i voksenpsykiatri, 0 i barne- og ungdomspsykiatri og 2 innen TSB. Det er 373 pasienter som venter og har ventet mer enn ett år på start behandling. 372 i somatikk, 0 i voksenpsykiatri, 0 i barne- og ungdomspsykiatri og 1 innen TSB. Pasienten opplever ikke fristbrudd Fristbrudd for avviklede pasienter viser en reduksjon i november men målet er ikke innfridd. Det er 76 pasienter ordinært avviklet som ikke har fått behandling innen fristen i november. Alle i somatikk, 0 innen psykiatri voksen, 0 innen TSB og 0 innen barne- og ungdomspsykiatri. I samme periode er det behandlet 3072 rettighetspasienter, det gir 2,5 %. Fristbrudd ventende pasienter viser 34, alle i somatikk, 0 innen psykiatri voksen og 0 innen barne- og ungdomspsykiatri. En nedgang på 27 fra forrige måned. Avdelingen med flest brudd ventende er Blod-Kreft (9). Fortsetter denne trenden, har sykehuset kontroll før årsskiftet. Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3 % Resultatet fra målingen i november 2015 var 5,9 %. Side 3 av 12

15 STHF har kontinuerlig fokus på håndhygiene og basale smittevernrutiner som infeksjonsforebyggende tiltak. Ellers er det iverksatt forbedringsarbeid på avdelinger som har hatt høy forekomst av sykehusinfeksjoner. I forbindelse med pasientsikkerhetsprogrammet og Trygg kirurgi er det fokus på pasientens kroppstemperatur og antibiotika til rett tid som et forebyggende tiltak. I forbindelse med pasientsikkerhetsprogrammet er det også iverksatt tiltak for å forebygge urinveisinfeksjoner, med fokus på urinveiskateter. Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev 68 % av henvisninger mottatt i perioden ble besvart med bekreftelse på mottatt henvisning og tidspunkt for behandling i samme brev. Reglene for direkte time ble endret 1. nov. Inntil HSØ har definert ny rapport, rapporterer vi etter gammel metode for å se utviklingen. Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer. Dette kommenteres under drifts- og finansposter nedenfor. Andre styringsparametre (status og tiltak): Det skal normalt ikke være korridorpasienter Andel korridorpasienter var i november 3,5 %. Dette er en nedgang fra 3,7 % forrige måned. Det er registrert 334 korridorpasienter i denne perioden. Øvrige styringsparametre: Antall/andel utskrivningsklare pasienter innen både somatikk, psykisk helsevern voksne og TSB (ny i 2013) Antall meldte utskrivningsklare pasienter innen somatikk var 25 i oktober, med til sammen 75 døgn. Det var registrert 5 utskrivningsklare pasienter innen psykiatri for november. Gjennomsnittstid fra mottak av henvisning til vurdering av henvisningen er fullført I november var gjennomsnittstid for prioriteringsvurdering for måneden 2,26 dager henvisninger ble vurdert, hvorav innen 10 virkedager det gir andel vurdert innen 10 virkedager 98,9 %. Gjennomsnittstiden synker litt fra forrige måned og andel vurdert innen 10 virkedager har økt. Sykehusets fokus på ressursutnyttelse og kvalitet innebærer også fokus på vurderingstid. Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Det er dokumenter som er mer enn 14 dager gamle, herav legedokumenter og sykepleierdokumenter. Det er 70 dokumenter som vanligvis tar mer enn 14 dager. Dette følges jevnlig opp i lederlinjene. Antall pasienter med åpen henvisningsperiode uten ny kontakt Det har vært en økning i pasienter med åpen periode og ikke ny kontakt. Antallet er 1802 pasienter, herav 1525 registrert etter innføring av DIPS. Epikriser skal sendes ut innen 7 dager etter utskrivning. i november har STHF oppnådd målet i 74,8 % av tilfellene fordelt med 77,6 % i somatikk innlagte og 60,7 % innen psykiatri og rus totalt. Side 4 av 12

16 Ø-hjelp Det er utbetalt tilskudd til 17 kommuner, i alt 23,2 millioner kroner. Det vil bli utbetalt tilskudd til ytterligere 1 kommune. Samlet utbetaling for 2015 blir da om lag 20,7 millioner kroner. Periodisert kostnad per november utgjør om lag 19,0 millioner kroner. Driftsposter Økonomiske forhold Resultat per november er et overskudd på 14,4 millioner kroner, som er 14,4 millioner kroner bedre enn periodisert budsjett. Resultatet for november måned er 4,0 millioner kroner dårligere enn budsjettert. Dette skyldes i hovedsak høyere kostnader knyttet til behandling av ressurskrevende pasienter. Innsparinger på fast lønn dekker delvis opp for økte kostnader med overtid og ekstrahjelp samt effekt av ny pensjonsberegning. Andre driftskostnader er høyere enn budsjettert i perioden pga høyere vedlikeholdskostnader og økte kostnader med pasienttransport, men dette kompenseres av tilsvarende høyere andre driftsinntekter. Det er kommet ny oppdatert pensjonsberegning for 2015 som gir er merkostnad på 1,9 millioner kroner på årsbasis. Effekten per november er innarbeidet i regnskapet med 1,75 millioner kroner. Det positive resultatet hittil i år skyldes lavere behandlingsvolum ved andre institusjoner / gjestepasienter, lavere kostnadsnivå knyttet til sommeravviklingen og lavere IKT kostnader enn budsjettert. Estimatet for året forventes 10 millioner kroner bedre enn budsjett. Det er ikke tatt høyde for eventuelle nedskrivninger eller tap ved salg av eiendomsmassen i Kragerø og Rjukan. Aktivitet Somatikk Antall DRG-poeng per 11 måneder sørge-for (døgn, dag, poliklinikk, DBL og kreftmidler) var Dette er 537 poeng (-1,4 %) lavere enn budsjettert men 471 poeng (+1,2 %) høyere enn fjoråret. Korrigert for pasientadministrerte kreftlegemidler (nytt i 2015) var aktiviteten 223 poeng (+0,6 %) høyere enn fjoråret. Aktiviteten målt i DRG-poeng utført i eget foretak har vært 472 poeng (-1,3 %) lavere enn periodisert budsjett, men 118 poeng høyere enn fjoråret. Aktiviteten ved Rjukan er lavere enn i fjor som en følge av redusert kapasitet i tråd med tiltak i Utviklingsplanen. Ved flere av sengepostene i Skien har det vært et gjennomsnittlig belegg på over 100 % i november. Ved sengeposten i Notodden var gjennomsnittlig belegg 98 % i november. Antall sykehusopphold har vært 2,1 % lavere enn periodisert budsjett per 11 måneder, og 1,5 % lavere enn i fjor. Antall polikliniske konsultasjoner var per 11 måneder 1,1 % høyere enn periodisert budsjett og 3,5 % høyere enn i fjor. Antall dagopphold var tilnærmet helt likt med periodisert budsjett, men 3,8 % høyere enn i samme periode i fjor. På bakgrunn av ovennevnte vurderes årsestimatet vedrørende antall DRG-poeng sørge-for (døgn, dag, poliklinikk, DBL og kreftmidler) til å være 400 poeng lavere enn årsbudsjettet. Side 5 av 12

17 Basert på oversikt fra Analysesenteret synes det som om effekten av vekter/grouper 2015 er tilnærmet budsjettnøytral ved STHF. Voksenpsykiatri / Tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor VOP og TSB per november 2015 ligger under budsjett, men ligger 4,3 % over fjoråret. Estimatet for året ligger 1,5 % under budsjettert nivå. Registrert produktivitet innenfor voksenpsykiatri per september er 2,32 konsultasjoner per fagbehandler per dag. Dette er en liten økning sammenlignet med fjoråret i samme periode. Innenfor TSB er aktiviteten på 2,43 konsultasjoner per fagbehandler per dag, noe som er en kraftig økning fra fjorårsnivået som lå på 1,97. Produktiviteten per terapeut har vært stabil gjennom året. TSB kan vise til en ytterligere økning i produktiviteten i november måned. Det er fortsatt stort fokus på den enkelte terapeuts aktivitet og planlegging av arbeidsdagen. Aktiviteten på sengeposten Ø-hjelp RUS er lavere enn forventet. Dette på grunn av endret pasientkriterier for innleggelse på disse sengene. Disse kriteriene er ikke fullt ut orientert om til innleggende instanser, da endelig økonomisk dekning av drift ikke har vært avgjort. Det er lagt opp til en dobling av aktiviteten til neste år. Barne- og ungdomspsykiatri Antall polikliniske konsultasjoner per november er 15 % lavere enn budsjett og 2 % lavere enn per november i fjor. På grunn av høyt sykefravær og mange vakante behandlerstillinger i starten av året ble aktivitetsmålet tidlig justert ned til fjortårets nivå. Det viste seg å ta lang tid å rekruttere terapeuter til alle ledige stillinger, og aktiviteten har ikke kommet opp mot fjorårsnivå før de siste par månedene. Aktivitetsmålet for 2015 er derfor justert til konsultasjoner i Aktiviteten i november måned var 8 % lavere enn budsjettert, men 12 % høyere enn samme måned i fjor. Høyt sykefravær og nye ansettelser i terapeutstillinger som ikke kan vise til samme produktivitet som de erfarne terapeutene har bidratt til nedgangen i aktivitet i første halvdel av Det er også registrert en endring i konsultasjonsmiksen, med høyere andel av pasientrettet tiltak som er mer ressurskrevende (opprettet OCD-team). Det er fortsatt noen rekrutteringsutfordringer men de fleste behandlerstillinger er nå besatt. Det registreres ingen økninger i ventetider og heller ikke fristbrudd, tross aktivitetsnivå under forventet hittil i år. Registrert produktivitet er noe lavere enn forventet med 1,71 konsultasjoner per fagbehandler hittil i år. Med unntak av i juli og august måned har produktiviteten vist en stigende trend siden februar, og vi forventer fortsatt forbedring utover høsten. I november er det registrert 1,79 konsultasjoner pr fagbehandler. Den gylne regel Aktivitetstallene pr. november viser en liten vekst innen somatikken (DRG) og en liten økning innen psykiatrien (polikliniske konsultasjoner), sammenlignet med fjorårets aktivitetsnivå. Psykiatrien samlet har en aktivitetsvekst på 2,4 %. Voksenpsykiatrien (4,2 %) og TSB (4,4 %) har økning i aktiviteten mens barne- og ungdomspsykiatrien har nedgang (-2,4 %). Aktiviteten i barne- og ungdomspsykiatrien har vært økende i høst etter hvert som færre terapeutstillinger er vakante. Ventelistene holdes på et lavt nivå, det registreres ingen fristbrudd og ingen økninger i antall avvisninger. Side 6 av 12

18 Somatikken viser en DRG-vekst på 1,0 % i forhold til fjorårets aktivitet. Bemanningen i psykiatri og TSB viser en lavere nedgang enn for somatikk. Psykisk helsevern samlet har en nedgang på 1,3 %, somatikken en nedgang på 2,6 % sammenlignet med fjoråret. Den gylne regelen følges opp internt med fokus på ventelisteutviklingen og aktivitetsnivå på årsbasis. Overordnet vurdering av bemanningsutviklingen Sykehuset rapporterer et forbruk på brutto månedsverk per november, fordelt på 243 variable og fastlønnede årsverk. Sammenlignet med samme periode i fjor, vises det en nedgang på 69 brutto månedsverk. Korrigert for overtakelse av personell fra VV, er det et en reell nedgang på 90 årsverk. Årets bemanningsforbruk ligger 15 brutto månedsverk over budsjett per november. Sykefraværet i oktober er 6,5 %. Det er en økning på 0,2 % - poeng fra forrige måned. Sykefraværet hittil i år ligger på 6,8 %, mens det i samme periode i fjor var 6,7 %. Likviditet Likviditetsbeholdningen per var på minus 100 millioner kroner. Dette er 92 millioner kroner bedre enn budsjettet. De største avvikspostene gjelder: Lavere pensjonspremie: + 87 millioner kroner Etterslep på investeringer i forhold til budsjett: + 15 millioner kroner Mottatt investeringslån fra HSØ RHF: + 10 millioner kroner Positivt resultat: + 14 millioner kroner Øvrig avvik skyldes negativ likviditetseffekt av endringer i omløpsmidler og kortsiktig gjeld, det er bl.a. store uoppgjorte krav vedr. poliklinikkinntekter fra HELFO. Estimert likviditetsbeholdning er på minus 45 millioner kroner, noe som er 92 millioner kroner bedre enn budsjett. Avviket skyldes i hovedsak lavere pensjonspremie. Beregnet driftskredittramme per er på 205 millioner kroner, og estimert likviditetsreserve per blir dermed på 160 millioner kroner. Investeringer Investeringer i varige driftsmidler per november er på 39 millioner kroner, noe som er 15 millioner kroner lavere enn periodisert budsjett. Estimatet for året er på 57 millioner kroner. Estimatet er redusert med 10 millioner kroner i forhold til rapportering for september som følge av utsettelse av byggeprosjekter. Egenkapitalinnskuddet til KLP ble som budsjettert på 12 millioner kroner. Salg Det er ikke gjennomført salg av anleggsmidler. Det jobbes med tilrettelegging for salg av eiendomsmassen i Kragerø og avtalen vil komme i stand i løpet av kort tid. Side 7 av 12

19 Status utviklingsplan og kostnadsreduserende program pr november Utviklingsplanen og kostnadsreduserende program har en samlet økonomisk effekt på 91,6 millioner kroner i Resultatene pr november viser effekt av tiltak som er 16,8 millioner kroner lavere enn forventet. Avviket skyldes i hovedsak høyere omstillingskostnader ved Notodden/Rjukan enn forutsatt samt forsinkelser i implementering av effektiviseringstiltakene i kirurgisk klinikk. Det jobbes løpende for å sikre gjennomføring av planlagte tiltak, samt tiltak for å kompensere negativ effekt. Øvrig drift viser et resultat på 40,2 millioner kroner bedre enn forventet. Beløp planlagt realisert Resultat Resultat innsparing øvrig drift Innsparingstiltak 2015 pr. nov. pr. nov. pr. nov. pr. nov. pr. nov. kommentar Kirurgi Utviklingsplanen Notodden - endring i tjenesteplan leger Gjennomført i 2015 i tråd med budsjett. Skien - endringer i turnus og vaktplaner, redusert bemanning Tiltaket videreføres til 2016 Innsparing pasienthotell Gjennomført i 2015 i tråd med budsjett. Økte DRG-inntekter / økt aktivitet Økt aktivitet innen ortopedi og gastrokirurgi Generelt effektivisering Forsinkelser i effektiviseringsarbeidet Sum Øvrig : høyere lønnskostnader i klinikken bidrar negativt til resultatet. Med.klinikk Kragerø Utviklingsplan, flytte døgnbemanning til Skien sommer Gjennomført sommeren 2015 Kragerø Utviklingsplan, helårsvirkning av reduksjon 10 senger fra Gjennomført sommeren 2015 Redusert bemanning akuttgeriatri, rehab., opptrening Nordagutu Gjennomført i 2015 i tråd med budsjett. Rjukan - nedlegging ortopedi og døgnaktivitet innen ortopedi/kirurg Gjennomført i 2015 i tråd med budsjett. Rjukan - nedlegging all akuttfunksjon og inneliggende akt Tidligere oppnådd innsparingseffekt på Rjukan. Notodden - økt sengekapasitet kir/med Ekstraordinære kostnader i forb. med overføring av sengekapasitet fra Rjukan Sum Øvrig drift bidrar positivt til resultatet, grunnet høy aktivitet. Barne- og ungdomsklinikken Redusert bemanning og økt produktivitet psykiatri Oppnådd driftsinnsparinger i psykiatrien som forventet. Redusert bemanning og økt produktivitet somatikk Lavere DRG-aktivitet hittil i år. Sum Øvrig drift viser positivt lønnsavvik grunnet vakante stillinger i psykiatrien. Akutt og beredskapsklinikken Endring Notodden Utviklingsplan Gjennomført Bemanningsoptimalisering, innsparing årsverk Forsinkelser i implementering - fullvirkning fra desember 2015 Redusert bemanning Akutt- og Intensiv Gjennomført Redusert bemanning Operasjon-Anestesi Forsinkelser i implementering - fullvirkning fra desember 2015 Reduksjon i varekostnader Delvis realisert innsparing, men høy aktivitet har ført til økte varekostnader Ikke konkretisert innsparing - Akutt og Intensiv Fortsatt ikke konkretisert. Sum Øvrig drift - følgekostnader økt aktivitet bidrar negativ til resultatet Medisinsk serviceklinikk Aktivitetsendring Radiologi og Lab - Utviklingsplanen Oppnådd innsparing som planlagt, med unntak av noe lavere aktivitet ved Aktivitetsendring Radiologi, Lab og arb.med. - generell fertilitetsavdelingen Aktivitetsøkning fertilitetsavdelingen Sum Øvrig drift - innleie av radiologer til vakante stillinger samt lavere DRG-aktivitet kreft PSYKIATRI Endring Seljord - Utviklingsplan Gjennomført Aktivitetsøkning poliklinikk Oppnådd innsparing som forventet, med unntak av veksten i polikliniske inntekter som Bemanningsoptimalisering, 3 årsverk kontor Gjennomført Avvikling prosjekt alderspsyk. nettverk m.m Gjennomført Sum PREHOSPITAL Oppbemanning Kragerø / Rjukan / Vinje - Utviklingsplan Forsinkelser i etableringer av økt beredskap ved Rjukan/Vinje Økt samkjøring pasientreiser Sum System og støtte Reduksjon bemanning Kragerø og Rjukan - Utviklingsplan Innsparinger energi og høyere parkeringsinntekter enn budsjettert. Generelt effektivisering inkl. energi og parkering Vakante stillinger påvriker resultatet positivt. Sum ØVRIG Bemanningsreduksjon Vakanser i administrasjonen, lavere IKT-kostnader enn budsjettert Lavere gjestepasientkostnader Sum Resultat SUM Side 8 av 12

20 Klinikkommentarer: Kirurgisk klinikk Resultatet per november viser et negativt budsjettavvik på 23,5 millioner kroner. Dette innebærer at avviket i november var -4,2 millioner kroner. 68 poeng høyere DRG-aktivitet bidrar positivt til månedsresultatet med 1,4 millioner, mens klinikken hittil i år er ca 76 DRG-poeng eller 1,6 millioner kroner bedre enn budsjett på DRG-aktivitet. Inntektene på poliklinikk og andre inntekter er ca 1,5 millioner kroner lavere enn budsjett hittil i år. Lønnskostnadene er ca 8,3 millioner kroner over budsjett hittil i år, mens urealisert del av forbedringsmålet er 13,1 millioner kroner. Klinikken har definert og iverksatt aktiviteter (Leanprogram) som forventes å gi økt kapasitet og reduserte kostnader, men det er fortsatt et vesentlig gap i forhold til budsjettmålet. Fra september er det lagt in en ekstra dag på plast daginngrep i Porsgrunn, og det er langdag en dag i uken på Ort. og Gyn. som har økt kapasiteten noe uten vesentlige merkostnader. I november produserte klinikken 1600 DRG-poeng, 8 poeng lavere enn budsjett, og 37 poeng lavere enn samme måned i fjor. Etterkoding for mai - oktober utgjorde 77 poeng. Ved utgangen av november var klinikken 76 poeng over budsjett og 577 poeng bedre enn i fjor. I november gjennomførte klinikken 1158 døgnopphold, 544 dagopphold og 7122 ISF-berettigede polikliniske konsultasjoner. Dette er 66 færre døgnopphold, 40 færre daginngrep og 255 færre polikliniske konsultasjoner enn budsjettert. I forhold til november 2014 er det 22 flere døgninngrep, 21 flere daginngrep og på poliklinikk er det 621 flere konsultasjoner. Antall brutto månedsverk per november er 418. Dette er 14 flere enn budsjett og 7 færre enn pr. november Sykefravær per august er 5,0% og for oktober måned 5,6%. Dette er vesentlig lavere enn både budsjett og fjorårstall. Medisinsk klinikk Novemberresultatet viser -3 millioner kroner, noe som også er identisk med 11 måneders resultatet. Lønnskostnadene har overskredet budsjettet med 7,9 millioner kroner (-2 %) hittil i år. På grunn av den pågående omstillingsprosessen har overtid og dyre vikarløsninger i Notodden påvirket forbruket av lønnskostnader. Avdeling Medisin Øvre Telemark har hatt fullt fokus på innrekruttering i høst og har nå avviklet eksternt vikarbyrå. Videre har klinikken startet opp en ny indremedisinsk lett-avdeling i høst. Finansieringen av denne er på plass i budsjettet for 2016, men er ikke finansiert i Det registreres betydelige merinntekter knyttet til pasientbehandlingen (ISF), spesielt innen døgnbehandling. Disse merinntektene kompenserer langt på vei for klinikkens kostnadsoverskridelser. DRG-indeksen i høst har vært lavere enn i 1. og 2. tertial. Klinikken har derfor økt fokus på kvalitetssikringsarbeid vedrørende medisinsk koding. Antall utskrevne døgnpasienter var per 11 måneder dette er 160 færre enn budsjettert. Antall utskrevne døgnpasienter har hatt en noe nedadgående trend i løpet av 2015; det synes ikke som om bortfallet av kapasitet i Kragerø/Rjukan fullt ut har blitt kompensert med tilsvarende økninger i Skien/Notodden. Beleggsprosenten ved flere av sengepostene i Skien har likevel vært over 100 % ved de fleste indremedisinske sengepostene store deler av I tillegg har gjennomsnittlig liggetid (3,5 Side 9 av 12

21 dager) vært noe lavere enn forventet (4,1 dager) og lavere enn i fjor (3,7 dager). Pasienttyngden, uttrykt i form av DRG-vekt, har i 1. og 2. tertial vært noe høyere enn planlagt. Dette resulterer i en høyere DRG-aktivitet enn budsjettert; +238 poeng per 11 måneder. Antall polikliniske konsultasjoner er 3 % høyere enn periodisert budsjett, og moderat høyere enn i tilsvarende periode i fjor. Antall brutto månedsverk per 11 måneder er 588. Dette er tilnærmet likt med budsjett og 68 færre enn på samme tid i fjor. Nedgangen i antall årsverk refererer seg til avvikling av enheter ved Rjukan, avvikling av sengeposten i Kragerø, samt stengningen av akuttgeriatriske sengepost i Skien. Barne- og ungdomsklinikken Klinikken rapporterer et positiv budsjettavvik på 1,5 millioner kroner per november. Resultatet i november måned er 0,2 millioner kroner dårligere enn budsjett siden økte inntekter og innsparing på lønnskostnader ikke oppveier høyere varekost, innleie av arbeidskraft og høyere andre driftskostnader enn budsjettert. Det er høy aktivitet innenfor somatikken med 18 % flere polikliniske konsultasjoner enn budsjett og 11 % flere enn samme periode i fjor. Aktiviteten målt i DRG-poeng er 5,0 % lavere enn budsjettert hittil i år men på samme nivå som i tilsvarende periode i fjor. Halvparten av det negative avviket kom i august. Innenfor barne- og ungdomspsykiatrien er det lavere poliklinisk aktivitet enn budsjettert hittil i år. Dette skyldes vakante behandlerstillinger, nye vikarer og nytilsatte, høyt sykefravær og omrokkeringer, særlig i første halvår. Det er fortsatt noen rekrutteringsutfordringer men de fleste behandlerstillinger er nå besatt. Antall polikliniske konsultasjoner per november er 15 % lavere enn budsjett og 2 % lavere enn per november i fjor. På grunn av høyt sykefravær og mange vakante behandlerstillinger i starten av året ble aktivitetsmålet tidlig justert ned til fjortårets nivå. Det viste seg å ta lang tid å rekruttere terapeuter til alle ledige stillinger, og aktiviteten har ikke kommet opp mot fjorårsnivå før de siste par månedene. Aktivitetsmålet for 2015 er derfor justert til konsultasjoner i Aktiviteten i november måned var 8 % lavere enn budsjettert, men 12 % høyere enn samme måned i fjor. De lave polikliniske inntektene hittil i år kompenseres av innsparinger lønn ved vakanser. Det registreres ingen økninger i ventetider og heller ikke fristbrudd, tross aktivitetsnivå under forventet hittil i år. Antall brutto månedsverk per november er 214. Dette er 8 færre enn budsjett og 7 færre enn per november Klinikk for akutt og beredskap Klinikken har et budsjettavvik på -3,9 millioner kroner i november. Dette et negativt avvik fra forrige måned med 0,2 millioner kroner. Avviket hittil skyldes overforbruk på varekostnader og lønn. -0,4 millioner kroner skyldes økte varekostnader på grunn av høy kirurgisk aktivitet. Lønn viser et avvik på -3,6 millioner kroner, av dette -0,5 millioner kroner som skyldes omstillingskostnader ved avvikling av Rjukan. Variabel lønn og innleie viser overforbruk som skyldes høyt sykefravær i starten av året, samt høyt aktivitetsnivå både innen operasjoner og intensivbehandling. Side 10 av 12

22 Andre driftskostnader og inntekter viser positivt avvik på henholdsvis 0,4 og 1,9 millioner kroner. Det er forventet balanse mot slutten av året. Antall operasjoner ligger på 5 %, og Intensivaktiviteten på 11 % over budsjett. Antall respiratordøgn ligger 21 % over budsjett. Hovedtyngden av DRG-aktivitet og inntekter vises i kirurgisk og medisinsk klinikk. Det er et merforbruk av brutto månedsverk i klinikken. Dette henger sammen med omstillingskostnadene, og implementering av sparekravene i Fraværet i klinikken viser positiv utvikling med 4,7 % i september. Dette er bedre enn klinikkens fastsatte mål på 5 % per desember. Tallene for oktober har ikke vært tilgjengelige på grunn av ny GAT Medisinsk serviceklinikk Klinikken rapporterer et negativt budsjettavvik på 3,3 millioner kroner hittil i år. Nytt fra og med august er kostnadene med drift av den nye kreftavdelingen, som åpnet 17. august. Gamle MSK har et positivt avvik på 4,1 millioner kroner, mens kreftavdelingen bidrar negativt med 7,4 millioner kroner hittil i år. Resultatet i november viser et negativt avvik på 0,5 millioner kroner. Dette kan forklares av høye inntekter for radiologi som bare delvis kompenserer for merforbruk på lønn og andre driftskostnader. Kreftavdelingen rapporterer et merforbruk på lønn på 1,5 millioner kroner. Det er overført budsjettmidler fra medisinsk klinikk, med samme fordelingsnøkkel som overføring av budsjettrammer i budsjett 2016, og dette dekker varekost og bemanning overført fra medisinsk klinikk. Det er ikke overført budsjettmidler fra kirurgisk klinikk for de 4 sengene derfra. Bemanningen er dessuten økt for å komme opp på akseptabelt nivå for sengepost kreft. Sammen med endring i vaktplan for leger, høyt sykefravær og stort forbruk av variabel lønn i en oppstartfase, forklarer dette overforbruket på lønn. DRG-inntektene hittil i år for kreftavdelingen er 3,6 millioner kroner lavere enn budsjett. Aktiviteten målt i DRG-poeng i november var om lag som budsjettert. Hittil i år er DRGaktiviteten 7,5 % lavere enn budsjettert for kreftavdelingen. Det holdes fokus på riktig koding og det forventes aktivitet som budsjettert videre ut året. DRG-inntektene hittil i år på fertilitetsavdelingen er 1,1 millioner kroner lavere enn budsjett, målt i poeng er aktiviteten7,7 % lavere enn budsjett. Antall poeng i november er om lag som budsjettert. Laboratoriemedisin og radiologi har høy aktivitet med høye inntekter og høye varekostnader. Av laboratoriets varekostnader er totalt 2,0 millioner kroner viderefakturert til SiV for deltakelse i forskningsprosjekt. Lønnskostnadene for laboratoriemedisin er lavere enn budsjett på grunn av vakante stillinger, avdelingen har bevisst holdt stillinger vakante for å kunne gjennomføre kravene i utviklingsplanen. Avdeling for radiologi har hittil i år hatt behov for innleie av radiologer, men de vakante stillingene er nå i ferd med å fylles. Det er 335 månedsverk hittil i år mot budsjett på 338, i samme periode i fjor var det 331 månedsverk. Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling Klinikken rapporterer et positivt budsjettavvik på 2,7 millioner per november. Resultatet i november måned viser et negativt avvik på 1,3 millioner. Avviket i november skyldes i hovedsak høyere lønnskostnader, samtidig med at de polikliniske inntektene viser en mindreinntekt på 0,7 millioner i november måned. Side 11 av 12

23 Som følge av vakante stillinger har klinikken et positiv budsjettavvik på lønn som beløper seg på 6,0 millioner per november, herav merinntekt syke- og fødselsrefusjoner på 1,2 millioner. Det er rekrutteringsvansker på legesiden, så klinikken benytter innleid legeressurs som per november har et negativt budsjettavvik på 3,6 millioner kroner. Snittinntekten per konsultasjon er lavere enn budsjettert, så klinikken leverer et negativt budsjettavvik på 5,0 millioner kroner på polikliniske inntekter og egenandeler. Oppnådd poliklinisk aktivitet innenfor VOP og TSB per november 2015 er lavere enn budsjettert, men ligger 4,3 % over fjoråret. Estimatet for året ligger 1,7 % under budsjettert nivå. Registrert produktivitet innenfor voksenpsykiatri per november er 2,32 konsultasjoner per fagbehandler per dag. Dette er en økning på 4,5 % sammenlignet med fjoråret. Innenfor TSB er aktiviteten på 2,43 konsultasjoner per fagbehandler per dag, noe som er en kraftig økning fra fjorårsnivået som lå på 2,0. Aktiviteten på sengeposten Ø-hjelp RUS er lavere enn forventet. Dette på grunn av endret pasientkriterier for innleggelse på disse sengene. Disse kriteriene er ikke fullt ut orientert om til innleggende instanser, da endelig økonomisk dekning av drift ikke har vært avgjort. På ungdomspsykiatrisk sengepost (UPS) er aktiviteten vesentlig høyere enn fjoråret. Antall utskrevne har økt fra 40 til 66, og antall liggedager har økt fra 2138 til Klinikken har et bemanningsforbruk per november på 571 årsverk, noe som er 3 færre enn budsjettert, og 4 årsverk færre enn i samme periode i fjor. Prehospital klinikk Resultatet per november 2015 viser et negativt budsjettavvik på 0,6 millioner kroner. Lønnskostnader har et positiv avvik på 0,4 million kroner, spesielt på grunn av ubrukte midler nye arbeidstidsordninger (senere oppstart) og lavt lønnsoppgjør. Merverdikrav 2015 er innarbeidet med 4 millioner kroner (pasientreiser). Merverdikravet er ikke oppnådd, ligger ca. 2 million kroner bak målet. Forbrukte brutto månedsverk (kun STHF) er 1,6 månedsverk høyere enn budsjettert. Utviklingsplan kostnader er 0,9 millioner kroner høyere enn budsjett grunnet tidligere oppstart og uforutsette engangskostnader. Service og Systemledelse Service og Systemledelse har per november 2015 et positiv budsjettavvik på 4,4 millioner kroner, derav 6,7 millioner kroner på lavere energikostnader og høyere parkeringsinntekter enn budsjettert. Lønnskostnader har et positiv avvik på 12,3 millioner kroner grunnet vakante stillinger og tidligere effekt av merverdikrav. Samtidig kompenseres noe av overskuddet i lønnskostnader gjennom kjøp av eksterne tjenester (andre driftskostnader). Merverdikrav er innarbeidet og per november bedre oppnådd enn budsjettert (store deler av 2016 effekt av utviklingsplan er allerede oppnådd i 2015). Brutto månedsverk er 12 månedsverk under budsjett og 9 månedsverk lavere enn samme periode i fjor. Service- og Systemledelse har varslet å bruke deler av overskuddet til vedlikehold av Sykehusets leiligheter (Notodden). En del av kostnadene er det tatt hensyn til i november regnskapet. Estimatet for inneværende år er et positiv budsjettavvik på 6 millioner kroner. Side 12 av 12

24 Virksomhetsrapport November

25 Innhold 1. Hovedmål 2. Pasient 3. Bemanning 4. Aktivitet 5. Kvalitetsindikatorer 6. Økonomi 7. Klinikker 2

26 Regionale hovedmål Hovedmål Gjennomsnitt ventetid somatikk redusert til 60 dager. Ordinært avviklede pasienter. Pasienten opplever ikke fristbrudd (avviklede) Pasienten får bekreftelse og tidspunkt for behandling i samme brev Det er skapt økonomisk handlingsrom som sikrer nødvendige investeringer Mål 2015 Utvikling siste Status Status Resultat 12 mnd nov (9,5%) 90 (5,0%) 76 (2,5 %) 100% 62 % 58 % 68 % Årsresultat Budsjettavvik % 70 % 50 % 50 ( 50) -14,7 mill. -14,7 mill. -44,0 mill. -69,0 mill. 14,4 mill Sykehusinfeksjoner er redusert til under 3% 3% Neste måling november ,5 % 4,3 % 5,9 % Alle medarbeider involveres i oppfølging av medarbeider-undersøkelsen med etablering av forbedringstiltak for egen enhet 100% Siste måling høst % 70 % 79 % Pasienttilfredshet 4,5 % Siste måling september 4,6 % 4,4 % 3

27 Aktivitet Hovedmål Resultat Mål Resultat Avvik Status Budsjettavvik Status november 2015 november 2015 Hiå november 2015 Hiå november 2015 Hittil i fjor DRG poeng utført i eget foretak Polikliniske konsultasjoner somatikk Polikliniske konsultasjoner barne- og ungdomspsykiatri Polikliniske konsultasjoner voksenspsykiatri Polikliniske konsultasjoner TSB HR - brutto månedsverk

28 Pasient 5

29 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 1. Antall/andel fristbrudd avviklede STHF % 10% 76 5% 2,5 % 0% Antall Andel i % % 2. Antall/andel fristbrudd ventende STHF ,6 % 5% 0% Antall Andel i % 3. Gjennomsnittlig ventetid avviklede STHF ,71 55,21 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov Gjennomsnittlig ventetid ventende pasienter STHF ,07 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 Kilde: D-8192 DIPS 6

30 Utvikling over tid for aktivitet i hele STHF alle omsorgsnivåer 5. Antall som venter på STHF nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov Antall ventende som har ventet mer enn 3 måneder STHF nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov Antall ventende som har ventet mer enn 6 måneder STHF nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov Antall ventende som har ventet mer enn et år STHF nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov Kilde: D-8192 DIPS 7

31 34 pasienter på ventelisten har frist som allerede er passert. Disse blir avviklede fristbrudd når de avsluttes pasienter på ventelisten har frist som ikke er passert. Men noen av disse nærmer seg, og noen har fått tildelt time etter fristen. 8

32 Pasienter som venter, frist allerede utløpt -spesifikasjon pr avdeling De 34 pasientene som venter på å bli avviklede fristbrudd, kommer fra følgende seksjoner: 9

33 Pasienter som venter der fristen ikke er utløpt -fortsatt håp! Av 5504 pasienter med rett, så har 21 fått time ETTER fristen. Disse blir avviklede fristbrudd dersom ikke noe gjøres pasienter har fått time innenfor fristen, disse må møte og utføres etter plan. I tillegg er det 1845 som ikke har fått tildelt time. Første kolonne angir hvor lenge det er til fristen utløper. De gule linjene viser hva som må ordnes i løpet av en måned. Innen 10 dager er det 222 pasienter som har frist som utløper. Av disse er det 3 pasienter som vil avvikle fristbrudd dersom de ikke får tidligere time, og 7 som ikke hadde fått tildelt noen time pr 1. desember. Ned fra 23 10

34 Selv om «offisiell venteliste» er noe redusert, så er det liten endring i det totale antallet pasienter som venter på time Antall pasienter som har fått tildelt time, øker sakte men sikkert. 11

35 Total venteliste vs. Offisiell venteliste Hvor mange pasienter er det på venteliste i hver klinikk? Er andel som har fått tildelt time, tilfredsstillende? Nå som fristbruddene begynner å komme under kontroll, betyr det at vi også er ajour med alle pasient-kontaktene? Graf 1 viser alle kontakter satt opp frem i tid. «Grønn» har fått time, «Blå» har ikke fått tildelt time. Graf 2 viser de «Blå» fra Graf 1, altså de pasientene som ikke har fått innkalling. De «Røde» viser andelen av kontaktene som har passert Tentativ Frist (skulle hatt time). Dette utgjør 17% på STHF nivå, 5151 pasienter. Til sammenligning mot Antall ventende med Fristbrudd på 34 stk. 12

36 Hvor langt frem planlegger vi? (Antall uker) Antall pasienter som er innkalt til poliklinisk konsultasjon AVD / UKENR BARN BLKR DPS ENMA FERT GYN HAB HJERTE KIR LUNG MATA MED MEDKIR NEVR NYHO ORT PHBU PKIR REFM URO ØNH Totalsum

37 Hvor langt frem planlegger vi? (Antall uker) Antall pasienter som er innkalt til innleggelse /operasjon Operasjon AVD / UKE Snitt ant opr pr uke* ENMA 6,5 3 6 GASKIR 9, GYN 10, KIR 8, ORT 10, PKIR 10, URO ØNH 8, Sum dette utvalg 76, *Snitt antall operasjoner pr uke er beregnet fra fulldriftsuker i 2014, kun elektivt. Det er små tall, og de varierer mye fra uke til uke. Kun ment som en veiledning på normalnivå. 14

38 Utvikling i planleggingshorisont - poliklinikk Her ser vi tre månedlige øyeblikksbilder på hvor mange uker fremover vi har innkalt til poliklinikk. X-aksen viser en tidshorisont på 23 uker frem i tid. Y-aksen viser antall pasienter innkalt pr uke. Det totale antallet innkalte er stabilt, men med en svak økning. De fleste fag planlegger nå for nyåret, og horisonten strekker seg noe lengre enn tidligere. Totalt antall pasienter innkalt til poliklinikk 15

39 Inngang - antall henvisninger 16

40 Bemanning 17

41 4. Bemanning Antall årsverk Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk Faktisk Faktisk Bud BUD

42 Antall årsverk fast og variabel Fast lønn Fast lønn, vikar i ledig stilling, fødselsperm, overlegeperm, turnuskandidater, lærlinger 500 Vikarer 2015 Vikar ved fødselsperm, sykdom kort og lang, ferie Variabellønn Tillegg ekstrahjelp, overtid, engasjement, annenlønn 80 UTA, andre faste tillegg, variable tilllegg, helligdag, uforutsette vakter

43 Sykefravær STHF 9,00 8,35 8,00 7,00 7,22 7,33 7,72 7,64 7,50 6,73 6,70 6,35 6,65 6,31 6,55 6,00 5,00 4,00 3,00 2,00 5,37 5,48 5,57 1,84 1,84 2,14 5,00 2,64 5,44 2,90 5,49 5,23 5,07 5,05 4,94 4,65 3,80 2,27 1,66 1,65 1,70 1,71 1,70 4,34 4,73 1,96 1,82 1,00 - okt-14 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 Alle fraværslengder Korttid Langtid Sykefraværsprosent mar.14 apr.14 mai.14 jun.14 jul.14 aug.14 sep.14 okt.14 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 Alle ansvarssteder 6,70 6,48 6,75 6,04 6,74 6,36 6,92 7,22 7,33 7,72 7,64 8,35 7,50 6,73 6,70 6,35 6,65 5,49 6,31 6,55 (01) Kirurgisk klinikk 5,61 5,31 6,71 5,34 6,02 5,11 4,98 5,02 6,25 6,02 5,88 5,90 4,61 4,32 4,51 3,44 5,32 5,47 5,21 5,61 (02) Medisinsk klinikk 6,22 6,15 6,83 5,97 7,11 7,13 7,89 7,79 7,27 7,72 6,54 8,17 8,27 7,03 7,26 6,96 7,95 5,61 6,62 8,20 (03) Barne- og ungdomsklinikken 7,95 8,46 8,73 7,38 8,47 7,99 9,18 9,31 8,27 6,57 7,78 7,87 8,02 5,33 6,21 6,49 9,05 4,96 5,43 5,62 (06) Akutt og beredskap 7,26 6,52 6,71 5,80 7,43 5,84 4,83 5,29 6,15 7,58 8,38 9,16 6,83 6,16 5,93 5,51 5,32 4,20 4,48 4,55 (07) Medisinsk Serviceklinikk 5,89 5,80 6,41 6,51 6,72 5,58 6,86 7,66 8,30 8,85 7,40 8,11 7,54 7,50 7,32 6,33 6,03 5,63 6,83 6,08 (08) Psykiatri og rus 8,54 7,89 6,85 6,75 6,63 7,15 7,96 8,08 7,68 7,84 8,09 8,30 7,30 6,77 6,68 6,48 6,00 4,97 6,39 7,18 (12) Prehospital 4,57 5,91 2,84 4,69 4,00 4,61 4,27 5,30 6,51 5,73 5,88 5,81 5,07 7,90 6,44 9,63 7,94 6,06 6,92 5,74 (15) Administrasjon 6,14 6,04 6,86 5,46 6,45 5,95 7,36 8,11 7,96 9,44 10,03 11,15 10,12 8,62 8,45 7,62 7,04 6,84 7,96 7,18 (20) Felles - øvrig 1,63 1,09 4,26 4,50 24,32 2,27 20

44 4. Bemanning AML brudd 21

45 Brutto månedsverk Glidende 12 mnd

46 Aktivitet 23

47 Antall liggedøgn Psyiatri og TSB nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING Antall liggedøgn Somatikk nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 SOMATIKK 24

48 70,00 60,00 50,00 40,00 30,00 20,00 10,00 - Gjennomsnitt liggetid Psykiatri og TSB, utskrevet pasienter 59,25 62,83 51,00 47,50 39,13 36,67 31,22 28,90 28,11 30,67 32,29 34,22 21,53 20,71 22,68 22,27 24,24 20,65 22,83 24,24 17,32 21,02 18,83 22,44 22,17 21,97 8,25 3,17 3,00 3,13 2,58 1,71 3,50 3,00 1,91 4,25 4,70 2,00 2,44 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 VOKSENPSYKIATRI BARNE- OG UNGDOMSPSYKIATRI RUSBEHANDLING 4,00 3,50 3,00 2,50 2,00 1,50 1,00 0,50 - Gjennomsnitt liggetid Somatikk, utskrevet pasienter 3,48 3,58 3,33 3,40 3,45 3,38 3,39 3,20 3,18 3,14 3,11 3,20 3,16 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 25

49 DRG-poeng, utført ved STHF Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Avdeling for endo/mamma,ortopedi og gastrokirurgi % % Avdeling for ØNH, urologi og plastikkirurgi % % Avdeling for fødselshjelp og kvinnesykdommer % % Kirurgisk klinikk % % Avdeling Medisin B (lunge, Kragerø) % % Avdeling Medisin A (hjerte,nyre,hormon,geriatri) % % Avdeling for nevrologi og rehabilitering % % Avdeling Medisin Øvre Telemark % % Medisinsk klinikk % % BUK % % Akutt og beredskap % % MSK % % Peritonealdialyse - tilleggsrefusjon/ufordelt % % SUM DRG utført ved STHF % % ,0 22,5 22,0 21,5 21,0 20,5 20,0 19,5 19,0 18,5 18,0 DRG-poeng per brutto månedsverk somatikk m STHF - DRG-poeng utført ved STHF B2015 (39.898)

50 DRG poeng utført i eget HF siste 12 måneder. Ekskludert DBL. Glidende 12 mnd DRG Indeks - døgnbehandling 1,10 DRG-indeks sykehusopphold døgn per måned og rullererende 12 måneder 1,05 1,00 0,95 0,90 0,85 1,00 0,89 1,06 1,02 1,03 0,98 1,01 0,99 0,96 1,00 0,98 0,98 0,98 0,80 nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 DRG-indeks sykehusopphold mnd DRG-indeks rullerende 12 mndr 27

51 Poliklinikk Psykiatri Denne måned Hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk Budsjett Avvik Avvik% Faktisk 2014 Budsjett 2015 Estimat 2015 Alderspsykiatrien % % Psykiatrisk rehabilitering % % DPS Nedre Telemark % % DPS Øvre Telemark % % Voksenpsykiatri og RUS/TSB % % Barne- og ungdomspsykiatri % % SUM Poliklinikk Psykiatri utført ved STHF % % , , , , , , , ,0 0,0 Poliklinisk aktivitet Psykiatri VOP - TSB Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Poliklinisk aktivitet Psykiatri BUP Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Faktisk 2014 antall konsultasjoner VOP/TSB Faktisk 2015 antall konsultasjoner VOP/TSB Budsjett 2015 Faktisk 2014 antall konsultasjoner BUP Faktisk 2015 antall konsultasjoner BUP Budsjett

52 Konsultasjoner per terapeut per dag Voksenpsykiatri Konsultasjoner per terapeut per dag RUS/TSB 3,0 3,0 2,5 2,5 2,0 2,0 1,5 1,5 1,0 1,0 0,5 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 VOP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 RUS/TSB Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 RUS/TSB 2,5 Konsultasjoner per terapeut per dag BUP 2,0 1,5 1,0 0,5 0,0 Jan Feb Mar Apr Mai Jun Jul Aug Sep Okt Nov Des Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2014 BUP Konsultasjoner per dag per fagbehandler 2015 BUP 29

53 Kvalitetsindikatorer 30

54 Pakkeforløp Andel innen fristen mål 70% for OF4 Grønn= frist overholdt Rød = frist overskredet Obs; OF3 og OF4 er ekskludert tilfeller der behandling er «ingen» eller «overvåking», da disse ikke har noen frist.

55 Her er målet 70 % NB; alle tall er akkumulert fra til Det var noe mangelfull registrering i begynnelsen av året. Dette vil innvirke på tallene så lenge vi ikke måles må kortere perioder. Vi tror at en måling på siste tertial ville gitt bedre resultater. Når det gjelder Lunge, så har vi hatt problemer med forløpskoordinatorrollen frem til Registreringene er mangelfulle, men pasientene er ivaretatt.

56 Ventetid pasienter som venter 100,0 90,0 80,0 70,0 Ventetid pasienter venter i dager 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 SOM 74,6 77,3 76,3 77,1 77,1 78,6 81,4 82,9 94,3 93,2 92,0 90,3 91,4 VOP 44,2 47,8 48,9 47,9 48,4 51,6 55,5 46,1 57,5 56,0 45,5 42,7 39,2 BUP 43,5 36,2 43,9 34,4 31,5 33,8 33,5 32,3 45,3 42,1 26,9 29,9 26,7 TSB Gjennomsnitt ventetid Uttrekk dato (pasienter venter) Fag / Klinikk PHBU 43,51 36,17 43,93 34,35 31,54 33,79 33,48 32,29 45,29 42,05 26,87 29,93 26,69 BUK 43,13 36,17 44,25 35,27 31,38 33,29 33,88 31,85 44,87 40,41 26,82 29,93 26,69 KPR , ,5 72,67 30 PHV 44,22 47,77 48,86 47,88 48,4 51,58 55,48 46,1 57,52 56,03 45,52 42,65 39,15 KPR 44,22 47,77 48,86 47,88 48,4 51,58 55,48 46,1 57,52 56,03 45,52 42,65 39,15 SOM 74,64 77,32 76,32 77,14 77,06 78,64 81,42 82,88 94,34 93,18 91,98 90,25 91,43 BUK 46,02 36,52 41,27 42,9 34,43 38,24 36,8 36,06 51,56 55,73 34,29 34,17 36,96 Kir. K 89,58 91,83 92,76 93,87 94,71 98,17 101,07 102,92 114,89 117,25 120,93 118,76 121,26 Med. K 53,73 58,57 54, ,97 56,35 58,61 57,49 68,45 64,37 56,07 52,66 51,78 MSK 70,34 70,64 62,25 60,76 54,78 44,7 47,89 49,53 75,94 56,21 44,71 41,56 38,68 TSB 36,44 24,33 26,95 35,97 37,69 32,3 31,56 32,27 44,95 45,77 41,56 36,72 51,94 KPR 36,44 24,33 26,95 35,97 37,69 32,3 31,56 32,27 44,95 45,77 41,56 36,72 51,94 Totalsum 73,32 75,51 74,79 75,34 75,4 77,25 80,07 81,16 92,42 91,67 89,98 88,35 89,07 33

57 Ventetid avviklet 100,0 90,0 80,0 70,0 Ventetid avviklet i dager 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 - nov-14 des-14 jan-15 feb-15 mar-15 apr-15 mai-15 jun-15 jul-15 aug-15 sep-15 okt-15 nov-15 SOM 60,6 57,6 54,0 52,4 56,2 58,7 56,8 52,3 56,7 64,9 59,6 54,9 55,8 VOP 37,2 42,1 45,9 43,5 50,1 50,9 54,2 53,8 38,8 67,1 52,2 47,3 45,6 BUP 61,6 48,5 47,7 42,6 43,8 40,9 47,9 43,6 46,2 62,5 42,4 35,7 41,2 TSB Gjennomsnitt ventetid Avviklet måned Fag / Klinikk nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 okt. 15 nov. 15 PHBU 61,58 48,54 47,69 42,65 43,75 40,92 47,86 43,6 46,2 62,45 42,4 35,7 41,2 BUK 62,56 47,78 47,69 43, ,74 46,65 43,83 46,83 62,45 42,41 35,59 41,2 KPR , PHV 37,24 42,1 45,93 43,52 50,05 50,85 54,18 53,8 38,75 67,1 52,24 47,25 45,63 KPR 37,24 42,1 45,93 43,52 50,05 50,85 54,18 53,8 38,75 67,1 52,24 47,25 45,63 SOM 60,6 57,6 54,03 52,42 56,17 58,73 56,79 52,31 56,67 64,93 59,61 54,9 55,76 BUK 53,91 54,97 45,11 54,06 56,35 53,15 56,51 48,69 44,42 70,57 71,84 53,2 67,71 Kir. K 75,41 75,68 65,84 65,42 67,94 74,08 70,5 66,68 67,49 76,13 68, Med. K 50,21 42,85 47,16 45,56 44,92 48,1 49,34 43,45 45,19 61,37 57,55 48,97 44,9 MSK 35,61 39,68 40,05 31,92 44,75 41,26 30,66 29,44 24,73 37,69 35,96 29,94 30,66 TSB 21,87 37, ,67 47,33 63, ,33 45,6 51,08 37,74 30,69 KPR 21,87 37, ,67 47,33 63, ,33 45,6 51,08 37,74 30,69 Totalsum 59,71 56,91 53,63 51,8 55,67 58,09 56,62 52,2 56,11 64,91 59,16 54,32 55,21 34

58 Korridorpasienter Andel epikriser sendt innen 7 dgr , ,5 2 1, , nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 okt. 15 nov. 15 nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 okt. 15 nov. 15 Andel epikriser sendt innen 7 dg Mål Pasienttilfredshet - somatikk 4,65 4,6 4,55 Pasienttilfredshet måles på en skala 1 5 hvor 1 er meget misfornøyd og 5 er meget fornøyd. 4,5 4,45 4,4 4,35 4,3 jul. 14 sep. 14 nov. 14 jan. 15 mar. 15 mai. 15 jul. 15 sep. 15 Målte elementer er: Personalets oppførsel Ventetid ved ankomst sengepost Maten Rommet Informasjon under sykehusoppholdet 35

59 3. Pasient Andel epikriser sendt innen 7 dager Måned Klinikker des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 nov.15 BUK 65 % 54 % 52 % 54 % 59 % 48 % 62 % 66 % 71 % 67 % 63 % 54 % Kir. K 78 % 77 % 78 % 79 % 83 % 80 % 77 % 82 % 78 % 79 % 81 % 81 % KPR 61 % 54 % 56 % 59 % 61 % 63 % 62 % 62 % 57 % 64 % 66 % 59 % Med. K 81 % 76 % 76 % 76 % 73 % 77 % 81 % 84 % 84 % 80 % 78 % 78 % MSK 85 % 80 % 84 % 79 % STHF 76 % 71 % 71 % 73 % 74 % 74 % 75 % 78 % 77 % 76 % 76 % 75 % Direkte time nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 nov.15 ABK 78 % 94 % 97 % 84 % 64 % 73 % 86 % 77 % 82 % 77 % 76 % 89 % 83 % BUK 58 % 51 % 86 % 79 % 81 % 81 % 87 % 80 % 85 % 88 % 88 % 89 % 80 % Kirurgisk klinikk 54 % 48 % 55 % 54 % 47 % 50 % 53 % 50 % 55 % 54 % 56 % 57 % 53 % KPR 77 % 73 % 73 % 80 % 72 % 70 % 62 % 69 % 68 % 72 % 79 % 82 % 81 % Medisinsk klinikk 74 % 68 % 72 % 67 % 66 % 71 % 71 % 70 % 67 % 74 % 78 % 77 % 79 % MSK 74 % 72 % 76 % 69 % 69 % 73 % 73 % 44 % 56 % 87 % 77 % 76 % 78 % STHF 64 % 59 % 66 % 63 % 59 % 62 % 64 % 59 % 62 % 68 % 69 % 69 % 68 % Gjennomsnittstid (døgn) fra mottak av henvisning til vurdering av henvisning er fullført. Mål 2015 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 nov.15 ABK - 1,29 1,62 1,72 0,57 8,51 1,07 3,67 2,51 2,41 0,71 7,60 2,59 2,26 BUK - 6,22 4,77 5,35 5,06 3,79 5,77 4,21 6,19 5,47 3,68 3,46 3,60 4,44 Kirurgisk klinikk - 2,58 2,32 2,26 2,45 2,45 2,89 2,97 1,85 2,06 2,84 2,06 2,74 2,17 KPR - 7,52 6,97 5,21 5,75 6,46 5,51 4,90 6,06 5,90 5,67 5,82 5,90 3,63 Medisinsk klinikk - 2,03 2,65 2,54 2,60 2,24 2,71 3,07 2,58 2,61 3,24 2,96 2,40 2,09 MSK - 1,43 1,98 2,62 2,17 3,58 2,07 2,16 2,86 1,39 2,92 2,04 1,77 1,44 STHF - 2,70 2,84 2,69 2,79 2,83 2,96 3,08 2,67 2,63 3,13 2,74 2,69 2,26 36

60 3. Pasient Antall henvisninger vurdert. Mål 2015 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 nov.15 ABK BUK Kirurgisk klinikk KPR Medisinsk klinikk MSK STHF Antall henvisninger vurdert innen 10 virkedager Andel vurdert innen 10 virkedager 98,8 % 97,8 % 98,0 % 97,7 % 98,0 % 98,3 % 98,5 % 97,9 % 96,7 % 99,0 % 98,4 % 98,4 % 98,9 % 8b - Antall åpne dokumenter i EPJ som er mer enn 14 dager gamle Mål 2015 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 nov.15 Totalt antall dokumenter som er mer 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall legedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Herav: antall sykepleiedokumenter som er mer enn 14 dager gamle (uansett tidspunkt for opprettelse) Antall dokumenter som det normalt tar mer enn 14 dager å få ferdigstilt c - Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt. Mål 2015 nov.14 des.14 jan.15 feb.15 mar.15 apr.15 mai.15 jun.15 jul.15 aug.15 sep.15 okt.15 nov.15 Antall pasienter med åpen henvisningsperiode, uten ny kontakt Hvorav registrert i DIPS

61 Økonomi 38

62 Resultatregnskap 6. Økonomi STHF: November 2015 Denne periode faktisk Denne periode budsjett Denne periode Avvik Hittil faktisk Hittil budsjett Hittil avvik Hele året estimat Hele året budsjett Avvik budsjett Basisramme Kvalitetsbasert finansiering ISF-refusjon dag- og døgnbehandling ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-refusjon kommunal medfinansiering IFS - refusjon pasientadministrative biologiske legemidler IFS - refusjon pasientadministrative kreftlegemidler Utskrivningsklare pasienter Gjestepasienter Konserninterne gjestepasientinntekter Polikliniske inntekter Øremerket tilskudd "Raskere tilbake Andre øremerkede tilskudd Andre driftsinntekter Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Kjøp av offentlige helsetjenester Kjøp av private helsetjenester Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen Innleid arbeidskraft - del av kto Konserninterne gjestepasientkostnader Lønn til fast ansatte Overtid og ekstrahjelp Pensjon inkl arbeidsgiveravgift Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft Annen lønn Avskrivninger Nedskrivninger Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Finansinntekter Finanskostnader FINANSRESULTAT ORDINÆRT RESULTAT Ekstraord inntekter Ekstraord kostnader Skattekostnad (ÅRS)RESULTAT Pensjonskostnader (ÅRS)RESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER

63 ISF Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett 2015_ _11 Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Alle Ansvarssteder Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Felles - øvrig

64 Gjestepasienter HSØ - inntekter Gjestepasienter HSØ - kostnader Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Budsjett avvik hittil Faktisk Budsjett Poliklinikk Budsjett avvik hittil Polikliniske inntekter Budsjett 41

65 Fastlønn 2015 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Fastlønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Avvik i % STHF totalt % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig % Administrasjon % Variabel lønn Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett denne periode Variabellønn hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig Administrasjon % 42

66 Innleid arbeidskraft 2015 Budsjett avvik hittil Denne Periode Budsjett Innleid arbeidskraft hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital Service og systemledelse - - Felles - øvrig Administrasjon Sum fastlønn, variabellønn og innleid arbeidskraft hittil i år Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Avvik i % Alle Ansvarssteder % Kirurgisk klinikk % Medisinsk klinikk % Barne- og ungdomsklinikken % Akutt og beredskap % Medisinsk Serviceklinikk % Psykiatri og rus % Prehospital % Service og systemledelse % Felles - øvrig Administrasjon % 43

67 6. Økonomi Driftsresultat og budsjettavvik foretak og klinikker i 000 NOK jan. 14 feb. 14 mar. 14 apr. 14 mai. 14 jun. 14 jul. 14 aug. 14 sep. 14 okt. 14 Avvik i forhold til styringsmål - akkumulert nov. 14 des. 14 jan. 15 feb. 15 mar. 15 apr. 15 mai. 15 jun. 15 jul. 15 aug. 15 sep. 15 okt. 15 Resultat korrigert for ekstraordinære pensjonskostnader - akkumulert nov , tall i 1000 November Oktober September August Juli Juni Mai April Mars Februar Januar Hittil i år Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Resultat Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne- og ungdomsklinikken Akutt og beredskap Medisinsk Serviceklinikk Psykiatri og rus Prehospital Service og systemledelse Felles - øvrig Administrasjonen Totalt STHF

68 6. Økonomi Likviditet og investeringer. Tall i tusen jan feb mar apr mai jun jul aug sep okt nov des Budsjett, korrigert fra juli Faktisk/estimert likviditet Nedre likviditetsgrense Investeringer - tall i 1000 Regn.HiÅ E 2015 B 2015 Bygg & anlegg Varmedistribusjonsanlegg, lånefinansiert fra HSØ MTU Annet utstyr, biler m.m IKT-investeringer - lån til Sykehuspartner tilbakebetalt lån fra Sykehuspartner SUM

69 6. Økonomi Kontantstrøm november 2015 Sykehuset Telemark HF Faktisk hittil i år Budsjett hittil i år Avvik Estimat for året Årsbudsjett Avvik Korrigering er for året KONTANTSTRØMMER FRA OPERASJONELLE AKTIVITETER: = Netto kontantstrømmer fra operasjonelle aktiviteter Forskjell mellom kostnadsført pensjon og inn/utbetalinger i pensjonsordningen Pensjonskostnad inklusiv AGA Pensjonspremie inklusiv AGA = Endring i driftslikviditet KONTANTSTRØMMER FRA INVESTERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra investeringsaktiviteter KONTANTSTRØMMER FRA FINANSIERINGSAKTIVITETER: = Netto kontantstrøm fra finansieringsaktiviteter = Akkumulert endring likviditet Inngående likviditetsbeholdning Herav skattetrekksmidler og bundne midler = Utgående likviditetsbeholdning Driftskredittramme Likviditetsreserve

70 Vedlegg: Resultatregnskap klinikker 47

71 Kirurgisk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Medisinsk klinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

72 Barne- og ungdomsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Akutt og beredskapsklinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

73 Medisinsk Serviceklinikk Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Psykiatri og rus klinikken Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

74 Prehospital Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Service- og systemledelse Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT

75 Administrasjon Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Felles øvrige Denne Periode Hittil Faktisk Budsjett Avvik Budsjett Faktisk Budsjett Avvik Budsjett STHF intern Basisramme ISF egne pasienter ISF somatisk poliklinisk aktivitet ISF-innt. kostn.krevende legem. UTENFOR sykehus Poliklinikk inntekter Egenandel Poliklinikk Annen inntekt Interne overføringer (inntekter) SUM DRIFTSINNTEKTER Varekostnad Lønn Andre driftskostnader Interne overføringer (kostnader) SUM DRIFTSKOSTNADER DRIFTSRESULTAT Netto finans FINANSRESULTAT Netto ekstraor ÅRSRESULTAT Pensjonskostnader ÅRSRESULTAT JUSTERT FOR PENSJONSKOSTNADER

76 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Budsjett 2016 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Beslutningssak Rønning Trykte vedlegg: 1. Klinikkvise budsjett Drøftingsprotokoll budsjett 2016 Ingress: Saken beskriver budsjettet for 2016 med mål for kvalitetsindikatorer, driftsresultat, bemanning og aktivitet. Sykehuset Telemark har utarbeidet et driftsbudsjett for 2016, som legger opp til et årsresultat på 15 millioner kroner, etter føringene i ØLP. Driftsbudsjettet legger opp til intern styring av ressurser innafor tildelte rammer for å sikre helsetjenester tilpasset pasientenes behov og gi rom for helt nødvendige investeringer. Hovedutfordringen i 2016 er realisering av planlagte innsparingstiltak og håndtering av nye oppgaver innenfor de tildelte økonomiske rammer. Det legges opp til produktivitetsøkning og driftseffektiviseringer i klinikkene i samsvar med målsetting om reduksjon av ventelister og ingen fristbrudd. Samlet sett, vurderes risikoen i budsjettet for 2016 som balansert. De ulike risikoelementene vil bli fulgt tett opp gjennom budsjettåret. Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar driftsbudsjett og investeringsrammen for Oppdrags- og bestillerdokumentet legges til grunn for leveransene i Skien, den 16. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 12

77 Innledning og budsjettprofil Saken beskriver budsjettets profil med tilhørende kvalitetsindikatorer, resultat, bemanning og aktivitetsmål. Sykehuset Telemark har utarbeidet et driftsbudsjett for 2016 som legger opp til et årsresultat på 15 millioner kroner og en investeringsramme på 90 millioner kroner. Hovedutfordringen i 2015 er realisering av planlagte innsparingstiltak og håndtering av nye oppgaver innenfor de tildelte økonomiske rammer. Innføringen av fritt behandlingsvalg og nye pasientrettigheter vil kreve høy utnyttelse av kapasitet og et aktivitetsnivå godt tilpasset etterspørselen i opptaksområdet. Driftsbudsjettet legger opp til intern styring av ressurser innafor tildelte rammer for å sikre helsetjenester tilpasset pasientenes behov og gi rom for helt nødvendige investeringer. Budsjettet krever god økonomistyring og fokus på aktivitetsplanlegging. Ventelistekrav, innføring av kreftforløpspakker og fritt behandlingsvalg forventes å gi press på økonomien i Det foreslåtte driftsbudsjettet for 2016 er et godt utgangspunkt for å bringe foretaket til et bærekraftig resultatnivå, som kan sikre gjennomføring av ordinære investeringer og bidraget til store investeringsprosjekter i fremtiden. Budsjettopplegget legger opp til produktivitetsforbedring i hele organisasjonen. Effektiviseringstiltakene vil generere en netto reduksjon i antall årsverk, mens forventet aktivitetsvekst i klinikkene vil ligge på 2-5 %. I driftsbudsjettet er det også innarbeidet avviklingen av avtalen for felles drift av prehospitale tjenester Telemark Vestfold. Fra 2016 vil helseforetakene driver virksomheten i egen regi, med unntak av pasientreiser som administreres av Sykehuset Telemark og felles AMK som vil fortsatt drives av Sykehuset i Vestfold. Gjestepasientene og legemiddelkostnadene er budsjettert med utgangspunkt i kostnadsnivå 2015, justert for forventet vekst og innføring av nye legemidler. Det foreligger en risiko knyttet til estimert nivå for nye legemidler og spesielt i forbindelse med overtagelse av finansieringsansvaret fra NAV av dyre medikamenter. Aktivitetsveksten som følge av fritt behandlingsvalg er budsjettert på et moderat nivå, da ordningen innføres gradvis og for noen utvalgte pasientgrupper. Ordningen vil også fungere som et insitament for egen aktivitet og det forventes at klinikkene vil jobbe aktivt for å øke utnyttelsen av egen kapasitet og begrense merkostnadene. Regelen om at psykisk helsevern og TSB hver for seg skal ha en årlig vekst som er høyere enn somatikk, videreføres i Aktiviteten i somatikken forventes økt med 2 % mens psykiatrien legger opp til en aktivitetsvekst i antall polikliniske konsultasjoner på 5 %. 2

78 Budsjettet for Sykehuset Telemark i 2016 har følgende profil: Faktisk Budsjett Estimat Budsjett endring Sykehuset Telemark % Hovedmål Gjennomsnitt ventetid (avviklede ,8 % Antall pasienter på venteliste ,4 % Driftsbudsjett Basisramme ,1 % Aktivitetsbaserte inntekter ,3 % Andre inntekter ,1 % Driftsinntekter ,9 % Varekostnader ,2 % Lønn ,2 % Andre driftskostnader ,3 % SUM driftskostnader ,1 % Resultat f. finans Finansresultat ,9 % Resultat e. finans ,0 % Bemanning - antall årsverk % Aktivitet somatikk DRG- poeng utført eget HF % Antall pol. konsultasjoner % Antall senger somatikk % Aktivitet psykiatri/tsb Antall pol. konsultasjoner % Antall senger psykiatri % Aktivitet lab./radiologi/patologi Laboratorieprøver % Radiologiske prøver % Patologiske prøver % Basisbevilgning Basisbevilgningene går ned som følge av overføring av prehospitale tjenester Vestfold til SIV og endringer i inntektsmodellen, samt krav knyttet til avbyråkratiseringsreformen. Videre gis det kompensasjon for aktivitetsvekst, økning i pensjonskostnader, overføring av nye oppgaver og innføring av fritt behandlingsvalg. Trekk i basisrammen som følge av økte egenandeler, utvidelse av ISF-ordning for annen personal og vridning døgn til dag i psykiatrien kompenseres av økte andre driftsinntekter. Nye oppgaver lagt til sykehusets ansvar, som håndtering av forløpspakker kreft, ansvar for overgrepsmottak, ny spesialistutdanning for leger og endring i merverdiavgiften (fra 8 til 10 %) skal finansieres innafor tildelte rammer. Som følge av budsjettforhandlingene i november, ble trekket for avbyråkratiseringsreformen økt og ISF-prisen redusert, en endring på til sammen 3 millioner kroner. 3

79 Det vises til tidligere behandlet styresak nr vedr. budsjettet i 2016 med beskrivelse av budsjettutfordringen på 72 millioner kroner og styringsfarten på 15 millioner kroner. For å oppnå en flat resultatutvikling fra 2015 til 2016, er det innarbeidet tiltak med merverdieffekt på 74 millioner kroner, som vil føre til forventet resultatoppnåelse i Det legges opp til driftseffektivisering i klinikkene og felles kostnadsreduserende tiltak som visst i tabellen under. Tiltak 2016 effekt 2016 Kirurgisk klinikk Nettoeffekt av meraktivitet Plastkirurgi Lymfødem Nettoeffekt av meraktivitet Plastkirurgi Postbariatri Nettoeffekt av meraktivitet Ortopedi, Proteser Effekt arealprosjekt Porsgrunn Reduserte innkjøpspriser forbruksmateriell / implantater Redusert kapasitet pasienthotell Medisinsk klinikk Utviklingsplan Redusert bemanning Rjukan Redusert bemanning Kragerø Generell effektivisering: Reduserte gjestepasientkostnader (overgang fra Remicade til Remsima) Redusert antall senger/pleiere Notodden Etablering lett-avdeling, bortfall forskningsmidler, ansettelse B-gren LIS, øvrig endringer Barne og ungdomsklinikken Generell effektivisering: reduksjon 1 årsverk barne- og ungdomspsykiatrien økt poliklinisk aktivitet habilitering (barn og voksne) økt poliklinisk aktivitet barneavdelingen Akutt og beredskap Generell effektivisering: Akutt-Intensiv Anestesileger Operasjon-Anestesi Notodden Anestesi Skien Porsgrunn (inkl Tann) Medisinsk serviceklinikk Utviklingsplan Redusert bemanning lab Rjukan og Kragerø Redusert bemanning radiologi Rjukan og Kragerø Generell effektivisering: Økte inntekter labanalyser Vitamin D Reduserte kostnader lab HTS reduserte kostnader/økte inntekter arbeidsmedisin Reduksjon 0,5 årsverk spl fertilitetsavdelingen Revisjon Betanienavtalen radiologi Økte inntekter medisinsk genetikk Reduksjon LIS patologi Klinikk for Psykisk helsevern og rusbehandling Avslutte rehab-tilbud "Inn på tunet" Nedleggelse av rehab-tilbud Keramisk senter Generell bemanningstilpasning Service og systemledelse 2016 effekt Utviklingsplan eiendomsdrift tekstil/renhold Rjukan/Kragerø dokumentsenter øvre Telemark Generell effektivisering effektiv. eiendomsforvaltning red. tekstil kafe/kantine leiligheter - årsverk og drift Administrasjonen Generell effektivisering Program for reduksjon av overtid og vikarbruk - innarbeidet i klinikkene Reduserte kostnader fritt behandlingsvalg Innstramming andre driftskostnader - innarbeidet i klinikkene SUM

80 Aktivitet Aktivitet somatikk Aktiviteten i eget foretak målt i DRG-poeng vil øke med 2 %. Den vesentligste økningen refererer seg til økt aktivitet knyttet til etablering av tilbud til postbariatriske pasienter på Notodden, samt en planlagt økning innen ortopedi. Antall DRG-poeng relatert til dyre biologiske legemidler forventes å øke i DRG-poeng Faktisk 2014 Estimat 2015 Budsjett 2016 vekst E15-B16 Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk Barne og ungdomsklinikken ABK Medisinsk serviceklinikk Sum DRG-poeng behandlet i eget HF DRG-poeng pas. fra andre regioner DRG egne pasienter behandlet ved andre regioner/private DRG dyre biologiske legemidler DRG pasientadministrerte kreftlegemidler Sum DRG-poeng i h.h.t. "sørge for"-ansvaret Aktivitet psykiatri Polikliniske konsultasjoner psykiatri Faktisk 2014 Estimat 2015 Budsjett 2016 vekst E15-B16 Voksenpsykiatri Barne- og ungdomspsykiatri TSB / RUS STHF Psykiatrien legger opp til en behandlingsvekst på 5 % i antall polikliniske konsultasjoner. I tråd med føringer i statsbudsjettet skal aktiviteten i psykiatrien øke mer enn i somatikken og det legges derfor opp til en høyere vekst i antall polikliniske konsultasjoner enn somatikken med 2 % økning i antall DRG-poeng. Aktivitetsøkningen oppnås gjennom økt produktivitet og prioritering av terapeuters tid til pasientbehandling. Ventetidene er forventet å gå ned. Det er forventet vekst i antall terapeuter siden vakante stillinger i større grad er besatt. Samtidig vil økt ambulant aktivitet kunne gi utfordringer i antall konsultasjoner per dag per behandler. Kvalitet og styringsparametere Oppfølgingen av de sentrale hovedmålene vil være i fokus i 2016 og det forventes bedre måloppnåelse enn tidligere. Tjenestetilbudet ved akutt- og døgnbehandling er etablert i tråd med føringene i Utviklingsplanen. Organisering av helseforetaket på tvers av geografi legger nå til rette for god felles faglig utvikling og god tilgjengelighet. Gjennom 2016 vil regionens hovedmål følges opp løpende, med fokus på ventetider, fristbrudd, sykehusinfeksjoner og pakkeforløp kreft. 5

81 Den gjennomsnittlige ventetiden for Sykehuset Telemark HF er gradvis redusert gjennom 2015 og er per oktober på 53 dager. Målet om under 60 dager i 2015 er således nådd for helseforetaket som helhet. For 2016 ønsker vi å bedre tilgjengeligheten for pasienten ytterligere og setter derfor et mål om 55 dager. Dette krever god planlegging og logistikk, noe som vil ha stor fokus i budsjettårets. Det er knyttet risiko til noen av fagområdene. Spesielt innenfor plastikkirurgi er ventetiden økende. Også antall langtidsventere (over 1 år) har økt gjennom Dette har sammenheng med at kapasiteten i regionen ikke er tilstrekkelig i forhold til behovet, spesielt gjelder dette postbariatrisk (kroppsformende) kirurgi. Situasjonen er slik at det i verste fall kan gå utover den samlete ventetiden for hele foretaket. Sykehuset Telemark har slitt med fristbrudd siden innføringen av DIPS i mai Gjennom ulike tiltak har antall fristbrudd blitt gradvis redusert. For å understøtte endringene i pasient- og brukerrettighetsloven 1. november har det i høst vært massivt med informasjon, opplæring og målrettete tiltak. Som et resultat er antall fristbrudd på et foreløpig laveste punkt per november, med 34 ventende fristbrudd og 76 avsluttede fristbrudd. Antall fristbrudd reduseres uke for uke, og samtlige fagområder har god oversikt og håndterer egne utfordringer. Ut fra dette kunne en 0-visjon være realistisk, men utfordringen er igjen plastikkirurgi. Tilstrømningen og etterslepet av pasienter som skulle vært inne til behandling eller kontroll, er stort. I tillegg har endringene i pasient- og brukerrettighetsloven medført at alle pasienter med behov for spesialisthelsetjeneste nå får en juridisk rett med tilhørende tidsfrist for behandling. Tidligere hadde nesten ingen plastikkirurgiske pasienter rett til prioritert helsehjelp nå får alle nyhenviste det. I en allerede presset situasjon med lange ventelister setter dette kapasiteten ytterligere på strekk. Det forventes at etter hvert som de juridiske fristene utløper i 2016, vil stadig flere pasienter oppleve fristbrudd. Det er usikkert om HELFO vil klare å finne annet tilbud til disse. Situasjonen er meget krevende og ikke mulig for Sykehuset Telemark å løse på egen hånd. Det er meldt til Helse Sør-Øst, som et regionalt og til dels nasjonalt anliggende. Foreløpig foreligger det ingen konkrete tiltak. Ut fra ovenstående resonnement er målsettingen for fristbrudd satt som en gradvis økning gjennom året. Dette er kun knyttet til plastikkirurgi. For andre fagområder legges en 0-visjon til grunn. Sykehusinfeksjoner er et prioritert kvalitetsmål. Sykehusinfeksjoner måles ved hjelp av prevalens (et øyeblikksbilde) og består av fire komponenter; urinveisinfeksjoner, nedre luftveisinfeksjoner, postoperative sårinfeksjoner og alvorlige blodbaneinfeksjoner. Til tross for fokus på både basale smittevernrutiner, riktig antibiotikabruk og mer spesifikke tiltak er målet om under 3 % prevalens ikke nådd i På den annen side viser insidensmålinger (nye tilfeller oppstått per måned) av postoperative sårinfeksjoner en nedgang i forhold til fjoråret. Sykehuset Telemark HF ønsker å opprettholde målet og vil fortsette arbeidet med å øke bevisstheten rundt god håndhygiene og smykkebruk, i tillegg til målrettete tiltak inn mot de ulike fagområdene. Sykehuset Telemark HF har innført 28 pakkeforløp for kreft i løpet av 2015 i henhold til overordnete krav. Innføringen har krevd god planlegging og logistikk, og tverrfaglig tilnærming er en nøkkelfaktor. Måloppnåelsen følges tett, foreløpig med høyest fokus på de fire hyppigste kreftformene (bryst, lunge, mage/tarm og prostata). Samlet sett omfattes nå 68 % av nye kreftpasienter i STHF av pakkeforløp, og 74 % av de som omfattes av pakkeforløp utredes og behandles innenfor definerte forløpstider. Kravene er minst 70 % for begge måleparametre. Bildet av måloppnåelse er imidlertid differensiert når en ser på de ulike kreftformene. For brystkreft har STHF opp i mot 100 % på begge parametre. Når det gjelder mage/tarm-kreft er vi tett opp under måloppnåelse, mens for prostatakreft og spesielt lungekreft er det utfordringer. For 2016 videreføres en målsetting om 70 % på begge parametre. Fokuset vil 6

82 være å nå målene for den enkelte krefttypen slik at pasientene opplever rask utredning og behandling og god tilgjengelighet. Dette forutsetter god planlegging med lang horisont og styring av ressurser. Diagnostisk kapasitet (radiologi og patologi) samt sekretærressurs er nøkkelfaktorer for måloppnåelse. Tett oppfølging og et godt monitoreringsverktøy er essensielt. Målsettingen i 2016 for de medisinske parametrene vises i tabellen under: Mål medisinsk parametre Q1 Q2 Q3 Q4 Gjennomsnittlig ventetid i dager Fristbrudd ventende, antall Fristbrudd avviklede, antall Direkte time i % Sykehusinfeksjoner <3% <3% <3% <3% Andel pasienter registrert i pakkeforløp - kreft Andel pakkeforløp gjennomført inne definert forløpstid Økningen i antall fristbrudd i 3. og 4.kvartal har sammenheng med stor pasient tilstrømming innefor plastikk kirurgi. Bemanning Det er lagt opp til en bemanningsreduksjon på 32 årsverk i Reduksjonene er i hovedsak innenfor de somatiske tjenestene med 3,8 %, mens det er budsjettert en bemanningsvekst innenfor BUP og TSB. Veksten har sammenheng med nye besatte ledige stillinger med helårsvirkning i Avviklingen av sengepostene i Rjukan og Kragerø fikk delårseffekt inneværende år, og helårseffekten av tiltaket er lagt til grunn HR-budsjettet for Reduksjonen på 32 årsverk i 2016 avviker noe fra ØLP, da noen av de planlagte nedbemanningstiltakene ikke fikk så stor effekt i 2015 som forventet. Antall årsverk 2014 Est Budsjett 2016 Kirurgisk klinikk Medisinsk klinikk BUK Akutt og beredskap MSK Psykiatri og rus Prehospital Service og systemledelse Administrasjon SUM årsverk

83 Det er foretatt en organisatorisk endring ved overføring av kreftavdeling med tilhørende sengeposter fra Medisinsk klinikk til MSK. Nedgang i antall årsverk i administrasjonen skyldes budsjetteringspraksis valgt for vikarpool, som er budsjettert i klinikkene. HR HMS Miljø Målene for gjennomsnittscore (totalscore) i Medarbeiderundersøkelsen (MU), jobbtilfredshet, andel involvert i oppfølgingen av MU, andel som har gjennomført medarbeidersamtale med leder, andel som har kompetanseutviklingsplan og sykefraværsmål vil videreføres i Det legges opp til følgende resultatmål for 2016: Tiltak Mål 2013 Res 2013 Mål 2014 Res 2014 Mål 2015 Res 2015 Mål 2016 Totalskår Medarbeiderundersøkelsen Jobbtilfredshet Andel involvert i oppfølging av MU 68 % 67 % 68 % 63 % 69 % 59 % 70 % Har gjennomført medarbeidersamtaler med leder 80 % 77 % 80 % 79 % 80 % 70 % 80 % Har individuell kompetanseutviklingsplan 72 % 72 % 72 % 68 % ** 73 % ** 64 % 70 % Sykefravær 6,5 % 6,4 % 6,5 % 6,7 % 6,4 % 6,9* 6,4 % * Sykefravær hittil i 2015 pr september **Det har skjedd en beregningsfeil for Individuell kompetanseutviklingsplan i 2014-rapporten. Dette gjør at tall for resultatet 2014 er korrigert fra 72 % til 68 % for å gi riktig sammenlikningsgrunnlag for 2015-resultatet. Mål 73 % for 2015 ble satt med utgangspunkt i rapportert resultat for individuelle kompetanseutviklingsplaner i 2014-rapporten. Driftsresultat 2016 Driftsbudsjettet legger opp til et overskudd på 15 millioner kroner, en moderat resultatforbedring i forhold til Nedgangen i basisrammen skyldes overføringen av prehospitale tjenester Vestfold til SIV og sees i sammenheng med tilsvarende kostnadsreduksjoner. Kjøp av offentlige helsetjenester går vesentlig ned grunnet fullimplementering av ØH-plasser i kommunene og avvikling av avtalene om tilskuddsoverføringer. Det er lagt opp til økning innen DRG finansiert aktivitet og poliklinikk og en reduksjon i bruk av overtid, vikarer og ekstrahjelp. Et felles program for ressursstyring og aktivitetsplanlegging vurderes implementert i alle klinikkene i

84 STHF Regn 2014 Est.2015 Bud.2016 endring E14- B15 Basisramme % ISF-refusjon dag- og døgnbehandling % ISF somatisk poliklinisk aktivitet % ISF-refusjon kommunal medfinansiering ISF-inntekt kostnadskrevende legemidler UTENFOR sykehus % Utskrivningsklare pasienter % Gjestepasienter % Konserninterne gjestepasientinntekter % Polikliniske inntekter % Øremerket tilskudd "Raskere tilbake % Andre øremerkede tilskudd % Andre driftsinntekter % SUM DRIFTSINNTEKTER % Kjøp av offentlige helsetjenester % Kjøp av private helsetjenester % Varekostnader knyttet til aktiviteten i foretaksgruppen % Innleid arbeidskraft - del av kto % Konserninterne gjestepasientkostnader % Lønn til fast ansatte % Overtid og ekstrahjelp % Pensjon inkl arbeidsgiveravgift % Offentlige tilskudd og refusjoner vedr arbeidskraft % Annen lønn (inkl. aga) % Avskrivninger % Nedskrivninger Andre driftskostnader % SUM DRIFTSKOSTNADER % DRIFTSRESULTAT Finansinntekter % Finanskostnader % FINANSRESULTAT % ORDINÆRT RESULTAT Investeringer Investeringene i egne anlegg vil ligger på 82 millioner kroner i 2016, ekskl. bidraget til EK i KLP og IKT-investeringer som gjennomføres i regi av Sykehuspartner. Helt nødvendige tiltak er prioritert innenfor rammen. Investeringer Regn 2014 aktivert Est 2015 aktivert Bud Bygg Finansiell leieavtale MTU Annet Sum Gjennomførte investeringer de siste årene har ligget på et lavt nivå og gjenspeiler de økonomiske utfordringene som har krevd stram prioritering. 9

85 Den samlede investeringsporteføljen planlagt for 2016 er på 104 millioner kroner og består av følgende prioriteringer: Budsjett Investeringer 2016 BYGG Oppgradering sikkerhetsposten Arealeffektivisering Rjukan (UP) Isvannsmaskin til datasentral Skifte tak Øvrige oppgraderinger og avsatt havarier MTU CT - gjennanskaffelse Analyseapparater, lab.utstyr Endoskopisk utstyr Overvåkningsanlegg Radiologisk utstyr Ultralysutstyr Annet utstyr ANNET Ambulanser Øvrig inventar IKT Lån til SP - nye lokale investeringer Tilbakebetalt avdrag tidligere lån til SP EK-innskudd til KLP SUM BYGG - Innen eiendomsområdet er det budsjettert med helt nødvendige oppgraderinger og vedlikehold av eiendomsmassen. De fleste tiltakene omfatter bedring av standarden på utvalgte bygg, men den begrensede investeringsramme innebærer økning av det samlede vedlikeholdsetterslepet på eiendomsmassen. I tillegg prioriteres investeringsmidler til nyutbygging i psykiatrien, fase 1 i oppgraderingen av sikkerhetsposten til 15 millioner kr. MTU - Det er avsatt en investeringsramme som dekker kritiske behov for medisinskteknisk utstyr. Avsatte midler er noe mindre enn det som er nødvendig for å opprettholde helseforetakets erstatningsplaner. I de innarbeidede investeringene for 2015 er det lagt vekt på planmessig utskifting av større utstyrsenheter, systemer og flåteutskiftinger. De innarbeidede investeringene er prioritert med bakgrunn i slitasje og utgått teknisk levetid, sykehusets utviklingsplan, kritikalitet og medisinsk kvalitet i pasientbehandlingen, mulighet for innføring av ny og fremtidsrettet teknologi ved utskiftinger, og økning i pasientbehandling for å få ned ventelister. Det største enkeltprosjektet innen MTU er utskifting av computertomograf (CT). 10

86 Likviditet Da likviditetsforutsetningene ikke er mottatt fra RHF, er det foretatt en vurdering av forventet likviditetsstrøm for Sykehuset Telemark vil få en positiv kontantstrøm i 2016 grunnet forskjellen mellom pensjonskostnad og pensjonspremie, som vil håndteres med tilsvarende reduksjon i driftskredittrammen. Det legges til grunn at akonto utbetalingen vedr. ISF tilsvarer budsjettert ISF-inntekt i Under disse forutsetningene og med utgangspunkt i budsjettert driftsresultat på 15 millioner kroner, vil likviditetsreserven reduseres med 27 millioner i Dette skyldes en planlagt investeringsramme som er større enn regional likviditet til investeringer. Investeringsrammen inkl. EK-innskudd KLP og IKT er på 104 millioner kr., mens regional likviditet til investeringer er på 43 millioner kr. Risikovurdering En overordnet vurdering av utfordringsbildet tilsier at risikoen i budsjettforslaget er moderat. Det er lagt opp til en økning i aktivitetsnivået tilpasset den gylne regelen og innsparingstiltakene er konkretisert. Risiko er knyttet til fremdriften i realiseringen av planlagte tiltak og håndtering av nye oppgaver innafor tildelte rammer. Ventelistekrav, innføring av kreftforløpspakker og fritt behandlingsvalg forventes å gi press på økonomien i Risiko i driftsbudsjettet har i hovedsak sammenheng med: 1. Omfanget og hastighet i realisering av innsparingstiltak som planlegges. 2. Evnen til å rekruttere og beholde nøkkelkompetanse samt ressursstyringen i klinikkene 3. Pågang av ØH-pasienter, krav om reduserte ventetider, nye behandlingsforløp for kreftpasienter og endringer i henvisningsstrømmen vil kunne gi ytterligere økonomiske utfordringer, som kan påvirke muligheten til å oppnå forventet driftsresultat. 4. Evnen til å håndtere prosesskostnader knyttet til forløpspakker kreft, samt evnen til å håndtere nye rettighetspasienter og fritt behandlingsvalg. 5. Gjestepasienter, kostbare legemidler og nye overførte medikamentkurer vil kunne generere merkostnader som må håndteres innenfor årets budsjettrammer. 6. Stram prioritering i investeringsplanen for 2016, etterslep på vedlikehold og høyere alder på utstyrsparken øker risiko for havarier og merkostnader. Matrisen viser mest sannsynlig utfall og vurderte økonomiske konsekvenser for utvalgte risikomomenter: 11

87 Konsekvens Sannsynlighet Konklusjon I budsjettet for 2016 er det tatt høyde for kostnader til nye legemidler, fritt behandlingsvalg og økt aktivitet knyttet til utvidelse av ISF til nye bemanningsgrupper. Samtidig vurderes det at overføring av nye oppgaver til helseforetakene medfører noe økt risiko. Samlet sett, vurderes likevel risikoen i budsjettet for 2016 som balansert. De ulike risikoelementene vil bli fulgt tett opp gjennom budsjettåret. 12

88 BUDSJETT 2016 klinikkvise budsjett Kirurgisk klinikk Faktisk Prognose Bud endringer Kirurgisk klinikk % Basisramme % ISF-inntekter % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % DRG % Konsultasjoner poliklinikk % Klinikken legger opp til en aktivitetsøkning på 660 DRG-poeng; netto resultatforbedring på 14 millioner kroner og bemanningsreduksjon på 3 årsverk. øvrig endring i bemanning er overføring til andre klinikker. Resultatforbedringen fordeler seg med ca 7 millioner kr på økt aktivitet; Postbariatri, Lymfødemkirurgi og Protesekirurgi, samt 2,4 millioner kr. på annen aktivitetsøkning. Pasienthotellet reduseres og gjøres om til 5-døgnspost, dette gir en besparelse på ca 1,4 mill.kr. Varekost reduseres med ca 2,5 millioner kr. Øvrige bemanningsjusteringer gir en reduksjon på ca 1,2 millioner kr i fast og variabel lønn, her er det identifisert en underdekning på ca 1,5 millioner kr på kostnadsstedet for gastrokirurgiske leger. Klinikken planlegger en økning i elektiv aktivitet. På Notodden er det planlagt ytterligere økning i Ortopedi og det startes opp igjen et tilbud til Postbariatriske pasienter. I Grenland er det en økning i Ortopedi proteser og plastikk-kirurgi der det er et nytt tilbud til lymfødem-pasienter. Det er også planlagt økning på enkelte poliklinikker; Urologi, Plast og Ortopedi, og en økning i polikliniske operasjoner som har høy inntekt sammenlignet med ressursbruken. Endringen på hotellet har gitt rom for en styrking av gastrokirurgisk sengepost som forventes å eliminere eller redusere overbelegget vesentlig. I løpet av 2015 har antall fristbrudd blitt redusert til et nivå nær null, og det planlagte aktivitetsnivået antas å være tilstrekkelig til å opprettholde dette nivået. Sykehuset Telemark HF er en del av foretaksgruppen 1

89 Medisinsk klinikk Faktisk Prognose Bud endringer Medisinsk klinikk % Basisramme % ISF-inntekter % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % DRG % Konsultasjoner poliklinikk % Klinikken legger opp til en netto innsparing på 25,1 millioner kroner og nedbemanning på 28 årsverk i budsjett 2016, i hovedsak som følge av endringer i Kragerø og Rjukan i forbindelse med Utviklingsplanen. Det legges opp til en bemanningsøkning på om lag 10 årsverk som følge av etablering av 5- døgns post ved indremedisin i Skien, etablering av postbariatrisk tilbud på Notodden, samt økt behandlings-kapasitet innen mage/tarm, i tråd med ventelistemålsettingen. På kostnadssiden er det innarbeidet kostnadsreduksjoner på 24 millioner kroner som resultat av redusert aktivitet i Kragerø og Rjukan. Fase II i Kragerø (full stengning av medisinske senger sommeren 2015) vil få helårseffekt i Fase II i Rjukan (nedlegging av all akutt- og inneliggende aktivitet) vil også få helårseffekt i Videre er det innarbeidet en reduksjon i bemanningskostnadene ved sengeposten i Notodden i forbindelse med en reduksjon av antall senger her. I forbindelse med overgang fra det revmatologiske legemiddelet Remicade til Remsima, forventer klinikken å spare i størrelsesorden 2 millioner kroner på sykehusets gjestepasientkostnader. Klinikken har en årsprognose på om lag -2,5 millioner kroner i 2015, som skyldes hovedsakelig overtid og dyre vikarløsninger i forbindelse med den pågående omstillingsprosessen i Notodden. Aktivitetskravet i 2016 målt i antall DRG-poeng anses for å være realistisk, men krevende, og forutsetter fortsatt en viss grad av overbelegg ved indremedisinske sengeposter i Skien. 2

90 Barne- og ungdomsklinikken Faktisk Prognose Bud endringer Barne- og ungdomsklinikken % Basisramme % ISF-inntekter % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % DRG % Konsultasjoner poliklinikk somatikk % Konsultasjoner poliklinikk bup % Klinikken legger opp til en netto innsparing på 1,5 millioner kroner og nedbemanning på 1 årsverk som følge av økt produktivitet og redusert bemanning i somatikk og psykiatri. Det legges også opp til en bemanningsøkning som tilsvarer midlertidige vakante terapeutstillinger i Klinikken legger samtidig opp til en økning i aktivitet innen barne- og ungdomspsykiatri, som tilsvarer bemanningsøkning for terapeuter. Vakante stillinger og høyt sykefravær særlig første halvdel av 2015 har gitt lavere aktivitet enn forventet og lavere antall stillinger. Det forventes at de fleste terapeutstillinger vil være besatt fra starten av 2016, og det er lagt opp til en aktivitetsøkning som følge av dette. Klinikken legger opp til økt poliklinisk aktivitet ved barneavdelingen og økt aktivitet ved habiliteringstjenesten for voksne i Det forventes økning i DRG-poeng både for barneavdelingen, nyfødt intensiv og habiliteringstjenesten sammenlignet med

91 Akutt og beredskapsklinikken Faktisk Prognose Bud endringer Akutt- og beredskapsklinikken % Basisramme % ISF-inntekter % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % DRG % Konsultasjoner poliklinikk % Klinikken legger opp til videreføring av kostnadsrammen til 2016, men med en økning som skyldes økt operasjonsaktivitet. Økningen gjelder plastkirurgi i Porsgrunn, og plastkirurgi og ortopedi på Notodden. Antall årsverk reduseres med ca. 11 i forhold til prognose Hovedsakelig gjelder dette variabel lønn. Av større endringer kan nevnes at den økte aktiviteten medfører en økning på 6 årsverk, og 2 årsverk knyttet til SIM-senteret er flyttet til fagseksjonen. Kostnader til nødnett er innarbeidet på akuttmotakene på Notodden og i Skien. På kostnadssiden er det innarbeidet reduksjoner på 1,4 millioner kroner, og på inntektssiden er det innarbeidet en økning som gjelder tannbehandling i narkose, på 0,6 millioner kroner. Klinikken forventer et underskudd på ca. 3,8 millioner kroner i Hovedårsaken er overforbruk på lønn som skyldes omstillingskostnader i starten på året. Fra mai måned har det vært svært høy aktivitet på akutt og intensiv i Skien, og dette har også medført kostnadsøkninger på lønn. Det er forventet at inngangsfarten til 2016 skal være tilnærmet balanse. Utfordringen for 2016 blir å stabilisere driften og kostnadene i forhold til avtalt aktivitet. 4

92 Medisinsk serviceklinikk Faktisk Prognose Bud endringer Medisinsk serviceklinikk % Basisramme % ISF-inntekter % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % DRG % Konsultasjoner poliklinikk % Laboratorieprøver % Radiologiske prøver % Patologiske prøver % Fra september 2015 er Kreftavdelingen del av MSK. Antall DRG-poeng og tall for ISF-inntekter er korrigert i tabellen slik at alle år blir sammenlignbare. Klinikken legger opp kostnadsreduksjoner på 3 millioner kroner og nedbemanning på 4,8 årsverk som følge av helårsvirkning av Utviklingsplanen; nedskalering av laboratorie- og radiologiaktivitet i Kragerø og Rjukan. Klinikken har innarbeidet merverdikrav på 3,8 millioner kroner i form av effektivisering og økte inntekter på flere områder: Økte inntekter laboratorieanalyser vitamin D, reduserte kostnader lab HTS, reduserte kostnader og økte inntekter arbeidsmedisin, reduksjon 0,5 årsverk fertilitetsavdelingen, økte inntekter medisinsk genetikk, revisjon av Betanienavtalen for radiologi og ved å holde en LIS-stilling på patologi vakant gjennom hele Etablering av kreftavdeling og nye kreftpakker krever styrket bemanning. Av økningen i årsverk i 2016 er om lag halvparten knyttet til kreftavdelingen, både som helårsvirkning av overførte årsverk og i form av økt bemanning. Resterende økning i årsverk skyldes tilsetting i stillinger som er holdt vakant eller hvor det har vært problemer med rekruttering i Dette gjelder særlig laboratoriemedisin og radiologi. Det forventes at kostnader med innleie av radiologer reduseres sammenlignet med Aktivitetsbudsjett for medisinsk serviceklinikk er lagt som dagens nivå i antall undersøkelser og prøver. Det er en vridning fra lettere undersøkelser til mer komplekse. Antall DRG-poeng er budsjettert på samme nivå som budsjett 2015, som er en liten økning sammenlignet med årets aktivitet. 5

93 Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling Faktisk Prognose Bud endringer Klinikk for psykisk helsevern og rusbehandling % Basisramme % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % Antall konsultasjoner psyk. VOP % Antall konsultasjoner psyk. TSB % Klinikken har en budsjettutfordring på 7,5 millioner kroner for ,5 millioner av dette er opprettelse av et Rusakutt-team samt en Liasson-stilling som skal dekkes innenfor eksisterende budsjettrammer. Klinikken har løst dette ved å blant annet legge ned to rehabiliteringstilbud, Keramisk senter og Inn på tunet. Dette tilsvarer 2 årsverk og 2,5 millioner i budsjettbesparelse. Videre er det gjort bemannings- og kostnadsreduksjoner i DPS øvre Telemark på til sammen 1,5 millioner kroner. Resterende kutt på 3,5 millioner kroner er foretatt i generelle kutt både i driftsmidler og variabellønn. Det nye teamet og Liasson-stillingen utgjør 4 nye årsverk. Med utgangspunkt i estimatet 2015 har klinikken kuttet 6 årsverk i andre tiltak, et netto reduksjon på 2 årsverk. Sammenlignet med budsjett 2015 tilsvarer det en netto nedbemanning på 5 årsverk. Det er i tillegg lagt opp til en vekst på 5 % innenfor poliklinikken. Klinikken har innarbeidet alle tiltakene i budsjett 2016, med virkning fra

94 Prehospital Klinikk Faktisk Prognose Bud endringer Prehospital % Basisramme % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % Klinikken blir delt mellom STHF og SIV og 2016 er første driftsår etter delingen. Tabellen viser den delen av kostnaden som blir igjen i STHF også tilbake til 2014 tall. Overgangen mellom 2014 og 2015 er preget av innføring av nye arbeidstidsordninger og overtagelse ambulansestasjoner Rjukan/Notodden. I 2015 ser vi helårseffekt av overtagelsen pluss økning pga. utviklingsplan. Klinikken har ingen merverdikrav i Samtidig øker budsjettet grunnet nye lederstillinger, nye arbeidstidsordninger i Porsgrunn og innføring av digital nødnett. Pasientreiser er oppfinansiert med mva økning fra 8% til 10% og differansen mellom HSØ kpi og kpi passasjertransport på vei som regulerer taxiavtalene. Indeksen viser foreløpig en økning på 5%. Prehospital Klinikk fortsetter som kjent ikke som egen klinikk men blir fordelt på Akutt og beredskapsklinikken (ambulanse) og Service- og Systemledelse (pasientreiser). 7

95 Service og systemledelse Faktisk Prognose Bud endringer Service og systemledelse % Basisramme % Andre driftsinntekter % Sum driftsinntekter % Lønn % Pensjonskostnader % Andre driftskostnader % Sum driftsutgifter % Driftsresultat Antall årsverk % Klinikk for Service- og Systemledelse legger opp til innsparinger på 12 millioner kroner i forhold til budsjett ,5 millioner kroner derav er på grunn av lavere energikostnader (4 millioner kroner) og høyere parkeringsinntekter (1,5 millioner kroner). Resten kommer i stor grad av effekter for utviklingsplan (Rjukan, Kragerø): 1,7 millioner kroner i eiendomsdrift (reduksjon vedlikehold, drift) 1,95 millioner kroner i internservice (tekstil, renhold osv) Rundt 3 millioner ble generert av generelt effektivisering i driften, herav 1 million kroner ved å kutte en vakant stilling i IT avdelingen og 1 million kroner i kjøp av inventar - anskaffelsen ble gjennomført i Veldig mye av dette ble allerede realisert i Derfor er det ingen spesielt synlig effekt i sammenligning mot prognosen 2015 og budsjett Endringen blir mest synlig ved sammenligning mot budsjett Insulin ble oppfinansiert med 2 millioner kroner grunnet større forbruk. Samtidig legges det opp til bemanningsøkning i dokumentasjonssenteret pga. overtagelse av flere oppgaver (kreft, Helfo). Eksternt innleie er ikke budsjettert for seg men under totale lønnskostnader som en del av budsjettert turnus. Budsjettet går ut i fra at STHF har solgt både Kragerø og Rjukan sykehus innen juni 2016 (halvårseffekt av driftansvaret). 8

96 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: STHFs strategi for Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Administrerende direktør Bess Beslutning M. Frøyshov Trykte vedlegg: 1 Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. Strategien beskriver hvilken retning STHF skal bevege seg i for best å innfri oppdraget vårt med god pasientbehandling, forskning, opplæring av pasienter og pårørende samt utdanne helsepersonell. Derved danner strategien også grunnlaget for god kvalitet og høy pasientsikkerhet. Ingress: STHFs strategi for er utviklet gjennom hele 2015 i en prosess som har involvert brukere, tillitsvalgte, verneombud, medarbeidere og ledere. Den strategiske retningen og de strategiske valgene har vært diskutert med styret i egne møter i mai og september. Dette dokumenter beskriver visjon, mål, strategiske områder, suksessfaktorer, verdier og de forutsetninger som ligger til grunn for strategien. Disse er valgt for å styre STHFs utvikling slik at vi best mulig innfrir vårt oppdrag og skaper pasientens helsetjeneste. De strategiske områdene og målformuleringene knyttet til disse, skal operasjonaliseres årlig og inngå som del av vår virksomhetsplan. Målene for det enkelte år skal følges opp hvert tertial gjennom vår ordinære virksomhetsstyring. Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar STHFs Strategi for Styret ber om at de strategiske målene operasjonaliseres årlig og følges opp gjennom ordinær virksomhetsstyring Skien, 9. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

97 Strategi Side 1 av 22

98 INNHOLD 1 FORORD FORHOLD SOM PÅVIRKER UTVIKLINGEN VED STHF NÅ-SITUASJON STRATEGI FORUTSETNINGER KJERNEVERDIER VISJON MÅL MEDISINSKE STRATEGISKE OMRÅDER Kreft Rus og avhengighet Akuttkjede SUKSESSFAKTORER Brukermedvirkning og samarbeid Ledelse- og kompetanseutvikling Planlegging og ressursforvaltning VEDLEGG - DELMÅL OG TILTAK MEDISINSKE STRATEGISKE OMRÅDER SUKSESSFAKTORER Side 2 av 22

99 1 FORORD Sykehuset Telemark har gjennom 2015 arbeidet med å utvikle strategien for perioden De strategiske målene skal være førende for vårt arbeid og våre prioriteringer i perioden, slik at vårt tjenestetilbud utvikles fremtidsrettet og i tråd med befolkningens behov i Telemark. De overordnede milepælene som danner grunnlaget for innholdet i strategien er beskrevet i prosesskartet nedenfor. Skien, 9. desember Bess Frøyshov Administrerende direktør Side 3 av 22

100 2 FORHOLD SOM PÅVIRKER UTVIKLINGEN VED STHF Utvikling i befolkning og sykdommer Statistisk sentralbyrå beregner at Telemarks befolkning vil øke med 12 % frem til 2040, fra til innbyggere. Den årlige befolkningsveksten er i gjennomsnitt på 0,5 %, men det er relativt stor variasjon mellom kommunene. Den største veksten vil finne sted i Grenland, mens befolkningstallene viser en nedgang bl.a. i kommunene Kviteseid og Tokke. Til sammenligning angis en befolkningsvekst på 1,4 % i året for hele Helse Sør-Øst området. Det er usikkert hvor stor innvandringen vil komme til å bli. Den relativt lave befolkningsveksten i Telemark medfører at tildelingen av basisramme fra Helse Sør-Øst til STHF reduseres over tid, sett som andel av den totale rammetildelingen til alle helseforetakene i Helse Sør-Øst. Behandlingstilbud og teknologi Den medisinske og teknologiske utviklingen gir nye muligheter i pasientbehandlingen. Dette høyner samtidig forventningene til behandlingsresultat, samtidig som utstyr og kompetanse er begrensede ressurser. Faglige krav og medisinske/tekniske muligheter bidrar til en spesialisering av avansert medisinsk behandling. Dette er en sterk sentraliserende driver som sikrer god kvalitet og pasientsikkerhet. Samtidig gir teknologisk utvikling muligheter til å utføre pasientbehandling der pasienten bor. I sum gir dette en sentralisering av høyspesialisert behandlingstilbud samtidig som behandlingstilbud til for eksempel kronisk syke og pasienter med lettere psykiatriske lidelser kan desentraliseres. Det er også en endring i oppgavedelingen mellom primær- og spesialisthelsetjenesten. Fler pasienter får i dag tilbud i kommunene i stedet for på sykehus. Denne utviklingen krever et nært samarbeid mellom primær- og spesialisthelsetjenesten, gode kommunikasjonssystemer og riktig finansiering av virksomheten, både for kommuner og spesialisthelsetjeneste. Aldrende befolkning Telemark vil ha en økende andel eldre i befolkningen, utover gjennomsnittet i Helse Sør-Øst. Effekten av dette gir oss en økning av tildelt økonomiske ramme, men denne vil ikke i tilstrekkelig grad kompensere for nedgangen i rammen som følge av den lave befolkningsveksten. Med en aldrende befolkning vil vi se en økning av kroniske tilstander og kreftsykdommer, samt et økt oppfølgingsbehov av pasienter som overlever alvorlig sykdom eller skade. Den demografiske utviklingen vil medføre at det vil være relativt færre yrkesaktive som skal yte helsetjenestene, og dertil krevende å rekruttere nødvendig personell. Pasientforløp Det er satt nye krav til standardiserte behandlingsforløp for kreft. Totalt er 28 pakkeforløp blitt innført i 2015, noe som stiller store krav til HF enes interne ressurser, logistikk og planlegging. Pasientforløp vil også bli innført for andre sykdommer Side 4 av 22

101 Det er i dag en underkapasitet når det gjelder stråleterapi i kreftbehandlingen. Helse Sør-Øst planlegger derfor å desentralisere og øke stråletilbudet i regionen fram mot Innbyggerne i Telemark får minst stråling i Helse Sør-Øst. Dette skyldes til stor del at lang reiseveg oppleves som en belastning for pasientene. Legeutdanning i endring Det er definert en ny spesialitetsstruktur der grenspesialiteter blir hovedspesialiteter. Gastrokirurgi (mage-tarm kirurgi) vil bli det nye bærende vaktfaget i kirurgi, og det opprettes en ny spesialitet i akutt- og mottaksmedisin. Leger i spesialisering (LIS) skal ha fast ansettelse. Ved dette har STHF større mulighet til å styre LIS til de spesialitetene der STHF vil ha behov de kommende årene. Fritt behandlingsvalg Fritt behandlingsvalg ble innført høsten Endringen innebærer at behandlingstilbud vil bli mer dynamisk og styrt etter pasientenes behov. Rettigheten skal gis pasienten av det offentlige helsevesen, men pasienten kan velge å bruke denne rettigheten hos en privat aktør. Fritt behandlingsvalg kan utfordre sykehusenes rekrutteringsstyrke og tilgang til spesialister da disse kan oppleve det mer attraktivt å arbeide i det private markedet. Erfaringsmessig har vi sett at private aktører lønner sine medarbeidere høyere enn det offentlige kan og gjør. Økonomiske forhold kan bli mer fremtredende i det private markedet, noe som kan lede til at det totale behandlingstilbudet blir påvirket og pasientstrømmer endres. Dette vil videre påvirke rammebetingelser og økonomi for helseforetakene. Nasjonal helse og sykehusplan Nasjonal helse og sykehusplan gir føringer for nasjonalt system for kvalitet, pasientens helsetjeneste og fremtidens sykehusstruktur, der bl.a. oppgaver og akuttfunksjoner vil tilpasses befolkningsgrunnlaget for hvert sykehus. Planen legges frem for Stortinget første gang høsten 2015 og skal rulleres hvert fjerde år. Side 5 av 22

102 3 NÅ-SITUASJON Styrker Stort lokalt engasjement Sentral geografisk beliggenhet midt mellom Oslo og Kristiansand Mange sterke fagmiljøer Et komplett fagmiljø innen kreftbehandling med onkologer, hematologer, palliasjon, medisinsk genetikk, patologi, radiologi og brystdiagnostisk senter Styrket kompetanse i akuttmottak med overlegekompetanse i Skien og vaktkompetent LIS i indremedisin på Notodden Delregionfunksjoner innen fire fagområder med høy fagkompetanse Godt samarbeid og etablerte møtearenaer mellom STHF og kommunene i Telemark Drift på flere lokasjoner gir muligheter for gode desentraliserte tjenester og kronikertilbud Konsolidert struktur og organisering med fagansvar på tvers av geografi Svakheter Utfordrende å rekruttere og beholde nødvendig kompetanse på flere lokasjoner og innen høyspesialiserte fag Stramme økonomiske rammer stiller store krav til ressursutnyttelse Kirurgisk akuttfunksjon på Notodden basert på turnuslege i mottak Fagmiljø og ledelse må styrke samarbeid på tvers av lokasjoner og fag Sengefløyer i somatikk og psykiatri oppfyller ikke dagens krav Eier mange bygninger som krever vedlikehold og som er vanskelig å tilpasse til moderne sykehusdrift Lang reiseveg for pasienter til stråleterapeutisk tilbud ved kreftsykdom Omfattende drift på mange lokasjoner Relativt forskningssvake sammenlignet med øvrige HF, noe som kan påvirke rekruttering og kompetansebygging over tid Muligheter Skape et pasienttilrettelagt sykehus Styrke kvalitet og drift ved endring av driftsmodell og riktig funksjonsfordeling mellom sykehusene Utvikle et komplett kreftsenter inklusive stråleavdeling Videreutvikle gode ambulante tjenester i samarbeid med kommunene innen eksempelvis palliasjon, KOLS, rus, akuttpsykiatri og sårbehandling Videreutvikle og styrke forskningsmiljøene i klinikkene, inklusive innovasjonskompetanse Eier store arealer som gir gode utviklings- og ekspansjonsmuligheter Videreutvikle våre regionfunksjoner, inkludert medisinsk genetikk Trusler Demografisk utvikling med bl.a. lav befolkningsvekst og økende antall eldre Utfordrende å skape et felles STHF av våre sykehus som historisk har vært enkeltstående sykehus Tilstrekkelig volum og kompetanse til å opprettholde akuttkirurgi på Notodden Utfordret økonomisk bærekraft og derved reduserte muligheter for nødvendige investeringer Dårlige sengefasiliteter kan føre til at pasienter benytter fritt behandlingsvalg og velger andre tilbud noe som gir økte gjestepasientkostnader Utfordrende rekrutteringssituasjon utenfor hovedstadsområdet for enkelte spesialiteter Side 6 av 22

103 4 STRATEGI Sykehuset Telemark har etablert et rammeverk for strategiarbeidet. Rammeverket knytter de strategiske områdene for denne fireårige strategiperioden sammen med våre langsiktige mål og vår visjon, samt gir en beskrivelse av de rammebetingleser eller forutsetninger som ligger til grunn for vår virksomhet Den strategiske planen skal rulleres hvert fjerde år, slik at de strategiske målene bidrar til å oppfylle de krav som stilles til spesialisthelsetjenesten, og sørge for at vi gir trygge, gode og likeverdige tjenester til vår befolkning. For hvert medisinske strategiske område og suksessfaktor settes hovedmål for den fireårige strategiperioden. Deretter defineres konkrete delmål og tiltak for kommende år. Delmålene og tiltakene for 2016 er listet i eget vedlegg. Strategi for : Side 7 av 22

104 4.1 Forutsetninger Forutsetningene er definert som fundamentet for vårt arbeid og beskriver innenfor hvilke rammer virksomheten må utøves. I disse finner vi de krav og føringer vi som helseforetak må forholde oss til. Herunder er de økonomiske rammebetingelsene, samt krav, føringer og prioriteringer gitt til oss i styrende dokumenter og de faglige og teknologiske forutsetningene. Krav, føringer og prioriteringer i styrende dokumenter Her finner vi rammene for vårt oppdrag som helseforetak. Disse er gitt i blant annet - Årlig oppdrags- og bestillerdokument fra Helse Sør-Øst - Foretaksmøter - Utviklingsplan og investeringsplaner i Telemark og Vestfold sykehusområde - STHF styrevedtak - HSØ styrevedtak 108:2008 om pasientbehandling - Helse Sør-Øst (HSØ). Plan for strategisk utvikling Samhandlingsreformen - Nasjonal helse- og omsorgsplan, Stortingsmelding : Nasjonal Helse og sykehusplan ISO Miljøstyring Faglige og teknologiske forutsetninger De faglige og teknologiske forutsetningene er avgjørende for sykehusets videre utvikling. Under de faglige forutsetningene ligger parametre som - Kvalitet og pasientsikkerhet - Nasjonale faglige retningslinjer, andre faglige krav og anbefalinger - Kunnskapsbasert praksis - Kompetanse og robuste fagmiljø - Forskning Å kunne ta i bruk ny kunnskap på en trygg og hensiktsmessig måte er viktig for den medisinske kvaliteten på arbeidet vårt i pasientbehandlingen. Dette krever viten om ny forskning, faglige retningslinjer og metoder. Når ny kunnskap og erfaringsbasert praksis skal tas i bruk må vi sørge for at det skjer på basis av gode evalueringer av hva som vil være nyttig for våre pasienter og basert på kunnskap om risiko for uønskede hendelser, behov for kompetanse og økonomiske konsekvenser. Teknologi vil på mange måter være både en driver og en muliggjører for god og moderne diagnostikk og pasientbehandling. Ikke bare er det nødvendig å legge til rette for at vi er i stand til å ta i bruk ny og moderne teknologi innen IKT, bygg og medisinskteknologisk utstyr, men det krever også at vi er fremtidsrettet i bruken av disse. Organisasjonsutvikling er tett knyttet sammen med god og fornuftig bruk av IKT, areal og medisinsk teknisk utstyr. Fremtidsrettet bruk kan omfatte utvidet åpningstid, slik at dyrt utstyr og areal benyttes mer optimalt. Dette kan redusere flaskehalser og gi bedre sambruk av poliklinikker på tvers av fag/funksjoner slik at pasienter får færrest mulig stasjoner å besøke. Fremtidens behandlingsarenaer vil inneholde Side 8 av 22

105 stadig mer avansert teknologi. Disse utformes standardisert slik at alle fagdisipliner kan benytte areal og utstyr. Denne fleksibiliteten vil fremme en god pasientlogistikk og god ressursforvaltning. Da det vil være økonomisk krevende å bygge høyteknologiske behandlingsarenaer ved mange lokasjoner, vil det være nødvendig å samlokalisere disse. Økonomiske rammebetingelser Aktivitet Aktivitetsvolumet planlagt for perioden er tilpasset antatt befolkningsvekst i opptaksområdet og sikrer nødvendig kapasitet for å innfri målsettingen om lave ventetider og ingen fristbrud. Helse Sør Øst la i siste økonomisk langtidsplan (ØLP) opp til et aktivitetsnivå i tråd med ventelisteutfordringene og en høyere årlig vekst innen psykiatri og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) for årene : - 2,0 % for rus og psykiatri - 1,8 % for somatikk Sammenlignet med estimert aktivitetsnivå 2015, legger sykehuset opp til en aktivitetsvekst i somatikken på 6,7 % (målt i DRG-poeng for døgnbehandling, dagbehandling og poliklinikk) og en behandlingsvekst på 10,5 % i psykiatrien (målt i antall polikliniske konsultasjoner). Effektivisering/ merverdier For å videreutvikle tjenestetilbudet og gjennomføre sykehusets investeringsplaner, har det svært høy prioritet å etablere langsiktig bærekraftig utvikling. For å sikre dette har Sykehuset Telemark målsetting om driftsforbedring på 200 millioner kroner frem til utgangen av Dette er noe mer enn siste godkjente ØLP, som inneholder samlede merverdikrav på 186 millioner kroner i perioden. Den viktigste årsaken til endringen er økte kostnader som følge av deling av Prehospital klinikk. Ressursutnyttelse på tvers av lokasjonene i Skien, Porsgrunn og Notodden står sentralt i arbeidet med å effektivisere driften. Bemanning Det planlegges i perioden en bemanningsreduksjon frem til Denne forventes å gi økt produktivitet og bidra positivt til det økonomiske resultatet. Det er lagt opp til en nedgang i antall årsverk på 4,9 % i 2019 sammenlignet med I forhold til estimerte årsverk i 2015 er nedgangen på 3,1 %. Antall årsverk vil hovedsakelig reduseres i somatikk og voksenpsykiatri. Reduksjonen har sammenheng med planlagte strukturelle tiltak, samt målet om økt effektivitet og produktivitet i klinikkene. Av strukturelle tiltak vil blant annet omstilling fra døgn til dag, og endret oppgavedeling mellom spesialisthelsetjenesten og primærhelsetjenesten bidra til reduksjonen. Innen områdene tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB), barne- og ungdomspsykiatri og prehospitale tjenester forventes en økning i aktivitet og bemanning i strategiperioden. Investeringer Sykehuset Telemark legger i strategiperioden vekt på å sikre nødvendig fornyelse av medisinskteknisk utstyr samtidig som man legger til rette for store investeringsløft. I løpet av strategiperioden har Sykehuset Telemark planer om å ha gjennomført ombygging/oppgradering av bygg for sikkerhetspsykiatri. Videre planlegges det for opprettelse av et senter for terapeutisk stråling for å sikre kreftpasientene i Telemark tilgang til nødvendig kurativ Side 9 av 22

106 og palliativ strålebehandling. Hvis Helse Sør-Øst velger å legge senteret til Telemark, ligger det til rette for at prosjektet kan komme raskt i gang. I løpet av 1. tertial 2016 vil sykehuset ferdigstille utviklingsplanen i 2030-perspektiv. I det etterfølgende vil det arbeides videre med tidligfaseplanlegging og valg av scenario med mål om å kunne starte utbygging/oppgradering av bygningsmassen i Skien for å sikre gode fasiliteter til operasjon, poliklinikker og sengearealer i et langsiktig perspektiv. Resultatutvikling Det er lagt opp til en gradvis forbedring av driftsresultatet i perioden. En analyse av løpende investeringsbehov ved foretaket viser at Sykehuset Telemark bør ha en målsetting om et årlig økonomisk resultat på minimum 80 millioner kr. Forventet resultatutvikling i perioden bygger på økonomisk langtidsplan, oppdatert med forhold som er innarbeidet i budsjettet for Sykehuset Telemark HF Regn Regn Est. Bud. Forventet Forventet Forventet alle tall i 1000 Kr Basisramme Kvalitetsbasert finansiering ISF Øvrige pas.relaterte inntekte Andre drifstinntekter Sum driftsinntekter Varer og gjestepasienter Lønn Andre driftskostnader Sum driftskostnader Driftsresultat Finans Ordinært resultat Side 10 av 22

107 4.2 Kjerneverdier Den neste byggesteinen i rammeverket er våre kjerneverdier kvalitet, respekt og trygghet. Disse beskriver hvordan ansatte ved vårt sykehus skal opptre og utføre arbeidet i møte med pasienter, pårørende, kolleger, studenter, eiere, samarbeidspartnere og omgivelsene forøvrig. Etterlevelse av våre kjerneverdier vil ligge til grunn uansett hvilke strategiske mål som blir valgt og skal prege gjennomføringen av strategien. 4.3 Visjon Pasienten har makt Våre pasienter og brukere møtes med omsorg og respekt og de opplever god og likeverdig kommunikasjon. For å skape pasientens helsetjeneste har vi endret og tilrettelagt systemene våre på en slik måte at pasientene våre får rask og riktig diagnostikk og tidlig får klargjort sine behandlings-alternativ. Pasienten er en aktiv og likeverdig partner i vurderingen av egen behandling og settes derved i stand til samvalg. Vi er tilgjengelige for pasienten ved å ha tilpassede åpningstider og det er enkelt å komme i kontakt med sykehuset via telefon eller nett. Det er forutsigbarhet i timetildeling og godt planlagte pasientforløp slik at pasientene får vite når de får time (selv om denne er langt frem i tid) og utrednings- og behandlingsforløpene gjennomføres på kortest mulig tid. Pasienten møtes i estetiske og rolige omgivelser. Sykehuset Telemark skal være et attraktivt og foretrukket sykehus. 4.4 Mål Sykehuset Telemark er et attraktivt sykehus Gjennom samarbeid skaper vi trygghet og gode resultater. Pasientene velger Sykehuset Telemark fordi de opplever god tilgjengelighet og et helhetlig og moderne behandlingstilbud. All pasientbehandling skal være kunnskapsbasert. Pasientene og deres pårørende opplever sømløs samhandling mellom alle aktørene i behandlingsforløpet og de opplever profesjonalitet, empati og god service i møtet med sykehuset. Vi er attraktive for medarbeidere ved at vi har gode fagmiljøer som arbeider kunnskapsbasert og som benytter moderne behandlingsmetoder og teknologi. Våre gode fagmiljøer tiltrekker seg dyktige fagpersoner og skaper godt omdømme. Vi har gode areal- og utstyrsløsninger som fremmer god logistikk, kvalitetsforbedringer og godt smittevern. Side 11 av 22

108 Innen utgangen av strategiperioden skal vi ha oppnådd følgende: 1. Pasienten skal oppleve åpenhet, bedre informasjon og likeverdig kommunikasjon Måleparameter: Bedre skåring på definerte spørsmål i pasienttilfredshetsundersøkelsen Være blant de 1/3 beste helseforetakene i PasOpp og HSØs omdømmemåling Færre klager fra pasienter knyttet til kommunikasjon og oppførsel Barometer; Hvor fornøyd er du med ditt møte med oss? Minst 20 % av uønskede hendelser (3-3 meldinger) offentliggjøres anonymisert 2. Bedre kvalitet i pasientbehandlingen Måleparameter: Være blant beste 1/3 på alle aktuelle nasjonale og regionale kvalitetsmålinger Ingen fristbrudd og korte ventetider Redusert antall infeksjoner Utvikle og følge standardiserte pasientforløp for de mest sentrale sykdommer/tilstander 3. God rekrutteringskraft Måleparameter: Forbedring på utvalgte rekrutteringsvanskelige områder Ingen uønskede vakanser over 3 mnd av psykologspesialister og legespesialister Vi benytter et verktøy for kompetanse og ressursstyring Øke antall fagfellevurderte artikler og doktorgrader Etablert nettverk for forskning med forskerkontakt i hver klinikk 4. STHF har skapt økonomisk handlingsrom som sikrer faglig utvikling og rom for investeringer Måleparameter: Oppfyller resultatkrav satt i vedtatt økonomisk langtidsplan (ØLP) som representerer et årlig overskudd på 80 mill kr. Dette sikrer finansiering av planlagte investeringer. Skape ytterligere handlingsrom for å etablere strålesenter dersom dette tildeles Telemark Være blant beste 1/3 i lønnsomhet i HSØ, slik at vi kan styrke nødvendig kompetanse og videreutvikle areal og teknisk utstyr. Det vil også i større grad gi tilgang til regionale lånemidler. Være blant beste 1/3 i DRG per ansatt i HSØ (somatikk) og aktivitet per refusjonsberettiget stilling (psykiatri) Side 12 av 22

109 4.5 Medisinske strategiske områder Basert på visjonen, defineres tydelige mål noen år frem i tid. De medisinske strategiske områdene som skal prioriteres den kommende perioden velges ut ifra områder som viser et gap mellom nå-situasjonen og vår ønskede tilstand eller er av stor strategisk betydning for at vi skal kunne yte gode og likeverdige tjenester til befolkningen i Telemark. De valgte strategiske områdene gis en fokusert innsats i strategiperioden. Områdene vil bli gitt ekstra prioritet ved tildeling av drifts- og investeringsmidler eller organisatorisk fokus. Satsningen skal bidra til et løft innen kvalitet og pasientsikkerhet i behandlingen, enten ved at mange pasienter berøres eller at forbedringen er betydelig. Satsningen bør kunne ha positiv omdømmemessig effekt. De valgte medisinske strategiske områdene er 1. Kreft, 2. Rus og avhengighet og 3. Akuttkjede. Disse er alle områder der god pasientbehandling krever godt koordinerte tjenester fra flere samarbeidende helsetjenesteaktører Kreft Basert på den demografiske utviklingen i Telemark er dette et viktig strategisk område. Andelen eldre øker, noe som gir et høyt og økende antall krefttilfeller i årene som kommer. Det er stilt nasjonale krav til behandling av kreftpasienter. Det er så langt definert 28 kreftpakkeforløp som alle skal være implementert innen utgangen av For Sykehuset Telemark innebærer dette betydelige utfordringer og stiller store krav til bedret intern planlegging og arbeidsflyt for å håndtere denne pasientgruppen innen gjeldende frister. Høsten 2015 etablerte STHF en egen kreftavdeling for å legge til rette for god pasientbehandling både ved å samle flere aktører i et sterkt tverrfaglig fagmiljø og ved å dedikere de beste sengefasilitetene ved STHF til de alvorlig syke kreftpasientene. Det er økt behov for stråleterapikapasitet i Helse Sør-Øst. Økningen er planlagt etablert i de resterende sykehusområdene utenfor Oslo. Telemarks befolkning har det laveste forbruket av strålebehandling i regionen og har derved et tydelig behov for økt tilgjengelighet av tjenesten. Gjennom opprettelse av et fullverdig kreftsenter vil vi sikre nødvendig og pålagt allsidig kreftdiagnostikk og behandling for hele befolkningen. Et komplett kreftsenter vil omfatte kreftavdeling, stråling og diagnostikk, i nært samarbeid med sykehusets øvrige avdelinger. Hovedmål : STHF skal ha et moderne og effektivt kreftsenter som gir kreftpasientene i Telemark et fullverdig og tilgjengelig krefttilbud innen diagnostikk, behandling og smertelindring (palliasjon) STHF skal ha et nært og tilgjengelig stråletilbud innen 2019 STHF skal sørge for å gi aktuelle kreftpasienter et lokalt PET-tilbud Side 13 av 22

110 4.5.2 Rus og avhengighet Rus og avhengighet er et prioritert medisinsk strategisk område i perioden Behandlingstilbudet til ruspasienter i Telemark er et tilbud hvor flere aktører, både offentlige og private (Borgestadklinikken) må samarbeide om å gi et helhetlig tilbud. Under arbeidet med Sykehuset Telemark sin Utviklingsplan ble det gjennomført en risikovurdering av behandlingstilbudet for ruspasienter. Dette synliggjorde flere mangler i tilbudet. Det var en mangelfull samordning av tilbudet mellom Borgestadklinikken og Sykehuset Telemark HF samt manglende definering av ansvar i forhold til ø-hjelp tilbudet for pasientgruppen i Telemark. Sykehuset Telemark sitt ansvar for ø-hjelp rus ble presisert i OBD i Et ambulant rusteam er under etablering, og vil også tilby støtte- og koordineringstjenester (liaisontjenester) innen somatisk helse og til kommunene. Samordning av somatiske og psykiatriske tjenester må utvikles for å sikre et helhetlig pasienttilbud. Dette omfatter også ivaretakelse av barn og unge med rusproblemer. Målet for en satsing på rus og avhengighet er å utvikle/sikre et mer helhetlig tilbud til ruspasienter. Hovedmål : Etablere et ambulerende, øyeblikkelig-hjelp rusteam Sørge for bedre samordning av behandlingstilbudet til ruspasienter i Telemark Samordne pasienttilbudet bedre mellom somatikk og rus/psykiatri Akuttkjede STHF tar imot mer enn pasienter hver måned med ulike akutte tilstander. En stor majoritet er eldre pasienter, ofte med sammensatte medisinske tilstander. Det er viktig for kvaliteten i tjenesten at alle ledd i den akuttmedisinske tjenesten fungerer godt sammen og at pasienten opplever et sømløst behandlingsforløp. Akuttmedisinsk kjede Den akuttmedisinske kjeden er samfunnets samlede beredskap og innsats for å yte befolkningen akutt helsehjelp. Den akuttmedisinske kjeden består av en sammenhengende rekke av vurderinger og handlinger fra en akutt skade/ sykdom oppstår der fastlege, legevakt, AMK, bil-, båt- og luftambulanse, kommunale øyeblikkelig-hjelp senger, akuttmottak i sykehus. I noen tilfeller inngår også behandling på intensivavdeling, operasjonsavdeling eller sengepost Flere nye nasjonale føringer stiller nye konkrete krav til samlet kvalitet i akuttkjeden. Aktuelle lover, forskrifter og NOUer er Akuttmedisinforskriften , NOU Først og Fremst, stortingsmelding Nærhet og helhet, stortingsmelding Nasjonal Helse og sykehusplan og stortingsmelding Samhandlingsreformen. Side 14 av 22

111 Hovedmål : Trygge medisinske tjenester for alle akutte tilstander for befolkningen i hele Telemark En helhetlig, sammenhengende akuttkjede Ensartet kunnskapsbasert praksis Hva måler vi; Tjenestene er dokumentert trygge og sikre Pasientenes opplevelse av tjenesten Sykehusets omdømme Delmål; 1. Samhandling med primærhelsetjenesten riktig arbeidsdeling mellom fastlege, legevakt og sykehus sømløs tjeneste der pasientene ikke merker overgangene mellom forvaltningsnivåene målstyrt kompetanseoverføring 2. Prehospital tjeneste responstider i tråd med nasjonale krav innfrielse av formelle kompetansekrav 3. Akuttmottak ivareta vedtatte kompetansekrav Innfri vedtatte kvalitetskrav til pasientbehandling og ventetider 4. Trygge behandlingstilbud på riktig behandlingssted tydelig lokalisering av fylkets akutte behandlingstilbud (kommune og sykehus) pasienter transporteres uten unødig forsinkelse til riktig behandlingssted (i og utenfor Telemark). tilgjengelighet på relevante spesialister/kompetanse for trygg diagnostikk og behandling i hele behandlingskjeden 5. Sømløs kvalitet i hele akuttkjeden felles målbilde og ambisjonsnivå for akuttmedisinske tjenester i hele fylket avklarte medisinske vurderingskriterier, ansvar og roller mellom alle aktørene god og likeverdig samhandling og informasjonsflyt aktive samarbeidsfora Side 15 av 22

112 4.6 Suksessfaktorer Suksessfaktorer er faktorer eller områder som vil kreve en betydelig innsats i perioden og vil være helt avgjørende for at vi skal lykkes i å nå våre strategiske mål og vår visjon. Innsatsen og tiltakene kan bidra til endringer på systemnivå eller på annen måte legge forholdene til rette for at målene kan oppnås. For å lykkes med å yte gode og likeverdige tjenester til befolkningen i Telemark må tjenesten være tilgjengelig og godt planlagt, slik at pasientene får koordinerte tjenester av dyktige medarbeidere med høy kompetanse. Vi har valgt ut noen områder der god måloppnåelse vil styrke de strategiske områdene og understøtte gode og likeverdige tjenestetilbud. Disse områdene er 1. Brukermedvirkning og samarbeid, 2. Ledelse og kompetanseutvikling og 3. Planlegging og ressursforvaltning Brukermedvirkning og samarbeid Et sentralt element i å skape pasientens helsetjeneste er brukermedvirkning og samvalg. Pasientens perspektiv, deres verdier og preferanser skal hensyntas når gode helsetjenester skal utvikles. Vi vet at det er større risiko for feil når pasienter overføres fra en avdeling til en annen, eller fra et tjenestenivå til et annet. Derfor er godt samarbeid, med tydelig definert ansvar for hver av tjenesteyterne, av stor betydning for en pasientsikker tjeneste. Hovedmål : La brukere, brukerutvalg og ungdomsråd være viktige bidragsytere slik at STHF utvikles godt og riktig Etablere pasientvennlig ankomst i Sykehuset Telemark Utvikle og styrke samarbeid mellom sengepostene Riktig funksjonsfordeling mellom Skien/Porsgrunn og Notodden Utvidet samarbeid mellom somatikk og psykiatri, med særlig hensyn til overgangene Styrket samarbeid med kommunehelsetjenestene i Telemark Side 16 av 22

113 4.6.2 Ledelse- og kompetanseutvikling For å lykkes i å nå våre mål må Sykehuset ha kompetente, ansvarsbevisste og motiverte ledere og medarbeidere. God ledelse er avgjørende for å skape et godt arbeidsmiljø som tilrettelegger for at medarbeiderne kan bruke sine evner og ferdigheter på best mulig måte. For å realisere målene som er definert, skal lederne sette retningen for arbeidet, følge opp og sikre at den kompetansen sykehuset har anvendes riktig for å oppnå god pasientbehandling.. Det er også en viktige lederoppgaver å sikre etterveksten slik at fagmiljøene ikke forvitrer, kunne planlegge for effektiv drift og skape gode administrative rutiner Sykehuset er avhengig av å bygge et godt omdømme for å kunne tiltrekke seg og beholde kvalifisert arbeidskraft. Dette krever fokus på å rekruttere, utvikle og beholde gode medarbeidere. Det er utarbeidet et eget strategidokument som setter de overordnede målene for hvordan sykehuset skal arbeide med denne utfordringen. Sykehuset øker sin satsning på lederutvikling for både nivå 3 og nivå 4 ledere. Faglig kompetanse styrkes dessuten gjennom en rekke lederopplæringsprogrammer som skal gi nødvendig faglig påfyll. Sykehuset vil også aktivt satse på medarbeiderutvikling. Kompetansestyring vil være et satsningsområde fremover. Rekruttering God rekruttering vil bygges på oversikt over behovet på kort, mellomlang og lang sikt slik at man sikrer riktig og nødvendig kompetanse både i dag og i fremtiden. Det skal gjennomføres regelmessige risikovurderinger i forhold til gjeldende og forventet bemanningssituasjon og behov. Rekkruttering og utvelgelse av medarbeidere på alle nivåer har høyeste prioritet for på sikt kunne ivareta at kompetansen er tilstrekkelig både i forhold til kapasitet og faglig utvikling. Sykehuset vil arbeide aktivt for å øke tilgangen på kvalifiserte søkere til ledige stillinger. D rryddige ansettelsesprosesser hvor redningslinjene følges har høy prioritet følger retningslinjer for rekruttering og ansettelser. Rekruttering og omdømmebygging har prioritet i lederutviklingen. Utvikle medarbeidere Utvikling, utdanning og opplæring av medarbeidere på alle nivå skal ha høy prioritet å kunne ivareta at kompetansen er tilstrekkelig både i forhold til kapasitet og faglig utvikling. Alle medarbeidere skal ha kompetanseplaner og gjennom regelmessige medarbeidersamtaler avklares kompetansebehovet den enkelte har. Det legges til rette for å skape gode læringsmiljøer og kompetanseoverføring i hverdagen på arbeidsplassen til den enkelte. God ledelse og medarbeidertilfredshet er tett knyttet til kvalitet og pasientsikkerhet. Beholde medarbeidere Det er viktig at STHF har arbeidsplaner som er forsvarlige i forhold til pasientenes sikkerhetshensyn og for å sikre et godt og trygt arbeidsmiljø. Medarbeiderundersøkelsen og konkrete handlingsplaner som følger opp tilbakemeldingene medarbeiderne gir, vil være viktig verktøy for å videreutvikle og beholde et godt arbeidsmiljøet. STHF skal være konkurransedyktig i forhold til betingelser og velferdsgoder, etterleve Inkluderende arbeidsliv avtalen (IA-avtale) og ha en aktiv livsfasepolitikk. Side 17 av 22

114 Medarbeiderne skal involveres i arbeidet med å oppnå sykehusets og den enkelte klinikk, avdeling, og seksjons mål. Hovedmål : Rekruttere, utvikle og beholde gode medarbeidere Styrke beslutningskvalitet og gjennomføringskraft i lederlinjen Riktig person på rett plass Styrke lederkompetansen endringsledelse Implementere virksomhetsstyringsmodellen Planlegging og ressursforvaltning De senere årene er det satt store krav til forbedringer i det pasientadministrative arbeidet. Dette ble spesielt fokusert etter at konsernrevisjonens gjennomgang av HFenes pasientadministrative system og rutiner i 2010/2011 og som resulterte i rapporten Glemt av sykehuset. Denne gir god veiledning til hvordan vi best kan sørge for at pasientene håndteres godt, trygt og effektivt i vårt pasientadministrative system. Vi arbeider hardt for å innfri de nødvendige krav til intern planlegging og optimal ressursforvaltning. Ved å lykkes vil vi oppfylle kravene i ny brukerrettighetslov av Hovedmål : Pasient skal få direkte time innen 10 dager etter mottatt henvisning Ingen fristbrudd Korte ventetider Lettere for pasient å kontakte sykehuset Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging Utvidet åpningstid Ta i bruk moderne og oppdatert utstyr og programvare Side 18 av 22

115 5 VEDLEGG - DELMÅL OG TILTAK 2016 (fortsatt under utarbeidelse) 5.1 Medisinske strategiske områder 1 Kreft Hovedmål * STHF skal ha et moderne og effektivt kreftsenter som gir kreftpasientene i Telemark et fullverdig og sikkert krefttilbud innen diagnostikk, behandling og palliasjon * STHF skal ha et nært og tilgjengelig stråletilbud innen 2019 * STHF skal sørge for å gi aktuelle kreftpasienter et lokalt PET tilbud Bidrar til oppfyllelse av OBD mål Skal oppdateres med OBD 2016 Nr Delmål 2016 Nr Tiltak 2016 Ansvarlig 1.1 Starte etablering av strålesenter Utarbeide nødvendig beslutningsunderlag for vedtak MSK Etablere prosjekt strålesenter STHF 1.2 Starte rekruttering og opplæring til sentrale Rekruttere stråleterapeuter, onkologer og fysikere MSK posisjoner for et strålesenter Gjennomføre opplæringsprogram for stråleteraputer MSK 1.3 Innfri krav til forløpstider pakkeforløp Innføre elektronisk monitorering av behandlingsforløp MSK MDT møter (multidisiplinære team) etableres som MSK standard for alle aktuell kreftformer Overvåke og publisere forløpstider ADM 1.4 Beslutning vedrørende framtidig PET tilbud ved STHF Utarbeide nødvendig beslutningsunderlag for vedtak MSK 1.5 Bedret samarbeid med primærhelsetjenesten ved bl.a. raskere overføring av pasienter til primærhelsetjenesten og bedre henvisninger STHF kreftavdeling team utvider samarbeid med fastlegene i Telemark og bistår kompetanseoverføring Forbedre henvisningskvalitet i nært samarbeid med praksiskonsulentene MSK MSK 2 Rus og avhengighet Hovedmål Etablere et samordnet helhetlig rustilbud i Telemark Samordne pasienttilbudet mellom somatikk og rus/psykiatri Nr Delmål 2016 Nr Tiltak 2016 Ansvarlig Bidrar til oppfyllelse av OBD mål Skal oppdateres med OBD Et samordnet, helhetlig rustilbud i Telemark Etablere et ambulerende, ø-hjelp rusteam PSYK Inngå avtale med Borgestadklinikken om pasientflyt PSYK Etablere utdanningsforløp i samarbeid med PSYK Borgestadsklinikken for spesialiteten rus og avhengighetsmedisin Etablere avtale med kommunene i forhold til KAD plasser PSYK (som skal være gjeldende fra 2017) 2.2 Samordnet pasienttilbud mellom somatikk og Etablere pasientforløp/pakkeforløp i tilknytning til ruspasienter PSYK + MED rus/psykiatri Heve kompetanse på rusområdet av leger tilhørende PSYK + MED somatikk gjennom hospitering, undervisning, samordning av rutiner ved inntak, m.m Etablere liason-tilbud PSYK + MED Etablere rutine for ivaretaging av undom/barn med PSYK + BUK rusproblematikk Videreutvikle samarbeid med kommune/fastlege ved identifisering, kartlegging og oppfølging av ruspasienter PSYK Side 19 av 22

116 3 Akuttkjede Hovedmål Trygge medisinske tjenester for alle akutte tilstander for befolkningen i hele Telemark En helhetlig, sammenhengende akuttkjede Ensartet kunnskapsbasert praksis Nr Delmål 2016 Nr Tiltak 2016 Ansvarlig 3.1 Styrket akuttkjede i Telemark Gjennomføre forprosjekt med alle aktuelle aktører og starte ABK hovedprosjekt 3.2 Ambulansenesten etablert i eget helseforetak Etablere organisasjon og styringssystemer ABK Akutt og beredskapsklinikken Etablere omforent felles praksis gjennom felles prosedyrer ABK Etablere godt fungerende samarbeid med AMK og ambulansetjenesten i Vestfold 3.3 Godt fungerende behandlingslinjer for 5 akutte Etablere og implementere prosedyrer for 5 akutte tilstander behandlingslinjer - traumer - hjerneslag - hjerteinfarkt - sepsis - lårhalsbrudd Trening på forløp ved hjelp av simuleringsmetodikk for å øke teamkompetanse og individuell ferdighet 3.4 Økt forståelse for akuttmedisinsk tilbud i Utarbeide intressentanalyse og gjennomføre befolkningen kommunikasjonsplan, inkl. informasjon til og dialog med innbyggerne i Telemark - Akuttmedisinske tjenester - Publikums rolle i en tidskritisk situasjon - Samarbeidsarenaer brukere kommuner og sykehus 3.5 Felles ambisjonsnivå og mål for det akuttmedisinske Følge opp og operasjonalisere inngått avtale om akuttmedisinsk kjede med kommunene Avklare ambisjonsnivået internt i sykehuset på tvers av klinikker og fag med endelig vedtak i ADs ledergruppe. tilbudet i Telemark - kommuner og legevakter - prehospitale tjenester (ambulanse/luftambulanse) - akuttmottak - øvrig akutt behandlingsaktivitet 3.6 Styrket samhandling mellom legevakt/fastlege og akuttmottak Etablere omforente rutiner for valg av behandlingssted og behandlingsnivå Bidrar til oppfyllelse av OBD mål Skal oppdateres med OBD 2016 ABK ABK ABK ABK ABK ABK ABK Sikre faglig forsvarlig vaktbemanning 24/7 ABK Planlegge og gjennomføre pilotprosjekt med Seljord ABK Legevakt Side 20 av 22

117 5.2 Suksessfaktorer 4 Brukermedvirkning og samarbeid Hovedmål Styrket samarbeid med brukerrepresentanter, brukerutvalg og ungdomsråd som viktige bidragsytere - Pasientvennlig ankomst i Sykehuset Telemark - Styrket samarbeid mellom sengepostene - Riktig funksjonsfordeling mellom Skien/Porsgrunn og Notodden - Utvidet samarbeid mellom somatikk og psykiatri, med særlig hensyn til overgangene - Styrket samarbeid med kommunehelsetjenestene i Telemark Bidrar til oppfyllelse av OBD mål Skal oppdateres med OBD 2016 Nr Delmål 2016 Nr Tiltak 2016 Ansvarlig 4.1 Økt brukermedvirkning i pasientbehandlingen Ansette erfaringskonsulenter i psykiatrien PSYK Etablere Ungdomsråd BUK Etablere pilot for utvidet samarbeid med lokale Brukerutvalg brukerkontakter 4.2 Pasientvennlig ankomst ved STHF Innføre selvinnsjekk og køstyring, pilot i Porsgrunn SSL Forbedre pasientinformasjon og veiledning i SSL publikumsarealer Endre rolle for resepsjonene - "En dør inn" SSL 4.3 Økt samvalg Ikke ferdig 5 Ledelse og kompetanseutvikling Hovedmål Rekruttere, utvikle og beholde gode medarbeidere - Styrket beslutningskvalitet og gjennomføringskraft i lederlinjen - Riktig person på rett plass - Styrket lederkompetanse; Endringsledelse - Implementere virksomhetsstyringsmodellen Bidrar til oppfyllelse av OBD mål Skal oppdateres med OBD 2016 Nr Delmål 2016 Nr Tiltak 2016 Ansvarlig 5.1 Styrke lederkompetansen på nivå 3 og Gjennomføre lederutviklingsprogram for ledere nivå 3 HR-avd Utarbeide plan for kontinuerlig oppfølging av HR-avd lederutviklingsprogrammet for nivå 3 ledere Lage planer for oppstart av lederutvikling for nivå 4 ledere HR-avd Lage planer for og gjennomføre kontinuerlig lederopplæring HR-avd på definerte områder 5.2 Forbedre rekrutteringsprosesser Implementere og følge retningslinjen for rekruttering HR-avd Kurs i rekruttering for nivå 3 og 4 ledere HR-avd 5.3 Enhetlig kompetansestyring ved STHF Ferdigstille og implementere nivå 1 prosedyre for kompetansestyring og sikre suksesjonsplanlegging 5.4 Målstyrt kompetanseutvikling Utarbeide behovsanalyse i forhold til nødvendig Linjeledelse kompetanse Utarbeide kompetanseplaner Linjeledelse 5.5 Andel involvert i oppfølgingen av Medarbeiderundersøkelsen (MU) 2016 er minimum 70% Alle ledere gjennomfører oppfølging av MU med sine medarbeidere Linjeledelse Side 21 av 22

118 6 Planlegging og ressursforvaltning Hovedmål Pasient skal få direkte time innen 10 dager etter mottatt henvisning - Ingen fristbrudd - Korte ventetider - Lettere for pasient å kontakte sykehuset - Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging - Utvidet åpningstid - Ta i bruk moderne og oppdatert utstyr og programvare Bidrar til oppfyllelse av OBD mål Skal oppdateres med OBD 2016 Nr Delmål 2016 Nr Tiltak 2016 Ansvarlig 6.1 Pasient skal få direkte time innen 10 dager etter måneders planleggingshorisont på poliklinikkene Alle klinikker mottatt henvisning Gjennomføre prosjekt "Koordinert pasientinnkalling ved STHF" SSL 6.2 Ingen fristbrudd Skal spesifiseres Ikke ferdig Skal spesifiseres 6.3 Kort ventetid (under 55 dager) Felles henvisningshåndtering og ventelister per fagområde Alle klinikker innen STHF 6.4 Lettere for pasient å kontakte sykehuset Innføre digitale pasienttjenester og "et nummer inn" (ref. SSL 5.3.1) 6.5 Optimalisert ressursbruk Behovsbasert ressurstildeling ADM/ØK Aktivitetsbasert bemanningsplanlegging ADM/ØK/ANALYSE Utvidet åpningstid ADM Planlagt operasjonsaktivitet til kl 18 ABK Side 22 av 22

119 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Strategi for å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere ved STHF Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Tom Helge Rønning, Mai Beslutning Torill Hoel Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. Nei Ingress: I forbindelse med utarbeidelse av ny strategiplan for STHF, er det samtidig utarbeidet en strategi for å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere ved STHF. Evnen til å lykkes på dette området er avgjørende for å lykkes med sykehusets overordnede strategiplan. Sykehuset er en kompetansebedrift med et samfunnsoppdrag, som er avhengig av tilstrekkelig kapasitet med nødvendig kompetanse for kunne levere sine tjenester til befolkningen på en tilfredsstillende måte. Administrasjonen vil på bakgrunn av strategiplanen arbeide videre med å videreutvikle verktøy for å følge opp strategien og etablere et system for å følge opp at kompetanseutviklingen tilfredsstiller nåværende og fremtidige behov. Forslag til vedtak: Styret vedtar vedlagte strategi for å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere ved STHF. Side 1 av 5

120 Bakgrunn for saken/ faktabeskrivelse: STRATEGI FOR Å REKRUTTERE, UTVIKLE OG BEHOLDE MEARBEIDERE VED STHF INNLEDNING HR-strategien er en del av sykehusets strategiplan, og bygger på denne. Strategi for å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere er en del av HR-strategien. Det er viktig å omsette denne overordnede strategien til gode tiltak som vil styrke sykehusets evne til å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere. Spesialisthelsetjenesten står overfor et utfordringsbilde preget av høy endringstakt og omstilling. Mange av forutsetningene og rammevilkårene i spesialisthelsetjenesten er i kontinuerlig endring og kan framstå som lite forutsigbare. Disse bestemmes ikke nødvendigvis av helseforetaket selv, men styres av politiske føringer, myndigheter, eiere, medisinsk- og teknologisk utvikling, finansiering etc. Kompetansekravene øker samtidig som nye behandlingsformer tas i bruk. Det betyr strengere krav til bl.a. kontroll med ressursbruk, bemanningsutvikling og en handlekraftig ledelse som kan utnytte ressursene på en god måte. Sykehuset er en kompetansebedrift med et samfunnsoppdrag, som er avhengig av tilstrekkelig kapasitet med nødvendig kompetanse for kunne levere sine tjenester til befolkningen på en tilfredsstillende måte. Det er de ansatte som bidrar til å løse definerte oppgaver ut fra sykehusets overordnede strategi, og som gjennom sine kunnskaper, ferdigheter, holdninger, motivasjon og atferd gjør at sykehuset når de definerte målene. Sykehuset er avhengig av å bygge et godt omdømme for å kunne tiltrekke seg og beholde kvalifisert arbeidskraft som over tid bygger kompetente og ansvarsbevisste medarbeidere. HR-strategien gir overordnede føringer for hvordan sykehuset skal forholde seg til utfordringer på HR-området, og fordrer at den enkelte klinikk/ avdeling/ seksjon utformer egne planer og strategier i tråd med denne. ANSVAR FOR STRATEGISK HR VED STHF Basert på det krevende utfordringsbilde som er beskrevet ovenfor er satsing på strategisk HR et sentralt begrep for å utvikle spesialisthelsetjenesten. Det overordnede ansvaret for strategisk HR ligger hos adm. direktør. Det utøvende ansvaret for HR er et linjelederansvar. Dette innebærer ansvaret for rekruttering, forvaltning av de menneskelige ressursene, videreutvikling av medarbeidere, styrke fagmiljøer og motivasjon som gjør at kvalifiserte medarbeidere ønsker å komme til oss og bli hos oss. Arbeidet som gjøres i linjen vil påvirke vårt omdømme og vår rekrutteringsevne. HR-funksjonen i stab (HR-avdelingen) skal fungere som en partner med linjeledelsen og støtte opp i prosessene fra det personaladministrative til det strategiske arbeidet. HR-funksjonen i stab skal tilpasse seg ut fra det behovet organisasjonen til enhver tid har og de føringene som gis gjennom oppdrags- og bestillerdokumentet. Side 2 av 5

121 STRATEGISK HR INNSATSOMRÅDER VED STHF Overordnet mål Sikre at sykehuset til enhver tid har riktig kompetanse og kapasitet til å levere gode helsetjenester til det beste for Telemarks befolkning, nå og i fremtiden. For å mestre oppgaven med å bygge et godt og robust sykehus som kan etterleve overordnet strategiplan defineres disse prioriterte innsatsområder innen HR: Rekruttering Utvikling av medarbeidere Beholde gode medarbeidere Rekruttering Organisasjonen må benytte kapasiteten og kompetansen hos de ansatte fullt ut. Rekrutteringsbehovet må vurderes ut i fra behovet organisasjonen har nå og fremover i forhold til satsningsområder som er definert i sykehusets strategiplan. Løpende risikovurdering gjøres for å sikre kontroll i forhold til behovet sykehuset har for helsepersonell og annet personell. Det forventes å være et potensiale i å se på arbeidsfordelingen mellom ulike yrkesgrupper, og få til en større grad av jobbglidning der det er mulig. Dette vil få følger for rekrutteringsarbeidet og hvem en velger å rekruttere. Samhandlingsreformen gir også en annen arbeidsfordeling mellom forvaltningsnivåene som må utnyttes. Pasientsikkerhet og kvalitet på behandlingstilbudet skal uansett være førende for alt arbeid som har til hensikt å utnytte realkompetanse på en best mulig måte. Status i dag er at STHF generelt rekrutterer kvalifisert helsepersonell relativt godt, men har utfordringer innenfor enkelte fag og faggrupper. I rekrutteringsarbeidet er det nødvendig å lykkes med å nå frem til og tiltrekke seg personer med riktig kompetanse, både faglig og personlig. Rekrutteringsarbeidet i organisasjonen må være profesjonelt og godt, og sykehuset må ha tydelige og gode retningslinjer som ivaretar dette. HR-avdelingen vil gjennom lederopplæring og rådgiving til linjen sikre en felles forståelse for rekrutteringsprosesser som skal etterleves. Mål: STHF skal være en attraktiv arbeidsplass med et positivt omdømme Rekrutteringen bygger på oversikt over behovet på kort, mellomlang og lang sikt slik at man sikrer riktig og nødvendig kompetanse både i dag og i fremtiden. Oversikten skal bygge på regelmessig gjennomførte risikovurderinger i forhold til gjeldende og forventet bemanningssituasjon og behov Rekruttering og utvelgelse av medarbeidere på alle nivåer har høyeste prioritet for å kunne ivareta at kompetansen er tilstrekkelig både i forhold til kapasitet og faglig utvikling Organisasjonen arbeider til enhver tid aktivt for å øke tilgangen på kvalifiserte søkere til ledige stillinger gjennom å bruke alternative rekrutteringsarenaer Sykehuset har gode og ryddige ansettelsesprosesser Lederne kjenner til og følger retningslinjer for rekruttering og ansettelser Side 3 av 5

122 Rekruttering og omdømmebygging har prioritet i lederutviklingen Sykehuset vurderer bruk av differensierte virkemidler i rekrutteringsprosessen Utvikling av medarbeidere Kompetanseutvikling må gjøres i tråd med sykehusets strategiplan og forventede kompetansebehov ved sykehuset. Alle medarbeidere skal involveres i egen og organisasjonens plan for kompetanseutvikling. Sykehuset skal satse på å utdanne og utvikle egne ansatte slik at de kan ivareta sykehusets fremtidige behov. Mulighet for personlig kompetanseutvikling er viktig for å motivere og beholde medarbeidere. Mål: Sykehuset skal være en lærende organisasjon som kontinuerlig jobber med forbedring og utvikling Det utarbeides kompetanseplaner på alle nivåer i organisasjonen Utvikling, utdanning og opplæring av medarbeidere på alle nivå har høyeste prioritet for å kunne ivareta at kompetansen er tilstrekkelig både i forhold til kapasitet og faglig utvikling Alle ledere skal gjennom medarbeidersamtaler avklare hvilket kompetansebehov den enkelte har, og hva organisasjonen har behov for Det legges til rette for å skape gode læringsmiljøer og kompetanseoverføring i hverdagen på arbeidsplassen til den enkelte HR-avdelingen utvikler og vedlikeholder gode verktøy og hjelpemidler som kan understøtte arbeidet Beholde medarbeidere Et godt arbeidsmiljø og et stimulerende faglig miljø er viktig for å beholde kvalifisert arbeidskraft. STHF skal ha kontinuerlig fokus på utvikling av arbeidsmiljøet, og legge til rette for å skape motivasjon og arbeidsglede hos alle ansatte. STHF skal være konkurransedyktig slik at gode medarbeidere ønsker å fortsette sitt ansettelsesforhold. Mål: Ansatte har en arbeidshverdag som er meningsfull og gir faglige utfordringer Ansatte skal involveres i å utarbeide handlingsplaner med tiltak for å vedlikeholde og videreutvikle arbeidsmiljøet Medarbeiderne skal på sitt nivå involveres i arbeidet med å oppnå sykehusets mål STHF skal etterleve IA-avtalen som er inngått Sykehuset har en aktiv livsfasepolitikk, som også ivaretar seniorperspektivet Det utarbeides arbeidsplaner som ivaretar pasientenes behov, og som sikrer HMSaspektet for den enkelte arbeidstakerstaker Registrere og følge opp ufrivillig deltid, og arbeide for at flest mulig kan jobbe heltid STHF skal være konkurransedyktig i forhold til betingelser og velferdsgoder Side 4 av 5

123 GJENNOMFØRING Sykehuset må gjøre kontinuerlige vurderinger av hvilke virkemidler som skal benyttes for å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere. For å sikre at vi tilfredsstiller nåværende og fremtidig behov for kompetanse, vil det bli vurdert å implementere et system for målstyrt kompetanseutvikling. Sykehuset skal ha gode verktøy og rutiner som gjør at linjen har tydelige føringer for hvilket handlingsrom som kan benyttes for å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere. HR-avdelingen har ansvar for implementering av gode verktøy og rutiner for å understøtte arbeidet i linjen. Sykehuset skal ta i bruk tilgjengelige regionale løsninger. Fremtidige behov for å rekruttere, utvikle og beholde medarbeidere skal løpende diskuteres i dialogmøtene mellom administrerende direktør og klinikkledelsen. Side 5 av 5

124 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Høringssvar stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Klinikksjef Henrik Høyvik Beslutning Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Utkast til svarbrev HSØ Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. Ingress: På oppdrag fra Helse Sør-Øst (HSØ) er det utarbeidet to rapporter fra arbeidsgruppe ved OUS og uttalelser fra fagråd for kreft i Helse Sør-Øst. Det er også utarbeidet et internt notat i HSØ vedrørende analyse av pasientreiser og avstander. I brev av 10. november 2015 har HSØ bedt om høringsuttalelse fra helseforetakene i HSØ på rapporter som omhandler stråleterapikapasiteten i HSØ, med høringsfrist 18. desember Sykehuset Telemarks utkast til høringssvar ligger ved. Forslag til vedtak: Styret gir sin tilslutning til vedlagte høringssvar. Skien, den 16. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 1

125 Helse Sør-Øst RHF Attn. Thomas Vestre Hansen Deres ref.: 12/ Vår ref.: Dato: 6. desember 2015 Medisinsk Serviceklinikk Klinikkledelse Postadresse: Sykehuset Telemark 3701 Skien Sentralbord: Direkte linje: Telefaks: E-post: Høringssvar stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst Høringssvar stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst Ref. brev av 10.november Vi vil i dette høringssvaret kommentere hver rapport kortfattet og deretter gi en oppsummering av våre viktigste innspill og kommentarer. Oppfølging av stråleterapikapasiteten i Helse Sør-Øst rapport fra OUS arbeidsgruppe Sykehuset Telemark HF støtter konklusjonene i rapporten. Ref vårt høringssvar av Rapport om strålekapasiteten i Helse Sør-Øst 2014 Utfyllende kommentarer fra arbeidsgruppe OUS av Sykehuset Telemark HF er uenig i arbeidsgruppens anbefaling om at et strålesenter bør lokaliseres til Tønsberg, når det gjelder beliggenhet av et strålesenter i sykehusområdet Vestfold-Telemark. Vi mener at vurderingen er gjort på til dels sviktende grunnlag: Arbeidsgruppen vurdering av hva som er et robust fagmiljø er for snevert vurdert. Dette understøttes av Fagråd for kreft i senere rapport. Det er ikke grunnlag for å hevde at det er så stor forskjell på de to fagmiljøene at det kan tillegges vesentlig vekt i valg av lokalisering Det vises ikke til konkrete kvalitative forskjeller mellom de to lokasjonene når det gjelder nødvendige spesialiteter og tilbud. Dette støttes i Fagrådets rapport. Det vises ikke til konkrete og troverdige forskjeller mellom de to lokasjonene når det gjelder mulighet til å rekruttere nødvendig fagpersonell. Dette støttes i fagrådets rapport. Når det gjelder vurdering av reiseavstander er konklusjonen trukket på et for dårlig faktagrunnlag. Det henvises til eget notat fra Helse Sør Øst om dette og forholdet kommenteres senere i dette brevet.

126 Oppfølging av strålekapasiteten i Helse Sør-Øst presisering av oppdrag til Regionalt fagråd for kreft av Fagrådet konkluderer med at det ikke er så store forskjeller på de aktuelle fagmiljøene ved de to HFene at dette kan tillegges vesentlig vekt i valg av lokalisering Sykehuset Telemark HF støtter denne konklusjonen. Notat av november 2015 fra Helse Sør-Øst Oppfølging av strålekapasitet i Helse Sør-Øst, analyse av pasientreiser og avstander Undersøkelser bekrefter at forbruket er klart lavere i fylker der reiseavstanden til avdeling med stråleterapitilbud er relativt stor sammenliknet med fylker der det er lokalisert et stråleterapisenter, eller der det er rimelig nærhet til et slikt tilbud Formålet med å øke strålekapasiteten, slik beskrevet i den opprinnelige rapporten av , var ikke kun å avlaste OUS, men også å bidra til økt bruk av stråleterapi for sykehus der pasientene har et som har et underforbruk i dag. I rapporten heter det Det må være et mål at alle fylkene i HSØ skal opp på samme forbruk av stråleterapi. Telemark har i dag minst stråleterapidekning og også lavere økning i antall strålebehandlinger enn de øvrige helseforetak i HSØ. Lang reisevei er hovedårsaken til dette. Grunnlaget for beregning av pasientreiser bør av den grunn regnes ut fra et stråleterapi volum i Vestfold/Telemark som minst ligger på et gjennomsnitt for HSØ og IKKE basert på antall strålebehandlinger gjennomført i 2013 og 2014 for pasienter bosatt i hver enkelt kommune i de to fylkene slik det fremkommer av notatet. Totalt antall km reisevei for pasienter i Telemark vil da bli større og den beregnede differansen i gjennomsnittlig avstand til lokasjonene vil bli større enn det som framgår i konklusjonen. Pasientvolumets betydning for beregnet gjennomsnittelig reisetid vises tydelig på side 12 i notatet: Gjennomsnittlig reiseavstand per behandling: Basert på antall strålebehandlinger gjennomført i 2013/2014 Til Tønsberg: 49,3 km Til Skien: 49,7 km Basert på at man likestiller volumene Til Tønsberg: 86,2 km Til Skien: 68,5 km Ved å benytte stråleterapivolumer basert på gjennomsnitt for HSØ vil gjennomsnittlig reiseavstand ligge et sted mellom de to ytterlighetene angitt over. I notatet under bakgrunn står det: Det er en grunnleggende forutsetning at tilgjengelighet til stråleterapi skal være likeverdig i regionen Vi mener at likeverdighet for ALLE pasienter ikke er hensyntatt tilstrekkelig i notatet. Det er hevet over enhver tvil at pasienter fra øvre deler av Telemark vil få betydelig lengre reisevei til Tønsberg kontra Skien. Denne pasientgruppen vil da ikke få et likeverdig tilbud slik vi ser det.

127 Sykehuset Telemark HF Sykehuset Telemark HF har et godt fundament for etablering av et strålesenter: Sykehuset har over lengre tid hatt kreft som et prioritert område. Dette har bla. resultert i en helt ny og moderne kreftavdeling som åpnet høsten I tilegg har vi bygget opp en bred og god kreftdiagnostikk. Sykehuset har også kreft som et av tre strategiske områder fram mot Et nytt strålebygg vil kunne realiseres i tett tilknytning til kreftavdelingen i løpet av Et PET tilbud vil relativt enkelt kunne realiseres i tilknytning til et nytt strålebygg Vi har en vel etablert nukleærmedisinsk enhet som vil kunne styrkes ved samlokalisering med nytt strålesenter Vi har etablerte fagmiljø som f.eks medisinsk genetikk og plastikkirurgi som er viktige støttefunksjoner til et samlet krefttilbud Vi har et kreftmiljø som er langt mer robust enn hva tilfelle var da tilsvarende stråleenheter ble realisert i Kristiansand og på Gjøvik. Vi er i dag en utdanningsinstitusjon innen kompetansområde palliasjon i tillegg til onkologi og hematologi. Vi har en rekrutterings/utdanningsplan hvor vi blant annet allerede har mulighet til å rekruttere en fysiker i Oppsummering Det er ikke grunnlag for å hevde at det er så stor forskjell på aktuelle fagmiljøer ved ST og SiV at det kan tillegges vesentlig vekt i valg av lokasjon Gjennomsnittlig reisetid er beregnet på feil grunnlag. Vi mener at beregningene må skje ut fra et stråleterapivolum som minimum ligger på gjennomsnittet for HSØ. Bildet av reisetid vil da gi et riktigere om mer differensiert bilde av reisetid. Likeverdig pasienttilbud for alle pasienter er i liten grad vektlagt for pasienter i øvre Telemark. Sykehuset Telemark har et godt fundament til å raskt å kunne etablere et strålesenter i Skien Med hilsen Bess Frøyshov Adm direktør

128 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Medarbeiderundersøkelsen (MU) resultater Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Øk. dir Tom Helge Rønning Orientering HR dir Mai Torill Hoel Trykte vedlegg: 1 Utrykte vedlegg: 0 Ingress: MU 2015 ble distribuert via e-post til 3180 medarbeidere med ansettelsestid mer enn 3 måneder og med minimum 30 % stilling. Resultatene som fremkommer i rapportene viser et situasjonsbilde av medarbeidernes oppfatning av arbeidsmiljøet på gjennomføringstidspunktet. Samme undersøkelse gjennomføres i Helse Vest, Helse Midt-Norge og Helse Nord. Svarprosent og andel som opplever at de er involvert i oppfølging av forrige undersøkelse er styringsparametre som rapporteres til RHF. Disse parametrene og spesielt andelen som opplever seg involvert i oppfølgingen av MU, gir en viktig indikasjon på i hvilken grad undersøkelsen og arbeidet knyttet til denne gir effekt. Når vi ser på Sykehuset Telemark under ett har det vært en forbedring i deltakelse i MU fra 2014 til 2015 fra 73 % til 79 %, mens det har vært en reduksjon i andelen som føler seg involvert i oppfølgingen av MU fra 63 % til 59 %. På hovedvariablene er det ingen store endringer på sykehusnivå i forhold til resultatene fra 2014 og disse skiller seg heller ikke mye fra referanseverdien for HSØ. Resultater etter Medarbeiderundersøkelsen 2015 ble behandlet i AMU og i ledergruppen Ledergruppen har besluttet å intensivere oppfølgingsarbeidet ved tettere oppfølging i lederlinjen og temaet skal settes jevnlig på dagsorden i lederfora. Oppfølgingen skal ha fokus på involvering av medarbeiderne og ledere skal involvere verneombudene i oppfølgingsarbeidet. Forslag til vedtak: Saken tas til orientering Skien, den Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 4

129 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Medarbeiderundersøkelsen er primært et kartleggingsverktøy der resultatene skal benyttes til lokalt forbedringsarbeid i hver enkelt enhet. Resultater som omfatter et stort antall respondenter som HF - nivå, har vanligvis forholdsvis stabile gjennomsnittsresultater over tid. Resultater for mindre enheter/grupper vil kunne ha større variasjon. Det har vært til dels store endringer i klinikkstruktur og i administrasjonen i perioden etter forrige MU. I tillegg har implementering av endringene i hht. vedtak i Utviklingsplanen i enkelte klinikker pågått tett opptil årets MU, og dette kan ha påvirket deltakelse og svar i deler av sykehuset. Medarbeiderundersøkelsen gir resultater på områder som inngår i lederavtalene på personalområdet. Resultatmål fra MU som inngår i lederavtaler/styringsmål: Skala på totalskår og jobbtilfredshet går fra Tiltak Mål 2013 Res Mål 2014 Res Mål 2015 Totalskår Medarbeiderundersøkelsen Jobbtilfredshet Res Andel involvert i oppfølging 68% 67% 68 % 63 % 69 % 59 % av MU Har gjennomført medarbeider 80% 77% 80 % 79 % 80 % 70 % samtaler med leder * Har individuell kompetanseutviklingsplan 72% 72% 72 % 68 %** 73 %** 64 % *Mål ikke satt til 100 % fordi kravet er at medarbeidersamtale skal gjennomføres med alle fast ansatte. I medarbeiderundersøkelsen svarer også midl. ansatte på spørsmålet. ** Det har skjedd en beregningsfeil for Individuell kompetanseutviklingsplan i 2014-rapporten. Dette gjør at tall for resultatet 2014 er korrigert fra 72 % til 68 % for å gi riktig sammenlikningsgrunnlag for 2015-resultatet. Mål 73 % for 2015 ble satt med utgangspunkt i rapportert resultat for individuelle kompetanseutviklingsplaner i 2014-rapporten. Resultater av styringsvariabler og resultater på klinikknivå, se vedlegg. Hovedvariabelen totalscore ved STHF har holdt seg stabilt på 74 fra i fjor. På en skala fra 0 til 100 er 100 høyest. Totalscore inneholder et gjennomsnitt av alle variabler i undersøkelsen unntatt spørsmål med ja/nei svar. HSØ opererer ikke med variabelen totalscore. Indikatoren Jobbtilfredshet har ikke hatt noen endring fra 2014 til 2015 og har en score på 76. Dette er et poeng under referanseverdien for HSØ. Andel involvert i oppfølging av MU er redusert med 4 prosentpoeng fra 2014 til 2015 til 59 %, men ligger fortsatt 4 prosentpoeng over referanseverdien for HSØ. Ved Sykehuset Telemark er det obligatorisk for både ledere og fast ansatte medarbeidere å gjennomføre en årlig medarbeidersamtale. Målet er satt til at 80 % av de ansatte skal gjennomføre medarbeidersamtale med sin nærmeste leder. Bakgrunnen for at målet ikke er satt til 100 %, er at MU ikke skiller mellom midlertidige og fast ansatte. I 2015 var det 70 % som svarte at de hadde gjennomført medarbeidersamtale med sin leder de siste 12 måneder, Side 2 av 4

130 mot 79 % i Dette er en nedgang på 9 prosentpoeng fra 2014, men ligger fortsatt et poeng høyere enn referanseverdien for HSØ som er 69 %. 65 % av de som har svart i 2015 oppgir at de har individuell kompetanseutviklingsplan mot 68 % i 2014 jfr. korrigerte tall. Se tabell med kommentarer. Indikatoren Jobbrelatert sykefravær har ingen endring fra 2014 til 2015 og har score på 89. På en skala fra 0-100, er 100 er best. Det betyr at i de enheter der resultatet er 100, er det ingen av de som har hatt sykefravær siste 12 måneder som har svart at jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær. STHF har her ett poeng bedre score på denne indikatoren enn referanseverdien for HSØ som er 88. Andel som opplever at de har vært involvert i oppfølgingsarbeidet etter MU er redusert med 4 prosentpoeng fra 63 % til 59 %. På tross av nedgangen er dette 4 prosentpoeng over referanseverdien for HSØ. Opplevd lederadferd består av gjennomsnittscore på 6 enkeltspørsmål som i hovedsak går på lederes oppfølging av sine nærmeste medarbeidere. Dette er en integrert del av medarbeiderundersøkelsen og ikke en fullverdig lederevaluering. Resultatet på sykehusnivå er et gjennomsnitt for alle ledere ved sykehuset. Sykehuset Telemark totalt har hatt en nedgang på 2 poeng fra 2014, men ligger nå på samme nivå som referanseverdien for HSØ som har 76. Egenkontroll: Sykehuset Telemark totalt har en score på 40, noe som er 5 poeng lavere enn referansen til HSØ og sykehuset er dermed blant de 15 % med lavest score. Det er vanskelig å si hva dette skyldes. Temaet omfatter spørsmålene Kan du påvirke mengden arbeid som blir tildelt deg? og Kan du selv bestemme ditt arbeidstempo? Faglig utvikling og tilhørighet, som hadde en negativ utvikling fra 2013 til 2014, har begge økt med 1 poeng fra 2014 til 2015, og ligger nå bare 1 poeng under referanseverdien mot HSØ. Pasientsikkerhetskultur er et tema i undersøkelsen, men hører ikke inn under tema som går på ansattes arbeidsmiljø. Resultatscore er basert på to enkeltspørsmål ( Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her og Her blir medisinske feil (behandlingsrelaterte forhold som gir/kunne gitt negativt utfall for pasient) håndtert riktig.) Resultatscore på sykehusnivå har vært svært stabilt fra år til år og ligger nå på 81 som er samme resultat som i Resultatet ligger 1 poeng under referanseverdien for HSØ. Oppfølgingsarbeid Leder skal følge opp resultatene i prosesser med de ansatte og det skal utarbeides tiltak for forbedring og bevaring av arbeidsmiljøet. Tiltakene skal registreres i den elektroniske HMS handlingsplanen og følges opp gjennom året. Også enheter der det ikke foreligger rapport etter MU, fordi færre enn fem har svart, skal arbeide med tiltak og følge opp HMS - arbeidet. Framdrift i oppfølgingsarbeidet følges opp i linjeorganisasjonen. Side 3 av 4

131 Vurdering Resultatene fra Medarbeiderundersøkelsen 2015 viser at det på de fleste områder er stor stabilitet i opplevelsen av arbeidsmiljøet samlet sett ved Sykehuset Telemark. Et stort flertall av ansatte har høy jobbtilfredshet. Analyse gjort etter og undersøkelsen viser at enheter som skårer høyt på involvering av medarbeidere i oppfølging av undersøkelsen også skårer signifikant høyere på alle andre tema i undersøkelsen. De samme enhetene får også til signifikante forbedringer innen områdene: Tilhørighet, motivasjon, faglig utvikling, kvalitet, systematisk forbedringsarbeid, sosialt samspill, konflikter, og medvirkning. Dette samsvarer med andre studier som viser at god bruk av survey-feedback metodikk er en effektiv måte å utvikle en organisasjon på. Reduksjonen i andelen ansatte som føler seg involvert i oppfølgingen av MU, fra 63 % til 59 % fra 2014 til 2015, opp mot påvist effekt av slik involvering, gjør at sykehuset bør ha mye positivt å hente ved å intensivere fokus på bedre involvering av ansatte i oppfølgingsarbeidet. Dette særlig der resultatet etter årets MU viser utfordringer i arbeidsmiljøet og også kan tyde på at involvering ikke har vært god nok. Side 4 av 4

132 HF Sykehuset Telemark FORSIDE 1/32 Medarbeiderundersøkelsen 2015 Rapport for Sykehuset Telemark HF Denne rapporten representerer en mulighet til å praktisere godt leder og medarbeiderskap. Et godt arbeidsmiljø er viktig for oss alle, men det skapes ikke av seg selv. Arbeidsmiljøet må både pleies og forbedres. Denne rapporten er starten på det arbeidet. Mye kan gjøres av oss selv, og vi har et felles ansvar for å forbedre de forhold vi selv har innflytelse på. Ledere, medarbeidere, verneombud og tillitsvalgte har ulike roller og deltar på ulik måte i dette arbeidet. Alle er vi enige om at oppfølgingsarbeidet må være basert på bred medvirkning fra de som opplever arbeidsmiljøet hver dag våre medarbeidere.

133 HF Sykehuset Telemark OPPSUMMERING AV TEMAENE I MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN 2/32 DELTAKELSE I UNDERSØKELSEN Det er viktig for troverdigheten til resultatene at flest mulig deltar med sine synspunkter. Svarprosent er et resultat, og kan være et tiltaksområde dersom denne har vist seg å være lav. Der besvarelsene er under 70%, er det spesielt viktig å sjekke ut hva som kan gjøres i fremtiden for å få til en bedre deltakelse. Svarprosent = andel påbegynte spørreskjema. Antall svar = antall påbegynte spørreskjema. Antall utsendte Antall svar Svarprosent % Under oppsummeres hovedresultatene på de ulike temaområdene i undersøkelsen. Detaljene for hvert temaområde fremkommer utover i rapporten. Veiledning til hvordan lese tabellen finnes på neste side. Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse MÅL FORBEDRINGER FAGLIG UTVIKLING KVALITET TRYGGHET RESPEKT MOTIVASJON ARBEIDSGLEDE TILHØRIGHET MEDVIRKNING ROLLEKLARHET SOSIALT SAMSPILL KONFLIKTER ARBEIDSBELASTNING EGENKONTROLL ROLLEKONFLIKT OPPLEVD LEDERADFERD PASIENTSIKKERHETSKULTUR INDIKATORER: Resultat i år Resultat i fjor Sykehuset Telemark HF Referanse Jobbtilfredshet Jobbrelatert sykefravær Totalscore Andel ja svar i år Andel ja svar i fjor Sykehuset Telemark HF Referanse Involvert i oppfølgingen av forrige Medarbeiderundersøkelse Gjennomført utviklings /medarbeidersamtale Opplevd kvalitet Medarbeidersamtale 59% 63% 59% 55% 70% 79% 70% 69% 81% 78% 81% 75%

134 HF Sykehuset Telemark OM RAPPORTEN 3/32 Om rapporten Medarbeiderundersøkelsen kartlegger ulike forhold som virker inn på trivsel, motivasjon, og helse. Rapporten inneholder en oppsummering av medarbeidernes svar, og er et redskap til å iverksette et forbedringsarbeid. Bruk rapporten til å: Utforske resultatene i samarbeid med medarbeiderne. Velge bevarings og forbedringsområder, og utarbeide tiltak i en handlingsplan for videre oppfølging Lesing av resultatene Hvert resultatområde har en liten innledning, og resultatet er presentert med en graf og en tabell. Grupper av spørsmål som hører naturlig sammen oppsummeres i et tema. For å kunne skille temaene fra enkeltspørsmålene i rapporten er temaene skrevet med STORE bokstaver. For hvert tema og enkeltspørsmål rapporteres antall personer som har svart, enhetens resultat i år og i fjor, endring fra i fjor, foretakets resultat og en referanse. Et resultat tall presentert med fet og kursiv indikerer høy spredning. Det er kun der variasjonen på et spørsmål eller tema er betydelig større enn normalt at resultat tallet presenteres i fet og kursiv. Referansen som benyttes baserer seg på alle svar i Helse Sør Øst i fjorårets undersøkelse. Referansen er basert på ca svar. Et resultat som ligger innenfor et normalområde gis ingen tegnsetting. Der resultatet skiller seg vesentlig fra referansen presenteres dette med strek over eller under resultatet. Resultat blant de 15% laveste presenteres med understrek, og resultat blant de 15% høyeste presenteres med overstrek. En reell endring fra året før markeres med pil opp eller ned.

135 HF Sykehuset Telemark OPPFØLGING 4/32 Validering av resultatene Rapporten gir et oversiktsbilde av opplevelser og oppfatninger knyttet til arbeidsmiljøet. Spørreskjemaet er laget for å få frem ulike oppfatninger. Noe variasjon i svarene er derfor naturlig og ønskelig. Variasjonen gjenspeiler ulike måter å forstå og fortolke de forhold det spørres om. Viktige nyanser og fortolkninger kommer best frem i samtaler med de som kjenner forholdene i den enhet det rapporteres for. Selv et resultat blant de 15% høyeste (indikert med overstrek) som normalt representerer den enden som er minst belastende eller mest ønskelig, kan medarbeidere oppfatte som et resultat som bør forbedres. Et resultat blant 15% laveste (indikert med understrek) kan i noen tilfeller være et naturlig resultat, og noe de som arbeider i enheten ikke oppfatter som et område som behøver forbedring. Det er derfor nødvendig å gjøre en utsjekk av resultatene før det konkluderes med hva som er enhetens bevarings og forbedringsområder.

136 HF Sykehuset Telemark RESULTAT OG UTVIKLINGSFOKUS 5/32 Temaene i dette hovedområdet er viktig i forhold til å nå resultater og videreutvikle enheten og medarbeiderne. Klare MÅL er viktige for at alle skal kunne bidra best mulig. Alle virksomheter har behov for å lære av sine feil og videreutvikle driften. Resultatet for FORBEDRINGSARBEID og FAGLIG UTVIKLING viser medarbeidernes opplevelse av kulturen for dette arbeidet. MÅL 69 FAGLIG UTVIKLING 64 FORBEDRINGER Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse MÅL Enhetens mål er godt kjent for alle ansatte Jeg vet godt hvordan jeg kan bidra til at enheten når sine mål Vi evaluerer jevnlig hvordan vi ligger an i forhold til enhetens mål FAGLIG UTVIKLING Får utvikle meg faglig gjennom jobben Får tilstrekkelig undervisning og veiledning til å kunne gjøre en god jobb Legges det til rette for at du kan få utvikle dine ferdigheter Får du konstruktive tilbakemeldinger på arbeidet du utfører FORBEDRINGER I min enhet er vi flinke til å melde og følge opp avvik I vår enhet er det trygt å varsle om kritikkverdige forhold Vi diskuterer åpent de feil og hendelser som oppstår for å lære av dem Vi oppmuntrer hverandre til å tenke ut måter å gjøre tingene bedre i min enhet

137 HF Sykehuset Telemark VERDIER 6/32 Vår visjon er gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Våre verdier, som skal prege vårt arbeid, er kvalitet, trygghet og respekt. Temaene i dette hovedområdet viser i hvilken grad medarbeiderne opplever at enheten drives i tråd med disse verdiene. KVALITET 77 TRYGGHET 79 RESPEKT Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse KVALITET I min enhet samarbeider forskjellige yrkesgrupper godt I min enhet arbeider vi effektivt I min enhet ivaretas høy faglig kvalitet TRYGGHET I min enhet lytter vi til pasientenes/servicemottakernes synspunkter I min enhet er vi lett tilgjengelige for pasienter/servicemottakere I min enhet gir vi tilstrekkelig informasjon til pasienter/servicemottakere RESPEKT I min enhet tar vi hensyn til pasientens/servicemottakerens livssyn og kulturelle bakgrunn I min enhet overholder vi de avtaler som blir gjort I min enhet blir ting sagt på en tydelig og forståelig måte

138 HF Sykehuset Telemark ARBEIDSGLEDE OG MOTIVASJON 7/32 Temaene i dette hovedområdet viser i hvilken grad medarbeiderne opplever MOTIVASJON, ARBEIDSGLEDE og TILHØRIGHET til arbeidsplassen. Medarbeidere som trives og er motiverte har en klar egenverdi. Jobbtilfredshet virker positivt inn på pasienters opplevelse av behandlingen, og på brukere/servicemottakere sin tilfredshet med tjenesteleveranser. Negative belastninger som er kartlagt under andre tema i undersøkelsen gir økt risiko for fravær og jobbskifte. Temaene jobbtilfredshet og jobbengasjement bidrar til mestringsopplevelse og er en viktig buffer mot negative belastninger. MOTIVASJON 77 ARBEIDSGLEDE 77 TILHØRIGHET Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse MOTIVASJON Er arbeidet ditt utfordrende på en positiv måte? Arbeidsoppgavene mine engasjerer meg Jobben er så interessant at den i seg selv er sterkt motiverende ARBEIDSGLEDE Gleder du deg til å gå på jobben? Hvor ofte fører misnøye med jobben til at du ønsker å bytte arbeidsgiver? Hvor fornøyd er du samlet sett med den jobben du har nå? TILHØRIGHET Jeg sier til mine venner at dette er en god arbeidsplass å jobbe på Denne arbeidsplassen inspirerer meg virkelig til å yte mitt beste Jeg er stolt av min arbeidsplass

139 HF Sykehuset Telemark ARBEIDSMILJØ OG SAMSPILL 8/32 Temaene i dette hovedområdet måler belastningsfaktorene KONFLIKTER, ARBEIDSBELASTNING og ROLLEKONFLIKT. Disse faktorene kan skape en opplevelse av negativt stress og bidra til fravær og jobbskifte. I tillegg måles faktorene MEDVIRKNING, ROLLEKLARHET, SOSIALT SAMSPILL og EGENKONTROLL, som bidrar til mestring og er viktige buffere mot negative belastninger. MEDVIRKNING 60 ROLLEKLARHET 88 SOSIALT SAMSPILL 81 KONFLIKTER 76 ARBEIDSBELASTNING 63 EGENKONTROLL 40 ROLLEKONFLIKT Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse MEDVIRKNING Oppmuntres du til å delta i viktige avgjørelser? Oppmuntres du til å si ifra når du har en annen mening? ROLLEKLARHET Vet du hva som er ditt ansvarsområde? Vet du nøyaktig hva som forventes av deg i jobben? SOSIALT SAMSPILL Er det sosiale klimaet i din enhet preget av medansvar og lagånd Om du trenger det, kan du få støtte og hjelp i ditt arbeid fra dine arbeidskolleger? Opplever du at samarbeidet i enheten fungerer godt? KONFLIKTER Har du lagt merke til om noen er blitt utsatt for mobbing eller trakassering i din enhet i løpet av de siste seks måneder? Har du lagt merke til forstyrrende konflikter i din enhet? Når konflikter oppstår i din enhet, blir de håndtert på en god måte? ARBEIDSBELASTNING Er den fysiske arbeidsbelastningen for stor i arbeidet ditt? Er arbeidstempoet ditt belastende? Er arbeidsmengden din belastende? Må du utføre arbeidsoppgaver du opplever at du ikke behersker? EGENKONTROLL Kan du påvirke mengden arbeid som blir tildelt deg? Kan du selv bestemme ditt arbeidstempo? ROLLEKONFLIKT Må du gjøre ting som du mener burde vært gjort annerledes? Får du oppgaver uten tilstrekkelig hjelpemidler og ressurser til å fullføre dem? Mottar du motstridende forespørsler fra to eller flere personer?

140 HF Sykehuset Telemark VOLD OG TRUSLER 9/32 Vold og trusler er en stor belastning for medarbeidere som opplever det. I enheter som har utslag på dette temaet (resultat under 100), er det viktig å avklare hvordan episoder med vold/trusler skal følges opp. Det kan være en gjennomgang av etablert prosedyre/praksis og diskusjon om forebygging og forbedring av oppfølging etter hendelser. Dersom resultatet er 100 er det ingen som har svart at de har opplevd vold og trusler. D.v.s. jo høyere tall jo bedre resultat. VOLD OG TRUSLER Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse Jeg har vært utsatt for vold eller trusler på jobb siste 12 måneder

141 HF Sykehuset Telemark JOBBRELATERT SYKEFRAVÆR 10/32 I møter hvor resultatene fra undersøkelsen legges frem må en sikre at det arbeides med resultatene på en slik måte at anonymiteten til den enkelte ikke kompromitteres. Individuelle forhold følges opp med individuelle samtaler (eks. medarbeidersamtalen). SYKEFRAVÆR Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse Jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær jeg har hatt (de siste 12 måneder) Andel uten fravær siste 12 mnd i år Andel uten fravær siste 12 mnd i fjor Jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær jeg har hatt (de siste 12 måneder) 10% 9%

142 HF Sykehuset Telemark OPPLEVD LEDERATFERD 11/32 Det er et krav at resultatet av medarbeiderundersøkelsen presenteres for de ansatte og følges opp. Alle medarbeidere skal ha medarbeidersamtale en gang i året. Kvaliteten på denne samtalen er undersøkt ved hjelp av noen enkle avsjekkingspunkter. Det er et mål at flest mulig skal ha en individuell kompetanseutviklingsplan. Hensikten med dette er at man får strukturert kompetanseutviklingen i enheten og at den enkelte får en faglig utvikling som er tilpasset enhetens drift. OPPLEVD LEDERADFERD Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse OPPLEVD LEDERADFERD Min nærmeste leder er tilgjengelig for meg når jeg har behov for det Min nærmeste leder er flink til å informere om det som skjer i vår virksomhet Min nærmeste leder stiller tydelige krav til mine arbeidsprestasjoner Min nærmeste leder følger opp det vi blir enige om Dersom jeg ble utsatt for vold/trusler på jobb, ville jeg få god oppfølging fra nærmeste leder Dersom jeg ble syk over en lengre periode, ville jeg få god oppfølging av nærmeste leder Antall svar Andel ja Andel ja i fjor Involvert i oppfølgingen av forrige Medarbeiderundersøkelse Gjennomført utviklings /medarbeidersamtale Hjalp utviklings /medarbeidersamtalen til med å klargjøre målene for ditt arbeid? Hjalp utviklings /medarbeidersamtalen deg til å finne frem til forbedringer for hvordan du utfører ditt arbeid? Fikk du gitt de tilbakemeldingene du hadde behov for i løpet av utviklings /medarbeidersamtalen? Resulterte utviklings /medarbeidersamtalen i en skriftlig kompetanseutviklingsplan? Kompetanseutviklingsplan laget utenom utvikling /medarbeidersamtalen Har tiltakene i kompetanseutviklingsplanen blitt gjennomført som planlagt? % 63% % 79% % 81% % 69% % 92% % 72% % % 66%

143 HF Sykehuset Telemark PASIENTSIKKERHETSKULTUR 12/32 De siste årene er det gjennomføret en nasjonal kampanje om pasientsikkerhet i regi av Helse og omsorgsdepartementet. Som et av tiltakene er temaet pasientsikkerhet også med i foretaksgruppens Medarbeiderundersøkelse. Temaet består av to spørsmål. I tillegg rapporteres spørsmål fra de andre temaene i undersøkelsen som er relevant å se i sammenheng med temaet pasientsikkerhet/som virker inn på pasientsikkerhetskulturen. PASIENTSIKKERHETSKULTUR Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse PASIENTSIKKERHETSKULTUR Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her Her blir medisinske feil (behandlingsrelaterte forhold som gir/kunne gitt negativt utfall for pasient) håndtert riktig Andel ikke aktuell Andel ikke aktuell i fjor Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her Her blir medisinske feil (behandlingsrelaterte forhold som gir/kunne gitt negativt utfall for pasient) håndtert riktig 8% 7% 9% 7% SPØRSMÅL FRA ANDRE TEMA SOM KAN VÆRE RELEVANTE Å DISKUTERE I FORBINDELSE MED PASIENTSIKKERHETSKULTUR Antall svar Resultat i år Resultat i fjor Endring fra i fjor Referanse I min enhet er vi flinke til å melde og følge opp avvik I vår enhet er det trygt å varsle om kritikkverdige forhold Vi diskuterer åpent de feil og hendelser som oppstår for å lære av dem Vi oppmuntrer hverandre til å tenke ut måter å gjøre tingene bedre i min enhet I min enhet samarbeider forskjellige yrkesgrupper godt Legges det til rette for at du kan få utvikle dine ferdigheter Får du konstruktive tilbakemeldinger på arbeidet du utfører

144 HF Sykehuset Telemark HISTORIKK MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN I FJOR 13/32 Under oppsummeres hovedresultatetene på de ulike temaområdene i undersøkelsen i fjor. Antall svar Resultat i fjor Referanse MÅL FORBEDRINGER FAGLIG UTVIKLING KVALITET TRYGGHET RESPEKT MOTIVASJON ARBEIDSGLEDE TILHØRIGHET MED VIRKNING ROLLE KLARHET SOSIALT SAMSPILL KONFLIKTER ARBEIDS BELASTNING EGENKONTROLL ROLLEKONFLIKT OPPLEVD LEDERADFERD PASIENTSIKKERHETSKULTUR

145 HF Sykehuset Telemark OPPSUMMERING INDIKATORER 14/32 Under oppsummeres antall svar, svarprosent og indikatorer for jobbtilfredshet og jobbrelatert sykefravær for alle underliggende enheter i år. Antall svar Svarprosent Jobbrelatert sykefravær Jobbtilfredshet Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk % % % % % % % % % % % % % % 88 75

146 HF Sykehuset Telemark OPPSUMMERING AV TEMAENE I MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN 15/32 Under oppsummeres hovedresultatetene på de ulike temaområdene i undersøkelsen for direkte underliggende enheter. Detaljer for hvert temaområde fremkommer utover i rapporten. MÅL FORBEDRINGER FAGLIG UTVIKLING KVALITET TRYGGHET RESPEKT MOTIVASJON ARBEIDSGLEDE TILHØRIGHET Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

147 HF Sykehuset Telemark OPPSUMMERING AV TEMAENE I MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN FORTSETTER 16/32 Under oppsummeres hovedresultatetene på de ulike temaområdene i undersøkelsen for direkte underliggende enheter. Detaljer for hvert temaområde fremkommer utover i rapporten. MED VIRKNING ROLLE KLARHET SOSIALT SAMSPILL KONFLIKTER ARBEIDS BELASTNING EGENKONTROLL ROLLEKONFLIKT Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

148 HF Sykehuset Telemark OPPSUMMERING AV TEMAENE I MEDARBEIDERUNDERSØKELSEN FORTSETTER 17/32 Under oppsummeres hovedresultatetene på de ulike temaområdene i undersøkelsen for direkte underliggende enheter. Detaljer for hvert temaområde fremkommer utover i rapporten. Dersom resultatene er 100 på spørsmålene om "jobbrelatert sykefravær" eller på "utsatt for vold og trusler", betyr dette at ingen har svart at de har hatt "jobbrelatert sykefravær" eller har "vært utsatt for vold og trusler" siste 12 måneder. Jo høyere tall jo bedre resultat. Jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær jeg har hatt (de siste 12 måneder) Jeg har vært utsatt for vold eller trusler på jobb siste 12 måneder OPPLEVD LEDERADFERD PASIENTSIKKERHETSKULTUR Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

149 HF Sykehuset Telemark RESULTAT OG UTVIKLINGSFOKUS 18/32 Temaene i dette hovedområdet er viktige for å nå resultater og videreutvikle enhetene. Klare MÅL er viktige for at alle skal kunne bidra best mulig til enhetens oppgaver. Alle virksomheter har behov for å lære av sine feil og videreutvikle driften. FORBEDRINGSARBEID gir et resultattall for enhetens arbeid med og kultur for dette temaet. For å nå mål, og ha tilstrekkelig kompetanse til å utvikle enhetens drift, trengs faglig utvikling av den enkelte medarbeider. Medarbeidernes opplevelse av statusen for dette arbeidet finnes under tema FAGLIG UTVIKLING. MÅL Enhetens mål er godt kjent for alle ansatte Jeg vet godt hvordan jeg kan bidra til at enheten når sine mål Vi evaluerer jevnlig hvordan vi ligger an i forhold til enhetens mål FORBEDRINGER I min enhet er vi flinke til å melde og følge opp avvik I vår enhet er det trygt å varsle om kritikkverdige forhold Vi diskuterer åpent de feil og hendelser som oppstår for å lære av dem Vi oppmuntrer hverandre til å tenke ut måter å gjøre tingene bedre i min enhet Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

150 HF Sykehuset Telemark RESULTAT OG UTVIKLINGSFOKUS FORTSETTER 19/32 FAGLIG UTVIKLING FAGLIG UTVIKLING Får utvikle meg faglig gjennom jobben Får tilstrekkelig undervisning og veiledning til å kunne gjøre en god jobb Legges det til rette for at du kan få utvikle dine ferdigheter Får du konstruktive tilbakemeldinger på arbeidet du utfører Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

151 HF Sykehuset Telemark VERDIER 20/32 Vår visjon er gode og likeverdige helsetjenester til alle som trenger det, når de trenger det, uavhengig av alder, bosted, etnisk bakgrunn, kjønn og økonomi. Våre verdier, som skal prege vårt arbeid, er kvalitet, trygghet og respekt. Temaene i dette hovedområdet viser i hvilken grad medarbeiderne opplever at enheten drives i tråd med disse verdiene. KVALITET I min enhet samarbeider forskjellige yrkesgrupper godt I min enhet arbeider vi effektivt I min enhet ivaretas høy faglig kvalitet TRYGGHET I min enhet lytter vi til pasientenes/ servicemottakernes synspunkter I min enhet er vi lett tilgjengelige for pasienter/ servicemottakere I min enhet gir vi tilstrekkelig informasjon til pasienter/ servicemottakere Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

152 HF Sykehuset Telemark VERDIER 21/32 RESPEKT RESPEKT I min enhet tar vi hensyn til pasientens/servicemottakerens livssyn og kulturelle bakgrunn I min enhet overholder vi de avtaler som blir gjort I min enhet blir ting sagt på en tydelig og forståelig måte Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

153 HF Sykehuset Telemark ARBEIDSGLEDE OG MOTIVASJON 22/32 Temaene i dette hovedområdet måler i hvilken grad medarbeiderne opplever MOTIVASJON, ARBEIDSGLEDE og TILHØRIGHET. Temaene er indikatorer på jobbtilfredshet og jobbengasjement. Jobbtilfredshet og jobbengasjement øker mestringsopplevelsen og er en viktig buffer mot negativt stress. Negativt stress øker faren for fravær og jobbskifte. Ansattes jobbtilfredshet er vist å virke positivt inn på pasienters opplevelse av behandlingen og på brukeres tilfredshet med andre tjenester som leveres. MOTIVASJON Er arbeidet ditt utfordrende på en positiv måte? Arbeidsoppgavene mine engasjerer meg Jobben er så interessant at den i seg selv er sterkt motiverende ARBEIDSGLEDE Gleder du deg til å gå på jobben? Hvor ofte fører misnøye med jobben til at du ønsker å bytte arbeidsgiver? Hvor fornøyd er du samlet sett med den jobben du har nå? Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

154 HF Sykehuset Telemark ARBEIDSGLEDE OG MOTIVASJON 23/32 TILHØRIGHET TILHØRIGHET Jeg sier til mine venner at dette er en god arbeidsplass å jobbe på Denne arbeidsplassen inspirerer meg virkelig til å yte mitt beste Jeg er stolt av min arbeidsplass Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

155 HF Sykehuset Telemark ARBEIDSMILJØ OG SAMSPILL 24/32 Dette hovedområdet måler belastningsfaktorer i arbeidet. Belastningsfaktorene er KONFLIKTER, ARBEIDSBELASTNING og ROLLEKONFLIKT. Disse faktorene kan skape en opplevelse av negativt stress og bidra til fravær og jobbskifte. I tillegg måles faktorer som virker beskyttende mot effekten av belastningsfaktorene. De beskyttende faktorene er MEDVIRKNING, ROLLEKLARHET, SOSIALT SAMSPILL og EGENKONTROLL. Et høy resultat på de beskyttende faktorene kan gjøre enheten bedre i stand til å takle lavt resultat på belastningsfaktorene. MED VIRKNING Oppmuntres du til å delta i viktige avgjørelser? Oppmuntres du til å si ifra når du har en annen mening? ROLLE KLARHET Vet du hva som er ditt ansvarsområde? Vet du nøyaktig hva som forventes av deg i jobben? SOSIALT SAMSPILL Er det sosiale klimaet i din enhet preget av medansvar og lagånd Om du trenger det, kan du få støtte og hjelp i ditt arbeid fra dine arbeidskolleger? Opplever du at samarbeidet i enheten fungerer godt? Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

156 HF Sykehuset Telemark ARBEIDSMILJØ OG SAMSPILL 25/32 KONFLIKTER og ARBEIDSBELASTNING KONFLIKTER Har du lagt merke til om noen er blitt utsatt for mobbing eller trakassering i din enhet i løpet av de siste seks måneder? Har du lagt merke til forstyrrende konflikter i din enhet? Når konflikter oppstår i din enhet, blir de håndtert på en god måte? ARBEIDS BELASTNING Er den fysiske arbeidsbelastningen for stor i arbeidet ditt? Er arbeidstempoet ditt belastende? Er arbeidsmengden din belastende? Må du utføre arbeidsoppgaver du opplever at du ikke behersker? Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

157 HF Sykehuset Telemark ARBEIDSMILJØ OG SAMSPILL 26/32 EGENKONTROLL og ROLLEKONFLIKT EGENKONTROLL Kan du påvirke mengden arbeid som blir tildelt deg? Kan du selv bestemme ditt arbeidstempo? ROLLEKONFLIKT Må du gjøre ting som du mener burde vært gjort annerledes? Får du oppgaver uten tilstrekkelig hjelpemidler og ressurser til å fullføre dem? Mottar du motstridende forespørsler fra to eller flere personer? Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

158 HF Sykehuset Telemark VOLD OG TRUSLER 27/32 Vold og trusler er en stor belastning for medarbeidere som opplever det. For mange enheter vil ikke dette temaet være relevant, men for enheter som opplever det er det et sentralt tema. Enheter som har vist seg spesielt utsatt er enheter som jobber med psykisk helse og enheter som håndterer misnøye hos pasienter og brukere. Der en har et utslag på dette temaet (resultat under 100), er det viktig å avklare hvordan episoder med vold/trusler skal følges opp. Det kan være en gjennomgang av etablert prosedyre/praksis og diskutere hvordan man kan forebygge og forbedre oppfølgingen der det ikke kan forebygges helt. Dersom resultatet er 100 er det ingen som har svart at de har opplevd vold og trusler. Jo høyere tall jo bedre resultat. Jeg har vært utsatt for vold eller trusler på jobb siste 12 måneder Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

159 HF Sykehuset Telemark JOBBRELATERT SYKEFRAVÆR 28/32 Arbeidsmiljøloven har en visjon om et helsefremmende arbeidsliv. Hvis enhetens resultat på dette området er under 100 bør temaet tas opp i medarbeidersamtalen med den enkelte, for å kartlegge hvilke utfordringer som bidrar til fravær.dersom resultatet er 100 er det ingen som har svart at jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær. Jo høyere tall jo bedre resultat. Jobbrelaterte forhold har vært medvirkende til sykefravær jeg har hatt (de siste 12 måneder) Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

160 HF Sykehuset Telemark OPPLEVD LEDERATFERD 29/32 Medarbeideres opplevelse av leders lederatferd som rapporteres her, er en av flere kilder til å forstå lederskapet. Det ligger til overordnet leder i samarbeid med sin underordnede leder å planlegge utviklingen av lederskapet. OPPLEVD LEDERADFERD Min nærmeste leder er tilgjengelig for meg når jeg har behov for det Min nærmeste leder er flink til å informere om det som skjer i vår virksomhet Min nærmeste leder stiller tydelige krav til mine arbeidsprestasjoner Min nærmeste leder følger opp det vi blir enige om Dersom jeg ble utsatt for vold/trusler på jobb, ville jeg få god oppfølging fra nærmeste leder Dersom jeg ble syk over en lengre periode, ville jeg få god oppfølging av nærmeste leder Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

161 HF Sykehuset Telemark MEDARBEIDEROPPFØLGING 30/32 En av leders oppgaver er å sikre en systematisk oppfølging av medarbeiderne. Under finnes resultatet av hvor stor andel som mener seg inkludert i denne oppfølgingen. Det er et krav at resultatet av medarbeiderundersøkelsen presenteres for de ansatte og følges opp. Alle medarbeidere skal ha medarbeidersamtale en gang i året. Kvaliteten på denne samtalen er undersøkt ved hjelp av noen enkle avsjekkingspunkter. Det er et mål at flest mulig skal ha en individuell kompetanseutviklingsplan. Involvert i oppfølgingen av forrige Medarbeiderundersøkelse Gjennomført utviklings / medarbeidersamtale Hjalp utviklings / medarbeider samtalen til med å klargjøre målene for ditt arbeid? Hjalp utviklings / medarbeidersamtalen deg til å finne frem til forbedringer for hvordan du utfører ditt arbeid? Fikk du gitt de tilbakemeldingene du hadde behov for i løpet av utviklings / medarbeidersamtalen? Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk 55% 69% 79% 67% 92% 59% 70% 81% 70% 92% 72% 79% 85% 76% 93% 78% 100% 56% 56% 78% 60% 60% 78% 94% 82% 68% 88% 49% 62% 74% 64% 89% 61% 75% 86% 74% 96% 78% 61% 82% 73% 91% 67% 79% 79% 65% 92% 73% 85% 83% 72% 92% 48% 54% 72% 63% 92% 56% 66% 79% 67% 91% 13% 13% 51% 62% 86% 76% 93%

162 HF Sykehuset Telemark MEDARBEIDEROPPFØLGING 31/32 KOMPETANSEUTVIKLINGSPLAN Resulterte utviklings / medarbeidersamtalen i en skriftlig kompetanseutviklingsplan? Kompetanse utviklingsplan laget utenom utvikling / medarbeidersamtalen Har tiltakene i kompetanseutviklingsplanen blitt gjennomført som planlagt? Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk 63% 67% 81% 64% 70% 84% 73% 74% 22% 22% 0% 67% 63% 62% 86% 63% 62% 82% 70% 68% 50% 39% 86% 92% 80% 68% 80% 72% 72% 66% 40% 64% 71% 52% 75% 13% 88% 65% 70%

163 HF Sykehuset Telemark PASIENTSIKKERHETSKULTUR 32/32 De siste årene er det gjennomføret en nasjonal kampanje om pasientsikkerhet i regi av Helse og omsorgsdepartementet. Som et av tiltakene er temaet pasientsikkerhet også med i foretaksgruppens Medarbeiderundersøkelse. Temaet består av to spørsmål. I tillegg rapporteres spørsmål fra de andre temaene i undersøkelsen som er relevant å se i sammenheng med temaet pasientsikkerhet/som virker inn på pasientsikkerhetskulturen. PASIENTSIKKERHETSKULTUR Jeg ville føle meg trygg hvis jeg var pasient her Her blir medisinske feil (behandlingsrelaterte forhold som gir/kunne gitt negativt utfall for pasient) håndtert riktig Referanse Sykehuset Telemark HF 13 Systemledelse HFX Sykehuset Telemark Ledergruppe 16 Direktørens kontor 17 Økonomi og HR 1 Kirurgisk klinikk 6 Akutt og beredskap 19 Fag og forskning 7 Medisinsk serviceklinikk 3 Barn og ungdom 12 Prehospital klinikk 8 Psykiatri og Rus 9136 Tillitsvalgte 2 Medisinsk klinikk

164 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Ledelsens gjennomgang STHF 2015 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Adm.direktør Bess M. Frøyshov, Beslutning spesialrådgiver Tone Pedersen Trykte vedlegg: Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF 2015 Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse Ledelsens gjennomgang ved STHF omhandler forhold som direkte eller indirekte kan ha konsekvenser for pasientsikkerheten. Saksgang: Saken er behandlet av administrerende direktørs ledergruppe i møte Referanser: - Internkontrollforskriften (HMS) 5 - Internkontrollforskrift i helsetjenesten 4 - Rammeverk for virksomhetsstyring intern styring og kontroll i Helse Sør-Øst - Oppdrag og bestilling fra Helse Sør-Øst til STHF - ID Ledelsens gjennomgang (LGG) STHF - ID STHFs kvalitetsledelses- og virksomhetsstyringssystem - ISO 9001/ Veilederen Hvordan holde orden i eget hus Ingress: Ledelsen ved Sykehuset Telemark HF (STHF) skal årlig foreta en systematisk gjennomgang av organisasjonens kvalitets- og styringssystem. Gjennomgangen betegnes som Ledelsens gjennomgang (LGG). Hensikten med LGG er å sikre at styringssystemet fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. STHFs ledergruppe har i LGG gjennomgått igjennom en konsentrert presentasjon av den viktigste informasjonen om styringssystemet, med hovedvekt på STHFs kjerneoppgaver (pasientbehandling, opplæring av pasienter og pårørende, forskning og utdanning av helsepersonell). Deretter er behov for forbedringer og for endringer av systemet vurdert. Side 1 av 3

165 Forslag til vedtak: 1. Forbedringsområder/-tiltak for organisasjonens styringssystem skal innarbeides i relevante styrende dokumenter/relevante planer. 2. Styret ber om at status for forbedringsområder/-tiltak etter LGG skal inngå i og følges opp gjennom tertialrapporteringen til styret, i tråd med god virksomhetsstyring og internkontroll. Skien, den 9. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 2 av 3

166 Bakgrunn for saken Hensikten med Ledelsens gjennomgang (LGG) er at den øverste ledelsen ved Sykehuset Telemark HF skaffer seg et helhetlig bilde av status om hva som fungerer og hva som ikke fungerer i organisasjonens styringssystem. Gjennomgangen skal foretas en gang i året som ledd i å sikre at mål og krav på en systematisk måte blir lagt til grunn for virksomheten på alle nivå. Deretter vurderer man behov for forbedringer og for endringer av systemet. Dette sikrer at systemet er effektivt og at vi styrer vårt kontinuerlige forbedringsarbeid. Styringshjulet nedenfor illustrerer hvordan aktivitetene henger sammen for å legge til rette for å skape pasientens og brukernes helse- og omsorgstjeneste, og sikre faglig forsvarlighet av disse tjenestene. Styringsaktivitetene i styringshjulet vil i praksis overlappe hverandre både i tid og noen ganger også i innhold. De ulike aktivitetene vil også gjennomføres på og mellom ulike nivåer i virksomheten. Risikostyring skal være en integrert del av aktivitetene i STHFs styringshjul: STHFs forbedringstiltak/-områder etter LGG skal som hovedregel risikovurderes. LGG gjennomføres i løpet av 2. halvår hvert år. Tidspunktet for gjennomføring av LGG tilrettelegger for at forbedringstiltak/-områder kan følges opp i neste års planer, budsjett og i årlig melding. I forkant av LGG i STHFs ledergruppe forberedes status på områdene som skal gjennomgås. Statusen for områdene benyttes som vurderings- og beslutningsgrunnlag for ledergruppen i gjennomgangen av styringssystemet. Ledergruppen beslutter forbedringstiltak/-områder. Rapportering på status i oppfølgingsarbeidet på forbedringsområdene vil som hovedregel inngå i tertialrapporteringen. Det utarbeides referat fra LGG. Mål og tiltak innarbeides i relevante styrende dokumenter/planer. Konklusjon LGG i 2015 er en systematisk overvåking og gjennomgang av STHFs internkontroll. Gjennomgangen skal sikre at internkontrollen fungerer som forutsatt og bidrar til kontinuerlig forbedring i virksomheten. Referatet fra LGG viser at det er områder hvor forbedringsarbeid må igangsette, jfr. vedlegg. Status for forbedringsområder/-tiltak etter LGG, skal inngå i og følges opp gjennom tertialrapporteringen til styret. Side 3 av 3

167 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis 1. Oppfølging av tidligere ledelsens gjennomganger Prosedyre for Ledelsens gjennomgang (LGG) på nivå 1 er utarbeidet i Prosedyren må justeres noe. Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak Delvis Justering av prosedyre ID Ledelsens gjennomgang (LGG) STHF. Må hensynta; Ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten på høring. Skal erstatte forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov Spesialrådgiver virksomhetsstyring Frist: 1. tertial Måloppnåelse Systemet med å kommunisere mål og aktiviteter i oppdrag og bestilling (OBD) er forbedret, men fremdeles operasjonaliseres målene i liten grad på de nivåene som skal gjennomføre aktiviteter for å nå mål. Fokus på rapportering. Delvis Utarbeide og implementer krav til planer (virksomhetsplaner) på de ulike ledelsesnivåene. Oppfølging av planer/tiltak hovedsakelig i tertialrapportering. Stab og klinikksjefer Frist: I løpet av Pasientadministrativt arbeid Økt grad av styring og kontroll, men fremdeles områder med for høy risiko. Intensivering av forbedringsarbeid. Spesielt fokus på kompetanse ledere og medarbeidere. Ref Styresak 67/2015 Delvis Tertialvise risikovurderinger. Legges inn i virksomhetsstyringen. Fagdirektør Frist: rapportering 1. tertial Interne revisjoner/ Interne revisjoner: Ja Prosedyrer og planer revideres Fagdirektør/kvalitetssjef Side 1 av 8

168 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis eksterne revisjoner og tilsyn Påbegynt hovedsak forskyvning til Planen revideres iht omorganisering og avdelingsnivå. Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak Oppfølging av revisjoner kan forbedres - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov Frist: Eksterne tilsyn og revisjoner: God styring og kontroll. Ref styresak 65/2015. Fokus på oppfølging (læring lokalt og på tvers) og rapportering (tertial) Revisjonstretthet: Økning i antall tilsyn. Ja 5. Uønskede hendelser Kultur: God meldekultur med økning i antall registrerte saker- både ifht hendelser som er knyttet til pasientskader og drift. Forbedringspotensial i forhold til oppfølging av sakene for å sikre forbedring og læring. Satsningsområder: Risikovurdering og årsaksanalyse. System: Systemstøtte (TQM) mangler sentrale funksjoner og det er hyppige feil og driftsbrudd. Nytt system i 2016 (Prosjekt DFS nytt dokumentstyrings- og forbedringssystem). Delvis Nytt system - Prosjekt DFS Forbedringsarbeid - lederopplæring Prosjektleder prosjekt DFS Frist: Fagdirektør/Økonomisjef Frist: Løpende 6. Klage- og tilsynssaker Statistikken i TQM mangler sentrale funksjoner, for eksempel saksbehandlingstid, frister og kopling av Nei Nytt system prosjekt DFS: integrasjon forbedringssystem og Prosjektleder prosjekt DFS Frist: Side 2 av 8

169 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis saker/tiltak. Systemfunksjonen i TQM er mangelfull SAKER Avsluttede / nye tilsynssaker 42/31 68/ 27 Nye klager fra pasient /pårørende, pasient og brukerombudet Nye NPE-saker Kvaliteten på saksbehandling og oppfølging/læring varierer. Forbedringspotensial. System: Dobbeltregistreringer TQM og Public 360. Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak Public 360 samt registreringer via internett (klager) Forbedringsarbeid - lederopplæring - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov 7. Medarbeiderundersøkelsen Forberedelse: Betydelig ressursbruk i HR for å tilpasse hierarkiet i Personalportalen til MUhierarki. Må gjøres manuelt hvert år. Mange systemer bruker Personalportalen som master. Gjennomføring av MU: Fungerer greit Oppfølging: Behov for bedre oppfølging av MU og etterspørsel i linjeorganisasjonen på status og framdrift i oppfølgingsarbeidet. Flere må ha mer fokus på å gjennomføre medarbeidersamtaler. Ja Ja Delvis Diskuteres i Økonomi/HR om dette er noe som det bør vurderes å arbeide videre med før MU 2017 Det er økt fokus på oppfølgingsarbeidet etter MU 2015 gjennom spissede vedtak om dette i AMUsak 96/15 og ledergruppesak 130/15 Økonomisjef/HR Frist: Økonomisjef/HR Frist: MU HMS Overordnet HMS-handlingsplan Ja Arbeid pågår for ny struktur i dokumentet fom Økonomisjef/HR Frist: Side 3 av 8

170 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov Rapportering på status på mål i Overordnet HMShandlingsplan Ja Mål og aktivitetsplan Nei HR og kvalitet starter arbeidet om prosedyre eller annet hensiktsmessig dokument som alternativ til Mål og aktivitetsplan Økonomisjef/HR Frist: Desember 2015 Plan for bruk av BHT Nei Hvordan klinikker, avdelinger, seksjoner skal bruke BHT vil komme tydeligere fram i justert Overordnet HMS-handlingsplan. Denne behandles i AMU og ledergruppe i Januar 2016 Økonomisjef/HR Frist: Januar 2016 Nye HMS indikatorer HSØ Nei HF mottar rapporteringsveileder for HMS-indikatorer fra HSØ i januar Sette ansvarlig for rapportering av nye HMSindikatorer. Rapportering i hht. veileder. Økonomisjef/HR Frist: Ila februar 2016 Side 4 av 8

171 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis 9. Pasientsikkerhet (Pasientsikkerhets - programmet) Spredning innsatsområder i 2015: Samstemming av legemiddellister særlig utfordrende. Klinikkkontakter og ressurspersoner innen alle innsatsområder etablert. Oppfølging av innsatsområdene blir i varierende grad prioritert lokalt. Delvis Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak Ledelse av pasientsikkerhet lederopplæring Oppfølging av pasientsikkerhet innarbeides i lederavtaler - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov Programleder/ HR Frist: Programleder/ økonomi Frist: Pasienttilfredshets - undersøkelser 11. Samhandling kommuner GTT: Minimumsleveranse (Kir og med klinikk). Bruk av funn og resultater i forbedringsarbeid er i liten grad satt i system. Har blitt brukt i liten grad de siste årene, men planlagt oppstart av nye undersøkelser for hele sykehuset fra og med januar Opplever godt samarbeid med klinikksjefer/direktør og vilje til gode tiltak mellom kommuner og sykehus. Samarbeidsavtalene er alle reviderte og tiltak er på plass eller under arbeid. Slik at vi opplever at avtalene er dynamiske og legger grunnlag for videre utvikling innen samhandlingsfagfeltet. Vi må stadig informere i ulike fora om Telemarksmodellen for samhandling. Det er gjennom denne modellen skapt en god struktur for mange samhandlingsarenaer Delvis Delvis Ja Opplæringsprogram pasientsikkerhet for klinisk personell Prosjektgruppe har jobbet med løsninger og metode høsten 2015, og informasjon og utarbeidelse av nye skjemaer vil bli laget i løpet av desember Programleder/ressurspersoner Frist: Ikke avklart hvem som skal ha framtidig ansvar. Side 5 av 8

172 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis 12. Kompetansestyring (rekruttering/ opplæring) Arbeidet med å utarbeide en prosedyre for kompetansestyring ved STHF pågår. Første versjon er klar innen utgangen av desember Denne prosedyren vil gi overordnede føringer for hvordan prosessene relatert til kompetansestyring skal gjennomføres og hva den skal inneholde ved STHF. I tillegg til prosedyren vil det bli utarbeidet en veileder for praktisk tilnærming til temaet. Nei Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak Prosedyren og veilederen vil ivareta behovet på kort sikt, men må være et levende dokument som kontinuerlig må oppdateres og videreutvikles for å kunne være mest mulig hensiktsmessig - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov Økonomidirektør/HR Frist: Første versjon av prosedyren er klar for presentasjon for ledergruppen til møte 12. januar Økonomistyring Fungerer bra, med stor grad av forutsigbarhet på overordnet nivå. Behov for fokus på kompetanseøkning i klinikkene. Utvikle ferdigheter på analyse av viktige drivere. Ytterligere forbedre oppfølging av investeringer (IKT) Øke forutsigbarhet på virkning av lønnsoppgjør Øke kompetansen i regnskapsseksjonen Delvis Løpende fokus Økonomidirektør/ Plan og finans og HR 14. Ytre miljø Grønt sykehus Forbedringsmuligheter i budsjettprosessen DNV revisjon 2015: God styring og kontroll. Ref. 360 SAK 15/ System: Behov for å avklare ansvarsforhold. Revisjoner 2016 under planlegging Ja Revidere aktuelle prosedyrer Fagdirektør/Miljøkoordinator Frist: Forskning og Forskning: Økt antall publikasjoner i 2015, også Delvis Få på plass forskningsserver Fagdirektør/forskningssjef Side 6 av 8

173 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis innovasjon flere PhD kandidater. Regelverket følges opp. Innovasjon: 3 prosjekter meldt INVEN2 i Et av prosjektene også fått HSØ støtte. Utfordringer: Mangler personell ressurser til innovasjon Har ikke fått en forskningsserver på plass. 16. Informasjons - sikkerhet Manglende forankring og internkontroll. En rekke avvik og utfordringer, høy risiko. Trivielt å kompromittere helseforetakene pga dårlig sikkerhet (som demonstrert gjennom penetrasjonstesting på Sunnaas og AHUS). Foreldede systemer med en rekke sårbarheter. Uklare ansvarsforhold STHF/SP og ressurssituasjon gjør at sårbarheter ikke elimineres og er en trussel for tilgjengeligheten og integriteten på informasjon i pasientbehandlingen. 17. Beredskap Beredskapsplaner skal revideres årlig Ja Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov Delvis. Økt fokus fra ledelsen Adm.dir. og direktørens ledergruppe 18. Endringer i rammebetingelser, som for eksempel lovverk Sentrale endringer 2015: Pasient- og brukerrettighetsloven: Rett til nødvendig helsehjelp. Innarbeidet i aktuelle styrende dok. og DIPS. Opplæringsprogram. Fritt behandlingsvalg. Pasientinformasjon. Endringer i arbeidsmiljøloven som blant annet Ja Ja Side 7 av 8

174 Referat fra Ledelsens gjennomgang (LGG) på foretaksnivå for STHF Område Status Er systemet hensikts - messig, tilstrekkelig, effektivt? Ja/Nei/delvis kan medføre økt antall faste ansatte er innført Ja fra Hvis nei: Forslag til forbedringsområde / -tiltak - Ansvarlig -Tidsfrist -Ressursbehov Varslede 2016: Ny forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten på høring. Skal erstatte forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Nye og endrede krav i forskrift innarbeides i kvalitets- og virksomhetsstyringssystemet så snart den er vedtatt (forberede ikrafttredelse). Fagdirektør/Kvalitetssjef/ spesialrådgiver virksomhets-styring Side 8 av 8

175 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Status forbedringsarbeid med intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark HF Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Administrerende direktør Bess Frøyshov/ Beslutning spesialrådgiver Tone Pedersen Utrykte vedlegg - Styresak nr : Konsernrevisjonens revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Konsernrevisjonens rapport 4/ Styresak nr : Status forbedringsarbeid med intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen i Sykehuset Telemark Saksgang Saken er behandlet av administrerende direktørs ledergruppe i møte Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse Alle revisjoner ved STHF omhandler forhold som direkte eller indirekte kan ha konsekvenser for pasientsikkerheten. Ingress Konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst RHF avdekket ved sin revisjon i 2014 svakheter ved følgende fire reviderte områder i Sykehuset Telemark HF (STHF): Virksomhetsstyring Ressursstyring Kompetansestyring Utskrivning av pasienter I denne saken presenteres arbeidet med virksomhetsstyring og intern kontroll i STHF, samt status på forbedringstiltak for styrets vedtatte handlingsplaner. Forslag til vedtak 1. Styret ber administrerende direktør fortsette arbeidet med implementere og gjennomføre tiltak for å sikre intern styring og kontroll i Sykehuset Telemark HF, som understøtter Sykehuset Telemark HFs måloppnåelse. 2. Styret ber om at status for forbedringsområder/-tiltak for å lukke funn etter konsernrevisjonens revisjon 2014, skal inngå i og følges opp gjennom tertialrapporteringen til styret, i tråd med god virksomhetsstyring og internkontroll. Skien, den 9. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 10

176 Faktabeskrivelse I 2014 gjennomførte konsernrevisjonen revisjon av intern styring og kontroll som del av virksomhetsstyringen. Formålet med revisjonen var å kartlegge og vurdere om det er etablert intern styring og kontroll innenfor et utvalg av prosesser i Sykehuset Telemark HF. Et annet formål var å bidra til forbedring av prosesser for virksomhetsstyring, ressursstyring, kompetansestyring og utskrivning av pasienter til kommunehelsetjenesten, slik at Sykehuset Telemark HF sin måloppnåelse bedres. Konsernrevisjonen avdekket svakheter innenfor de fire reviderte områdene. Revisjonsrapporten og handlingsplaner for de fire områdene ble lagt frem for styret 25. mars 2015 (sak ) og styret fattet følgende vedtak; 1. Styret tar konsernrevisjonens rapport og de utarbeidede handlingsplanene for å følge opp anbefalingene i rapporten, til etterretning. 2. Styret ber om at status for gjennomføring legges frem for styret ved møtet i september og desember Styret behandlet status for forbedringsarbeidet i møte 16. september 2015 (sak ) og fattet følgende vedtak; 1. Styret tar gjennomgangen av status til orientering. 2. Styret ber administrerende direktør fortsette arbeidet med implementere og gjennomføre tiltak for å sikre intern styring og kontroll i Sykehuset Telemark HF og som bidrar til å understøtte Sykehuset Telemark HFs måloppnåelse. I denne saken presenteres arbeidet med virksomhetsstyring og intern kontroll i STHF, og status på forbedringstiltak fra styrets vedtatte handlingsplaner (sak ). God virksomhetsstyring og internkontroll Det er vesentlig for Sykehuset Telemark HF at virksomheten har et styringssystem, som bidrar til faglig forsvarlige helse- og omsorgstjenester for å skape pasientens helsetjeneste. God virksomhetsstyring er en kontinuerlig prosess på alle nivå i virksomheten og forutsetter styring og kontroll tilpasset den risiko og egenart som virksomheten preges av. Styringssystemet skal omfatte beslutningsprosesser som ivaretar sykehusets mål, strategi og prioriteringer. Sykehuset Telemarks styringshjul, som følger under, viser aktiviteter knyttet til virksomhetsstyring og internkontroll. Styringshjulet viser hvordan aktivitetene henger sammen for å legge til rette for helseforetakets fire kjerneoppgaver (pasientbehandling, opplæring av pasienter og pårørende, forskning og utdanning av helsepersonell) og sikrer faglig forsvarlighet av disse tjenestene. Styringsaktivitetene i styringshjulet vil i praksis overlappe hverandre både i tid og noen ganger også i innhold. De ulike aktivitetene vil i tillegg gjennomføres på og mellom ulike nivåer i organisasjonen. Risikostyring er ikke en egen prosess, men skal være en integrert del av STHFS arbeid med å sette mål, kommunisere mål, lage planer og gjennomføre planer for å nå målene. Side 2 av 10

177 God virksomhetsstyring og internkontroll og er ikke en oppgave som ivaretas av en enkelt avdeling i organisasjonen, men en integrert del av virksomhetsstyringen på alle nivå i STHF. Styret har et ansvar for at det gjennomføres betryggende kontroll med foretakets måloppnåelse, risiko og ressursbruk, samt påse at det etableres interne kontrollsystemer som sikrer slik kontroll (jfr. helseforetaksloven 28). Den som har ansvar for en virksomhet, har også ansvar for internkontrollen. Administrerende direktør har således ansvar for at det er etablert tilfredsstillende system for internkontroll som etterlever krav fra Helse Sør-Øst, egne krav og mål, lover og regler og krav fra styret, og som gir rimelig sikkerhet for foretakets måloppnåelse. Selv om ansvaret i prinsippet er lagt til administrerende direktør (jfr. helseforetaksloven 37), vil myndigheten i praksis være delegert til leder av det aktuelle virksomhetsområde når det gjelder den praktiske gjennomføringen av internkontrollen. God virksomhetsstyring og internkontroll må ikke kun bli betraktet som et kontrollinstrument, for å unngå uønskede hendelser. Det har også et betydelig positivt element ved at STHF har effektive kontrollrutiner, hvilket er med på å skape trygghet og forutsigbarhet for ansatte og pasienter i den daglige driften. Effektive kontrollrutiner og god virksomhetsstyring der planlegging og kontinuerlig forbedring er i fokus bidrar også til at STHF og dets medarbeidere får et målrettet fokus, tar raskere og kvalitativt bedre beslutninger og dermed økt evne til å nå HFets overordnede målsetninger. Vedvarende fokus på intern kontroll og god virksomhetsstyring vil skape bedre kvalitet i pasientbehandlingen, som igjen vil styrke helseforetakets omdømme. God virksomhetsstyring og internkontroll kan sikres på flere måter. Et system med detaljstyring og hyppig rapportering vil sikre kontroll, men kan redusere muligheten for selvstendige vurderinger og ansvarsfølelse. En slik innretning av systemet vil også være meget ressurskrevende. På den annen side vil et system uten noen form for rapportering, dokumentasjon eller styring, skape usikkerhet, både hos ansatte og eiere. Det er viktig for STHF å finne en god balanse der HFet kan sikre tilfredsstillende kontroll, for læring og etterlevelse av egen strategi og mål samt styringsbudskap fra Helse Sør-Øst. STHF har fokus på kontinuerlig forbedring av virksomhetsstyring og internkontroll, derigjennom forbedringer i henhold til konsernrevisjonens anbefalinger i sluttrapporten fra Det har vært et økt fokus på arbeidet med å forbedre virksomhetsstyring og internkontroll i Det har vært nedsatt arbeidsgrupper, som har sett på og implementert forbedringstiltak. Temaet har vært til behandling i ledergruppen både i ledermøter, i lederseminar, på utvidet ledermøte og som del av introduksjonsprogrammet for lederutviklingskurset til avdelingsledere høsten Det har også vært en del av STHFs strategiarbeid for Side 3 av 10

178 I. Status for handlingsplan virksomhetsstyring Virksomhetsstyring Status ved revisjonen Maler for lederavtale 2015 og utviklingssamtale/ledersamtale ferdigstilles og implementeres. Det er ikke inngått lederavtaler med alle stabsdirektører. Fullmaktsprosedyre må revideres og fullmaktsoversikt utarbeides og avstemmes mot retningslinje i HSØ. Det bør utarbeides årsplan for aktiviteter i styringssystem. Felles rutiner/oversikt må utarbeides. Operasjonalisering og fordeling av oppdrag må ferdigstilles. Krav til og mal for virksomhetsplaner/handlingsplaner på avdelingsnivå mangler. Prosedyre for ledelsens gjennomgang (LGG) og risikovurderinger må utarbeides og implementeres. Det må utarbeides felles rutiner for oppfølging og dokumentasjon av oppfølgingen (f.eks. mål i OBD, lederavtaler). Det mangler overordnede prosedyrer. Tiltak Maler ferdigstilt og implementert. Benyttet for lederavtaler Lederavtaler med stabsdirektører er besluttet innført fra og med 2016 Sykehuset Telemark har arbeidet med å revidere fullmaktsprosedyre. Denne er avstemt mot retningslinje i Helse Sør-Øst. Fullmaktsoversikt med prinsipper er utarbeidet og implementert. Årsplan med oversikt over overordnede oppgaver og aktiviteter knyttet til styringssystemet på foretaksnivå er utarbeidet og implementert. Møteplan for overordnet møter/fora er utarbeidet og publisert på Pulsen. Opplegg for operasjonalisering og fordeling av oppdrag på klinikk og stabsnivå i 2015 er implementert. Operasjonaliseringen vil videreutvikles. Arbeidet med virksomhetsplaner/handlingsplaner på avdelingsnivå hvor alle mål samles med ansvarsfordeling, tiltak, tidsplan og effekt på avdelingsnivå er ikke gjennomført i henhold til plan. Flere avdelinger utarbeider og benytter virksomhetsplan, men det er ikke utarbeidet felles retningslinje på dette området. Prosedyre for LGG og risikovurderinger er implementert. Utarbeidelse av felles rutiner for oppfølging og dokumentasjon pågår, men er ikke ferdigstilt per desember Utarbeidelse av overordnede prosedyrer knyttet til virksomhetsstyring pågår. Prosedyre for Ledelsens gjennomgang (LGG) og for STHFs kvalitets- og virksomhetsstyringssystem (internkontrollsystem) er utarbeidet. Status gj.ført Ja=Grønt Nei=Rødt Delvis=Gult Prosedyre-rydding arbeidet ferdigstilles. STHF skal erstatte TQM Helse og EK med nytt dokumentstyrings- og forbedringssystem (DFS). Anskaffelsen skjer i regi av prosjekt DFS og skal være Side 4 av 10

179 ferdig i mars Ryddearbeidet i utgåtte prosedyrer og retningslinjer (styrende dokumenter) pågår. Det er satt frist for å bli ferdig med ryddingen til 1. mars Det nye internkontrollsystemet er ute på anbud (prosjekt DFS) og vil etter planen kunne tas i bruk andre halvår Det er vedtatt å oppette et redaksjonsråd som skal sikre styring og kontroll med styrende dokumenter i nytt system. Ledergruppen har ultimo november 2015 vedtatt å sette ned en arbeidsgruppe for å gjennomføre tiltak på områder i tabellen over som ikke er gjennomført. Arbeidsgruppen starter sitt arbeid i januar I tabellen under fremkommer oppgaver som arbeidsgruppen skal arbeide med og tentativ tidsplan for oppgavene. Oppgaver Overordnede prosessbeskrivelser, prosedyrer, rutiner og retningslinjer. Nytt dokumentstyrings- og forbedringssystem (DFS) skjer i regi av allerede etablert prosjekt DFS. Felles rutiner for ledelsesoppfølging/- rapportering, herunder utvikling av tertialrapportering. Felles mal for virksomhetsplan med fokus på mål og resultatstyring. Tentativ tidsplan Løpende arbeid i 2016 I løpet av 1. tertial 2016 Implementeres høsten 2016 Det er varslet ny forskrift om styringssystem i helse og omsorgstjenesten i Denne vil ha betydning for helseforetakenes styringssystem. Forskriften er ute på høring med frist 1. februar 2016 (forskrift om styringssystem i helse- og omsorgstjenesten på høring) og denne skal erstatte forskrift om internkontroll i helse- og omsorgstjenesten. Nye og endrede krav i forskrift innarbeides i STHFs kvalitets- og virksomhetsstyringssystemet så snart denne er vedtatt (forberede ikrafttredelse). Side 5 av 10

180 II. Status for handlingsplan utskrivning av pasienter Utskrivning av pasienter Status ved revisjonen Prosessens fase 1: tidlig vurdering - Varierende hva som dokumenteres ved innkomst Det må sikres at sykehuset varsler kommunen om pasientens status, antatt forløp og forventet utskrivningstidspunkt innen 24 timer eller så snart det lar seg gjøre, samt innhente skriftlig samtykke fra pasienten. Prosessens fase 2: Definering av utskrivningsklar pasient - Det må sikres at tiltak beskrives av pasientens samlede funksjonsnivå Tiltak for å sikre at STHF gjennomgående varsler kommunen om utskrivningsklar pasient. Prosessens fase 3: Utskrivning av pasient - Det må gjennomføres tiltak som sikrer at epikriser eller tilsvarende informasjon som sendes med pasienten er oppdatert og kvalitetssikret. Prosedyre må oppdateres slik at det fremgår at varsel til kommunene skal inneholde antatt forløp og forventet utskrivningsdato. Legemiddelliste må samstemmes Ikke bruk av individuell plan Tiltak Prosedyre TQM ID 3248 Utskriving av pasienter fra somatiske enheter ved STHF er revidert og implementert i Prosedyren omhandler krav til dokumentasjon og samtykke. Brukerveileder som stilte krav til eksplisitt samtykke (TQM ID 22485) var grunnlag for funnet er inaktivert. Tydeliggjort i revidert prosedyre TQM ID Opplæringspakker er laget og implementert for å sikre nødvendig opplæring av leger og sykepleiere i henhold til vedtatte prosedyrer. Alle nyansatte skal gjennomgå egen opplæringspakke for inn og utskriving av pasienter og bruk av PLO meldinger. Dokumentasjon av opplæring satt i system. Opplæringspakker se tekst over for fase 2. Det er lagd og implementert en egen utskrivningskonvolutt med påtrykk av hva som må sjekkes ut ved utskrivning. All dokumentasjon blir i dag samlet i en konvolutt som skal følge med pasientene. Ny prosedyre om epikrise TQM ID Samstemming av legemiddellister inngår i pasientsikkerhetsprogrammet: medisinsk og kirurgisk klinikk har dannet team som er deltagere ved regionalt læringsnettverk for samstemming av legemiddellister. Fylkesmannen gjennomførte tilsyn november 2015, hvor det på nytt avdekkes manglende samstemming av legemiddellister. Behov for ytterligere oppfølging. Prosedyre TQM ID 3248 er revidert i samsvar med krav. Det er etablert en egen arbeidsgruppe for utarbeiding Status gj.ført Ja=Grønt Nei=Rødt Delvis=Gult Side 6 av 10

181 og koordinator. Utskrivningsprosessen må risikovurderes som helhet. Det må gjøres tiltak som sikrer at det meldes avvik i avdelingene på interne feil i utskrivningsprosessen. Det må gjennomføres tiltak som sikrer at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse til å utføre sine oppgaver i utskrivningsprosessen. Det må gjennomføres tiltak som sikrer at det i elektronisk journal fremgår tydelig at det finnes journalnotater, som kun foreligger i papirformat der dette er aktuelt. av rollebeskrivelser i pasientbehandlingen. Dette arbeidet er godt i gang og arbeidsgruppen vil fremme forslag til disse rollene i egen sak for direktørens ledergruppe januar Forslag til helhetlig risikovurdering er ikke utarbeidet. Dette arbeidet er foreslått overført fra Kvalitetsseksjonen til samhandlingskoordinatorene. Kontinuerlig fokus på meldekultur. Opplæring for alle nyansatte i eksisterende avvikssystem. Opplæring til seksjoner i avvikssystemet på forespørsel. Fortsatt forbedringspotensial i forhold til oppfølging av sakene for å sikre forbedring og læring. Tiltak: lederopplæring 2016 og nytt forbedringssystem. Standard mal er utarbeidet for sikring av at de ansatte har tilstrekkelig kompetanse. Standard mal er også utarbeidet til bruk for å dokumentere at ansatte har gjennomført opplæring. Dette funnet er ikke relevant etter at sykepleiedokumentasjon skrives elektronisk i DIPS. Mye arbeid er gjort på området utskrivning av pasienter, men det gjenstår enda forbedringspunkter. Dette arbeidet vil prioriteres i Side 7 av 10

182 III. Status for handlingsplan ressursstyring Ressursstyring Status ved revisjonen Det foreligger ikke eksplisitte krav til bemanningsplaner og bemanningsplaner er heller ikke gjennomgående. Arbeidsplaner er i varierende grad utarbeidet på grunnlag av bemanningsplan. Det foreligger ikke protokoll fra drøftingsmøter i forbindelse med utarbeidelse/endringer i arbeidsplaner for pleiepersonell. Gjeldende arbeidsplaner er ikke gjennomgående godkjent av tillitsvalgte. Tiltak Det er utviklet en overordnet prosedyre (nivå 1), som ivaretar anbefalingene fra konsernrevisjonen for ressursstyring. Prosedyren beskriver hvordan det skal arbeides i STHF på de ulike nivå med optimal ressursstyring og arbeidsplanlegging. Prosedyren tar videre for seg arbeidsprosessene, godkjenning av arbeidsplaner i GAT av tillitsvalgte og evaluering av disse. Ledergruppen ved Sykehuset Telemark har i 2015 vedtatt: 1. Det skal foreligge gjennomgående bemanningsplaner i GAT for alle faggrupper. 2. Arbeidsplaner utarbeides på grunnlag av bemanningsplan i GAT. 3. Overordnede prosedyre med krav til bemanningsplanlegging i GAT utarbeides. 4. Det innføres obligatorisk opplæring i GAT for alle brukere Maler og veiledere for opplæring i GAT er utarbeidet og implementert. Kartlegging av kompetanse er gjennomført, og årshjul for opplæring er utarbeidet på bakgrunn av kartleggingen. Det er definer et obligatorisk opplæringsløp i GAT for ledere og ansatte i organisasjonen, slik at ledere og ansatte får tilstrekkelig kompetanse til å utføre oppgaver i ressursstyringsprosessen. Forankring av prosedyren skjer blant annet via opplæringsprogrammet. Drøftingsprotokoll fra 2007 er gjennomgått, evaluert og oppdatert. Ny prosedyre beskriver krav til drøfting av arbeidsplaner med de tillitsvalgte og utarbeidelse av drøftingsprotokoll. Status gj.ført Ja=Grønt Nei=Rødt Delvis=Gult Sykehuset Telemark har utarbeidet og implementert forbedringstiltak for alle anbefalingene fra konsernrevisjonen for området ressursstyring. Det fokuseres nå på å gjøre prosedyren kjent og det gjennomføres egne opplæringskurs. I tillegg har sykehuset fokus på obligatorisk GAT opplæring for nye ledere. Side 8 av 10

183 V. Status for handlingsplan kompetansestyring Kompetansestyring Status ved revisjonen Foretaket har ikke overordnede prosedyrer og retningslinjer for kompetansestyringsprosessen. Prosessen er ikke kartlagt og kun delvis beskrevet og henger ikke alltid sammen med øvrige styrende dokumenter. Det mangler overordnede føringer for å sette mål og krav til kompetanse. Mål og krav bør defineres gjennomgående (klinikk, avdeling, seksjon og ansatt) og på en standardisert måte. Kartlegging og vurdering av kompetansebehov er ikke gjennomført i hele foretaket og ikke standardisert. Fastsetting av tiltak, planlegging og gjennomføring gjøres i varierende grad for de ulike faggruppene. Det dokumenteres i varierende grad og på ulik måte at opplæring er gjennomført. Det er ikke angitt metode for måling av kompetansetiltak og maling/evaluering av effekt av tiltak gjennomføres i varierende grad og i hovedsak uformelt. Kompetansestyring er tema for lederopplæring, men det er i liten grad fokusert på metodikk for kompetansestyring. GATopplæring er kun delvis gjennomført. Det gjøres ikke helhetlig vurdering av risiko i forbindelse med kompetansestyring og metode for risikovurdering bør vurderes og defineres Tiltak Det er nedsatt en arbeidsgruppe som jobber med en overordnet prosedyre for STHF for beskrivelse av prosessen for kompetansestyring ved sykehuset. Første utkast presenteres for ledergruppen i januar Prosedyren gir overordnede føringer for de ulike elementene i prosessen. Overordnet prosedyre og veileder som er under utarbeidelse, vil gi klinikkene føringer for hvordan mål og krav til kompetansen skal vurderes og dokumenteres. Veilederen som er under utarbeidelse vil beskrive hvordan vi gjør kartlegging av nødvendig kompetanse på kort, mellomlang og lang sikt på en felles metode. Prosedyren og veilederen vil gi større grad av likhet for å dokumentere at opplæring er gjennomført. Når elektronisk løsning for kompetansekartlegging og registrering av gjennomførte kompetansetiltak foreligger, skal løsningen tas i bruk på en mer standardisert måte i hele organisasjonen. Det gjennomføres evaluering av alle interne opplæringsprogram. Dette skal gjøres ved løpende vurdering av om opplæringen dekker kompetansebehovet sett opp mot en kost/nytte vurdering. Evalueringene må dokumenteres, og benyttes ved utarbeidelse av neste års kompetanseplaner. Opplæringskurset for ledere i kompetansestyring er gjennomgått. Opplæring i GAT er gjort obligatorisk og det er gjennomført lederkurs med gjennomgang av metodikk og verktøy Felles nivå 1prosedyre for risikostyring med maler er utarbeidet og implementert. Status gj.ført Ja=Grønt Nei=Rødt Delvis=Gult Side 9 av 10

184 Vurdering Gjennomgangen viser at Sykehuset Telemark HF har gjort forbedringer i henhold til en mange av konsernrevisjonens anbefalinger i revisjonsrapporten for Alle anbefalingene fra konsernrevisjonen er fulgt opp på området ressursstyring. For de øvrige tre områdene, virksomhetsstyring, kompetansestyring og utskrivning av pasienter gjenstår det arbeid med forbedringer i henhold til vedtatte handlingsplaner. HFet vil i 2016 prioritere arbeidet med forbedringer på disse områdene. Rapportering av status for forbedringsarbeid i henhold til konsernrevisjonens rapport for 2014, vil inngå i tertialrapporteringer fra og med Side 10 av 10

185 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Fullmakter for Sykehuset Telemark Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Vedtak Rønning Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: 1.) Fullmaktsmatrise Fil i Excel 2.) Prosedyre for intern delegering av fullmakter ved STHF 1.) Konsernrevisjonens rapport 4/2014 Revisjon av Sykehuset Telemark Har saken betydning for pasientsikkerheten? Nei Ingress: Dokumentet Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Telemark krever at foretaket skal ha etablert en fullmaktsstruktur som er i samsvar med de regionale retningslinjene og at foretakets styre hvert år skal gjennomgå fullmaktstrukturen. STHF er gitt sine fullmakter og rammer med retningslinjer fra eieren Helse Sør-Øst RHF. Det er tatt utgangspunkt i retningslinjene samt funn i konsernrevisjonens rapport 4/2014 i denne saken som omhandler fullmakter i STHF for året STHF har i løpet av første halvår 2015 oppdatert sin fullmaktsmatrise i tråd med retningslinje fra Helse Sør-Øst RHF og konsernrevisjonens rapport. Fullmaktsmatrisen er utarbeidet i Excel og ligger ved saken. En helhetlig fullmaktsstruktur er en viktig del av helseforetakets styringssystem og skal redusere risikoen for misligheter, og samtidig gjøre organisasjonen fleksibel og bidra til en mest mulig effektiv beslutningsstruktur. Hovedprinsipp er at alle fullmakter er knyttet til det enkelte budsjettåret. Det er derfor naturlig at styret i forbindelse med sitt budsjettvedtak også gjennomgår og vedtar den overordnete fullmaktsmatrisen for helseforetaket Forslag til vedtak: 1. Styret vedtar fullmakter for 2016 som vist i vedlagt fullmaktsmatrise og Prosedyre for intern delegering av fullmakter ved STHF. 2. Styret ber om at det arbeides videre med fullmaktstrukturen for å sikre at det løpende er samsvar mellom fullmaktsmatrise og styrende dokumenter Skien, den 6. desember Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 6

186 Bakgrunn for saken/faktabeskrivelse Det vises til dokumentet Oppdrag og bestilling 2015 for Sykehuset Telemark samt vedtatte antikorrupsjonsprogram i styresak , hvor det blant annet stilles krav til jevnlige revisjoner, samt at styret årlig gjennomgår fullmaktsstrukturen i foretaket. Oppdrag og bestillerdokumentet for 2015 stiller følgende krav hva gjelder fullmakter: Fullmaktstruktur Fullmakter i Helse Sør-Øst ble vedtatt som forpliktende retningslinjer for helseforetakene i Helse Sør-Øst i det regionale helseforetakets styremøte 19. juni 2008, sak Fullmakter i Helse Sør-Øst. Retningslinjene ble gjort gjeldende for alle helseforetak i foretaksmøter i november I styrets vedtak slås det fast at helseforetakene står fritt med hensyn til å fastsette beløpsgrenser innenfor de enkelte fullmaktsområder. I januar 2010 vedtok styret i Helse Sør-Øst RHF i sak Revidering av instrukser og fullmakter at vedtaket fra sak skulle justeres slik at helseforetakenes styrer kunne delegere fullmakter til lavere nivåer enn de som var fastsatt i retningslinjene. I vedtaket ble det forutsatt at de anbefalte fullmaktsnivåer skal til grunn som veiledende norm og at eventuelle avvik skal begrunnet særskilt. Konsernrevisjonen Helse Sør-Øst har som ledd i revisjoner innenfor virksomhetsstyringsområdet i 2014 funnet forbedringspunkter i forhold til helseforetakenes etablering av fullmaktsstruktur i samsvar med kravene, hensiktsmessig forvaltning av fullmaktsstrukturen og om fullmaktene er skriftlig kommunisert som del av en avtale med den enkelte fullmaktshaver. Mål 2015: Sykehuset Telemark skal ha etablert en fullmaktsstruktur som er i samsvar med de regionale retningslinjene og tilpasset helseforetakets behov. Helseforetaket skal inneha kompetanse og ha kjennskap til god praksis i sin forvaltning av fullmaktsstrukturen for å forebygge rollekonflikter som kan oppstå ved delegering av fullmakter. Fullmakter som går ut over de anbefalte fullmaktsnivåene i Fullmakter i Helse Sør- Øst skal begrunnes særskilt og behandles i tråd med retningslinjene. Styret i helseforetaket skal gjennomgå fullmaktsstrukturen minimum ved oppnevnelse av nytt styre og når det gjøres endringer som styret forventes å være kjent med. Fullmaktshavere skal formelt være gjort kjent med fullmakter som tilhører sin stillings ansvarsområde. Høsten 2014 ble det foretatt en omfattende revisjon av virksomhetsstyring i STHF fra konsernrevisjonen i Helse Sør-Øst. Det vises til konsernrevisjonens rapport 4/2014 Revisjon av Sykehuset Telemark HF. Konsernrevisjonen fant svakhet knyttet til kriteriet: Fullmakter som samsvarer med rolle, ansvar og myndighet er tildelt, i tråd med retningslinjer fra Helse Sør-Øst RHF. STHF har i løpet av første halvår 2015 oppdatert sin fullmaktsmatrise i tråd med retningslinjen fra Helse Sør-Øst RHF og konsernrevisjonens rapport. Hvorfor fullmakter? Orden og oversikt over fullmakter er en forutsetning for effektiv styring og kontroll i helseforetakene. Fullmakter er et viktig styringsverktøy som tydeliggjør den enkeltes ansvar til å handle på helseforetakets vegne. De skaper forutsigbarhet, gir kontroll og legger til rette for effektiv oppfølging. Tydelige oversikter over fullmakter gir for den enkelte trygghet for at man Side 2 av 6

187 handlet innenfor de rammene som overordnede har forutsatt. Dette gir igjen grunnlag for økonomisk og effektiv drift, ikke minst god kvalitet på tjenestene. Fullmakter bidrar også til å forebygge uregelmessigheter og økonomiske misligheter. Helse Sør-Øst har utarbeidet bindende retningslinjer for fullmakter på det administrative nivået i helseregionen. Forutsetninger og krav for at forvaltning av fullmaktsoversikter skal fungere i helseforetaket 1. Definisjon av nivåer: Ved implementering av fullmaktssystemet er det viktig at man foretar en gjennomgang av organisasjonen og vurderer hvilke fullmakter, inkludert beløpsgrenser, som kan delegeres til de ulike nivåene. Det er spesielt viktig at man klart definerer prosedyrer og fullmakter knyttet til spesialenheter med ansvar for særskilte områder, som for eksempel innkjøp, personalforvaltning og IT. 2. Dokumentasjon av delegasjon av fullmakter: Oversikt over gitte fullmakter skal være kjent for alle berørte, og at alle innen helseforetaket som ønsker det skal kunne skaffe seg oversikt over hvem som har fullmakt til hva. Det må derfor tas stilling til hvordan de ulike fullmaktene skal dokumenteres. 3. Ansvar for vedlikehold: For å sikre kvalitet over tid på fullmaktsoversiktene er det nødvendig at noen utnevnes som ansvarlig for å vedlikeholde dette. Det er viktig å sikre at man har historikk i forhold til hvem som hadde gitte fullmakter på et bestemt tidspunkt, dette innebærer at alle endringer må kunne spores og loggføres. Krav om logging og sporbarhet gjelder også for fullmakter dokumentert i elektroniske systemer 4. Stedfortreder: Det vil være behov for at andre kan ivareta nødvendige funksjoner i forbindelse med blant annet ferieavvikling, sykdom eller andre fravær. I de tilfellene noen formelt går inn som stedfortreder er det naturlig at denne overtar samtlige fullmakter i perioden. Det vil også i tilfeller der det ikke formelt er oppnevnt stedfortreder være nødvendig at andre enn budsjettansvarlig foretar bestillinger eller anviser bilag. Det må derfor på hvert enkelt fullmaktskjema angis hvem som har slik fullmakt til å opptre på vegne av budsjettansvarlig ved fravær. Fullmaktene til å opptre på vegne av budsjettansvarlig ved slike korte fravær vil kun omfatte helt nødvendige bestillinger/anvisninger og er ikke å betrakte som generelle fullmakter på budsjettansvarliges vegne. Hva er god praksis for organisering og delegering av fullmakter? Helseforetakene er bundet av lov- og regelvark som regulerer helseforetakenes rolle som foretak, sykehus, forsknings/utdanningsinstitusjon arbeidsgiver, offentlig myndighetsorgan og forretningspart. I tillegg er virksomheten regulert av vedtekter, instruks for styre og administrerende direktør og oppdragsdokument. Dette rammeverket sier noe om fullmakt innen enkelte områder for helseforetakene. Ellers står helseforetakene fritt til å fordele myndighet og tildele fullmakter. Innhold og struktur for fullmakter må tilpasses den organisasjon de skal virke i. Generelt er det uansett viktig at fullmaktene er med på å underbygge en god intern kontroll i virksomheten, samtidig som de bygger opp under en effektiv myndighetsutøvelse i organisasjonen. Side 3 av 6

188 Fullmaktene har også betydning for å oppnå god internkontroll og god virksomhetsstyring. Rammeverket for internkontroll viser at ansvar og myndighet er et vesentlig element i et internkontrollsystem. Dette framgår også av 4 i Forskrift om internkontroll i helse- og sosialtjenesten, hvor det er stilt krav til at helseforetakene sørger for å definere ansvar og myndighet. Begrepsbruk og nærmere beskrivelser Daglig leder I helseforetakslovens 20 står følgende om foretakets ledelse: Et foretak ledels av et styre og en daglig leder. I STHF benyttes Administrerende direktør som tittel for daglig leder. Fullmakter, fullmaktsgiver og fullmaktshaver Med fullmakter forstår vi de rettigheter og begrensninger en fullmaktshaver blir tildelt av en fullmaktsgiver. Fullmaktshaver defineres som den personen som er gitt fullmakter, mens en fullmaktsgiver er den personen som fastsetter og tildeler fullmaktshaveren rettigheter med tilhørende begrensinger. Fullmaktshaver er ansvarlig for at man følger gjeldende lover og forskrifter og helseforetakets etiske retningslinjer og egne prosedyrer for anskaffelser. Styret er den overordnede fullmaktsgiver i STHF. Forvaltningen av den overordnede fullmaktsstrukturen er delegert til administrerende direktør. Delegering Overdragelse av myndighet (for eksempel en fullmakt) fra et myndighetsorgan til et annet, eller fra en person til en annen. Begrepet brukes helst i forbindelse med overdragelse av beslutningsmyndighet. Den som delegerer beholder selv myndigheten, og har instruksjonsrett om hvordan myndigheten skal utøves. Delegering kan når som helst trekkes tilbake. All delegering som foretas i foretaket skal være nødvendig, forsvarlig og dokumenterbar. Alle delegeringer skal skje skriftlig i henhold til gjeldende prosedyre for intern delegering av fullmakter i STHF. Direktør er ansvarlig for at det til enhver tid finnes oppdaterte oversikter i egen virksomhet over hvem som har fullmakt, og at de som får fullmakt er innforstått med det ansvar som tilligger fullmakten. Videredelegering Retten for en som har fått delegert myndighet til å delegere denne videre. Ved videredelegering gjelder samme prinsipper som under punktet delegering. Budsjettdisponeringsmyndighet Dette er retten til å bestemme hva budsjettmidler skal brukes til innenfor gitt(e) ansvarssted(er). Denne retten videredelegeres gjennom de årlige lederavtalene. Innkjøpsfullmakt Innkjøpsfullmakt er fullmakt til å inngå en juridisk bindende avtale eller bestilling. Fullmaktshaver er ansvarlig for å på se at det er budsjettdekning for anskaffelsen, samt å påse at anskaffelsen gjennomføres i tråd med rutiner for kjøp av varer og tjenester. Attestasjon Attestasjon vil si å gå god for at dokumentet som behandles, gjelder en utgift som foretaket faktisk skal dekke og bekrefte at varen/tjenesten er mottatt og er i henhold til bestilling. Attestasjon innebærer å påse at fastsatte regler og etiske retningslinjer er fulgt og at utgiften riktig kontert. Side 4 av 6

189 Henvisning til bestilling/avtale skal påføres ved postering, Attestanter har ikke fullmakt til å belaste kostnadssteder, og omfattes ikke av fullmaktsmatrisen. Alle transaksjoner må anvises av den som har fullmakt til å anvise for det aktuelle kostnadsstedet. Anvisning Dette omfatter å godkjenne at en faktura eller andre økonomiske krav kan utbetales. Anvisning er en godkjenning av at utgiften er pådratt og skal belastes det aktuelle ansvarssted. Den som har anvisningsfullmakt er ansvarlig for at fakturaen er attestert på korrekt måte. Anviser skal kontrollere at kostnaden er økonomisk forsvarlig, har dekning innenfor budsjett og er relevant for virksomheten. Utgifter knyttet til leder for et område skal alltid anvises av leder på nivået over. Personalansvar Det daglige oppfølgingsansvaret på personalsiden som den nærmeste overordnede har i forhold til den enkelte ansatte. Personalansvaret skal alltid følge stilling og budsjettdisponeringsmyndigheten og kan ikke delegeres. Brudd på fullmakter Det forutsettes at fullmaktshaver forholder seg til foretakets etiske retningslinjer og overholder STHFs krav til habilitet samt habilitetsbestemmelsene i forvaltningsloven. Fullmaktshaver skal handle til beste for STHF uten motiver om egen eller andres private vinning. Handlinger som er egnet til å skape mistanke om at habilitetskonflikt foreligger, likestilles med faktisk regelbrudd. For å sikre habilitet skal transaksjoner relatert til en ansatt attesteres av nærmeste overordnede. Dette gjelder f. eks reisekostnader, kurs, timelister, ferieuttak og andre registreringer i GAT. Den som går utover noen av sine fullmakter eller noen av de nevnte forholdene knyttet til budsjett, strategi, etikk og habilitet, kan urettmessig binde STHF utad. Avtalene kan også binde STHF på tvers av ledelsens ønsker og foretakets policy. Den som har medvirket til avtaleinngåelsen kan bli stilt økonomisk til ansvar om avtalen heves eller avtalen medfører forpliktelser av uheldig art for STHF. Den som avdekker brudd på fullmakter har plikt til å melde fra til nivået over den som har brutt fullmaktene. Fullmakter og ansvar for budsjettdisponering: 1. overordnede fullmakt Administrerende direktør har på vegne av styret det samlede overordnede ansvaret for fullmakter, budsjettdisponering og resultat ved Sykehuset Telemark HF. Budsjettdisponeringsmyndighet er fordelt mellom klinikksjefene som har ansvar for å følge opp bruken av midlene innenfor de rammer som er tildelt av administrerende direktør. 2. økonomiske fullmakter Attestasjon og anvisning følger i utgangspunktet den ansattes funksjon i foretaket. Hovedprinsippet er disponering innenfor eget budsjett med beløpsbegrensninger. Beløpsgrensene er satt ut fra behovet for fleksibilitet og effektivitet i organisasjonen. 3. innkjøpsfullmakter Fullmaktsgrense for anvisning er også en innkjøpsfullmakt dersom ikke særskilt innkjøpsfullmakt er gitt. Innkjøp i STHF skal dekke sykehusets behov på en effektiv måte der man skal sørge for konkurranse mellom aktuelle leverandører og likebehandling i anskaffelsesprosessen. Alle kjøp Side 5 av 6

190 skal vurderes i et totalkostnadsperspektiv som i tillegg til selve anskaffelseskostnaden også inkluderer drifts- og vedlikeholdskostnader. Forventet levetid, miljøkonsekvenser og øvrige krav skal også vurderes. ET planlagt kjøp av en bestemt ytelse kan ikke deles opp i den hensikt å unngå fullmaktsgrensene eller beløpsgrensene som er regulert i lov og forskrift om offentlige anskaffelser og foretakets egne prosedyrer. 4. personalfullmakter Personalfullmakter omfatter fullmakter knyttet til beslutninger innenfor personalområdet og regulerer fullmakter i forhold til personalansvaret. Vurdering Sykehuset Telemark har utarbeidet sin fullmaktsmatrise i tråd med prinsippene det redegjøres om i retningslinjen fra Helse Sør-Øst. Disse prinsippene gjelder ansvar og myndighet, delegering og tilbaketrekking av fullmakter, arbeidsdeling og konsekvenser av brudd på fullmakter. STHF har en desentralisert organisasjon og dette gjenspeiles også i fullmaktstrukturen. Fullmaktene for innkjøp, aktivitet, personalansvar og det som angår daglig drift av sykehuset er delegert til laveste nivå. Fullmakter for anskaffelser har beløpsgrenser. På personalområdet er fullmakter begrenset i forhold til myndighet som ikke inngår i det daglige personalansvaret. Administrasjonen har ansvar for ajourhold og vedlikehold av fullmaktsstrukturen etter innspill fra klinikkene ved endringer i roller, nyansettelse eller andre endringer. Det jobbes nå med lederavtalene for 2016 og i den forbindelse gjennomgås rutiner, prosedyrer og fullmakter. Fullmaktene gjøres kjent ved inngåelse av lederavtalene og ligger som vedlegg til disse. Fullmaktsmatrise og prosedyre er lagt ut på Pulsen, det er del av opplæringsprogram for nyansatte, og leder på nivået over har ansvar for at nye ledere blir kjent med sine fullmakter og ansvarsområder. En helhetlig fullmaktsstruktur er en viktig del av helseforetakets styringssystem og skal redusere risikoen for misligheter, og samtidig gjøre organisasjonen fleksibel og bidra til en mest mulig effektiv beslutningsstruktur. Hovedprinsipp er at alle fullmakter er knyttet til det enkelte budsjettåret. Det er derfor naturlig at styret i forbindelse med sitt budsjettvedtak også gjennomgår og vedtar den overordnete fullmaktsmatrisen for helseforetaket. Konklusjon Det er fortsatt behov for videre arbeid med fullmaktstrukturen for å sikre samsvar mellom fullmaktsmatrise og styrende dokumenter. Det er også viktig å sikre at fullmaktsmatrisen er oversiktlig og lett tilgjengelig for å være det styringsverktøyet den er ment å være. Side 6 av 6

191 ID:7229 Prosedyre for intern delegering av fullmakter ved STHF Oppdatert Kap. 0 DELEGERING OG ANSVAR 0.1 Formål og omfang Formålet med prosedyren er å sikre at all delegering gjøres på en god og ensartet måte ved hele STHF. Dernest er formålet å utdype og supplere innholdet i fullmaktsavtalene. Prosedyren gjelder for alle arbeidssteder ved STHF. 0.2 Definisjoner Med fullmakt menes en rett til å ta beslutninger innen det gitte fullmaktsområdet. Med delegering av fullmakt menes at leder som har fullmakt innen et område gir denne retten videre til leder som rapporterer til seg Med styrende dokumenter menes prosedyrer som er godkjent og som ligger i dokumenthåndteringssystemet. 0.3 Prinsipper for delegering Delegering skjer i lederlinjen gjennomgående fra et ledernivå til nærmeste underordnede ledernivå. Å delegere fullmakter innebærer følgende aktiviteter fra leder som avgir myndighet; - forklare hva fullmakten innebærer - forklare eventuelle begrensinger i fullmakten - drøfte erfaringer med tidligere håndtering av fullmakten - avtale hvordan oppfølging, veiledning og rapportering skal gjøres - følge opp i tråd med avtaler Leder kan delegere egne fullmakter videre til sitt nærmeste underordnede ledernivå innen klinikken med mindre annet står eksplisitt i denne prosedyren. Dette innebærer ikke at overordnet leders ansvar for det delegerte området blir mindre. Å få delegert fullmakter innebærer en rett og plikt for den leder som får disse fullmaktene til å sette seg inn i hva de innebærer, ta avgjørelser i saker som omfattes av fullmaktene og be om hjelp fra sin leder når dette er nødvendig. Delegering skal skje skriftlig gjennom årlige fullmaktsavtaler mellom leder som avgir og leder som mottar delegert fullmakt. Forut for inngåelse av årlige fullmaktsavtaler skal denne prosedyren gjennomgås. Gjeldende dokument for delegeringsfullmakter ligger i dokumenthåndteringssystemet. 0.4 Inndragelse/omgjøring av fullmakter Enhver leder som har delegert fullmakter til underordnet leder kan inndra delegerte fullmakter igjen for avgrensede perioder eller permanent.

192 0.5. Begrensninger i bruken av fullmakter Leder med delegerte fullmakter må utøve disse innen gjeldene lover, forskrifter og styrende dokumenter for STHF. Alle styrende dokumenter ligger samlet i kvalitetssystemet. Kap. 1 KVALITET 1.1 Avgjøre spørsmål om kvalitetsnivå innen egen enhet Fullmakten må utøves innen de rammer styrende dokumenter ved STHF, lov og forskrifter setter. Fullmakten gjelder ikke der den enkelte autoriserte helsearbeider har lovbasert fullmakt til å ta faglige avgjørelser i saker vedrørende pasienter. 1.2 Godkjenne og revidere styrende dokumenter Leder med fullmakt skal sørge for at det utarbeides og revideres styrende dokumenter for kvalitet og drift av egen enhet når området ikke er omfattet av prosedyre godkjent på høyere organisasjonsnivå. Revisjon av styrende dokumenter skal skje i samsvar for retningslinjen for revisjon prosedyrer. Leder med fullmakt har også ansvaret for at overordnede prosedyrer med gyldighet for egen enhet blir etterlevd i enheten Godkjenne lukking av avvik i kvalitetssystemet som gjelder egen enhet Leder med fullmakt skal sørge for at registrerte avvik får en forsvarlig behandling i enheten der en lærer av feil og forebygger gjentagelser. Leder avgjør når et avvik skal betraktes som behandlet og dermed kan lukkes. Kap. 2 ORGANISASJON 2.1 Organisere egen enhet og fordele arbeidsoppgavene i denne Leder med fullmakt kan omorganisere egen enhet etter godkjenning av leder på nivå over og etter drøftinger med de tillitsvalgte i henhold til Hovedavtalen. En endring på seksjonsnivå endrer også organiseringen på avdelingsnivå og krever dermed også godkjenning av klinikksjef. I den grad organisasjonsendringene får viktige konsekvenser for andre organisatoriske enheters leveranser eller har økonomiske konsekvenser utover vedtatt budsjett må beslutningen godkjennes av leder på nivå over. Leder med fullmakt skal organisere enheten slik at den blir mest mulig effektiv og leverer riktig kvalitet. 2.2 Omstillinger Leder med fullmakt kan gjennomføre omstillingsprosesser i egen enhet som for eksempel endringer i bemanningssammensetningen eller nedbemanning i tråd med Retningslinjer for organisasjonsendringer og omstillingsprosesser ved Sykehuset Telemark tilgjengelig i dokumentstyringssystemet og Personalhåndboka i Personalportalen.

193 Kap. 3 ETIKK OG PLIKTER FOR ANSATTE 3.1 Leder med fullmakt skal selv handle og fremme atferd i egen enhet som bygger på felles grunnverdier i STHF og i Helse Sør-Øst om: Åpenhet og involvering, Respekt og forutsigbarhet Kvalitet og kunnskap 3.2 Lønnet biarbeid og styreverv utenfor foretaket Som utgangspunkt har alle ansatte i Sykehuset Telemark rett til fritt å disponere sin fritid. De vil derfor kunne påta seg bierverv i tillegg til sitt ansettelsesforhold i helseforetaket. Dette forutsetter likevel at biervervet ikke kommer i konflikt med noen av forpliktelsene som følger av arbeidsavtalen. Lederen har fullmakt til å avgjøre om biervervet er i konflikt med arbeidsavtalen. Alle bierverv og styreverv skal meldes til leder i samsvar med prosedyre for bierverv og disse skal registreres i Portalen. 3.3 Kritikkverdig yrkesutøvelse Leder med fullmakt skal forebygge og treffe egnede tiltak mot kritikkverdig yrkesutøvelse innen egen enhet. Alvorlig kritikkverdig yrkesutøvelse skal rapporteres til overordnet leder og HR-direktør, som sender melding til Statens helsetilsyn. 3.4 Pliktmessig avhold Leder med fullmakt har rett til å sende ansatte hjem når det oppstår mistanke om påvirkning av rusmidler i arbeidstiden. Slik mistanke skal straks rapporteres til nærmeste leder og til Bedriftshelsetjenesten jfr. egen prosedyre i dokumenthåndteringssystemet. 3.5 Samarbeidsproblemer og konflikter Leder med fullmakt har rett og plikt til å iverksette tiltak for å forebygge og løse alvorlige samarbeidsproblemer og konflikter i enheten. Konflikter som vedvarer over tid uten å bli løst og som skader arbeidsmiljøet og/eller driften i enheten, skal rapporteres videre i linjen. 3.6 Gaver til ansatte Leder skal forebygge at egne ansatte mottar gaver utover en symbolsk verdi fordi dette kan føre til at det stilles spørsmål ved ansattes habilitet. Hvis dette likevel skjer, skal leder rapportere dette til nærmeste leder. 3.7 Advarsel og oppsigelse Klinikksjef har fullmakt til å gi egne ansatte muntlige og/eller skriftlige advarsler i disiplinærsaker etter konsultasjon med HR-direktør. Fullmakten kan ikke videre delegeres fra klinikksjef. Leder med fullmakt har rapporteringsplikt i saker der det oppdages mulige straffbare handlinger i tjenesteforhold ved egen enhet eller ved andre Klinikksjef skal orientere Økonomidirektør i de tilfellene det er aktuelt med politianmeldelse. Fullmakt til å gå til oppsigelse av ansatt kan delegeres fra administrerende direktør til Økonomidirektør.

194 3.8 Tyveri og skade på gjenstander mv. Leder med fullmakt skal rapportere tyveri fra pasienter eller ansatte. Klinikksjef rapporterer saken til Økonomidirektør, som avgjør om forholdet skal anmeldes fra sykehusets side. Ved tyveri av sykehusets eiendeler skal klinikksjef i tillegg rapportere forholdet til direktør for service- og systemledelse. Kap. 4 ANSETTELSER 4.1 Foreta ansettelser og innleie av personell Leder med fullmakt kan foreta ansettelser av personell i egen enhet, det være seg faste, midlertidige eller sporadiske arbeidsforhold. Fullmakten gjelder også ved konstitueringer og ved innleie av personell. Leder har fullmakt til å avgjøre om ledig stilling skal lyses ut offentlig eller bare internt ved Sykehuset Telemark HF som virksomhetsområde eller internt i klinikken, eventuelt tilbys uten utlysing. 4.2 Begrensninger i fullmakten Det må være økonomisk dekning i enheten for ansettelser og innleie, iht. vedtatt budsjett og inngått lederavtale. Når klinikkens samlet driftsresultat er negativt, skal alle ansettelsene godkjennes av klinikksjef. Leder med fullmakt skal se til at helsepersonell som ansettes har norsk autorisasjon eller midlertidig lisens, forsikringsordning samt gode nok språkferdigheter, for å kunne utføre arbeid ved sykehuset. Helse Sør-Østs rammeavtale vedrørende vikarbyråer må følges. Fullmakten bortfaller dersom administrerende direktør innfører stillingsstopp. 4.3 Arbeidsavtalen og skifte av enhet innen STHF HR-direktør har ansvaret for at korrekt arbeidsavtale for fast tilsetting blir utformet og utsendt. Undertegnet arbeidsavtale må være inngått før den ansatte tiltrer stillingen. Klinikksjef har ansvaret for å melde ansettelsesforholdet til HR-direktør før den ansatte tiltrer, slik at korrekt ansettelsesavtale settes opp og underskrives før tiltredelsen. Leder med fullmakt som kan inngå midlertidige arbeidsavtaler og avtaler om sporadiske vakter, skal sørge for at korrekt arbeidsavtale blir utformet og sendt til arbeidstaker. Leder har ansvar for å legge inn korrekte lønnsdata i Personalportalen. Kap. 5 ARBEIDSTID Med bestemmelser om fravær, sykdom og permisjoner 5.1 Arbeidsplaner Leder med fullmakt skal godkjenne arbeidsplaner for egen enhet, dvs dagarbeidstid, tjenesteplaner, turnusplaner og beredskapsplaner innen rammen av tariffavtaler og styrende dokumenter ved STHF. Se egen prosedyre om arbeidstid.

195 5.2 Overtid, merarbeidstid og forskjøvet arbeidstid Leder med fullmakt kan pålegge merarbeid, overtidsarbeid og forskyve arbeidstid innen AMLs bestemmelser, gjeldende tariffavtale og innenfor rammene av klinikkens budsjett. 5.3 Fravær og sykdom Leder med fullmakt skal forebygge arbeidsmiljøbetinget sykdom innen egen enhet og følge opp sykmeldte i tråd med STHF prosedyre. Leder har alle fullmakter som framgår av prosedyre for oppfølging av sykmeldte i dokumenthåndteringssystemet. Leder med fullmakt skal sørge for korrekt registrering av fravær i GAT innen gitte frister og kontrollere at enheten får de refusjonsinntektene av sykelønn enheten skal ha. 5.4 Ferie Leder med fullmakt skal fastsette ferietid, foreta endringer av godkjente ferielister og avgjøre søknader om overføring av ferie fra år til neste år/ forskudd på ferie på grunnlag av Ferieloven og gjeldende tariffavtaler. 5.5 Permisjoner Leder med fullmakt skal avgjøre alle typer permisjoner og sørge for permisjoner er i tråd med Arbeidsmiljølovens bestemmelser, styrende dokumenter og overenskomster og ut fra enhetens driftshensyn. Kostnader i forbindelse med permisjoner dekkes innenfor enhetens budsjett. Klinikksjef skal godkjenne permisjon i forbindelse med bruk av arbeidstid til eksterne oppgaver; deltakelse i utvalg, referansegrupper, forskningsprosjekter eller lignende. 5.6 Redusert arbeidstid Leder med fullmakt skal avgjøre søknader fra egne ansatte om redusert arbeidstid etter Arbeidsmiljølovens bestemmelser. 5.7 Permisjon for underordnede leger og psykologer Leder med fullmakt avgjør søknader om permisjon både når det gjelder kurs som er en obligatorisk del av legenes/psykologenes spesialutdanning og når det gjelder kurs som ikke er obligatoriske. 5.8 Overlegepermisjon Leder med fullmakt avgjør søknader om overlegepermisjon i henhold til B-dels overenskomst mellom STHF og Den norske lægeforening og prosedyre i dokumenthåndteringssystemet. Kostnadene i forbindelse med permisjonen dekkes innen klinikkens budsjett. 5.9 Mobiliseringsfritak - forsvaret HR- direktør har ansvaret for søknader om mobiliseringsfritak. Klinikksjef søker fritak for ansatte som er innkalt til enkeltøvelser i Forsvaret, hvis fraværet skaper problemer for driften ved klinikken.

196 Kap. 6 KOMPETANSE 6.1 Leder med fullmakt skal bidra til at enheten gir pasientene diagnose, behandling og pleie av god kvalitet basert på god teoretisk og praktisk kunnskap. 6.2 Kompetanseutviklingsplaner Leder med fullmakt godkjenner enhetens årlige rullerende kompetanseutviklingsplan innen fristen. 6.3 Medarbeidersamtale Leder med fullmakt skal gjennomføre medarbeidersamtale med sine faste ansatte medarbeidere for å legge til rette for den enkelte medarbeiders utvikling. 6.4 Faglig oppfølging av den enkelte ansatte Leder med fullmakt skal sørge for at hver ansatt har en individuell kompetanseutviklingsplan. Den individuelle kompetanseutviklingsplanen sees i sammenheng med medarbeidersamtalen og vil være ett av samtaletemaene. Kap. 7 LØNN, GODTGJØRING 7.1 Lønnsfastsetting ved ansettelser Klinikksjef har fullmakt til å fastsette lønn ved ansettelser i faste og midlertidige stillinger i klinikken, etter å ha konferert lønn og øvrige betingelser med administrerende direktør / økonomidirektør. Gjelder stillinger med individuell lønnsfastsettelse. Fullmakten kan ikke delegeres videre. 7.2 Lønnsfastsetting ved administrativt vedtak Klinikksjef har fullmakt til i løpet av året å gi lønnstillegg innen egen klinikk hvis klinikken har økonomisk dekning. Klinikksjef skal informere administrerende direktør / økonomidirektør før slike lønnstillegg gis. Se egen prosedyre i Retningslinje for lønnsfastsetting ved administrativt vedtak. Fullmakten kan ikke delegeres videre. 7.3 Lønn i forbindelse med produktivitetsavtaler og andre avtaler om ekstraordinært arbeid Klinikksjef har fullmakt til å inngå produktivitetsavtaler. Produktivitetsavtaler skal i størst mulig grad standardiseres. Utformingen av produktivitetsavtalen gjøres av HR-direktør i samarbeid med klinikksjef. Fullmakten kan ikke delegeres videre. 7.4 Inngåelse av avtale om bonusordning Direktøren skal godkjenne alle bonusavtaler. Kap 8 HELSE- MILJØ OG SIKKERHETSARBEID 8.1 Årlige HMS- aktiviteter Leder med fullmakt har ansvaret for arbeidsmiljøet i enheten. Leder skal sørge for at de årlige og faste HMS-aktivitetene gjennomføres ved egen enhet. Se egen prosedyre med årshjul i dokumentstyringssystemet. Leder med fullmakt skal sørge for at vedtatt HMS- plan for enheten blir gjennomført.

197 Kap 9 ØKONOMISTYRING 9.1 Driftsbudsjettet Ledere med delegerte fullmakter kan disponere tildelte ressurser innenfor driftsbudsjettet og resultatmålet. Økonomiresultatet vurderes i forhold til den totale budsjettrammen, som er styringsmålet for gjeldende budsjettår. Overskudd opparbeidet i løpet av budsjettåret kan disponeres kun etter avtale med Adm.direktør / Økonomidirektør. 9.2 Rekvisisjon Rekvisisjonsfullmakt innebærer rett til på sykehusets/klinikkens/ avdelingens/seksjonens vegne å bestille varer eller tjenester fra eksterne leverandører, rekvirere lagervarer og utstede / signere innkjøpsanmodning til innkjøpsavdelingen. Fullmakten kan gis innenfor en beløpsgrense. 9.3 Anvisning og attestasjon av timelister, reiseregninger, telefongodtgjøring m.m. Leder med fullmakt skal anvise for egne ansatte. Leder med fullmakt til å anvise avgjør hvem som skal ha attestasjonsrett. Leder over leder anviser for fakturaer som direkte angår sistnevnte. Attestasjon av timelister som gjelder ledere skal gjøres av ansatt på nivå over den det attesteres for. Når deltakelse i ekstern etterutdanning/kurs er pålagt, er reisen å betrakte som tjenestereise. Leder med fullmakt avgjør hvem som skal ha telefongodtgjøring ut fra STHFs prosedyre for dette. Attestasjon Attestasjon innebærer godkjenning av fakturas innhold, en bekreftelse at betalingsgrunnlaget er korrekt (rett pris, rett mengde, rett rabatt). Alt av fakturaer, reiseregninger og øvrig lønnsmaterialet skal være attestert før utbetaling kan finne sted. Fullmakten kan gis innenfor en beløpsgrense og gjelder kostnadsstedene tilhørende budsjettrammen. Anvisning Anvisning innebærer å godkjenne utbetaling av attesterte fakturaer, reiseregninger, lønn og øvrig lønnsmaterialet. Attestasjon og anvisning kan ikke foretas av samme person. Anvisningsretten gis innenfor driftsbudsjettet og gjelder ikke investeringer. Fullmakten kan gis innenfor en beløpsgrense og gjelder kostnadsstedene tilhørende budsjettrammen. Stedfortreder / midlertidig delegering av fullmakter på seksjonsnivå: Stedfortrederrollen kan kun delegeres til ansatte på likt stillingsnivå. (ett avsnitt). 9.4 Investeringer Delegerte fullmakter gjelder i alminnelighet ikke investeringer, dvs. anskaffelser over og med levetid over 3 år. Overskuddet i driften kan ikke anvendes til investeringer.

198 Inngåelse av avtaler og kontrakter som går over flere år, av en verdi over kr. (årlig beløp x kontraktens varighet i antall år), likestilles med investeringer. Adm. direktør har investeringsfullmakt og er oppdragsgiver for vedtatte investeringsprosjekter ved sykehuset. Investeringsfullmakten delegeres til Økonomidirektør og gjelder også uforutsette eller kritiske investeringsbehov, som krever en rask behandling og godkjennelse. Porteføljeadministrasjonen har ansvar for kartlegging av investeringsbehov og prioriteringer innafor vedtatte investeringsramme for året. Oppdaterte prioriteringslister forelegges porteføljestyret (direktørens ledergruppe) for beslutning kvartalsvis. Kap 10 IT-STYRING 10.1 Styre IT-prosjekter Prosjekteier rapporterer til oppdragsgiver, og har overordnede beslutnings- og ansvarsfullmakter både faglig og økonomisk. I praksis skal dette følge sykehusets delegeringsfullmakter for resultatansvar. Prosjekteier skal være medlem av direktørens ledergruppe. Det vil si at klinikksjef eller stabsdirektør vil kunne stå som prosjekteier. Fullmakten kan ikke videre delegeres til neste ledernivå Utøve systemeierrollen Systemeierrollen innebærer ansvar for systemets/applikasjonens bruk i STHF, så vel funksjonelt som økonomisk. Systemeier skal sørge for at applikasjonen til enhver tid har den funksjonalitet og fungerer slik STHF har spesifisert at den skal, og legge til rette for uttak av gevinster som følge av anvendelsen. Systemeierskapet er delegert til klinikksjef. Fullmakten kan ikke delegeres til neste ledernivå Etterleve god informasjonssikkerhet Gjennomføre tiltak i henhold til pålagt kontrollplan for informasjonssikkerhet. Referanser: -Arbeidsmiljøloven -Helsepersonelloven -HSØ-dokumenter -Div. overenskomster -Øvrige dokumenter i dokumentstyringssystemet

199 Fullmaktskategori Fullmaktens innhold Omfang/begrensninger Nivå 1-leder Nivå 2-ledere Nivå 3-ledere Nivå 4-ledere Særskilte fullmakter Innkjøp Godkjenne innkjøp, bestille varer, inngå kjøpsavtaler, utløse opsjoner, reforhandle avtaler Fullmakt til å godkjenne alle innkjøp Påse at alle anskaffelser ved STHF følger Inntil 10 mill innenfor varer, tjenester og byggrelaterte lov og forskrift om offentlige anskaffelser. kroner anskaffelser. Avtale med total verdi (nåverdi) utover 20 millioner kroner skal forelegges Styret. Videre skal det påses at STHF's interne prosedyre for anskaffelsesprosessene etterleves (se TQM-prosedyre 9999) Direktør STHF 10 mill kroner. Kan interndelegere 10 millioner kroner til Økonomidirektør. Unntak for større kjøp ved MSK og SSL. Klinikksjef for MSK har beløpsgrense (gjelder ved store varekjøp til laboratoriet) Oppsigelse av kjøpsavtale, Fullmakt til å si opp kjøpsavtaler Beløpsgrensen er total kostnadsramme i kontraktens varighet Innenfor daglig ledelse Godkjenne opprettelse av tilgang i innkjøpssystem Gi ansatte i egen enhet tilgang til det elektroniske innkjøpssystemet. Forutsetter at nødvendig opplæring er gjennomført. Nivå 2-4 Nivå 3-4 Nivå 4 styret Fullmaktsmatrise (ST - oppdatert ifbm styresak desember 2015) - Anskaffelse, leie, salg Side 1 av 3

200 Fullmaktskategori Fullmaktens innhold Omfang/begrensninger Nivå 1-leder Nivå 2-ledere Nivå 3-ledere Nivå 4-ledere Særskilte fullmakter Rammeavtaler Inngå rammeavtaler, utløse opsjoner, reforhandle rammeavtaler Fullmakt til å godkjenne rammeavtaler Påse at alle anskaffelser ved STHF følger Inntil 10 mill lov og forskrift om offentlige anskaffelser. kroner Avtale med total verdi (nåverdi) utover 10 millioner kroner skal forelegges Styret. Videre skal det påses at STHF's interne prosedyre for anskaffelsesprosessene etterleves (se TQM-prosedyre 9999) Direktør STHF 10 mill kroner. Kan interndelegere 10 millioner kroner til Økonomidirektør. Oppsigelse av avtaler Fullmakt til å si opp avtaler Beløpsgrensen er total kostnadsramme i kontraktens varighet Leie Leie av MTU, IKT(SP?) og annet utstyr (Operasjonell leasing) Fullmakt til å godkjenne avtaler om leie av MTU, IKT og annet utstyr i markedet. (operasjonell leasing jf norsk regnskapsskikk 14 ) Avtaler som binder STHF utover 10 år vedtas av styret. Avtale med total leie (nåverdi) utover 10 millioner kroner skal forelegges Styret. Fullmakt til å leie sees i sammenheng med fullmakt til å anskaffe ved å investere. Det er egne fullmakter for leie/utleie av arealer, se fullmaktsområde eiendom. Innenfor daglig ledelse Inntil 10 mill kroner Direktør STHF 10 mill kroner. Kan interndelegere 10 millioner kroner til Økonomidirektør. Direktør STHF 10 mill kroner. Kan interndelegere 10 millioner kroner til Økonomidirektør. Leie av mindre kontorutstyr etc. (Operasjonell leasing) Utleie av utstyr Kjøp av eksterne konsulenttjenester Leie av mindre utstyr som ikke er MTU eller IKT som for eksempel kontormaskiner, kaffemaskiner etc. Fullmakt til å leie ut utstyr til markedsleie. Fullmaktsgrensen gjelder hver enkelt avtale og hele leiebeløpet inkludert eventuelle opsjoner. Det skal vurdere om kjøp er mer hensiktsmessig før leieavtale inngås. Utleie under pris for markedsleie følger fullmakter for gavestøtte. Medisinskteknisk utstyr kan bare leies ut etter avklaring med avdeling for Medisinsk teknisk virksomhet Oslo sykehusservice. Kjøp av konsulenttjenester innenfor ledelses- og organisasjonsutvikling forelegges HR-direktør før kontrakter inngås. Innenfor daglig ledelse, 10 millioner kroner og 10 år Innenfor daglig ledelse og 10 år. Innenfor daglig ledelse Innenfor driftsbudsjettet og inntil 3 år. Innenfor driftsbudsjettet og inntil 3 år. 1 mill kroner Utløse opsjon i kjøpsavtalen Fullmakt til å utløse opsjon som er hjemlet i eksisterende kjøpsavtale Innenfor daglig ledelse innafor driftsbudsjettet innafor driftsbudsjettet innafor driftsbudsjettet styret Fullmaktsmatrise (ST - oppdatert ifbm styresak desember 2015) - Anskaffelse, leie, salg Side 2 av 3

201 Fullmaktskategori Fullmaktens innhold Omfang/begrensninger Nivå 1-leder Nivå 2-ledere Nivå 3-ledere Nivå 4-ledere Særskilte fullmakter Salg Salg (og utrangering) av teknisk utstyr Fullmakt til å beslutte salg eller utrangering av teknisk utstyr og til å fastsette pris ved salg. Før salg bør det vurderes evt behov for utstyret andre steder i sykehuset. Innenfor daglig ledelse Leder teknisk avdeling skal foreta verdivurdering av utstyret. Salg (og utrangering) av kjøretøy Fullmakt til å beslutte salg eller utrangering av kjøretøy og til å fastsette pris ved salg. Før salg bør det vurderes evt behov for utstyret andre steder i sykehuset. Innenfor daglig ledelse Kontrakt og anbud skal kontaktes ved verdivurdering av kjøretøyet. Salg av varer og tjenester tilvirket ved/levert av STHF Fullmakt til å beslutte salg av varer og tjenester av forretningsmessig karakter (ikke helsetjenester) Innenfor daglig ledelse Innenfor daglig ledelse Innenfor daglig ledelse Innenfor daglig ledelse styret Fullmaktsmatrise (ST - oppdatert ifbm styresak desember 2015) - Anskaffelse, leie, salg Side 3 av 3

202 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Gjennomføring av Utviklingsplanen Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Adm. direktør Bess Frøyshov Beslutning Trykte vedlegg: Risikovurdering avsluttet 7. mai Risikovurdering avsluttet 10.november. Har saken betydning for pasientsikkerheten? Hvis ja, gi en kort beskrivelse. Ingress Sykehuset Telemarks Utviklingsplan ble vedtatt 20. mai Vedtaket angjeldende avvikling av akuttfunksjonene ved Rjukan og Kragerø sykehus ble deretter bekreftet av Helse Sør- Østs styre 3. juni 2014 og av helseminister Bent Høie i foretaksmøte 5. juni Denne saken omhandler gjennomføring av vedtakspunkter knyttet til avvikling av akuttfunksjoner og døgnaktivitet ved Rjukan og Kragerø sykehus, samt etablering av økt ambulansekapasitet i de respektive opptaksområder. Videre omtales omstillingsarbeidet i forbindelse med endringene i Øvre Telemark og Kragerø. Vedtak som omfatter flytting av aktivitet fra Porsgrunn sykehus til Skien sykehus, omhandles kortfattet i saken. Det henvises forøvrig til arbeidet med U30 Utviklingsplanen i et perspektiv. Denne planen bygger på Utviklingsplanen , og skal danne grunnlag for beslutning om idéfase for utbygging i Skien. Vedtak som gjelder salg av sykehusbyggene i Rjukan og i Kragerø, behandles i egne styresaker. Forslag til vedtak 1. Styret tar evalueringen av hovedelementene i Utviklingsplanen til etterretning, og godkjenner ved det gjennomføringen av planens hovedelementer knyttet til del 1 av planen 2. Målområdene beskrevet i planen følges i det videre gjennom ordinær virksomhetsstyring 3. Styret ber administrasjonen følge målområdene nedenfor særskilt; a. Rett kompetanse i front og ved døgnbehandling b. Rett ambulansekapasitet for å dekke befolkningens behov c. Bedre samordning mellom tjenestetilbud innen somatikk og psykiatri d. Sikre gode desentrale spesialisthelsetjenester e. Videreutvikle godt samarbeid med kommunene i Telemark, med et spesialt fokus på akuttkjeden f. Sørge for at evalueringen vedrørende omstillingsarbeidet danner grunnlag for læring og forbedring ved senere omstillingsarbeid i foretaket g. Ferdigstille Utviklingsplanen i et 2030 perspektiv, slik at denne kan danne grunnlag for videre idéfasearbeid Skien, 11. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 14

203 Bakgrunn Denne saken omhandler gjennomføring av vedtakspunkter knyttet til avvikling av akuttfunksjoner og døgnaktivitet ved Rjukan og Kragerø sykehus, samt etablering av økt ambulansekapasitet i de respektive opptaksområder. Videre omtales omstillingsarbeidet i forbindelse med endringene i øvre Telemark og Kragerø. Vedtak som omfatter flytting av aktivitet fra Porsgrunn sykehus til Skien sykehus, omhandles kortfattet i saken. Det henvises forøvrig til arbeidet med U30 (utviklingsplanen i et perspektiv). Denne planen bygger på utviklingsplanen , og skal danne grunnlag for beslutning om idéfase for utbygging i Skien. Vedtak som gjelder salg av sykehusbyggene i Rjukan og i Kragerø, behandles i egne styresaker. Styret har i sak også bedt administrasjonen om å utarbeide Utviklingsplanen i et 2030 perspektiv slik at denne kan danne grunnlag for gjennomføring av planens del 2 knyttet til flytting av somatisk aktivitet fra Porsgrunn til Skien. Status for gjennomføring av vedtakene er tidligere presentert for styret i sakene , , , , og Evalueringene er gjennomført i to grupper over to samlinger. Den ene gruppen har sett på innfrielse av de vedtatte evalueringskriterier som er beskrevet i utviklingsplanen og gjennomføring av de operative beslutninger som er beskrevet i planen. Gruppen har bestått av: Bess M. Frøyshov, administrerende direktør Ann Iserid Vik-Johansen, hovedtillitsvalgt Idar Grotle, leder for brukerutvalget Annette Fure, stabsdirektør Gunnar Gausel, klinikksjef Per Urdahl, klinikksjef Henrik Høyvik, klinikksjef Tone Pedersen, spesialrådgiver Evalueringen ble gjennomført i Skien 6. november Den andre gruppen gjennomførte evaluering av omstillingsarbeidet og møttes på Notodden 5. november Denne gruppen har bestått av: Side 2 av 14

204 Navn Johanne Haugan Thor Helge Gundersen Hilde Brugård Ingrid Tobiassen Ellen Årøen Mona Børrestad Fredrik Paulsen Per Urdahl Johannes Lindheim Kirsten Heia Lie Anne Lise Hegna Gry Helen Deilrind Berit Unhammer Bjørn Åge Langrind Kolbein Fremmersvik Peter Sundberg Eirik Eliassen Tove Bråthen Ann Iren Skjemstad Annette Fure Mai Torill Hoel Bjarne Lia Berit Aaser Torp Karen Anne Braathen Rolle Hovedtillitsvalgt Fagforbundet Foretakstillitsvalgt Fagforbundet Avdelingsleder laboratoriemedisin Tillitsvalgt Delta Tillitsvalgt Delta Hovedtillitsvalgt Norsk Sykepleierforbund Avdelingsleder radiologi Klinikksjef Medisinsk klinikk Avdelingsleder Akutt og Beredskapsklinikken Seksjonsleder resepsjon/dok.senter Øvre Telemark Seksjonsleder - ernæring Seksjonsleder tekstil og renhold Avdelilngsleder akutt, intensiv og FOVA Seksjonsleder bygg og eiendom Koordinator fysio. Og ergoterapi Notodden Hovedtillitsvalgt Norsk fysioterapeutforening Klinikksjef, kirurgisk klinikk Seksjonsleder BUP, Notodden Avdelingsleder ernæring Direktør Service og systemledelse HR-direktør HR-rådgiver HR-rådgiver Personalsjef I tillegg er det gjennomført risikovurdering av endringsarbeidet i øvre Telemark, både med hensyn til pasientbehandling, drift og omstilling. Den første risiko- og sårbarhetsanalysen (ROS) ble gjennomført i desember 2014, deretter ble en noe utvidet versjon fulgt opp først i mai 2015, og sist i oktober Arbeidet er sammenfattet i to vedlegg. Styrets evalueringskriterier for gjennomført utviklingsplan Trygge, gode og likeverdige tilbud Uønsket hendelse/risikobilde vil være ulik kvalitet på våre tjenester og opplevd økt avstand til tilbudet. Dernest er det risiko for at det ikke er tilstrekkelig samordning mellom somatiske og psykiatriske fagområder for å møte pasientens behov. For å redusere risiko for at det skal være ulik kvalitet på tjenestene, er fagmiljøene i akuttmottakene styrket. Det er etablert økt kompetanse i begge akuttmottak, både i Skien ved en firedelt overlegevakt og ved Notodden ved eget vaktsjikt med indremedisinske leger i spesialisering (LIS) i front. Foreløpig er det ikke etablert LIS-vaktordning i kirurgi på Notodden Side 3 av 14

205 av faglige og driftsmessige årsaker. Her er det kirurgisk turnuslege i primærvakt, med kirurgisk bakvakt som kan tilkalles ved behov. Indremedisinsk LIS er også tilgjengelig i akuttmottaket for konferering med kirurgisk turnuslege. Ordningen vurderes som forsvarlig, men ikke optimal. Det er utarbeidet flytskjemaer for indremedisin og traumer, mens det fremdeles arbeides for å etablere slike skjemaer for kirurgiske tilstander. På Notodden skal man ikke motta traumer. Disse pasientene skal transporteres direkte til Skien eller alternativt til OUS. Ved mistanke om hjerteinfarkt skal pasientene til OUS eller Sykehuset Sørlandet, Arendal. For å sikre god prehospital beredskap og at ønsket pasientflyt fungerer er det etablert økt ambulansekapasitet både i Kragerø, Rjukan og Vinje. Gode og likeverdige tjenester ivaretas også ved at det er opprettholdt gode og nære desentrale tilbud, både ved dag- og polikliniske tilbud ved Rjukan og Kragerø sykehus. Dialyse, cellegiftbehandling og spesialistpoliklinikker er tilbud ved alle sykehusene i Telemark. Et akutt rusteam er etablert og skal arbeide både ambulant, i samarbeid med kommuner og med sykehusets øvrige avdelinger, både innen psykiatri og somatikk. Et akuttambulant team i psykiatri er under etablering. Ved disse tiltakene mener vi at kvaliteten av våre tjenester samlet sett er økt. Det styrkede tilbud i akutt rus og psykiatri ivaretar sårbare pasientgrupper bedre og reduserer den risikoen som ble beskrevet for disse pasientene i utviklingsplanen I prosessene har sykehuset hatt et økt brukerfokus og opplevd god brukerdeltakelse for å sikre gode løsninger til beste for pasientene. Organisering av fagområder på tvers av geografi er gjennomført fra 1. januar 2015, og dette har muliggjort implementering av felles prosedyrer, som styrker et likeverdig tilbud og bedre samarbeid og kompetanseoverføring mellom lokasjoner. God tilgjengelighet Uønsket hendelse/risiko vil være lange ventetider og lengre reiseavstand for flere pasienter. Videre vil utilstrekkelig intern planlegging, organisering og logistikk redusere tilgjengelighet til god og rask diagnostikk og behandling. Ny organisering på tvers av geografiske lokasjoner gir bedre mulighet for å samle fagmiljøene, og sikre omforent planlegging og ressursforvaltning. Bedre bemanningsplanlegging og lengre planleggingsperspektiv vil styrke tilgjengelighet. Dette arbeidet er krevende da lokale kulturer må forenes i en felles faglig kultur. Dette arbeidet tar tid, men er helt avgjørende for at kompetansen skal benyttes rett og pasientene skal få god tilgang til tjenestene våre, både ved dagsykehusene i Kragerø og i Rjukan, og ved de to akuttsykehusene i Skien og Notodden. Det er viktig at vi beholder desentrale kronikertilbud slik at flest mulig får et tilbud i nærheten av der de bor, når de har behov for hyppige tjenester. Noen pasienter har fått lengre reisevei ved akutt sykdom. Dette kan oppleves som belastende og ugunstig for den enkelte. Vår vurdering er at den prehospitale tjenesten ivaretar akuttberedskap godt, og det er heller ikke meldt avvik eller pasientskader knyttet til avvikling av akuttfunksjonene ved Rjukan og Kragerø. Side 4 av 14

206 Vi arbeider med å få felles ventelister i flere fagområder, spesielt de som har vært sårbare for fristbrudd. Det har vi ikke lykkes med ennå, og vil ha et spesielt fokus på dette i det videre arbeidet. Likevel har vi greid å redusere antall fristbrudd betydelig, og vi har fremdeles korte ventetider når vi sammenlikner oss med de andre helseforetakene i Helse Sør-Øst. Det overordnede målet for Helse Sør-Øst er 65 dager, mens Sykehuset Telemark nå er nede i 55 dager. Vi kan konstatere en positiv utvikling gjennom omstillingsprosessen. Implementering av de 28 kreftpakkeforløp har styrket vår logistikk og bedret pasienttilbudet. Etablering av kreftavdelingen i Skien høsten 2015 har samlet fagmiljøet og bidratt til styrket kreftbehandling også ved lokalsykehusene. Samarbeidet mellom spesialavdelingen i Skien og de lokale cellegiftpoliklinikkene fungerer godt. Det ambulante kreftteamet som arbeider med smertelindring hos alvorlig syke kreftpasienter er anerkjent. Teamet arbeider tett mot alle Telemarks kommuner gjennom et godt fungerende nettverket på over hundre kreftsykepleiere. Selv om tilbudet til kreftpasientene i Telemark er styrket, er det fremdeles behov for å øke tilgjengeligheten slik at alle forløpstider innfris. Faglig og organisasjonsmessig robusthet Uønsket hendelse/risiko kan være at vaktpersonell med for lav kompetanse skal ta imot akutt syke pasienter. Dersom det ikke er god samhandling mellom lokasjonene vil det kunne redusere pasientsikkerheten. Endring av oppgaver, organisering og ledelseslinjer kan skape uklare beslutningsstrukturer. Faglige prioriteringer kan stå i motsetning til styringssignaler i linja om dette ikke er godt kommunisert og forstått. Omorganisering til klinikker og staber på tvers av geografi er entydig med hensyn til fag, benevnelser og lederstruktur. Hensikten er å sikre god styring og redusere risiko for svikt. Organisasjonsendringen i seg selv vil skape en periode med større grad av ustabilitet før ny organisering er gjennomført og etablert. Dette vil kunne øke risiko for feil og for at medarbeidere slutter. Ny organisering på tvers av geografi og med entydige styringslinjer gir likevel samlet sett mer kompetente og robuste vaktlinjer, og tettere faglig samarbeid. Dette gir igjen styrket evne til å rekruttere og beholde gode medarbeidere. Stabile og gode faglige miljø øker pasientsikkerheten. Det er viktig å merke seg at endring av kultur tar tid og krever et tydelig ledelsesfokus. Ressursutnyttelse og økonomi Uønsket hendelse/risiko kan være manglende måloppnåelse i økonomisk langtidsplan (ØLP). Våre medarbeidere og deres kompetanse, både som enkeltindivider og i teamarbeid, er vår viktigste ressurs i pasientbehandlingen. Dersom vi har vaktordninger som ikke benyttes i tilstrekkelig grad, vil vi kunne risikere at medarbeidernes kompetanse ikke benyttes til beste for pasientene og at det derfor sløses med vaktressurser. Medarbeiderne er også vår mest kostbare ressurs. Dersom vi ikke evner å benytte deres arbeidstid og kompetanse godt, vil vi ikke forvalte vår økonomiske ressurser riktig og ikke kunne skape rom for nødvendige investeringer. Vi har avviklet enkelte uhensiktsmessige vaktordninger som var svært kostbare og ikke ga rett bruk av våre ressurser i pasientbehandlingen. Vaktsjiktene er styrket slik at det i langt større grad er medarbeidere med god vaktkompetanse tar imot akutt syke pasienter og er tilstede ved døgnbehandling. Det er kun innen kirurgi på Notodden vi ikke har kunnet innfri dette kravet. Tjenesten vurderes likevel som forsvarlig, men ikke optimal. Side 5 av 14

207 Ved å avvikle akuttfunksjoner og døgnaktivitet ved Rjukan og Kragerø sykehus har vi redusert driftskostnadene betydelig. Vi har beholdt behandlingskapasiteten for disse pasientene ved henholdsvis Notodden og Skien. Her er kapasitet og kompetanse økt for å ivareta et større opptaksområde. Vår vurdering er at vi nå har en bedre og enklere forvaltning av ressurspersonell. Endringene er gjennomført i tråd med våre planer og budsjetter, og vi har oppnådd våre økonomiske delmål knyttet til gjennomføringen av utviklingsplanen første del i økonomisk langtidsplan (ØLP). Ved omorganiseringen av STHF i klinikker på tvers av geografi er antall ledere betydelig redusert fra ca. 215 til ca I tillegg til at styringslinjen styrkes vil dette redusere våre kostnader på sikt. Utviklingsplanens andre del beskriver flytting av somatisk aktivitet fra Porsgrunn til Skien og bedret effektivitet i driften ved at aktiviteten i større grad er samlet her. Dette er ennå ikke gjennomført. Fremdeles har vi for stor del av vår aktivitet i uhensiktsmessig bygningsmasse. Sengefasilitetene er ikke i henhold til dagen standard, og gammel bygningsmasse kan ikke så lett tilpasses moderne drift. Flere av våre bygninger har et betydelig etterslep på vedlikehold, og deler av vårt medisinsktekniske utstyr har behov for oppgradering. Operative mål i Utviklingsplanen Styrking av ambulansetjenesten. Uønsket hendelse/risiko er at ambulansekapasiteten ikke er tilstrekkelig til å dekke befolkingens behov og at ambulanseberedskapen er for dårlig. Dersom det ikke er tilstrekkelig kapasitet vil samtidighetskonflikter kunne oppstå og ambulansene vil ikke nå frem i tide. For at ambulansene skal kunne nå de pasientene som er syke og frakte disse til sykehus er det avgjørende at veiene er åpne. Det har vært flere perioder om vinteren der veier i Tinn kommune har vært stengt. For å sikre tilstrekkelig ambulanseberedskap i Tinn, ble det i utviklingsplanen vedtatt å øke ambulansekapasiteten til fem ganger over det antatte behovet. Dette ble gjort for å redusere risiko for samtidighetskonflikter og for ha god nok kapasitet ved redusert fremkommelighet. Ved gjennomføringen av den planlagte økningen fant man det mer hensiktsmessig å øke kapasiteten utover det planlagte, da dette skapte bedre driftsmessige forhold og muliggjorde rekruttering av medarbeidere på en bedre måte. Økningen ble gjennomført våren 2015 og skal evalueres sammen med fylkets øvrige ambulansetjeneste i løpet av Hensikten med evalueringen er å sørge for god og likeverdig ambulanseberedskap for hele Telemark. For å sørge for god og forsvarlig beredskap ved stengte veier i Tinn kommune er det utviklet og implementert en egen prosedyre ved samtidighetskonflikter og stengte veier. Våren 2014 ble ambulansestasjonene i Rjukan og på Notodden virksomhetsoverført fra Vestre Viken HF til STHF. Ambulansemedarbeiderne ved disse stasjonene har gjennomgått samme opplæring som Telemarks øvrige personell og styrket sin kompetanse i tråd med de krav som vår prehospital tjeneste har satt. Det er også andre forhold som styrker akuttkjeden i Telemark etter avvikling av mottakene ved Rjukan og Kragerø sykehus. Tidligere sørget medarbeidere ved sykehuset for legevaktstjenester som Tinn kommune kjøpte av STHF. Flere av disse er nå ansatt i Tinn kommune for å videreføre disse tjenestene i kommunens regi. Det er også et tett samarbeid mellom medarbeidere som fremdeles arbeider på Rjukan sykehus i STHF-regi og de som har sitt arbeidsforhold knyttet til kommunale oppgaver som er etablert i Side 6 av 14

208 Rjukan sykehus. Dette styrker legevaktsfunksjonen i Tinn og gir god kompetanseoverføring fra STHF til Tinn kommune. Nødnettet ble etablert i oktober 2015 og syr sammen akuttetatene på en bedre og tryggere måte. Dette styrker den helhetlige beredskapen i hele Telemark. Styrket kompetanse i akuttmottaket på Notodden og etablert overlegetjeneste i akuttmottak i Skien bidrar til økt kompetanse og flyt i hele akuttkjeden. I et samarbeid mellom STHF, Sykehuset Sørlandet HF og Stiftelsen Norsk Luftambulanse ble det etablert et sesongbasert ambulansehelikopter i påsken 2015, lokalisert til Hovden i Aust-Agder. Dette helikopteret kunne derved nå deler av øvre Telemark raskt. Det er planlagt en tilsvarende sesongbase for ambulansehelikopter i Skien sommeren Etter at akuttfunksjonene ved Kragerø og Rjukan er avviklet er det ikke meldt om uønskede hendelser. Fremdeles opplever STHF et redusert omdømme i Tinn. Etablering av vaktordninger med vaktkompetente LIS i akuttmottak og ved døgnbehandling i Skien og på Notodden Uønsket hendelse/risiko er at det ikke skal være medarbeidere med rett kompetanse som mottar akutt syke pasienter eller ser til pasientene ved døgnbehandling. Videre er det en risiko for at man ikke klarer å rekruttere kompetent personale til å dekke disse funksjonene. Fra og med oktober 2014 er det etablert en fire-delt vaktordning med overleger i front i akuttmottaket i Skien. I dag er det både overleger innen anestesi, indremedisin og erfarne fastleger som ivaretar denne tjenesten. Disse tar imot pasienter i tidsrommet på hverdager og mellom og i helger. Forøvrig er det vaktkompetent lege i spesialisering (LIS) tilgjengelig i mottak og på natt. Turnusleger og LIS får ved dette god opplæring og ser erfarne overleger gjøre sine undersøkelser og vurderinger. Samarbeidet med kommunenes akutt-tilbud er betydelig bedret. På Notodden er det etablert en åtte-delt turnus med LIS i indremedisin. Turnusleger i indremedisin tar imot pasientene ved akuttmottaket sammen med vaktkompetent LIS i indremedisin 24/7/365. Det er indremedisinsk overlege i bakvakt. På dagtid er kirurgisk LIS og overlege tilstede ved sykehuset, mens det fremdeles er turnuslege i kirurgi som tar imot de kirurgiske pasientene som skal til innleggelse eller skadepoliklinikk på ettermiddag og natt. Det vil si at det mangler kirurgisk/ortopedisk LIS-kompetanse tilstede i vakt på Notodden mellom og 08.00, samt under overlegers hvilende vakt i helg. Indremedisinsk LIS er tilgjengelig for kirurgisk turnuslege for rådgiving og assistanse frem til kirurgisk overlege i bakvakt ankommer. Vi innfrir derved bare delvis vårt eget kompetansekrav med vaktkompetent LIS i mottak og ved døgnbehandling vedtatt i utviklingsplanen Det har vist seg vanskelig å etablere en egen kirurgisk åtte-delt LIS-turnus av driftsmessige hensyn. Det er hverken stort nok pasientgrunnlag for dette, eller mulig å rekruttere eller finansiere en slik ordning. Derfor er det viktig at indremedisinsk LIS kan bidra med sin kompetanse derom kirurgisk turnuslege har behov for det. Det er utarbeidet og implementert flytskjema for indremedisin og traumer, mens det arbeides for å etablere slike flytskjemaer for kirurgiske tilstander. Hensikten er at pasienter skal mottas på det riktige sykehus i forhold til sin tilstand. Side 7 av 14

209 Notodden sykehus har ikke traumemottak og traumepasienter skal derfor ikke mottas på Notodden. Disse pasientene skal transporteres til Skien, eventuelt til regionale sykehus. I simuleringssenteret trenes det på teamarbeid, både innen egen enhet og på tvers av enheter. Metodikken kan benyttes for mange diagnoser og situasjoner, og bidrar til at individuell- og teamkompetanse styrkes og at prosedyrer justeres og utvikles enhetlig. Den nye organiseringen med klinikker på tvers av geografi bidrar til utvikling av felles omforente prosedyrer og til tydeligere ansvarsfordeling mellom lokasjonene. Totalt sett møter pasientene høyere kompetanse ved ankomst til akuttmottakene enn tidligere. Flytting av tjenestetilbud fra Porsgrunn til Skien Uønsket hendelse/risiko er at fagmiljøene spres på to lokasjoner og det er en ugunstig driftsmodell. Det gir dårlig forvaltning av ressursene, personell og medisinskteknologisk utstyr. Porsgrunn sykehus har uhensiktsmessig areal i forhold til moderne sykehusdrift. Samtidig er det et stort behov for oppgradering og vedlikehold av bygningsmassen. STHF er i dialog med HSØ om å starte idéfase for utbygging i Skien. Et prosjektarbeid U30, utviklingsplanen i et 2030 perspektiv, er etablert og vil utarbeide beslutningsgrunnlag for om idéfase godkjennes av HSØ. For STHF er det av stor betydning at dette arbeidet ikke forsinkes da dette medfører uhensiktsmessige, men nødvendige, vedlikeholdskostnader i Porsgrunn. Ved å måtte bruke mye penger på vedlikehold av et bygg som vi sannsynligvis ikke skal ha sykehusaktivitet i etter noen få år, reduseres muligheten til andre nødvendige investeringer. Drift ved to nære lokasjoner skaper et stort transportbehov mellom lokasjonene. Det er en ulempe for pasientene med to nære frammøte-lokasjoner, og vi har erfaring med at det kan føre til forsinkelse og uklarhet knytte til pasientbehandlingen. Målet er at et samlet fagmiljø vil kunne styrke pasientbehandlingen i Grenland ved bedre ressursforvaltning, logistikk og ikke minst rekruttering. Etablering av ny sengepost i Skien Uønsket hendelse/risiko er at vi er avhengige av å benytte umoderne og utilstrekkelige sengefasiliteter i Skien. Sengefløyen ved Skien sykehus består av 30-sengsposter med firemannsrom og tilsammen tre toaletter på gangen. Dette er ikke hensiktsmessige areal for moderne sykehusbehandling. Det er vanskelig å benytte rommene optimalt, og det øker også sannsynligheten for at flere pasienter henvises til korridor. Firemannsstuer og dårlige sanitærforhold øker risiko for smitte, og informasjonssikkerhet kan ikke ivaretas godt nok. I tillegg er det dårlig teknisk standard på sengefløyarealene som kan bidra til at pasienter velger å bli behandlet ved andre helseforetak med bedre sengefasiliteter. Dette betyr blant annet tap av inntekt. Omstillingsprosessen i Øvre Telemark. Vedtak i utviklingsplanen medførte at mange fikk endret sitt arbeidsforhold ved STHF. De endringer som i størst grad påvirket våre medarbeidere var avvikling av akuttfunksjonene og de to medisinske sengepostene ved henholdsvis Kragerø og Rjukan, samt oppbygging av kapasitet ved Notodden sykehus og i ambulansetjenesten. Side 8 av 14

210 Akuttfunksjonene ved Rjukan ble avviklet i to faser da man mente det ville gi en bedre forutsigbarhet og prosess. All ortopedisk aktivitet ble avviklet innen 1. oktober 2014 og all indremedisinsk akuttfunksjon og sengeposten innen 20. juni Det viste seg å være svært krevende med to omstillingsprosesser så tett på hverandre. I øvre Telemark ble Notodden styrket for å kunne motta akutt syke pasienter fra Tinn, Vinje og Tokke. Som følge av endringene ble også mange av støttefunksjonene ved sykehusene nedbemannet, både innen mat-, renhold- og sekretærfunksjoner. Budsjettmessige tiltak i 2014 resulterte i reduksjon av seks senger i DPS øvre Telemark, Seljord. To sengeposter ble slått sammen til én, og antall aktive senger gikk fra 15 til 9. Dette skjedde ikke som del av utviklingsplanen, men endringen og omstillingen inntraff på samme tid. Ambulansetjenestene ble styrket både i Kragerø og i Tinn og Vinje. Det ble gjennomført en samlet omstillingsprosess for øvre Telemark. Denne prosessen ble evaluert i eget møte 20. oktober 2015, og denne evalueringen danner grunnlaget for vurderingene i det følgende. I evalueringen av omstillingsprosessen for øvre Telemark ble det vektlagt at både positive og negative erfaringer ved prosessen kom frem slik at man kunne lære av dette til en senere anledning. Ledere, tillitsvalgte og verneombud samarbeidet med Bedriftshelsetjenesten og HRavdelingen i dette evalueringsarbeidet. Hovedtema som ble evaluert var selve prosessen, informasjonen, risikovurderingene, drøftinger/samarbeid med tillitsvalgte, ivaretakelse av ansatte, framdrift- og tidsplaner, gjennomføringen, virkemidler og ressurser. Deretter ble status/resultat evaluert med tanke på måloppnåelse, ny driftsmodell og arbeidsmiljøet etter omstillingen. Informasjon Det var gjennomgående bra informasjon i omstillingsprosessen, selv om det under omstillingsarbeidet burde vært en bedre koordinering mellom berørte klinikkers møter og innhold i informasjonen som ble gitt. Det ble avholdt mange og jevnlige personalmøter på Rjukan, hvor medarbeiderne fikk informasjon om prosessen og også anledning til å si hva de var bekymret for og stille spørsmål. Det ble også avholdt møter på Notodden, ettersom omstillingsområdet omfattet begge sykehus. I Kragerø fikk medarbeiderne informasjon gjennom en kombinasjon av allmøter og skriftlig informasjon. Ved å utarbeide mer skriftlig informasjon, i tillegg til den som ble gitt muntlig i møter, kunne man på en bedre måte sikre at alle fikk samme informasjon. Informasjonen man fikk under møtene kunne oppleves som for generell, og mange medarbeidere opplevde derfor å sitte igjen med ubesvarte spørsmål. Det var ønsket en større tilstedeværelse fra toppledelsen, slik at medarbeidere kunne ytre sin mening overfor og stille nødvendige spørsmål til administrerende direktør. Det ble også uttrykt savn av tilstedeværende ledelse, særlig på Rjukan, selv om leder prioriterte tilstedeværelse høyt. Det er viktig at leder er til stede når spørsmål dukker opp. Side 9 av 14

211 Endringene ved Rjukan og Kragerø sykehus fikk stor oppmerksomhet fra media. Det er viktig at medarbeidere får informasjon om hva som skal skje fra sine ledere og ikke lese om det i media. Dessverre var dette ikke alltid mulig å forhindre da media også fikk informasjon direkte fra medarbeidere etter informasjonsmøter der ikke alle medarbeiderne hadde hatt anledning til å delta. Risikovurdering (ROS) for arbeidsmiljøet i forkant Dette ble gjennomført ved omstillingsarbeidet i øvre Telemark for Rjukan og Notodden, men ikke for DPS Seljord og ei heller for Kragerø. Vurderingene ble godt gjennomarbeidet der disse ble foretatt. Det er viktig at slike vurderinger gjennomføres på alle arbeidsplasser i omstilling, følges opp og brukes mer aktivt. Til tross for utarbeidelse av ROS ble ikke disse fulgt godt nok opp i løpet av prosessen. Ettersom organisatoriske endringer ble gjort samtidig ved at Klinikk Rjukan- Notodden ble oppløst, ble ansvaret for å følge opp risikovurderingene uklart. Under omstillingsarbeid er det viktig å sette fokus på arbeidsmiljøtiltak og sørge for at andre overtar ansvaret dersom ikke ledere kan følge opp sin lederfunksjon. Drøfting/samarbeid med tillitsvalgte De formelle drøftingsmøtene ble gjennomført slik regelverket tilsier, men til tider var det for lite bakgrunnsdokumentasjon tilgjengelig eller så kom denne for sent. Drøftingsmøter må ikke omfatte for store omstillingsområder, da er det bedre å dele disse opp i flere. Bemanningsplaner og kompetansekrav må være tydelig beskrevet. En bedre dialog med klinikkene underveis var ønsket. Samarbeidet mellom ledere og tillitsvalgte fungerte bra under omstillingsarbeidet, selv om det også ble presisert at foretakstillitsvalgte og plasstillitsvalgte kunne oppleve dette forskjellig til tider. Ved å planlegge omstillingssamtaler bedre kunne belastningen vært redusert for medarbeidere, tillitsvalgte og ledere. Det var spesielt krevende for enkelte tillitsvalgte som var i omstilling samtidig som de skulle ivareta sin funksjon. Tillitsvalgte ga god støtte til enkeltansatte. Det er viktig med medvirkning fra de lokale verneombud og dette ble bedre under gjennomføring av omstillingen våren Tillitsvalgte og verneombud satt noen ganger på mer informasjon enn lokal leder, og dette opplevdes krevende for lokal leder. Ivaretakelse av enkeltarbeidstakere Det var viktig og bra at alle medarbeidere fikk tilbud om én eller flere samtaler avhengig av behov. De fikk også åpent tilbud om kontakt med leder ved behov, og tilsvarende tilgang til møter eller samtaler med HR og Bedriftshelsetjenesten. De aller fleste medarbeiderne fikk tilbud om videre jobb, og de fleste opplevde å bli godt ivaretatt. Likevel kunne flere forhold vært fulgt bedre opp. Selv om lederne prioriterte å være tilstede, opplevde mange medarbeidere at det var for lite tilstedeværelse av ledere og at medarbeiderne derved ikke ble godt nok ivaretatt. Endringene skapte også skifte av ledere, slik at kontinuiteten i omstillingsarbeidet ble vanskeligere på noen enheter. Enkelte ledere var selv i omstilling, noe som var spesielt krevende både for leder og medarbeidere, og derfor bør den enkelte leders fremtidige funksjon avklares så tidlig som mulig. Noen medarbeidere byttet leder under omstillingsprosessen og dette påvirket oppfølging av sykemeldte da oppfølgingsansvaret ble uklart. Enkelte ansatte følte omstillingssamtalene som en stor belastning. Det er ikke tvil om at noen enkeltsaker har vært svært vanskelige. Det var et betydelig krysspress for ledere da lederne både skulle følge opp overtallige, følge de «gjenværende», og sørge for god og forsvarlig drift. Derfor må ledere få avsatt tilstrekkelig ressurser til å gjennomføre omstillingsprosesser. Side 10 av 14

212 Framdrift tidsplaner Tidsplanen ble godt kommunisert og bidro til å skape forutsigbarhet i gjennomføringen. Ansatte i Kragerø var fornøyde med tydelige tidsfrister som ble overholdt, og som de selv var med på å definere. Det var uklokt å avvikle akuttfunksjonene ved to tidspunkt for derved å måtte gjennomføre omstillingsarbeidet i to faser på Rjukan. Det ble ressurskrevende og utmattende og skapte stor usikkerhet og slitasje for berørte, og gikk ut over det psykososiale arbeidsmiljøet. Ved å gjennomføre omstillingen i én fase ville prosessen oppleves mindre belastende. Høsten 2014 gjennomførte STHF stillingsstopp av økonomiske årsaker. Stillingsstoppen ble ekstra utfordrende for Notodden, da man samtidig gjennomførte et krevende omstillingsarbeid med usikkerhet i forhold til hvem som skulle arbeide der videre. Den lange prosessen ga også medarbeiderne tid til å «pleie» frustrasjoner og gjorde derved hele prosessen tyngre enn nødvendig. Utsettelse av fastsatte planer skaper usikkerhet og falske forhåpninger, og dette kan oppfattes som smertefullt for medarbeiderne. Politiske prosesser som gikk parallelt vanskeliggjorde en god prosess for medarbeiderne. I denne evalueringen er det viktig å huske at Kragerø var bedre forberedt på omstilling enn Rjukan/Notodden. Endringsprosesser hadde allerede pågått i flere år i Kragerø. Gjennomføring omstillingssamtaler Omstillingssamtalene ble gjennomført etter felles mal og oppsummert i referater. Det ble ikke lagt begrensninger på hvor mange samtaler den enkelte medarbeider kunne få og det ble tilsammen gjennomført om lag 500 samtaler i løpet av våren I de fleste av disse samtalene stilte HR med en representant. Dette ga god kompetanse til og god kontinuitet i arbeidet. Tidlig og tydelig avklaring i forhold til den fremtidige situasjon for den enkelte medarbeider sto sentralt i disse samtalene. Noen ganger fikk medarbeiderne korte tidsfrister før samtalene, noe som førte til utrygghet. I noen tilfeller opplevde medarbeiderne uklarhet mellom rollene til leder og representanten fra HR. Det er viktig å lage tydeligere avtaler i omstillingssamtalene. Det skal ikke gjennomføres omstillingssamtaler med de som ikke er i omstilling og det er også viktig å skille mellom omstillingssamtaler og samtale med leder for de som er i omstilling. Det er et umettelig informasjonsbehov for de involverte i omstilling. Likevel var det lite oppmøte på flere informasjonsmøter Virkemidler Sykehuset må budsjettere med kostnader før man går inn i omstillingsprosesser. Arbeidsplaner må tilrettelegges og det må tilstrebes større likhet mellom medarbeidere. Det ble gjennomført orienteringsmøter både med KLP og med NAV. Flere medarbeidere fikk jobb i bemanningsenheten, og dette bidro til at ingen mistet jobben. Det ble åpnet for sluttavtaler som var noe bedre enn ved tidligere omstillinger ved STHF. Det bør være tydeligere føringer i forhold til sluttpakker, hvem som kan få disse og på hvilke premisser. Bruk av midlertidig reisetilskudd og tilrettelegging av turnus bedret mulighet for endret arbeidssted. Det er viktig at disse ordningene avklares tidlig i prosessen. Da stillingsstopp ble innført 2014 fikk flere medarbeidere fra Kragerø, som etter planen var overtallige, arbeid i Skien. Stillingsstopp var lite gunstig for Notodden og bidro til økt behov for innleie fra vikarbyrå. Side 11 av 14

213 Ressurser til gjennomføring Store omstillingsprosesser ble gjennomført til tross for lite ressurser. Prosessen var tidkrevende, og da man gjennomførte ny klinikkorganisering samtidig ble det en ekstra belastning for prosessen. Når man går inn i store omstillingsprosesser er det viktig at nødvendige avklaringer er gjort på forhånd vedrørende ressursbruk, ansvar og organisering. Det anbefales å etablere eget prosjekt for gjennomføring av store omstillinger. Det var et godt samarbeid mellom klinikker og HR, selv om HR-avdelingen ble overlatt mye av ansvaret for prosess og gjennomføring. HR skal støtte lederne i gjennomføringen av omstillingsarbeidet, men ikke overta prosessen. Man kan benytte Bedriftshelsetjenesten mer, selv om tjenesten ved dette omstillingsarbeidet var aktivt inne i flere av prosessene. Linjeleder må ta tydeligere ansvar og styring i omstillingsprosessen, men for å kunne være i stand til det bør det vurderes om leder må fristilles eller frikjøpes fra noen av sine øvrige oppgaver som leder. Lederlinjen må fungere slik at ledere er trygge på å løfte problemstillinger i egen linje, og leder bør be om hjelp av linjeleder dersom enkeltsamtaler føles vanskelige å gjennomføre. Status/resultat - Måloppnåelse Målene er oppnådd i tråd med utviklingsplanen og stillinger er redusert i tråd med nye bemanningsplaner. Ved dette er kompetansen mer «spisset» enn tidligere og det er en sentralisering av funksjoner til Notodden og Skien. Det polikliniske tilbudet på Rjukan er dimensjonert noe svakere enn omtalt i planen, og enkelte setter spørsmålstegn ved målet om faglig styrking som lå i utviklingsplanen. Det er tidkrevende å bygge opp kompetanse ved endring av funksjoner og også utfordrende å slå sammen flere ulike miljøer til ett nytt arbeidsmiljø. Noen opplever at arbeidsmiljøet er blitt dårligere og noen er slitne, mens mange trives med nytt arbeidsmiljø, ny arbeidssituasjon og nye oppgaver. Under hele omstillingsperioden må man jobbe kontinuerlig med arbeidsmiljøet og også styrke samarbeidet på tvers av klinikker. En gjennomgang av alle særavtaler, retningslinjer, rutiner vil bidra til en ryddig prosess. Det er kritikkverdig at overtallige ansatte skal lære opp nye som skal overta, og det bør gis mer støtte til arbeidsmiljøtiltak, inklusive fagdager og faglige kurs. Mange som har blitt flyttet på føler seg godt mottatt på ny arbeidsplass. Etter en vanskelig tid går man nå mot normalisering. Det har gjennom våren 2015 vært mye fokus på sengeposten på Notodden sykehus og ulike syn på hva som vil være god organisering og ledelse av posten. Sengeposten har vært gjenstand for en separat evaluering høsten 2015 og man har valgt å videreføre organiseringen. Det er lagt en plan for kompetanseøkning og en turnus som sikrer større gruppetilhørighet. Oppsummering av tilbakemeldinger: Hva er den viktigste lærdommen? Prosessen er gjennomført til tross for at det har vært flere utfordringer underveis. Store omstillingsprosesser bør ikke deles i to faser. Hele gjennomføringsprosessen bør organiseres i eget prosjekt, og det bør avsettes egne ressurser og budsjett for å gjennomføre dette arbeidet. Prosessen ville vært tjent med mer forutsigbarhet og bedre koordinering av informasjonen som ble gitt. Det er viktig å lage risikovurderinger med fokus på arbeidsmiljøet og deretter følge disse opp jevnlig. Stedlig ledelse bør være tilstede på alle lokasjoner under omstilling. God og oversiktlig bakgrunnsdokumentasjon må være tilgjengelig i god tid før drøftingsmøter, og virkemidler i omstillingsarbeidet, som for eksempel sluttpakker, må avklares på forhånd. Side 12 av 14

214 STHF bør sette fokus på kompetanseheving hos ansatte, tillitsvalgte og ledere slik at de er bedre rustet til eventuelle kommende omstillinger i foretaket og det er svært viktig å ta med erfaringene fra denne prosessen inn i nye omstillingsprosesser. ØKONOMI Tabellen nedenfor oppsummerer den økonomiske effekten av Utviklingsplanen i Det ble lagt til grunn en forventet innsparingseffekt på ca 24 millioner kroner. Omstilling og bemanningsendring har i hovedsak gått som planlagt det er realisert nedgang tilsvarende 59 årsverk. Imidlertid har det oppstått store bemanningsutfordringer knyttet til oppbygging av sengekapasitet på Notodden. Vanskeligheter med å rekruttere kvalifiserte sykepleiere måtte kompenseres med betydelig bruk av innleie og overtid. Dette er nå i all hovedsak løst og forventes ikke å ha økonomiske effekter inn i Kostnaden med oppbygging av kapasitet i ambulansetjenesten kom senere i gang enn planlagt, men har noe høyere kostnader enn forutsatt og vil medføre et overforbruk inneværende år på cirka kroner. Det er også en mindre besparelse på Rjukan i 2015 som følge av at døgndriften ble avviklet tidligere enn forutsatt. Dette vil naturlig nok ikke ha effekt inn i Beløp Årsverk planlagt realisert Resultat innsparing Forventet realisert Forventet realsiert årsverk Innsparingstiltak pr. nov. pr. nov. pr. nov Kirurgi Utviklingsplanen Notodden - endring i tjenesteplan leger Med.klinikk Kragerø Utviklingsplan, flytte døgnbemanning til Skien sommer Kragerø Utviklingsplan, helårsvirkning av reduksjon 10 senger fra Rjukan - nedlegging ortopedi og døgnaktivitet innen ortopedi/kirurgi Rjukan - nedlegging all akuttfunksjon og inneliggende akt Notodden - økt sengekapasitet kir/med Sum Akutt og beredskapsklinikken Endring Notodden Utviklingsplan Medisinsk serviceklinikk Aktivitetsendring Radiologi og Lab - Utviklingsplanen PSYKIATRI Endring Seljord - Utviklingsplan PREHOSPITAL Oppbemanning Kragerø / Rjukan / Vinje - Utviklingsplan System og støtte Reduksjon ØVRIG bemanning Kragerø og Rjukan - Utviklingsplan SUM Side 13 av 14

215 Hvordan gå videre? Ved STHF vil det gjennomføres lederopplæring i risikovurdering/risikostyring i løpet av I fremtidige omstillingsprosesser står lederopplæring sentralt for at prosessene skal gjennomføres godt. Dette kompetansekravet bør være nedfelt i lederavtalene ved sykehuset. Under omstillinger er det viktig at lederne har en tett og jevn dialog med både tillitsvalgte og verneombud. Store omstillingsprosesser bør organiseres i et eget prosjekt og det bør settes av tilstrekkelige ressurser for å kunne gjennomføre arbeidet på en god måte. Vurdering Utviklingsplanen del 1 er i all hovedsak gjennomført i henhold til plan. Det gjenstår arbeid knyttet til følgende hovedområder: - Rett kompetanse i front og ved døgnbehandling - Rett ambulansekapasitet for å dekke befolkningens behov - Bedre samordning mellom tjenestetilbud innen somatikk og psykiatri - Sikre gode desentrale spesialisthelsetjenester - Videreutvikle godt samarbeid med kommunene i Telemark, med et spesialt fokus på akuttkjeden - Sørge for at evalueringen vedrørende omstillingsarbeidet danner grunnlag for læring og forbedring ved senere omstillingsarbeid i foretaket. - Ferdigstille Utviklingsplanen i et 2030 perspektiv, slik at denne kan danne grunnlag for videre idefasearbeid Det videre arbeidet med disse områdene vil følges gjennom ordinær virksomhetsstyring, eventuelt gjennom egne styresaker der dette er nødvendig. Side 14 av 14

216 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fram til Utført dato: 27.4, revidert 7.5 Utført ved (enhet): Seksjon poliklinikker Øvre Telemark Risikoområde/ Krav Pasientskade/ Pasientsikkerhet Nr 1 Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Senger: Reduserte medisinske senger, 4 kommunale rehabilitering, 1 kommunal øhjelp, kommunal legevakt: Mangler sykehuset i Rjukan relevant, forsvarlig medisinsk/helsefaglig kompetanse i forhold til oppgavene? 2 Poliklinikk, dialyse, cytostatika: Mangler sykehuset i Rjukan relevant, forsvarlig medisinsk/helsefaglig kompetanse i forhold til oppgavene? Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 1 av 10 Beholde sykepleiere til 20.6 i dialog med Tinn kommune (kombinasjonsstillinger) Redusert antall medisinske senger (avklarte pasienter) f.o.m 16. mars Lagt ned akutt funksjon f.o.m. 16. mars Innleie av vikarstafett leger til det indremedisinske tilbudet 24/7 Evt. overføre pasienter fra sykehus senger til Notodden Ekstravakter, overtid, forskyving av arbeidstid Alle coloscopier er flyttet til Notodden Pasienter sluses til Notodden el Skien Ivaretagelse av sekretærfunksjon Kjerneaktivitet medisinsk poliklinikk knyttes rommessig til 2.etg. o Henvendelse er gjort til bygg og eiendom flytte medisinsk poliklinikk i tilknytning til Ansvar/ frist Seksjonsleder Driftssykepleier Fortløpende vurdering til 20.6 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSGF Stine-Elise Aas, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Evaluering etter tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak Dato/Sign: S K R S K R Kommentarer Seksjonsleder Driftssykepleier Fortløpende vurdering til

217 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fram til Utført dato: 27.4, revidert 7.5 Utført ved (enhet): Seksjon poliklinikker Øvre Telemark Risikoområde/ Krav Nr Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) 3 Ikke tilstrekkelig og forsvarlig antall personell til stede i forhold til oppgavene, herunder om det foreligger fungerende forsvarlige vaktlister? 4 Ikke tilstrekkelig og forsvarlig antall personell ved fravær og ferier (sårbart) Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak dialyselokalene så fort som mulig o Det legges fram opplæringsplan og dokumentasjon i opplæring av AHLR og BHLR (leger) der det er relevant, innleggelse av veneflon, taking og håndtering av lab prøver, håndtering av alvorlig allergi, håndtering av vanlige dialysekomplikasjoner, håndtering av ekstravasal cytostatikainfusjon Se pkt. 1 og 2. Turnus er nå godkjent Driftssykepleier daglig ansvar for vaktbok Viser til pkt. 1 og 2 Vurdere overføring av oppgaver og evt. pasienter til Notodden ved manglende personell inndekning (ref. ansvar driftssykepleier) Enkelte Ansvar/ frist Seksjonsleder Driftssykepleier Fortløpende vurdering til 20.6 Seksjonsleder Driftssykepleier Fortløpende vurdering til 20.6 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSGF Stine-Elise Aas, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Evaluering etter tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak Dato/Sign: S K R S K R Kommentarer TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 2 av 10

218 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fram til Utført dato: 27.4, revidert 7.5 Utført ved (enhet): Seksjon poliklinikker Øvre Telemark Risikoområde/ Krav Ledelse Nr Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) 5 Helsefaglige og organisatoriske ledelsesoppgaver blir ikke ivaretatt på forsvarlig måte på stedet? 6 Mangel på forsvarlige risiko- og sårbarhetsvurderinger (ROS) når det gjelder poliklinisk aktivitet og inneliggende pasienter under omstillingen som følger av Utviklingsplanen til STHF 7 ROS-analysene følges ikke opp med oppdateringer og Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak oppgaver kan ikke overføres eks. legevakt og kommunale senger Vurdere å overføre personell fra Notodden til Rjukan ut fra driftskonsekvenser dette vil medføre Bruke bemanningsenteret Avdelingsleder og seksjonsleder for medisin Øvre Telemark har det totale ledelsesansvar Egen medisinsk faglig rådgivende overlege for avdeling Øvre Telemark er utnevnt Drifts sykepleier er til stede på dagtid (80 %) alle virkedager Liste over tilstedeværelse fram til 20.6 for seksjonsleder og HR er utarbeidet. BHT etter avtale. Utarbeidelse av dette dokumentet, samt egen risikovurdering fra 20.6 og framover Seksjonsleder får overordnet ansvar for å følge opp tiltakene, Ansvar/ frist Avdelingsleder Seksjonsleder Driftssykepleier Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSGF Stine-Elise Aas, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Evaluering etter tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak Dato/Sign: S K R S K R Kommentarer Klinikksjef Avdelingsleder Seksjonsleder Seksjonsleder Driftssyke TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 3 av 10

219 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fram til Utført dato: 27.4, revidert 7.5 Utført ved (enhet): Seksjon poliklinikker Øvre Telemark Risikoområde/ Krav Nr Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) risikoreduserende tiltak etter hvert som omstillingene finner sted? 8 Styringslinjer og ansvarsforhold er uklare 9 Mangel på tilstrekkelig informasjon til ansatte til rett tid 10 Avvik blir ikke meldt ved uheldige hendelser og melder får ikke tilbakemeldinger Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak se eller egen rubrikk for ansvar / frist. Tydeliggjøre vedtatt organisasjons kart på alle nivå for ansatte i egne personalmøter Driftssykepleier dagtid (80 %) Synlige ledere som hilser på ansatte (for eksempel stikker innom på vaktrom) Personalmøter m/ referater Allmøter m/ skriftlige referater Informasjon til ansatte via driftssykepleier som er til stede daglig (80 %) Ukentlig dialog med lokal vernetjeneste og tillitsvalgte - seksjonsleder sammen med driftsykepleier. Gi tilbud om opplæring til ansatte i avviksmelding TQM kartlegge behov Alle som melder avvik får tilbakemelding via TQM- kan følge med på avviks behandling Ansvar/ frist pleier Fortløpende oppdatering til 20.6 Avdelingsleder Seksjonsleder Driftssykepleier Seksjonsleder Driftssykepleier I prosess fram til 20.6 Seksjonsleder Driftssykepleier Spesialkonsule nt stab Øvre Telemark Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSGF Stine-Elise Aas, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Evaluering etter tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak Dato/Sign: S K R S K R Kommentarer TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 4 av 10

220 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fram til Utført dato: 27.4, revidert 7.5 Utført ved (enhet): Seksjon poliklinikker Øvre Telemark Risikoområde/ Krav Nr Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak egne meldte avvik. Ansvar/ frist Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSGF Stine-Elise Aas, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Evaluering etter tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak Dato/Sign: S K R S K R Kommentarer 11 Økt arbeidsbelastning 12 Fysiske arbeidsforhold? Informasjon til befolkning Antall sykehussenger redusert Akutt beredskap lagt ned Dialog med Notodden om mottak av pasienter i f t personalressurser Utarbeidet forsvarlig bemanning/ vaktplan som er godkjent Ref pkt. 1, 2 og 10. Henvendelse er gjort til bygg og eiendom flytte medisinsk poliklinikk (arbeidsekg + ekko) i tilknytning til dialyselokalene så fort som mulig før Eget arealprosjekt for et helhetlig planforslag (lagt på vent i påvente av tilbakemld fra kommunen) Opplyse befolkning og primærleger i nedslagsfeltet om beredskap og innholdet i Rjukan sykehus Skilting Seksjonsleder Driftssykepleier Fortløpende oppdatering til Seksjonsleder Serviceklinikken, Bygg og eiendom Klinikksjef Avdelingsleder Bistand fra kommunikasjo nsavdelingen? TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 5 av 10

221 RISIKOVURDERING Risikovurdering akseptkriterier Sannsynlighet for at en hendelse inntreffer (vertikalt) Konsekvens dersom hendelsen inntreffer (horisontalt) 1 = Marginal (ubetydelig) 2 = Liten 3 = Moderat 4 = Alvorlig 5 = Svært alvorlig 5= Svært stor = Stor = Moderat = Liten = Meget liten For hver identifisert trussel / hendelse skal det angis grad av sannsynlighet (S) for at hendelsen inntreffer og grad av konsekvens (K) dersom hendelsen inntreffer. Risiko (R) = sannsynlighet (S) x konsekvens (K) Fargene i matrisen angir risikonivå: Risiko i rødt felt: Høy risiko, risikoreduserende tiltak må iverksettes. Risiko i gult felt: Middels risiko, risikoreduserende tiltak må vurderes Risiko i grønt felt: Lav risiko, kan aksepteres uten ytterligere tiltak OBS: Grensen for akseptabel risiko må alltid vurderes i hvert enkelt tilfelle. Vurderingskriterier for sannsynlighet og konsekvens, se vedlegg. Risikohåndtering: Risikoreduserende tiltak beskrives med ansvar og frist. Gjennomførte tiltak skal evalueres. Dersom ønsket risikoreduserende effekt ikke er oppnådd, må nye tiltak iverksettes. For definisjoner av begreper og vurderingskriterier, se prosedyre TQM ID 7736 TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 6 av 10

222 RISIKOVURDERING Vurderingskriterier for sannsynlighet og konsekvens ved gjennomføring av risikovurdering. Ved behov kan egendefinert sannsynlighetsskala og konsekvensskala beskrives. Denne skal følge risikovurderingen som dokumentasjon. Sannsynlighets skala S- nr Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Egendefinert sannsynlighetsskala: Meget liten g pr. år 1 gang hver 10.år Blir overrasket om det skjer Liten 2 1 g/måned Minst 1 gang mellom hvert 3. og 10. år Moderat 3 Mer enn 1 g/måned Minst 1 gang mellom hvert år og 3.år Kan skje Tror ikke det vil skje Stor 4 Mer enn 1 g/uke Minst 1 g/år Ganske stor sjanse for at det skjer Svært stor 5 Minst 1 g/dag Minst 4 g/år Blir overrasket om det ikke skjer Konsekvens skala K- nr Pasientskade/ pasientsikkerhet Ansatt/ arbeidsmiljø/ HMS Økonomi/ Ressurs/ materielle verdier Ytre miljø (luft, avløp, grunn) Egendefinert konsekvensskala: Marginal (ubetydelig) 1 Ubetydelig pasientskade, ubetydelig endring i pasientens tilstand Ubetydelig fysisk/ psykisk personskade Ingen betydning, håndteres med egne ressurser Ingen kjente miljø-skader Liten 2 Mindre alvorlig pasient-skade, mindre endring i pasientens medisinske tilstand Mindre alvorlig fysisk/ psykisk personskade, Korte sykefravær Begrenset ekstra ressursbruk Mindre alvorlig miljø-skade som kan reverseres Moderat 3 Alvorlig pasientskade/ alvorlig endring i medisinsk tilstand Alvorlig fysisk/ psykisk personskade, Sykefravær øker Moderat driftstap. Krever ekstra ressursbruk Alvorlig miljøskade som kan reverseres Alvorlig 4 Betydelig feildiagnoser og behandlingssvikt. Svært alvorlig pasientskade Fare for varig tap av helse/ tap av liv Betydelig fysisk/ psykisk personskade Fare for tap av helse/ varig men Sykefravær rammer drift Større driftstap. Kan kreve mobilisering av resurser fra andre enheter Betydelig miljø-skade/ Fare for miljøskade av varig karakter Svært alvorlig 5 Mange alvorlige feildiagnoser, mulig tap av liv Tap av helse, mulig tap av liv, Betydelig sykefravær Meget stort driftstap. Kan kreve mobilisering av eksterne ressurser Omfattende miljø-skade av varig karakter. TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 7 av 10

223 RISIKOVURDERING RISIKOMATRISE RISIKOOMRÅDE: Drift lokasjon Rjukan fram til DATO: sett inn nummer på vurdert risiko i respektive celler RISIKO FØR TILTAK : Konsekvens dersom hendelsen inntreffer FORVENTET EFFEKT AV PLANLAGTE TILTAK: Konsekvens dersom hendelsen inntreffer Marginal (ubetydelig) (1) Liten (2) Moderat (3) Alvorlig (4) Svært alvorlig (5) Marginal (ubetydelig) (1) Liten (2) Moderat (3) Alvorlig (4) Svært alvorlig (5) Svært Stor (5) 4, 6, 7 9 Svært Stor (5) Sannsynlighet Stor (4) 1, 2 3, 5, 8, 10, 11, 13 Moderat (3) Sannsynlighet Stor (4) Moderat (3) 4, 9, 11,13 Liten (2) 12 Liten (2) 5, 12 2, 3 1 Meget Liten (1) Meget Liten (1) 7, 8, 9, 10 6 TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 8 av 10

224 RISIKOVURDERING TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 9 av 10

225 RISIKOVURDERING RISIKOMATRISE RISIKOOMRÅDE: Drift lokasjon Rjukan fram til DATO: - sett inn nummer på vurdert risiko i respektive celler VURDERING AV NY RISIKO ETTER AT RISIKOREDUSERENDE TILTAK ER GJENNOMFØRT: Konsekvens dersom hendelsen inntreffer Marginal (ubetydelig) (1) Liten (2) Moderat (3) Alvorlig (4) Svært alvorlig (5) Svært Stor (5) Sannsynlighet Stor (4) Moderat (3) Liten (2) Meget Liten (1) TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 10 av 10

226 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra , dialyse, medisinsk og kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, cytostaticapoliklinikk på dagtid på virkedager Utført ved (enhet): Poliklinikker Øvre Telemark, Rjukan Risikoområde / krav Pasientskade/ Pasientsikkerhet Nr 1 Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Rjukan sykehus mangler relevant, forsvarlig medisinsk/helsefaglig kompetanse i forhold til oppgavene. Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak Sykepleiere har fått tilbud om kombinasjonsstilling sykehus/kommune for å sikre høy nok stillingsbrøk. Svarfrist er Med forbehold om at alle takker ja til tilbudet, er det tilstrekkelig bemanning og kompetanse for å drifte de planlagte tilbudene. To helsesekretærer har takket ja til tilbud om stilling. De skal serve poliklinikkaktivitet og blodprøvetaking av pasienter til poliklinikk (prøvene sendes til skien for analyse). Det installeres analyseapparat for å analysere blodprøver til dialysepasienter og cytostatikapasienter. Helsesekretærene får eget godkjent opplæringsprogram i regi av medisinsk serviceklinikk. Kvalitetssikring utføres ukentlig av bioingeniør som er på Rjukan en dag pr uke. Dialyse og cytostaticatilbudet er Ansvar/ frist Utført dato: Evaluering Brukt sannsynlighetskala alternativ 3 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, overlege Oddvar Øygarden, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSF Siw Helene Fossum Jacobsen, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak S K R S K R Evaluering etter tiltak Dato/sign og kommentarer Lyse ut spl stillinger, ekstra kompensasjon? Bistand fra HR Spisse tekst i utlysningen Tilpasse i mest mulig grad stillingen til søkere, f. eks anledning til bruk av sykehusets biler TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 1 av 10

227 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra , dialyse, medisinsk og kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, cytostaticapoliklinikk på dagtid på virkedager Utført ved (enhet): Poliklinikker Øvre Telemark, Rjukan Risikoområde / krav Nr 2 Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Dårlig legedekning Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak Ansvar/ frist Utført dato: Evaluering Brukt sannsynlighetskala alternativ 3 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, overlege Oddvar Øygarden, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSF Siw Helene Fossum Jacobsen, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak S K R S K R medisinsk faglig styrt av respektive fagavdelinger i Skien. Egen prosedyre for dialyse og dosering av kurer er utarbeidet. Daglig kontakt med fagavdeling i Skien. Bør være to medisinere til stede virkedager. Det skal alltid være en medisinsk overlege tilstede når dialyse og cytostatika gis. Ved sykdom eller ferie overføres pasientene til Notodden/Skien Alle coloscopier er overført til Notodden Vurdere å overføre personell fra Notodden til Rjukan ut fra driftskonsekvenser dette vil medføre Ansette flere leger slik at det blir mer robust legedekning ved ikke planlagt fravær Samarbeid med kommunale leger Evaluering etter tiltak Dato/sign og kommentarer Ikke aktuelt med flere faste legestillinger Rjukan Legeplaner minst 6 mnd fram i tid. Dialog med leder uforutsette kurs / møter TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 2 av 10

228 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra , dialyse, medisinsk og kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, cytostaticapoliklinikk på dagtid på virkedager Utført ved (enhet): Poliklinikker Øvre Telemark, Rjukan Risikoområde / krav Nr Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 3 av 10 Ansvar/ frist Utført dato: Evaluering Brukt sannsynlighetskala alternativ 3 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, overlege Oddvar Øygarden, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSF Siw Helene Fossum Jacobsen, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak S K R S K R 3 Manglende eller feil laboratoriedata Bioingeniør tilgjengelig på Rjukan Sykehuset mangler relevant, forsvarlig medisinsk/helsefaglig kompetanse i forhold til oppgavene i avvikling av ferie og høytidsdager. Ikke tilstrekkelig og forsvarlig antall personell til stede i forhold til oppgavene, herunder om det foreligger fungerende forsvarlige Det utarbeides egen ferieturnus for sykepleiere, helsesekretærer og overlegedekning for sommerferie og høytidsdager. Dialyse og cytostatika tilbudet overføres til Notodden sykehus i minimum 3 uker i sommerferien grunnet manglende overlegedekning. Det utarbeides en konkret plan for når og hvordan dialyse og cytostatika pasientene skal ivaretas. Kun sykepleiere med sertifisering innen cytostatika skal gi kurer. Ved sykdom og ferieavvikling og det ikke er noen sertifiserte sykepleiere tilstede, skal pasientene overføres til Notodden. Egen prosedyre for dette utarbeides innen Sykepleier med driftansvar lokasjon Rjukan fra 20.6 oppnevnes. Det skal utarbeides egen funksjons- Evaluering etter tiltak Dato/sign og kommentarer Viktig med langsiktig planlegging

229 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra , dialyse, medisinsk og kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, cytostaticapoliklinikk på dagtid på virkedager Utført ved (enhet): Poliklinikker Øvre Telemark, Rjukan Risikoområde / krav Nr Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) arbeidsplaner Ansatte får ikke tilstrekkelig opplæring i forhold til nye arbeidsoppgaver etter 20.6? ROS-analysene følges ikke opp med oppdateringer og risikoreduserende tiltak etter omstillingene Avvik blir ikke meldt ved uheldige hendelser og melder får ikke tilbakemeldinger Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak beskrivelse for stillingen Prosedyrer mht å flytte personell eller pasienter ved fravær Se pkt. 1, 2 og 3 Opplæringsplan sekretærer iverksettes Opplæringsplan for med pol utarbeides innen medio mai. Gjennomføres med personell og hospitering fra medisinsk poliklinikk Notodden. Alle sykepleiere og helsesekretærer på Rjukan skal gjennomføre årlig godkjent opplæringsplan for medisinsk klinikk, inkludert HLR og andre faste opplæringspunkter. Dokumenteres Seksjonsleder får overordnet ansvar for å følge opp tiltakene, se eller egen rubrikk for ansvar / frist. Gi tilbud om opplæring til ansatte i avviksmelding TQM Alle som melder avvik får tilbakemelding via TQM- kan følge Ansvar/ frist Utført dato: Evaluering Brukt sannsynlighetskala alternativ 3 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, overlege Oddvar Øygarden, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSF Siw Helene Fossum Jacobsen, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak S K R S K R Evaluering etter tiltak Dato/sign og kommentarer Hospitering på Notodden Spl fra Notodden kommer til Rjukan for opplæring av spl her Seksjonsleder og driftspl lager dokumentasjonspermer opplæring(mtu ++) Driftspl ansatt Bør med i opplæringsplaner TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 4 av 10

230 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra , dialyse, medisinsk og kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, cytostaticapoliklinikk på dagtid på virkedager Utført ved (enhet): Poliklinikker Øvre Telemark, Rjukan Risikoområde / krav Ansatt/ arbeidsmiljø/ HMS Nr 9 10 Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Styringslinjer og ansvarsforhold er uklare Blir helsefaglige og organisatoriske ledelsesoppgaver ivaretatt på forsvarlig måte på Rjukan? Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak med på avviks behandling egne meldte avvik når de bruker egen innlogging (ikke fellesbruker) Leder etterspør åpen meldekultur Egen seksjonsleder Rjukan? Seksjonsleder for poliklinikken skal være tilstede på Rjukan 1 gang pr uke. Egen funksjonsbeskrivelse for Driftssykepleier Avholde felles personalmøter Kontaktmøter på videokonferanse med avdelingsleder jevnlig. Avdelingsleder med på personalmøte 1 gang pr mnd. Opprette driftsråd Rjukan Avdelingsleder og seksjonsleder for medisin Øvre Telemark har det totale ledelsesansvar Egen medisinsk faglig rådgivende overlege for avdeling Øvre Telemark er utnevnt Driftssykepleier utpekes, se pkt 5 Ansvar/ frist Utført dato: Evaluering Brukt sannsynlighetskala alternativ 3 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, overlege Oddvar Øygarden, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSF Siw Helene Fossum Jacobsen, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak S K R S K R Evaluering etter tiltak Dato/sign og kommentarer Personalmøter for ansatte i medisinsk klinikk Samarbeidsmøte Rjukan: Lunsjmøte en gang pr. mnd for alle på Rjukan? Anne Olaug melder sak driftsråd Notodden at det er ønskelig med driftsråd Rjukan Se tiltak pkt 9 Oddvars poliklinikk styres fra Rjukan TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 5 av 10

231 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra , dialyse, medisinsk og kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, cytostaticapoliklinikk på dagtid på virkedager Utført ved (enhet): Poliklinikker Øvre Telemark, Rjukan Risikoområde / krav Nr Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Mangel på tilstrekkelig informasjon til ansatte til rett tid Alenearbeid faglig psykososial arbeidsbelastning Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak Poliklinikk dagsprogram settes opp og styres av medisinsk poliklinikk Notodden. Se pkt 2 Personalmøter m/ referater Informasjon til ansatte via driftssykepleier som er til stede daglig (80 %) Ukentlig dialog med lokal vernetjeneste og tillitsvalgte - seksjonsleder sammen med driftsykepleier. Klare retningslinjer ved fravær Samarbeidstiltak med fagmiljøer i STHF Hospitering / rullering Ansvar/ frist Utført dato: Evaluering Brukt sannsynlighetskala alternativ 3 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, overlege Oddvar Øygarden, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSF Siw Helene Fossum Jacobsen, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak S K R S K R Evaluering etter tiltak Dato/sign og kommentarer Driftspl tilsatt 100 % stilling. Dialogmøter vernetjeneste og tillitsvalgte - seksjonsleder sammen med driftsykepleier ved behov, minst 4 g. årlig Viktig med samarbeid på tvers av fagmiljøer Rjukan Arealprosjekt Rjukan med samling av aktiviteter Økonomi/ Ressurs/ materielle verdier 13 Pasientlekkasje (Buskerud) Forutsigbar drift Informasjon til befolkning og primærleger om beredskap og innholdet i Rjukan sykehus Bør avklares med primærleger om hva deres forventninger og krav er, Informasjonsmøter med fastleger Tinn, Tokke og Vinje. Sende ut ny info kalender TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 6 av 10

232 S x K = Risiko (R) Konsekvens (K) Sannsynlighet (S) RISIKOVURDERING Risikovurdering: Drift lokasjon Rjukan fra , dialyse, medisinsk og kirurgisk/ortopedisk poliklinikk, cytostaticapoliklinikk på dagtid på virkedager Utført ved (enhet): Poliklinikker Øvre Telemark, Rjukan Risikoområde / krav Nr 14 Uønsket hendelse/ trusselbeskrivelse Hva kan gå galt/ hindre måloppnåelse? (hendelse, årsak, antatt konsekvens) Utfordrende med rekruttering av fagpersonell Ansvarlig: Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen Risikoreduserende tiltak for at de skal velge STHF for sine pasienter Ansvar/ frist Utført dato: Evaluering Brukt sannsynlighetskala alternativ 3 Deltakere: Hovedvernombud Marie Landsnes, Seksjonsleder Randi Ottestad Iversen, overlege Oddvar Øygarden, hovedtillitsvalgt fagforbundet Kjellfrid Neset, lokalt verneombud Anlaug Gjøystdal, tillitsvalgt NSF Siw Helene Fossum Jacobsen, spesialrådgiver Tone Mandt Brekke Forventet effekt av planlagte tiltak Vurdering av ny risiko etter tiltak S K R S K R Involvering av fagpersoner Rjukan Lage attraktive arbeidsplasser Samarbeid med kommunehelsetjenesten Tinn Evaluering etter tiltak Dato/sign og kommentarer Se pkt 1 Lage stillinger som ansatte ønsker å ha Ha varige tilbud som er som er troverdige, stabile og forutsigbare Risikovurdering akseptkriterier Sannsynlighet for at en hendelse inntreffer (vertikalt) Konsekvens dersom hendelsen inntreffer (horisontalt) 1 = Marginal/ ubetydelig 2 = Liten 3 = Moderat 4 = Alvorlig 5 = Svært alvorlig 5= Svært stor = Stor = Moderat = Liten = Meget liten For hver identifisert trussel / hendelse skal det angis grad av sannsynlighet (S) for at hendelsen inntreffer og grad av konsekvens (K) dersom hendelsen inntreffer. Risiko (R) = sannsynlighet (S) x konsekvens (K) Fargene i matrisen angir risikonivå: Risiko i rødt felt: Høy risiko, risikoreduserende tiltak må iverksettes. Risiko i gult felt: Middels risiko, risikoreduserende tiltak må vurderes Risiko i grønt felt: Lav risiko, kan aksepteres uten ytterligere tiltak OBS: Grensen for akseptabel risiko må alltid vurderes i hvert enkelt tilfelle. Vurderingskriterier for sannsynlighet og konsekvens, se vedlegg. Risikohåndtering: Risikoreduserende tiltak beskrives med ansvar og frist. Gjennomførte tiltak skal evalueres. Dersom ønsket risikoreduserende effekt ikke er oppnådd, må nye tiltak iverksettes. For veiledning, definisjoner av begreper og vurderingskriterier, se prosedyre TQM ID 7736 TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 7 av 10

233 RISIKOVURDERING Vurderingskriterier for sannsynlighet og konsekvens ved gjennomføring av risikovurdering Ved behov kan egendefinert sannsynlighetsskala og konsekvensskala beskrives. Denne skal følge risikovurderingen som dokumentasjon. Sannsynlighet Sannsynlighets skala S- nr Alternativ 1 Alternativ 2 Alternativ 3 Egendefinert sannsynlighetsskala Meget liten g pr. år 1 gang hver 10.år Blir overrasket om det skjer Liten 2 1 g/måned Minst 1 gang mellom hvert 3. og 10. år Tror ikke det vil skje Moderat 3 Mer enn 1 g/måned Minst 1 gang mellom hvert år og 3.år Kan skje Stor 4 Mer enn 1 g/uke Minst 1 g/år Ganske stor sjanse for at det skjer Svært stor 5 Minst 1 g/dag Minst 4 g/år Blir overrasket om det ikke skjer Konsekvens Konsekvens skala K- nr Pasientskade/ pasientsikkerhet Ansatt/ arbeidsmiljø/ HMS Økonomi/ Ressurs/ materielle verdier Ytre miljø (luft, avløp, grunn) Egendefinert konsekvensskala: Marginal (ubetydelig) 1 Ubetydelig pasientskade, ubetydelig endring i pasientens tilstand Ubetydelig fysisk/ psykisk personskade Ingen betydning, håndteres med egne ressurser Ingen kjente miljø-skader Liten 2 Mindre alvorlig pasientskade, mindre endring i pasientens medisinske tilstand Mindre alvorlig fysisk/ psykisk personskade, Korte sykefravær Begrenset ekstra ressursbruk Mindre alvorlig miljø-skade som kan reverseres Moderat 3 Alvorlig pasientskade/ alvorlig endring i medisinsk tilstand Alvorlig fysisk/ psykisk personskade, Sykefravær øker Moderat driftstap. Krever ekstra ressursbruk Alvorlig miljø-skade som kan reverseres Alvorlig 4 Betydelig feildiagnoser og behandlingssvikt. Svært alvorlig pasientskade Fare for varig tap av helse/ tap av liv Betydelig fysisk/ psykisk personskade Fare for tap av helse/ varig men Sykefravær rammer drift Større driftstap. Kan kreve mobilisering av resurser fra andre enheter Betydelig miljø-skade/ Fare for miljø-skade av varig karakter Svært alvorlig 5 Mange alvorlige feildiagnoser, overhengende fare for tap av liv. Tap av helse, mulig tap av liv, Betydelig sykefravær Meget stort driftstap. Kan kreve mobilisering av eksterne ressurser Omfattende miljø-skade av varig karakter. TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 8 av 10

234 RISIKOVURDERING RISIKOMATRISER 1. RISIKO FØR TILTAK Sett inn nummer på vurdert risiko i respektive celler Risikoområde/dato: Konsekvens dersom hendelsen inntreffer 2. FORVENTET EFFEKT AV PLANLAGTE TILTAKK Sett inn nummer på vurdert risiko i respektive celler Risikoområde/dato: Konsekvens dersom hendelsen inntreffer Marginal/ ubetydelig Liten Moderat Alvorlig Svært alvorlig Marginal/ ubetydelig Liten Moderat Alvorlig Svært alvorlig (1) (2) (3) (4) (5) (1) (2) (3) (4) (5) Svært stor 5 1, 4, 12 3, 13, 14 Svært stor (5) (5) Sannsynlighet Stor (4) Moderat (3) 8 2, Sannsynlighet Stor (4) Moderat (3) 5, 8, 12, 13, 14 1, 6 Liten 10 Liten (2) Meget liten (1) (2) Meget liten (1) TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 9 av 10

235 RISIKOVURDERING 3. VURDERING AV NY RISIKO ETTER AT RISIKOREDUSERENDE TILTAK ER GJENNOMFØRT Sett inn nummer på vurdert risiko i respektive celler Risikoområde/dato: Konsekvens dersom hendelsen inntreffer Marginal/ ubetydelig Liten Moderat Alvorlig Svært alvorlig Svært stor (1) 1, 14 (2) (3) (4) (5) (5) Sannsynlighet Stor (4) Moderat 2 3, 13 6, 7 (3) Liten 5 11, 12 8 (2) Meget liten (1) 9, 10 4 TQM ID 7737 Skjema for risikovurdering Side 10 av 10

236 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Salg av Kragerø sykehus endelig godkjennelse Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Økonomidirektør Tom Helge Beslutning Rønning Trykte vedlegg: Kragerø kommune: melding om vedtak Kjøp av Kragerø sykehus Utrykte vedlegg: Utviklingsplan Styresak Har saken betydning for pasientsikkerheten? Nei Ingress: I henhold til styresak kommer administrasjonen i denne saken tilbake til styret for å be om endelige godkjennelse av salg av Kragerø sykehus. Etter at Kragerø kommune i juni informerte sykehuset om at de ikke ønsket å kjøpe sykehuset, ble eiendommen lagt ut for salg på det åpne markedet. I samarbeid med Skifte Einendom/DnB næringsmegling AS ble salget kunngjort og arbeidet med å finne mulige kjøpere startet. Det ble planlagt gjennomføring av budrunde i slutten av november. I midten av november kom Kragerø kommune tilbake til sykehuset og ba om litt mer tid til å vurdere direkte kjøp av eiendommen. Ønsket om utsettelse ble imøtekommet av sykehuset og det ble satt en frist til 4. desember. På bakgrunn av kommunestyrets vedtak den 3. desember har kommunen meddelt sykehuset at de ønsker å kjøpe eiendommen til takst som, som er 63 millioner kroner. Forslag til vedtak: 1) Styret godkjenner salg av Kragerø sykehus til Kragerø kommune for 63 millioner kroner 2) Styret gir administrerende direktør fullmakt til å inngå en 10-årig leieavtale med Kragerø kommune for å dekke sykehusets behov for arealer i bygget. Skien, 9. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 3

237 1. Hva saken gjelder Det vises til sak , hvor styret vedtok salg av eiendommene ved Kragerø sykehus, gnr. 12, bnr. 59 og 1014, gnr. 13, bnr. 2 i 0815 Kragerø kommune. Følgende vedtak ble fattet: 1. Styret i Sykehuset Telemark HF oversender til Helse Sør-Øst RHF anmodning om samtykke til salg av Kragerø sykehus, gnr. 12, bnr. 59 og 1014, gnr. 13, bnr. 2 i 0815 Kragerø kommune. 2. Styret legger til grunn at Kragerø sykehus tilbys Kragerø kommune til markedsverdi i samsvar med føringene i Samhandlingsreformen. Dersom Kragerø kommune ikke har behov for eiendommen, forutsettes eiendommen lagt ut for salg i det åpne markedet. 3. Frigjort likviditet kan benyttes til investeringer i varige driftsmidler eller til rehabilitering og verdibevarende vedlikehold av bygninger som er nødvendig for klinisk drift. 4. Styret skal godkjenne et endelig salg av Kragerø sykehus. Administrasjonen har siden vedtaket i mai arbeidet med salg av sykehuset og kommer i denne saken tilbake til styret for å be om den endelige godkjennelsen av salget. 2. Sykehusets videre drift i Kragerø Sykehuset har også fremover et betydelig behov for arealer for å videreføre sitt tilbud ved sykehuset i Kragerø. Tilbud som dialyse, cellegiftbehandling og spesialistpoliklinikker, røntgen og laboratorietjenester vil videreføres, sammen med DPS poliklinikk for Vestmar/Stathelle. For å dekke det planlagte tjenestetilbudet i Kragerø, har sykehuset signalisert at de vil forplikte seg til en langsiktig leiekontrakt på 10 år. Det samlede behovet er vurdert til å omfatte ca kvm og leiekontrakt forutsettes inngått på standard vilkår, innenfor en ramme på 2,5 millioner kroner årlig, med tillegg av felleskostnader. Utgangspunktet om at sykehuset også i fremtiden skal drive en betydelig virksomhet i Kragerø har vært uttrykt som en premiss i forbindelse med kunngjøring av salget. 3. Økonomiske konsekvenser Kragerø kommune tilbyr Sykehuset Telemark 63 millioner kroner for Kragerø sykehus. Prisen tilsvarer den vurderte markedsverdien av bygget, fastsatt av takst- og konsulentfirmaet Sørtakst AS sommeren Kostnader for å tilrettelegge for salget, konsulentkostnader etc. er kostnadsført løpende. Provisjonen til megler er fastsatt til 1% av salgssummen og denne kommer til fradrag. Følgende netto tap vil realiseres som følge av salget: Side 2 av 3

238 Salgssum 63,0 MNOK - Provisjon 0,6 MNOK Netto salgssum 62,4 MNOK - Bokført verdi 65,6 MNOK Regnskapsmessig tap 3,2 MNOK Det beregnede bokførte tapet forventes realisert i 2015, selv om transaksjonen ikke forventes gjennomført før i Bygget har blitt avskrevet med i overkant av 3 millioner kroner i 2015 og avskrivningene i 2016 vil reduseres tilsvarende. Samtidig må det påregnes noen kostnader for å samle sykehusets virksomhet innfor det leide arealet og vi forventer derfor ingen positiv resultateffekt av transaksjonen i Konklusjon Siden drift av bygg ikke er innenfor sykehusets kjerneområde og administrasjonens vurderinger er at vårt fremtidige behov for arealer i Kragerø er mindre enn 50% av byggets totaler areale, synes det fornuftig å avhende bygget i sin helhet. I tråd med samhandlingens intensjoner, mener vi det ligger godt til rette for at Kragerø kommune kan bli en god eier av Kragerø sykehus og at det kan utvikles samlede helsetjenester med god kvalitet for befolkningen i grensesnittet mellom spesialisthelsetjeneste, primærhelsetjeneste og private. Siden administrasjonen valgte å gå i direkte forhandlinger med Kragerø kommune, er det ikke mulig å slå fast hva markedet hadde vært villig til å betale for bygget. Imidlertid ligger det nå til rette for å utvikle et godt helsetilbud til befolkningen i denne delen av fylket, noe som understøtter sykehusets oppdrag og strategi. Det anbefales derfor at salget gjennomføres til den tilbudte prisen. Side 3 av 3

239

240 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Eventuelt Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Kristin Alseth Hansen, Orienteringssak spesialrådgiver Trykte vedlegg: Utrykte vedlegg: Ingen Ingen Ingress: Det foreligger ved utsendelse ingen saker til eventuelt. Forslag til vedtak: Det foreligger ingen saker til vedtak. Skien, den 16. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Adm. direktør Side 1 av 1

241 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Styrets årsplan og oppdatert møteplan for 2016 Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Kristin Alseth Hansen, Beslutningssak spesialrådgiver Trykte vedlegg: Styrets årsplan 2015 Ingress: Med utgangspunkt i vedtatt møteplan (styresak ), legges her fram årsplan for styret for 2016 til beslutning. Oversikten rommer de viktigste kjente sakene i løpet året Det vil bli lagt fram oppdatering av årsplanen i hvert styremøte. Forslag til vedtak: Styret vedtar fremlagt årsplan for Skien, den 16. desember 2015 Bess Margrethe Frøyshov Administrerende direktør Side 1 av 1

242 STYRETS ÅRSPLAN 2016 Meldte saker Styremøte Beslutningssaker Orienteringssaker Øvrige orienteringer 10. februar kl Sted: Dir. møterom, Skien Innkalling og saksliste Protokoll fra styremøte ST HMS-handlingsplan for Årlig melding 2015 for STHF Årlig erklæring om ledernes ansettelsesvilkår AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per januar 2016 Styrets oppdaterte årsplan 2016 Konsernrevisjonens rapport 2015 Årsplan for styret Utviklingsplanen 2030 (U-30) Foreløpig protokoll styret i HSØ Restanse styresaker 6. april kl Sted: Dir. møterom, Skien Innkalling og sakslist Protokoll fra styremøte ST Årsberetning og årsregnskap 2015 Oppdrag og bestilling 2016 fra HSØ og protokoll fra foretaksmøte i Sykehuset Telemark AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per februar 2016 Styrets instruks ADs instruks Styrets oppdaterte årsplan 2016 Utviklingsplanen 2030 (U-30) Økonomisk langtidsplan Restanse styresaker 19. mai kl Sted: Dir. møterom, Innkalling og saksliste Protokoll fra styremøte ST Årlig melding 2015 fra Sykehuset AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per april 2016 Årsmelding fra pasient- og Restanse styresaker Side 1 av 2

243 STYRETS ÅRSPLAN 2016 Meldte saker Skien Telemark HF tilbakemelding og innhenting av evnt tilleggsopplysninger Økonomisk langtidsplan brukerombudet Styrets oppdaterte årsplan juni kl Sted: Dir. møterom, Skien Innkalling og saksliste Protokoll fra styremøte ST AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per mai Tertial rapportering Styrets oppdaterte årsplan 2016 Restanse styresaker 14. september kl Sted: Dir. møterom, Skien Innkalling og saksliste Protokoll fra styremøte ST Interne revisjoner: resultater 2015 og tema 2016 AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per august 2016 Styrets oppdaterte årsplan 2016 Restanse styresaker 26. oktober kl Sted: Dir. møterom, Skien 15. desember kl Sted: Dir. møterom, Skien Innkalling og saksliste Protokoll fra styremøte ST Styrets årlige evaluering av administrerende direktørs arbeid og resultater lukket møte Status budsjett 2017 Innkalling og saksliste Protokoll fra styremøte ST Fullmakter i Sykehuset Telemark HF Styrets årsplan 2017 Ledelsens gjennomgang Budsjett 2017 AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per september tertial rapportering Styrets oppdaterte årsplan 2016 AD driftsorienteringer Virksomhetsrapport per november 2016 Styrets oppdaterte årsplan 2016 Restanse styresaker Restanse styresaker Side 2 av 2

244 Saksframlegg til styret ved Sykehuset Telemark HF Sakstittel: Andre orienteringer Sak nr. Saksbehandler Sakstype Møtedato Kristin Alseth Hansen, Orientering spesialrådgiver Trykte vedlegg: 1. Protokoll styret i HSØ Protokoll Foretaksmøte Protokoll brukerutvalgsmøte Restanse styresaker ST Ingress: De trykte vedleggene er sendt til styret under sakslistens post «Andre orienteringer». Forslag til vedtak: Styret tar andre orienteringer til etterretning. Side 1 av 1

245 Møteprotokoll Styre: Helse Sør-Øst RHF Møtested: Helse Sør-Øst RHF, Hamar Dato: Styremøte 19. november 2015 Tidspunkt: Kl Følgende medlemmer møtte: Per Anders Oksum Styreleder Sigrun E. Vågeng Nestleder Til kl 12:45 Eyolf Bakke Kirsten Brubakk Anne Cathrine Frøstrup Terje Bjørn Keyn Bernadette Kumar Peer Jacob Svenkerud Truls Velgaard Forfall Svein Øverland Fra brukerutvalget møtte: Øistein Myhre Winje Rune Kløvtveit Følgende fra administrasjonen deltok: Administrerende direktør Cathrine M. Lofthus Direktør styre- og eieroppfølging Tore Robertsen Konserndirektør Atle Brynestad, HR-direktør Anne Biering, kommunikasjonsdirektør Gunn Kristin Sande og konsernrevisor Liv Todnem Konstituering: Innkalling og saksliste ble godkjent. 1

246 Saker som ble behandlet: KVALITETS-, AKTIVITETS, - OG ØKONOMIRAPPORT PER OKTOBER 2015 Styrets enstemmige V E D T A K Styret tar aktivitets-, kvalitets- og økonomirapporten per oktober 2015 til etterretning BUDSJETT 2016 FORDELING AV MIDLER TIL DRIFT OG INVESTERING Styrets enstemmige V E D T A K 1. Styret slutter seg til forslag til budsjett for 2016 med de premisser, mål og prioriteringer som fremkommer i administrerende direktørs saksfremstilling. 2. For Helse Sør-Øst skal veksten innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling hver for seg være høyere enn veksten innen somatikk. Det forutsettes at helseforetakene og sykehusene bidrar til en samlet innfrielse av dette kravet. 3. Sum faste inntekter 2016 fordeles som følger, tall i millioner kroner: Faste inntekter Akershus SO Innlandet SO Oslo SO Sørlandet SO Telemark og Vestfold SO Vestre Viken SO Østfold SO Private ideelle sykehus uten opptaksområde 227 Sykehuspartner HF 51 Helse Sør-Øst RHF I alt Helseforetakenes og sykehusenes inntektsrammer for 2016, herunder ISF, forskningsmidler, vilkår for bevilgningen, øvrige styringskrav og rammebetingelser vil bli fastsatt i oppdrag og bestilling for

247 4. Styret gir administrerende direktør fullmakt til å: Fordele inntektsrammer o mellom de private ideelle sykehusene Betanien Hospital, Martina Hansens Hospital AS og Revmatismesykehuset AS o internt i Telemark og Vestfold sykehusområde mellom Sykehuset i Vestfold HF og Sykehuset Telemark HF o internt i Oslo sykehusområde mellom Oslo universitetssykehus HF, Sunnaas sykehus HF, Diakonhjemmet Sykehus AS og Lovisenberg Diakonale Sykehus AS Foreta eventuelle budsjettkorrigeringer gjennom året, blant annet som følge av nye bevilgninger eller føringer fra eier, styrevedtak i Helse Sør-Øst RHF, tekniske justeringer som følge av feilbudsjetteringer med videre Inngå avtaler om kjøp av helsetjenester fra private tilbydere i tråd med gjeldende prioriteringer og føringer Oppta investeringslån fra Helse- og omsorgsdepartementet knyttet til o o Oppgraderings- og vedlikeholdsinvesteringer ved Oslo universitetssykehus HF, inntil 315 millioner kroner Tønsbergprosjektet ved Sykehuset i Vestfold HF, inntil 100 millioner kroner 5. Følgende allerede iverksatte byggeprosjekter videreføres i 2016: Nytt østfoldsykehus ferdigstilles med 90 millioner kroner Oslo universitetssykehus HF viderefører omstillingsinvesteringer (samlokalisering fase I) med 210 millioner kroner innenfor rammene av sak Forprosjekt for Tønsbergprosjektet ved Sykehuset i Vestfold HF videreføres med 130 millioner kroner. Dette er i sin helhet ekstern lånefinansiering fra 2015 og Oppgraderings og vedlikeholdsinvesteringer ved Oslo universitetssykehus HF igangsettes med inntil 450 millioner kroner innenfor rammene av sak Av dette utgjør 315 millioner kroner ekstern lånefinansiering. Resterende finansiering dekkes av foretakets egne midler. 7. Satsningen på Digital fornying videreføres ved at det som en planleggingsforutsetning reserveres inntil millioner kroner til investering, og inntil 216 millioner kroner til driftskostnader. 8. Det reserveres en regional resultatbuffer på 129 millioner kroner. I tillegg reserveres en sentral risikobuffer for eventuelle økte investeringsbehov på inntil 200 millioner kroner. 3

248 Saksframlegg Saksgang: Styre Møtedato Styret Helse Sør-Øst RHF 19. november 2015 SAK NR KVALITETS-, AKTIVITETS, - OG ØKONOMIRAPPORT PER OKTOBER 2015 Forslag til vedtak: Styret tar aktivitets-, kvalitets- og økonomirapporten per oktober 2015 til etterretning. Oslo, 13. november 2015 Cathrine M. Lofthus administrerende direktør Side 1 av 4

249 1. Hva saken gjelder Status per oktober 2015 framgår av vedlagte rapport. Nedenfor pekes det på noen utviklingstrekk og utfordringer, samt hvordan disse følges opp og søkes løst. 2. Hovedpunkter og vurdering av handlingsalternativer Den positive utviklingen i ventetider og fristbrudd fortsetter både hva gjelder avviklede (pasienter som har fått helsehjelpen påstartet) og ventende pasienter. Den gjennomsnittlige ventetiden for ventende pasienter er nå over 25 dager lavere enn per samme periode i fjor, og er nede på 81,3 dager i gjennomsnitt. Trenden for langtidsventende er også positiv og viser en klar nedadgående trend. Avvikling av langtidsventende påvirker gjennomsnittlig ventetid for avviklede pasienter, og denne er hittil i år på i overkant av 69 dager. Fristbruddsituasjonen viser at de iverksatte tiltakene har gitt resultater, og utviklingen peker i retning av ytterligere bedring i situasjonen frem mot årsskiftet. For oktober er andel fristbrudd for avviklede pasienter på 3,7 prosent i gjennomsnitt for alle tjenesteområder samlet. Oslo universitetssykehus, Akershus universitetssykehus, Sykehuset Telemark og Sørlandet sykehus har de største utfordringene i forhold til fristbrudd. De tre førstnevnte foretak har imidlertid en positiv utvikling de senere måneder, mens Sørlandet sykehus har hatt en svak negativ utvikling. 28 pakkeforløp for kreft er implementert i helseforetakene og sykehusene i løpet av Pakkeforløpene følges med målinger som kodes i det pasientadministrative systemet og rapporteres til Norsk pasientregister (NPR) hver måned på prosess- og hovedmål. Det er to hovedmål som Helse Sør-Øst følges opp på fra Helse- og omsorgsdepartementet er: 1. Andel kreftpasienter som registreres i et definert pakkeforløp skal være 70 % ved årsslutt. (Start pakkeforløp registreres når henvisning mottas i sykehus og det er mistanke om kreft.) 2. Andel pakkeforløp som er gjennomført innen definert standard forløpstid, uavhengig av type pakkeforløp, skal være 70 % ved årsslutt. De fleste helseforetakene har nådd hovedmål 1, og det er positiv fremgang for de resterende helseforetakene. Helse Sør-Øst ligger over landsgjennomsnittet for dette målet. For de fire store pasientgruppene som ble innført 1. januar 2015 (kreft i tykktarm, bryst, prostata og lunge) er det god måloppnåelse, med unntak av for prostatakreft hvor det er en nasjonal utfordring med korrekt uttrekk av data. Det er dialog med NPR om dette. Når det gjelder hovedmål 2 har en del helseforetak nådd målet, mens det ved andre foretak arbeides med kapasitetsutfordringer og flaskehalser både på utredningssiden og ved overføring av pasienter mellom helseforetak og sykehus for å nå dette målet mot årsslutt. Helse Sør-Øst er for dette målet litt under landsgjennomsnittet. For de fire store pasientgruppene som ble innført 1. januar 2015 (kreft i tykktarm, bryst, prostata og lunge) er det en relativt god måloppnåelse, med unntak av for prostatakreft hvor det som påpekt over er utfordring med dataene. Aktiviteten, målt i antall DRG-poeng for døgn, dag og poliklinikk i henhold til sørge for - ansvaret, ligger nå 3,3 prosent over fjoråret, tilsvarende en økning fra fjoråret på om lag DRG-poeng per oktober. Budsjettmålet vil tross dette ikke bli oppnådd i 2015, da årsestimatet for foretaksgruppen fortsatt ligger i nivå DRG-poeng etter budsjett. Side 2 av 4

250 Innen psykisk helsevern og tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB) fortsetter den positive aktivitetsutviklingen. Den polikliniske aktiviteten innen disse tjenesteområdene viser en solid vekst i forhold til samme periode i fjor, i tillegg til at budsjettmålene for 2016 i all hovedsak synes å kunne oppnås. Bemanningssituasjonen er fortsatt utfordrende. Samlet er merforbruket hittil i år på i overkant av 800 månedsverk og dette tilsvarer en økning på 2,3 prosent fra Til tross for dette er det et positivt budsjettavvik på 43 millioner kroner innen lønn, noe som skyldes den positive effekten av lønnsoppgjøret. Det er imidlertid et samlet negativt budsjettavvik innen lønn og innleie på om lag 125 millioner kroner. Bemanning er et av hovedtemaene på alle oppfølgingsmøter med helseforetakene. Foretaksgruppens resultat viser fortsatt en positiv utvikling. For oktober måned er resultatet positivt med 137 millioner kroner, med et positivt budsjettavvik på 79 millioner kroner. Hittil i år per oktober er det positive resultatet 675 millioner kroner, med et tilhørende positivt budsjettavvik på 106 millioner kroner. I dette resultatet ligger det positive engangseffekter på netto 129 millioner kroner, som i all hovedsak er knyttet til gevinster ved eiendomssalg. Det nevnes også at det i resultatet ligger en inntektsføring ved Oslo universitetssykehus på 13 millioner kroner knyttet til kompensasjon for overgang til ett institusjonsnummer i forbindelse med innføring av DIPS som pasientadministrativt system/elektronisk pasientjournal. Rapportert årsestimat for foretaksgruppen er positivt med 978 millioner kroner. Den positive resultatutviklingen i Helse Sør-Øst RHF er i all hovedsak knyttet til reduserte årsprognoser for utbetalinger til Norsk pasientskadeerstatning, senere innføring av ordningen med Fritt behandlingsvalg, samt lavere aktivitet enn budsjettert knyttet til avtaler med private leverandører av helsetjenester. Den budsjetterte resultatbufferen på 220 millioner kroner er ikke inkludert i estimatet for året. Nedenfor følger en oversikt over foretakene med de største negative budsjettavvikene per oktober: Side 3 av 4