SAMLESKJEMA LITTERATUR OVERSIKT

Transkript

1 SAMLESKJEMA LITTERATUR OVERSIKT Årstall og forfatter Studiedesign Tittel 2011 Klingenberg C, Wheeler KI, Davis PG, Morley CJ /Guideline A practical guide for neonate volume guarantee ventilation 2011 Wheeler KI, Klingenberg C, Morley CJ, Davis PG Systematic. Volume-Targeted versus pressure- Limited Ventilation for Preterm Infants: A systematic and meta-analysis 2011 De-Graaf J, et al Enkeltstudie; RCT Long term of routine morphine infusion in mechanical ventilated neonates on Children`s function, five year follow up Adams JM, et. al Oppdatert versjon 2012 Guideline UpToDate Mechanical ventilation in neonate Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans Overførings verdi Praktisk veiledning Stor Grei orientering om hvordan en kan bruke Dræger VN500. Innstillinger, feilkilder, diagrammer 9 enkeltstudier, 10 artikler pas Primærstudie/nyfødte 150 pasienter 5års follow up: 90pas 49 i Morfingruppen, 41 i Placebogruppen AC+VC, PSV+VG, AC+VG, PRVC, VC versus IMV, SIMV, AC, PLV 4 studier brukt Drager Babylog Initialdose 100mikrogr./kg randomisert til infusjon med 10 mikrogr./kg eller placebo Fikk evt 50mikrogr./kg + senere 5-10 mikrogr./kg i tillegg Mekanisk ventilasjon til nyfødte Alle studiene og meta-analysene finnes i Sekar Dette er en slags kortversjon av Cochrane av de samme forfatterne (2011) Se Bellu/Waal/Zanini som også omhandler smertelindring Relevant til forsvar av VG Relevant Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

2 Årstall og forfatter Studiedesign Tittel Wheeler K, Klingenberg C, Mc Callon N, Morley CJ, Davis PG Cochrane Volumetarget vs. pressure limited ventilation in the neonate Sekar KC. Trends in conventional mechanical ventilation and pulmonary graphics in the newborn Patel, Rafferty, Lee, Hannam, Greenough Enkeltstudie, Randomized Cross-over Trial Work of breathing and volume targeted ventilation in respiratory distress Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans Overførings verdi 13 publikasjoner, 12 RCT Referer til 16 artikler som viser at trenden går mot volumregulert ventilatorinnstillinger. 18 barn GA: 29 (25-34) Vekt: 1140g ( ) Alder: 19 t(3t - 43t) PTV (baseline): IPPV, SIMV eller AC vs VTV, med Vt 4, 5 og 6 ml/kg Hver innstilling varte i 20 minutter En registrerte også PIP, ekspiratorisk Vt, respirasjonsfrekvens, minuttvolum og Ti Oversikt over VTV modi på ulike ventilatorer De samme studiene som er omtalt i Wheeler/Klingenberg/Morley/Davis andre 1. Sammenligner volum- /trykkregulerte ventilator innstillinger 2. Oversikt over hvordan kurver og looper kan være et hjelpemiddel til å tyde om pasienten får riktig ventilasjonsstøtte WOB ble registrert med en transdiaphragmatic pressure time product (PTPdi) En målte trykket i oesofagus og i magen med en dobbel sonde med to transducere, 5 cm avstand fra hverandre Respirator SLE 5000 Stor Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

3 Årstall og forfatter Studiedesign Tittel F. Scopesi et al The proper tidal volume target using volume guarantee ventilation in course of neonatal RDS: A crucial endpoint Bellù R, de Waal K, Zanini R. Systematic review/ meta analyse Opioid for neonates receiving mechanical ventilation Klingenberg C, Wheeler KI, Owen L, Kaaresen P, Davis PD Enkeltstudie; Survey An international survey of volumetarget neonatal ventilation Van Kaam A, Rimmensberger P, Borensztajn D, Jaegere A, Enkeltstudie; Survey Ventilation practices in neonatal intensive care unit: A cross-sectional study Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans Overførings verdi over 11studier som Viktig: kommentar om at peep er viktig. omtaler Dräger 8000 plus. 13 studier RCT pasienter totalt ( ) spørre u.s til alle ledende NICU i Norden, New Zealand og Australia April 07 May europeiske land 173 NICU 535 barn Gjennomsnitt vekt 1024g Gjennomsnitt GA 28 uker Morfin vs Pancuronium Meperidine vs placebo Morfin vs placebo Morfin vs no intervensjon Morfin vs Midazolam vs placebo Alfentanil vs placebo Fentanyl vs placebo Fentanyl vs no intervensjon Utbredelse av VTV på NICU (ventilator type, innstilling ved RDS hos ELBW) Hvilke ventilasjonsmodus som ble brukt på de forskjellige NICU God oversiktsartikkel. De-Graaf et al omtaler også smertelindring % som anvendte VTV Årsak til bruk/ikke bruk av denne modus/andre modi Verdier for Vt, PIP, modi ift. pasient senarioer 100 % svarprosent Tok opp status på to forut bestemte dager. Har også sett på gjennomsnitt pleier/pasient ratio Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

4 Årstall og forfatter Studiedesign Tittel Kaaresen PI Guideline Metodebok for nyfødt intensiv. 5.1 Konvensjonell respiratorbehandling Donn SM, Boon W Mechanical ventilation of neonate: should we target volume or pressure? De Luca D, Conti G, Piastra M, Paolillo PM. Enkeltstudie; Randomize Cross-over trial Flow-cycled versus time-cycled sippv in preterm babies with RDS: Singh J et. al Oppfølging av barn fra en randomisert klinisk studie/kohort studie Long term follow-up of very low birthweight infants from a neonatal volume versus pressure mechanical ventilation trial. Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans Overførings verdi Utførlig beskrevet, mye tekst kan ikke gjengi alt her 9 studier (8 RCT og 1 enkelt studie) 1 metaanalyse 10 pas GA < 32 1 time på FC mot 1time på TC 85 barn VCV 45 PLV 40 VTV vs (TC)PL PS vs PS +VG FC: synk på både insp. og eksp. TC: synk bare på insp. Høyere SaO2, Vt ved FC VCV vs PLV Oversikt over forskjellige typer VTV Liten studie: Få pasienter, men 1840 respirasjons-observasjoner Spørreskjema til foreldrene. Oppfølging lokalt. Gjennomsnittlig alder 22mnd. Graden av hoste og stridor, behov for inhalasjoner, behov for oksygen og antall innleggelser på sykehus. Hjerneskade som hindrer akseptabel motorisk aktivitet i forhold til alder Blindhet og hørselstap med behov for høreapparat Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

5 Årstall og forfatter Studiedesign Tittel Patel DS, Sharma A, Prendergast M, Rafferty GF, Greenough A Enkeltstudie; Randomize Cross-over trial Work of breathing and different levels of volume-targeted ventilation Keszler M State of art in conventional mechanical ventilation Keszler M, Nassabeh-Montazami S, Abubakar K Enkeltstudie; Retrospektiv studie Evolution of tidal volume requirement during the first 3 weeks of life in infants <800 g ventilated with Volume Guarantee Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans Overførings verdi 20 barn Vekt 970 g GA 27u Alder 4-6 dager Ca 16 studier er omtalt 26 ELBW infants 828 par blodgasser (arterielt eller kapillært) SIMV/AC m/vt 4mL/kg, 5 og 6 Vs. VTV m/ Vt 4mL/kg, 5 og 6 Baseline SIMV/AC. Laveste SIMV frekvens var 20 VTV: 20 min på hvert nivå av VT 20 min tilbake til baseline mellom hver VT. PTPdi ble målt siste 5 min i hver innstilling. Registrerte ph, PaCO2 (PkCO2), Innstilt og avlest Vt, MV(minuttvolum) innstilt PIP grense og avlest PIP Målingene ble gjort i løpet av dag 1-2, dag 5-7, og SLE 5000 ventilator WOB ble målt med PTPdi Flott oversikt, men ikke systematisk Beskriver forskjellige synkroniserte modi, og spesielt VTV Hovedanbefaling: Volume targeted ventilation kombinert med open-lung strategy Ved overtrykksventilasjon utsettes en umoden trachea og bronkier for gjentatt tøying opp til ganger i døgnet. Dette fører til gradvis utvidelse av trachea og bronkier som igjen øker anatomisk dead space med opp til 90 % Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

6 Årstall og forfatter Studiedesign Tittel Keszler M INSURE, Infant flow, Positive Pressure and volume guarantee Tell us What is best: selection of respiratory support modalities in NICU Nassabeh-Montazami S, Abubakar K, Keszler M Enkeltstudie;Retrospektiv studie: The impact of instrumental dead-space in volume-target ventilation of the extremely low birth (ELBW) infant 2008 Grover A, Field D : Volume-targeted ventilation in the neonate: Time to change? 2008 Claure N, Bancalari E Methods and evidence on volume-target ventilation in preterm infant Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans Overførings verdi Hovedanbefaling: VTV+ lung-protective strategies Omhandler CPAP/ PEEP-o-phobia INtubate-SURfactant-Extubate 38 ELBW GA /-1.4 V 625 +/-115g 15 enkeltstudier + 1 Cochrane review 2005 ELBW-IDS (Instrumental dead-space)-vt- pco2 1.VC vs TCPL 2.VG VG +SIMV vs SIMV AC vs AC+VG AC/VG vs SIMV/VG PSV/VG vs SIMV PSV/VG vs PSV 3. PRVC vs IMV PRVC vs SIMV Om VTV har fortrinn vs. PLV Har en modi innen VTV fortrinn framfor en annen Samlet inn data fra fødsel og i 48 timer for barn under 800g. Innstilt og avlest Vt, frekvens, as/b. Regnet ut IDS (tube 2,5 og 10cm + flowsensor + kobling til sug) og ADS (anatomisk dead-space) Forklarer og sammenligner Volume-control, volume-guarantee, Pressure-regulated volume control. Oversikt over ulike modus på ulike ventilatorer Beskriver ulike modi innen VTV Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

7 Årstall og forfatter Studiedesign Tittel 2007 Sharma A, Greenough A Enkeltstudie; Survey Survey of neonatal respiratory support strategies 2007 Snow SN, Brandon DH /Guideline Retningslinjer for sykepleiere (USA) A nurse s guide to common mechanical ventilation techniques and using in infant. Nursing implications 2007 Scopesi F, et al Enkeltstudie;cross-over studie Volume target ventilation (Volume Guarantee) in the weaning phase of premature newborn infant 2007 McGallion N, et al. Enkeltstudie; Randomize Cross-over trial Neonatal volume guarantee ventilation: effects of spontaneous breathing, trigged and untrigged inflations Utvalg/størrelse Intervensjon Kommentarer Relevans Overførings verdi 228 neonatalavd i UK Hvilke ventilasjonsmodi som blir brukt ved RDS, BPD, nedtrapping av ventilatorstøtte 10 premature med RDS GA < 32 (GA 27-32, median 31) Nivå III NICU 10 pas 6540 inspirasjoner, derav 4052 (62 %) var trigget GA 28 (24-37)u Vekt 1275 ( )g Alder 3 (1-24)d Avtrening: 20 min på hver innstilling. ( pust) SIMV SIPPV m/vg SIMV PSV m/ VG SIMV SIMV m/vg SIMV Sammenlignet effekten på PIP og VTe ved triggede og utriggede inspirasjoner Innstilt VT 3,85 (2,8-4,7) ml/kg. Hvert barn ble studert i 30 minutter. Av de ble det valgt ut opptak fra 10 minutter der barnet ikke beveget seg. Spørreus. om bruk av RR modi i England 80 % responderte Artikkel for sykepleier beskriver mekanisk ventilasjon, ulike modi, og kort henvisning til litteratur Kort om observasjon av RR pasienten Hver pasient blir koblet opp til alle modi Omtalt i nr 26 (13) Presiserer at maskinen bestemmer PIP ut fra forrige triggede inspirasjon ved en ny trigget insp. Slik også med utrigget inspirasjon, som blir bestemt ut fra forrige utriggede inspirasjon Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

8 Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

9 2011 Klingenberg C, Wheeler KI, Davis PG, Morley CJ Retningslinje/Guideline A practical guide for neonatal volume guarantee ventilation 2011 Wheeler C, Klingenberg KI, Morley CJ, Davis PG Systematic Volume-Targeted versus pressure- Limited Ventilation for Preterm Infants: A systematic and meta-analysis 2011 De-Graaf J et al Enkeltstudie, RCT Long term of routine morphine infusion in mechanical ventilated neonates on Children`s function; Five year follow up of a randomized controlled trial. Adams JM, et. al Oppdatert 2011 Bruk av VTV viste i meta-analysen: Redusert dødsfall og/eller BPD Redusert pneumothorax Redusert kombinasjon av grad 3 og 4IVH og PLV Signifikant dårligere score på IQ sub-test: "visual motor integrating" i morfingruppen kontra placebo. Ellers ingen forskjell. 11 barn hadde kronisk smerte (likt mellom gruppene). Ikke sammenheng med antall smertefulle prosedyrer. Kontinuerlig infusjon beskyttet ikke mer mot kroniske smerter Vanlig bruk av RR modus i deres institusjon: PC-SIMV som standard initial behandling - Hovedanbefaling å kombinere VG med triggermodus med støtte på alle pust (AC eller PSV) - Mer utfyllende på eget ark. - Sammenlignet med PLV, ga VTV best resultat, men det trengs flere studier for å se på nevrologisk utvikling på lang sikt. Studien antyder at Morfin gitt i disse doser ikke har en negativ betydning på lang sikt. UpToDate kan ikke anbefale VTV som rutinebehandling ut fra dagens studier VIKTIG Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

10 Vt 4-6 ml/kg Anbefaler SIMV (Vt 4-6 ml/kg, Guideline Permissive hypercarbia PCO2 opp til 7.25) UpToDate PSV til BPD med behov for Andre modi velges etter klinisk skjønn Mechanical ventilation in neonate langtidsbehandling på RR Oppdatert versjon: anbefaler VTV til nyfødte som har fått surfactant, men forsiktighet må vises. Wheeler C, Klingenberg KI, McCallon N, Morley CJ, Davis PG Cochrane Volume target vs. pressure limited ventilation in the neonate Sekar KC. Trends in conventional mechanical ventilation and pulmonary graphics in the newborn Patel DS, Rafferty G, Lee S, Hannam S, Greenough A Oppdatert versjon: Pr. tiden brukes VTV til premature med risiko for BPD etter gitt surfactant behandling (SIMV m/ VG) Nyfødte uten surfactant TC-SIMV VTV reduserer Kombinasjon Død og BPD Pneumothorax Respiratorbeh. tid Hypocapni- episoder Kombinasjon av IVH og PVL Det finnes stadig sterkere bevis for at volumventilasjon er bedre enn trykkventilasjon hos nyfødte og premature Pustearbeidet var betydelig større hos pasienter med RDS ventilert med VTV med Vt på 4 ml/kg sammenlignet med Vt på 6 ml/kg eller PLV Ytterligere studier må til for å identifisere langtids utkomme Videre presisere nøyaktig strategi Ulike definisjoner fra ulike produsenter men små variasjoner (V-assured pressure support, V-Garantee, V-limit, Pressure regulated volum kontroll) Det finnes ingen klare retningslinjer for hvordan en kan optimalisere ventilasjonsinnstillingen ved hjelp av pulmonal grafikk. Det finnes ingen studier som støtter at ventilatorinnstillinger basert på pulmonal grafikk reduserer alveolær overdistensjon, barotraume eller kronisk lungesykdom PSV øker total minutt ventilasjon og stabiliserer ventilasjonsmønsteret hos for tidlig fødte. Den økte effekten av pustearbeidet er Viktig Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

11 Enkeltstudie; Randomize cross-over trial PIP økte med økt Vt, men var lavere enn proporsjonal med graden av PSV Work of breathing and volume target baseline selv med 6 ml/kg. Lavt Vt øker pustearbeidet til pasienter ventilation in respiratory distress Minuttvolum var likt ved forskjellige med RDS innstillinger fordi pasienten justerte respirasjonsfrekvensen etter respirasjonsstøtten han fikk. Ingen betydelige forskjeller på blodgassene før og etter analysen. Ved RDS ser det ut til at Vt på minst 5mL/kg sammenlignet med Vt på 4mL/kg reduserer pustearbeidet til barnet SIMV er best egnet sammen med VG For å ta i bruk ny teknologi kreves det at Viktige Scopesi F et al Vt 5-6 ml/kg brukergruppen har fått opplæring og at praktiske VG er egnet under avvenning spesielt pasientene får ensartet behandling. aspekter kombinert med SIMV På samme tid er det viktig at det blir tatt The proper tidal volume target using Under VG var PIP 4 cm H2O lavere ved tilbørlig hensyn til at pasienter er ulike og har volume guarantee ventilation in course triggede innpust enn utriggede selv med ulike sykdomstilstander of neonatal respiratory distress samme Ve syndrome: a crucial endpoint Problemer ved bruk av VG er mest vanlig når lungene får bedre compliance og når pasienten har mye eller uregelmessig egenrespirasjon. Da kan PIP være nesten like lav som PEEP I tillegg rask respirasjon, høy puls og fall i oksygenmetning. Dersom Vt blir stilt for lavt blir minutt ventilasjonen utilstrekkelig og barnet vil puste raskt. Både passende innstilling av Vt og PEEP er medvirkende til å minske mengden av noen proinflamatoriske cytokiner og påfølgende tidlig skade på alveoleveggen Ulike doser i de ulike studier, uten klar Anbefaler at Morfin blir gitt ved behov og ikke Revidering Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

12 Bellù R, de Waal K, Zanini R. Systematic review/meta analyse Opioid for neonates receiving mechanical ventilation: a systematic review and meta-analysis sammenheng med effekt Morfin reduserer smerte målt med smerte verktøy Reduserer smerte signifikant etter 24 t, men ikke 72 t etter oppstart av behandlingen Forlenger tiden på respirator og før fullt pr os blir oppnådd som rutineinfusjon (2011) Tot. 60 % av NICU brukte VTV Klingenberg C, Wheeler KI, Owen L, 55 % i Norge, Norden 40 % (Finland lavt Kaaresen P, Davis PD 20 %) Enkeltstudie; Survey An international survey of volumetarget neonatal ventilation Van Kaam A, Rimmensberger P, Årsak til VTV: BPD (50 % oppgitt som årsak), mer stabil PCO2, ETT lekkasje, færre blodgassprøver, lettere avtrening Årsak til ikke bruk av VTV: gjeldende regime gir god nok klinisk utkomme og manglende bevis for bedre effekt av VTV Valg av Vt: lik Vt uavhengig av vekt, ved BPD litt høyere (median 6.0 ( )), RDS hos alle premature median 5.0 ( ) Øvre PIP ved verste senario: median 34 H20 ( ) Ved respiratorbehandling av RDS hos premature i første levedøgn, fikk 98 % konvensjonell behandling, 2 % HFO. Alle avdelingene som brukte konvensjonell behandling, brukte synkroniserte innstillinger (24,5 % SIMV, 75,5 % AC) Konvensjonelle modi: 85 % og HFOV: 15 % NICU som anvendte VTV brukte BabyLog % brukte VG m/ assist/controll (AC) VTV blir brukt ved halvparten av tertiære neonatalavdelingene i Australia og Norden TCPL er den mest vanlige ventilasjonsformen. Vt innstilles vanligvis mellom 4 og 7 ml/kg av enhetens fagprosedyre for smertelindr. jan 2012 Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

13 Borensztajn D, Jaegere A, TCPL: 85 %, PC: 69 %, VC: 10 %, VG: 9 %, PS: 9 % andre 1 % Synkroniserte: SIMV:60 %, AC:31%, PSV: 3%, No sync: 6% Enkeltstudie; Survey Ventilation practices in neonatal intensive care unit: A cross-sectional study Eller benevnt som antall NICU: 457 konvensjonell ventilering av disse 317 TCPL, 46 PC, 7 VC, 43 VG, 39 PS, 5 andre 78 HFO Synkronisert ventilasjon: 274 SIMV, 140 AC, 11 PSV, 29 No sync/imv Vt ble målt hos 84 % av pasientene og PEEP mellom 4 og 6 cmh2o. De nyere ventilasjonsformene er bare brukt hos et fåtall av pasientene Kaaresen KI Nyfødt intensiv UNN viktig Guideline: Metodebok for nyfødtmedisin 5.1 Konvensjonell respiratorbehandling Donn SM, Boon W Mechanical ventilation of neonate: should we target volume or pressure? RCT VCV oppfattes som både trygg og effektiv til barn over 1200gr. RCT PRVC vs TCPL viste ingen statistisk signifikant forskjell på antall døgn på ventilator og tilfeller av BPD RCT Ingen signifikante forskjeller mellom TCPL med eller uten VG RCT SIMV + VG hadde en statistisk signifikant fall i PIP og MAP sammenlignet med SIMV alene RCT AC +VG hadde færre pust der Vt var utenfor ønsket verdi enn ved AC alene, og Summen av studiene viser at VTV til nyfødte gir en liten, men klinisk viktig forbedring på kort sikt også når det gjelder BPD Videre undersøkelser er nødvendig, der en også bør også se på langtidseffektene. Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

14 signifikant færre tilfeller med lav pco2 RCT Statistisk signifikant mer inflammatoriske cytokiner ble målt i trakealslim hos pasienter ventilert med PSV sammenlignet med pasienter ventilert med PSV + VG RCT 2005 PRVC viste ikke noe klar fordel over SIMV RCT VCV nådde raskere tilfredsstillende oksygenverdier og MAP enn TCPL Metaanalyse VTV vs PLVL det var ingen signifikante forskjeller på sykehus dødelighet eller behov for oksygen 28 dager etter fødsel eller ved 36 svangerskapsuke. Se Enkeltstudie Singh J et. Al De Luca D, Conti G, Piastra M, Paolillo PM. Enkeltstudie; Randomize Cross-over trial Flow-cycled versus time-cycled sippv in preterm babies with RDS Singh J, Sinha SK, Alsop E, Gupta S, Mishra A, Donn SM. Enkeltstudie; Oppfølging av tidligere RCT Long term follow up of very low birthweight infant from a neonatal volume versus pressure mechanical ventilation trial Flow cycled viste bedre synkronisering. Lavere rate-volume ratio Lavere pressure x rate product Lavere Mean Airway Pressure, Lavere puls Høyere SaO2 og tidalvolum Ingen signifikante forskjeller utenom at antall pasienter med behov for inhalasjoner var betydelig mindre i VCV-gruppen Tendens til bedre utfall i VCVgruppen. Oppfølgingsstudie av en tidligere RCT en kohort studies Studien viste at insp.tid var lavere enn innstilt insp.tid i TimeCycled. Korrelasjon til vekt/ga: GA26: 0,24 GA30,5:0,29 Denne studien ser ut til å bekrefte effekten av VCV hos barn som er svært premature eller har svært lav fødselsvekt Studien anbefaler - følge opp data om VCV over lengre tid og vektlegger behovet for en stor randomisert studie Gjennomsnitt PTPdi med Vt 6mL/kg var lavere Dersom VTV blir brukt under Være obs på insp.tid også i TC-modus! Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

15 Patel DS, Sharma A, Prendergast M, Rafferty GF, Greenough A Enkeltstudie; Randomize Cross-over trial Work of breathing and different levels of volume-target ventilation enn baseline, men ikke betydelig. For barn ventilert med AC/SIMV var PTPdi betydelig større med Vt 4mL/kg enn baseline og Vt 6mL/kg. Ved alle VT innstillingene oversteg Vte innstilt Vt ventilatoravvenning bør Vt heller innstilles på 6 ml/kg enn lavere for å unngå en økning i WOB NB! Motsier Scopesi 2007, og nevnt i Keszler M (som brukte 3,5 i avvenning) Keszler M State of art in conventional mechanical ventilation Økende evidens fra studier for å bruke modi som styrer tidalvolum. Men samtidig er det mange måter å styre volum på, og mye begrepsforvirring. Her anbefales Drager Babylog 8000, der volumegaranti kan kombineres med de fleste andre kjente modi. Langvarig RR-beh med lave SIMVfrekvens øker WoB. Bedre kombinert med PSV Kan være nødvendig å variere PEEP etter pasient for å følge Open Lung Strategi Keszler M, Nassabeh-Montazami S, Abubakar K Enkeltstudie; Retrospektiv Evolution of tidal volume requirement during the first 3 weeks of life in infant <800 gr. Ventilated with volume guarantee Keszler M INSURE, Infant flow, Positive Pressure Selv barn mellom 400 og 800 gr. klarer å holde normal PCO2 med Vt på 5mL/kg når de blir ventilert med volum garanti kombinert med AC eller PSV En aksepterte gradvis mer forhøyet PCO2. Likevel måtte ønsket Vt settes høyere for å oppnå dette. Ved slutten av tredje uke, betydelig høyere til > 6mL/kg. INSURE ikke klinisk bevist at dette er mest optimale behandling VTV: måle Vt m/flow sensor vist som den beste måte å måle Vt for å kunne gi optimal Vt Selv med forhøyet PCO2 stiger nødvendig Vt med økende postnatal alder hos ELBW barn. Økingen er størst i løpet av tredje leveuke, muligens på grunn av overtrykksventilering. Studier ikke vist at NCPAP har et fortrinn sammenlignet med konvensjonell RR - behandling Gir derfor ikke klinikerne veiledning ift. hvilken behandling som er best Mulig årsaker til dette: Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

16 and volume guarantee Tell us what is best: selection of respiratory support modalities in NICU VG i kombinasjon m/ Assist Control bedre enn VG m/ SIMV 1. Dårlig design på studiene 2. CPAP behandling ikke godt nok utført 3. Feil utfallsmål valgt 4. Feil type CPAP 5. NCPAP ikke så bra som vi antar 6. RR-behandling ikke så skadelig som antatt antar 7. Problemet var manglende surfactant Nassabeh-Montazami S, Abubakar K, Keszler M Enkeltstudie; Retrospektiv studie The impact of instrumental dead-space in volume-target ventilation of the extremely low birth (ELBW) infant 2008 Grover A, Field D : Volume-targeted ventilation in the neonate: Time to change? - Effektiv alveolær ventilering ble oppnådd selv med Vt nær opptil summen av instrumentell og anatomisk dead space - Vt/kg for å oppnå normokapni har sammenheng med fødselsvekt. - 6ml/kg lik/eller mindre enn 500 gr. - 5 ml/kg lik/eller mer enn 700 gr. VC vs TCPL; Barn over 1200gr. Raskere tilfredsstillende MAP Færre ventilatordøgn Barn gr., GA (RDS): Ingen forskjeller på MAP Viktig faktor i RR-beh: åpen-lunge-strategi viktig faktor i lunge beskyttende strategi VG i komb. m/ åpen lunge strategi streber å oppnå optimal lungevolum og Vt. Vel så viktig med nøye observasjon, RR- strategi ut fra respons på RR behandling. Begynne med det minst invasive tiltaket uten å favorisere en strategi framfor en annen Selv om funnene viste at IDS var av størst betydning for ELBW barna, men likevel ikke av så stor som tidligere antatt, og dermed ikke til hinder for bruk av synkronisert VTV Passende mål for riktig Vt bør innstilles på bakgrunn av fødselsvekt Resultatene viste at VC er egnet til og kan være fordelaktig ved behandling av ELBV VG gav mindre pco2 og Vt VIKTIG Vt Viktig: AC+VG bedre enn SIMV +VG Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

17 <1000g: ventilatordøgn Trend: ved 22mnd s alder: Spekulasjon: Bedre lungefunksjon og overlevelse VG PiP VG VILI pga volumtraume Vt relativ hypoventilasjon vevs SIMV+VG vs SIMV: PiP, SpB (Vt ) skade VG 1. AC, SIMV, PSV+VG vs AC, SIMV, PSV: Vesentlig mindre variasjoner i Vt 2. AC+VG vs AC: mer stabile Vt og PaCO2 3. SIMV+VG vs AC+VG: SIMV variasjon i Vt, tyngre for pasienten Resultatene fra studiene er fordelaktige for VTV, spesielt i forhold til døgn på ventilator. Det er behov for en stor RCT som sammenligner VTV og TCPL, men ikke bare ser på kort tids respiratoriske resultat, men også ser på lang tids effekt PSV+VG 1. PSV+VG vs SIMV 2. PSV+VG vs SIMV (RDS): VM, MAP (underpowered) PSV+VG vs PSV (RDS): 1. Vt 5mL/kg: inflammatoriske Cytokiner 2. Vt 3mL/kg: inflammatoriske Cytokiner VG vs SIMV: VG er egnet under stabilisering av barn >25 uker. Halverer tilfellene av pco2 PRVC 1. PRVC vs IMV,>2500gr: Ingen forskjeller på døgn på Kommer mye an på hvilken modus personalet er kjent med å bruke Behov for opplæring av personalet i de forskjellige modi Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

18 ventilator eller CLD <1000g færredøgn på ventilator 2. PRVC vs SIMV, g: Ingen forskjeller på overlevelse, døgn på ventilator eller CLD. VTV vs TC: signifikant færre døgn på ventilator, tilfeller av pneumothorax og alvorlige IVH. Trend: VTV BPD. Ingen signifikante forskjeller på 2008 Claure N, Bancalari E Methods and evidence on volumetarget ventilation in preterm infant dødelighet eller andre komplikasjoner. Beskriver Volum controlled ventilation (VCV), Pressure regulated volume controlled ventilation (PRVCV), Volum garanti (VG) Avvenning: VG m/simv eller AC: lett av PIP med Vt på Lik resultat med PLV Mest PIP ved Vt på 3.0 PSVm/VG vs. PLV (SIMV): ubetydelig effekt hos prem. m/ RDS Vt og gassutveksling: Assist-controll (AC) el. PSV m/ VG vs. PLV: færre for stor/små Vt AC m/vg vs SIMv hos pas m. RDS: færre for store Vt AC m/vg: færre episoder med PCO2 Færre Hypoksemiepisoder med VG hvis Vt er 6 vs. 4.5 Små studier, ingen langtidseffekt målt på den tiden, små forskjeller VTV viser bedre effekt på avvenning fra RR, men ingen effekt på respirasjon utkomme Avvenning mest tydelig ved lave Vt Flere positive effekter som mer stabil gassutveksling, lavere nivå på innflamasjon ved adekvat Vt Ingen modi innen VTV har fortrin foran en annen Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

19 Frekvensen på RR kan begrense effekt av VG Risikabelt å stille inn for lav Vt spes for små prem. Generelt: PRVC vs. IMV for prem. m/ RDS: uendret RR-tid for gruppen som helhet, men lavere RR-tid for gruppen <1000gr, samt lavere innsidens av IVH VC vs. PL i AC: nedre vektgrense i studien 1200gr., kortere avveining, så vidt lavere innsidens av BPD, uendret morbiditet og RR-lengde. Lungeinflamasjon: PSV m/vg vs. PSV på RDS hos <32 GA og Vt 4.5:lavere nivå av inflamatoriske cytokiner men ikke bedret respirasjonsutkomme PSV m/ VG: Vt på 3mL/kg vs 5 ml/kg RDS: viser høyere inflammatoriske cytokiner m/3 ml/kg 2007 Sharma A, Greenough A Enkeltstudie; Survey Survey of neonatal respiratory support strategies Ved RDS brukte 73 % IPPV. 2 % HFOV, 4 % A/C, 13 % SIMV, 5 % VG, 2 % CPAP Ved Weaning: 13% IMV, 15% A/C, 73% SIMV, 6% VG SaO2 brukt ved RDS: 85-90: 7%, 90-95: Brukte lite CPAP sammenlignet med Skandinavia Liten bruk av HFO SIMV brukt mer enn A/C i avvenningsperioden, til tross for tidlige studiefunn Som bakgrunn Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

20 81%, 95-98: 11% SaO2 brukt ved BPD: 85-90: 5%, 90-95: 58%, 95-98: 34% 2007 Snow SN, Brandon DH /Guideline A nurse`s guide to common mechanical ventilation techniques and modes used in infant. Nursing implications 2007 Scopesi F, et al Enkeltstudie; Randomized Cross-over trial Volume target ventilation (Volum Guarantee) in the weaning phase of premature newborn infant 2007 McCallion N, Lau R, Morley CJ, Dargaville PA Enkeltstudie; Randomize Cross-over trial Neonatal volume guarantee ventilation: effects of spontaneous breathing, triggered and untriggered inflation Alle modi m. VG gav Vt nærmt opp til innstilt verdi Variasjon i Vt signifikant lavere i SIPPV og PSV enn SIMV (p < vs p <0.04) SIPPV + VG gav mest stabil Vt og PIP PIP i SIMV 18 mot i forskjell + VG-modi Blodgass: ingen signifikante forskjeller Gjennomsnittet av PIP ved triggede inspirasjoner var signifikant lavere enn gjennomsnittet av PIP ved utriggede inspirasjoner. Når triggede inspirasjoner umiddelbart ble etterfulgt av en utrigget inspirasjon, steg PIP gjennomsnittlig med 5,1cmH2O. Når utriggede inspirasjoner ble etterfulgt av en trigget inspirasjon falt PIP med 4,8cmH2O. Det var ubetydelige forskjeller ved etterfølgende inspirasjoner av samme type. På tross av forskjellen i PIP ved de to typene inspirasjoner var det ingen signifikant forskjell mellom levert Beskriver fordelene med VTV ut fra studier som er gjort, men er skeptisk med tanke på de problemer tubelekkasje kan gjøre i en slik modus Modi med støtte på alle pust (SIPPV, PSV) anbefales i komb. Med VG: mest effektiv i levering av stabil Vt, lavest PIP, mer gentle for lungene i alle fall på kort sikt. Under VG ventilering med Dræger Babylog 8000 var PIP 4cmH2O lavere ved triggede inspirasjoner enn ved utriggede inspirasjoner, selv om VTe var sammenfallende. Slette?? Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,

21 VTe i prosent av innstilt VTe. Fagring HUS, BKB Enhet for Nyfødte,